TRÉPANATION DE L'APOPHYSE, DE LA CAISSE ET DU CRANE

dure-mère est ainsi mise à nu : 1° à la partie tout à fait inférieure de la fosse temporale, juste au-dessus de la racine longitudinale de Tapopliyse zygomatique; 2^ à la partie antérieure et externe de la face cérébrale du rocher. A partir de ce moment on abandonne le ciseau et, si Ton a besoin d'agrandir la brèche, on emploie la curette pour la voûte de Taditus et de la caisse; la pince-gouge pour la fosse temporale.

La figure 13 montre avec grande netteté en quel point de la base du crâne on arrive, juste au-dessous du lobe temporal, c'est-à-dire au lieu d'élection des méningites circonscrites, des abcès et en leur point le plus déclive.

2° Trépanation de la fosse cérébelleuse. — Nous avons ici à atteindre :

a. le sinus latéral; 6. le cervelet.

a. Trépanation de la gouttière latérale, — L'antre constitue le meilleur des points de repère pour la recherche du sinus. Après l'avoir ouvert, nettoyé et bien régularisé (fig. H), on dénude largement l'écaillé mastoïdienne en arrière de lui, ce qui permet déjà de vérifier l'état de la veine mastoïdienne. Puis, en arrière de lui, sur la ligne allant du conduit auditif à la protubérance occi{)itale externe, on abrase, avec le ciseau bien affilé et obliquement en avant et en dedans, des copeaux osseux successifs, épais de 1 à 2 millimètres, jusqu'à ce qu'on ait vu la dure-mère. Alors on peut agrandir au ciseau, ou mieux, dès qu'on a la place suffisante, à la pince-gouge.

La fig. 14 (provenant d'un sujet chez lequel la carie avait en outre rongé la fosse temporale) montre avec netteté où est le sinus par rapport à l'antre c (voy. fig. H montrant l'évidement pétro-mastoïdien).

C'est sur la figure 15, en arrière du bord supérieur du rocher, qu'on voit l'entrée de cette trépanation dans la fosse cérébelleuse ; et l'on se rend bien compte, ce qui d'ailleurs est évident, qu'au point de vue des complications des otites la gouttière du sinus latéral est le centre de la fosse cérébelleuse. Cela nous permet de comprendre comment il convient d'aborder les abcès extra-duraux ou intra-cérébelleux.

b. Trépanation de la fosse cérébelleuse. — Pour aller au cervelet, il faut passer soit en avant et en dedans, soit en arrière du sinus latéral.

Le procédé le plus simple et le plus prudent pour éviter d'ouvrir le sinus, dont la blessure forcerait à interrompre l'opération, consiste à aller d'abord, comme il vient d'être dit, dénuder et reconnaître ce sinus. Puis, en avant et en dedans de lui, on effondre, à la curette et à la gouge, la paroi postérieure du rocher ou bien en arrière on agrandit tant qu'on veut à la pincegouge vers récaille mastoïdienne et au besoin vers l'occipital. Il est inutile de décrire l'ouverture à la pince-gouge de la fosse cérébelleuse en arrière du sinus. Le seul point délicat est d'atteindre ceux des abcès qui siègent en avant du sinus, lorsque le sinus non thrombose ne peut être ouvert sans danger.

C'est au niveau de la face postérieure de l'aditus et de la caisse que doit alors être effectué le travail, en ayant soin de diriger les instruments plutôt en haut qu'en bas : car en bas, on n'est pas loin du golfe de la jugulaire à sa jonction avec le sinus. Un opérateur exercé peut attaquer directement cette région.