TRÉPANATION DE L'APOPHYSE

sion rétro-auriculairc sera aussi rapprochée que possible du pavillon; 4° on ouvrira largement toutes les cavités osseuses oii le pus peut être retenu.

1° L'antre doit être notre but initial : de toutes les cellules que nous avons étudiées anatomiquement, c'est la seule constante dans son existence, à peu près constante dans ses rapports. Je crois qu il faut abandonner le procédé de Délaissement, qui consiste à ouvrir les cellules de la pointe. Délaissement donne comme premier argument que ces cellules sont les plus vastes : quand elles existent, c'est possible, mais souvent elles n'existent pas. Il dit encore qu'il faut ouvrir les abcès au point déclive : en réalité il faut mettre ajoura la fois l'antre et toutes les autres cellules, comme je le dirai tout à l'heure. Il insiste enfin sur l'éloignemcnt du sinus à ce niveau, et là est sans doute son vrai motif : la vérité est qu'il faut apprendre à éviter le sinus à la base de l'apophyse et ma statistique prouve que c'est une éducation possible .

2° C'est encore par la hantise du sinus qu'ont été guidés les chirurgiens qui ont proposé et pratiqué l'ouverture de l'antre par le conduit auditif externe. L'opération, sans doute, n'a rien de bien difficile : mais si par cette voie on^est loin du sinus, de la fosse cérébrale moyenne, on est fortement exposé à léser le nerf facial. D'autre part, on ne saurait ainsi mettre largement à jour toutes les cavités de l'apophyse : on aborde l'antre à peu près en son milieu, mais on ne peut, à cause du facial, prolonger l'ouverture vers la pointe; on ne peut pas évider l'os en arrière, quand il est malade en cette région. Et il suffit de jeter un coup d'œil sur une pièce pour se convaincre combien les pansements seront malaisés, à travers un orifice étroit, peu accessible même au stylet.

3° Aucune de ces objections n'est valable contre la voie rétro-auriculaire, dont le seul danger est la blessure du sinus. Mais cette* blessure doit être exceptionnelle entre les mains d'un opérateur exercé, et la première condition pour l'éviter est de repousser absolument l'incision cutanée adoptée par Poinsot. Cet auteur conseille une incision parallèle à la conque de l'oreille, dont la sépare un intervalle de 10 à 15 millimètres. Tracez cette incision, et entre ses lèvres piquez un poinçon perpendiculaire à l'os : vous aurez grande chance d'entrer tout droit dans le sinus. Et, bien entendu, il ne saurait être question de voir les repères osseux, sur lesiiuels j'ai insisté plus haut. Il faut, pour les voir, inciser juste dans le sillon rétro-auriculaire, et, en outre, refouler avec une rugine le pavillon en avant, jusqu'à voir le commencement de l'entonnoir du conduit, car le pavillon s'étale en arrière sur la moitié antérieure de l'apophyse.

4*^ Le système cellulaire est très complexe, très variable; souvent, certains groupes ne communiquent que fort étroitement avec l'antre. Le seul procédé capable d'assurer un drainage efficace consiste à faire sauter successivement toutes les lames osseuses qui séparent ces cellules l'une de l'autre, ou qui les séparent de l'extérieur; à créer, par conséquent, une cavité unique, largement ouverte en arrière du conduit.

Tels sont les principes généraux; voyons leur application.

Fio. 1. — I-o carré d'allaquo ol de Henla H. les deai crAlea mastoldo-sfiuaaieaw («fri),

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férence de ce conduit, et l'angle supérieur à hauteur du pôle supérieur du conduit. De la main gauche, on l'assujettit solidement, pour l'empéclier de vaciller ou de glisser, et, en deux ou trois coups bien secs de maillet, on le fait pénétrer à 2 ou 3 millimètres de profondeur. On agit alors de même sur le bord supérieur du carré d'attaque, c'esl-à-dire un peu au-dessous de la crête susmasloïdienne, puis sur le bord inférieur, c'est-à-dire à i centimètre au-dessous de fa crête et parallèlement à elle. Pour ces deux traits , également , le ciseau est tenu perpendiculaire à l'os.

Reste maintenant le côté postérieur du carré : c'est le côté que rend dangereux le sinus latéral, quoique le danger soit rare à 15 millimètres en arrière du conduit. Pour fermer le carré, on ne tiendra donc pas le ciseau perpendiculaire à l'os, mais assez obliquement, à 45 degrés environ, et en quelques coups, toujours bien secs, on fera sauter le carré de corticale (fig. 3).

Souvent, surtout si les cavités sont pleines de pus et élargies par l'ostéile raréfiante, sous le carré on sera tout de suite dans l'antre. Mais souvent aussi on devra creuser plus loin. On le fera avec prudence, toujours au ciseau et au maillet, millimètre par millimètre, en poussant le travail également sur tous les bords en profondeur, mais non en largeur. A partir de 1 centimètre de profondeur, en effet.

on se méfiera de plus en plus : sont visibles après nndsioo cntsnéB riitro-Biu-icuUiro.

en raison du facial en bas et " p*""""" ^''" ' *""' "'^'"'*en avant, du sinus en arrière, on respectera ces régions et on transformera le carré en entonnoir; on burinera en haut, en avant et en dedans, en se

l-S L'UUEILLE MOYENNE [952]

poitant. par conséquent, vers la région de l'ailitus. Pour ce faire, un ciseau de 1 centimètre de large est trop grand, et il faut se servir d'un petit ciseau large de 4 à 5 millimètres.

;s petits ciseaux, exclusivement, ra cliez l'enfant au-dessous de LU-dessous de dix ans surtout, et Ton emploiera le même ma- "" nuel opératoire que chez

I l'adulte, avec cette difTérence que le carré d'attaque aura seulement 5 millimètres de côté et sera situé à 3 millimètres en arrière du conduit. Si l'on ne voit, à cet

corticale circonscrits prialablemc JWs do carré d'atUque. H, ëpina 'niaateldieanfl, Pan,, pavillon rëclii du conduit oiseui (Conrf.j.

âge, ni l'épine de Henle ni la crête sus-mastoïdienne, au moins sera-l-il aisé de prendre pour ligne supérieure l'iiorizonlale tangente au pôle aupériew 'du conduit.

D'ailleurs, c'est par surcroit de prudence que j'ai insisté sur les autres accidents de terrain qui singularisent certains points du squelette; à vrai dire, le pôle supérieur du conduit suffit, et c'est heureux, car, cliez