TRÉPANATION DE L'APOPHYSE

l'enfant en bas ûge, il sera souvent seul appréciable, toujours même dans le cours de la première année.

S'il n'existe aucune lésion de Tapophyse, on agira alors comme je viens de le dire pour Tenfant plus âgé; on peut donner au carré 5 millimètres de large, mais on aura soin de marteler avec précaution, à petits coups bien secs, sur un ciseau bien maintenu, car Tos est facile à pénétrer.

Cette éventualité, il est vrai, est tout à fait exceptionnelle. Il est très rare que cbez le jeune enfant, dont la corticale est mince et poreuse au niveau de Tantre, comme je Tai dit précédemment, on opère avant la formation d'un abcès sous-périostiquc, au fond duquel on trouve un point osseux dénudé; il est très rare aussi que ce point dénudé n'existe pas juste en regard de l'antre, au lieu d'élection, au-dessus et en arrière du conduit. Si, par hasard, ces deux raretés se combinent, on est encore aisément guidé par la tache spongieuse, décrite plus haut (voy. p. 4, et p. 43, fig. 39). Chez l'enfant au-dessous d'un an, on peut presque toujours opérer simplement à la curette, en évidant le point friable, normal ou malade, de la corticale qui recouvre l'antre.

C'est le seul cas où je ne conseille pas d'employer le ciseau et le maillet, pourvu que : 1° on ait une curette bien appropriée, petite, creuse, solide, bien tranchante; 2° on ait rigoureusement repéré le point osseux attaqué; 3" l'on agisse avec prudence et en dirigeant le tranchant en haut et en avant, vers l'aditus.

Le repérage précis m'a toujours montré, chez l'enfant en bas âge, la dénudation pathologique au lieu d'élection de l'antre. Plus tard, il n'en est pas de même, et c'est important à savoir pour les cas où on opère après formation, soit d'un abcès, soit d'une fistule.

Il semblerait, au premier abord, que toujours on doive entrer par le point osseux malade, friable ou perforé, et, de proche en proche, se laisser conduire jusqu'à l'antre par les lésions constatées. C'est comme cela qu'on s'expose à des complications opératoires, à la perforation du sinus surtout. Assez souvent, en effet, l'orifice pathologique est fortement en arrière, en regard du sinus; et, d'autre part, on ignore si la lame osseuse profonde de la gouttière latérale existe encore : aussi n'cst-il pas rare que, si on cherche à agrandir l'orifice pathologique avec un instrument, du premier coup on crève le sinus, et à cela peut suffire une exploration au stylet.

La règle absolue de médecine opératoire doit donc être de ne pas s'occuper primitivement des lésions de la corticale, dénudation ou fistule, à moins qu'elles ne répondent au siège bien repéré de l'antre; tonte opération bien conduite doit commencer par la recherche de Vantrc au lieu d'élection. Le temps suivant consiste à mettre à jour toutes les cellules secondaires^ sans laisser un cul-de-sac où le pus puisse stagner.

C'est le moment où le chirurgien doit se souvenir des notions anatomiques sur lesquelles j'ai insisté précédemment, car respecter une bulle méconnue, c'est laisser persister les accidents et être contraint à une opération secondaire. La pratique est, d'ordinaire, très simple, car les cellules