TRÉPANATION DE L'APOPHYSE ET DE LA CAISSE

Le protecteur étant en place, oblique en haut, en avant et en dedans (fig-8), on commence par libérer le bec, comme je viens de le dire, par quelq.uas coups de ciseau qui n'intéressent pas le conduit, mais agrandissent eni somme Tantre en haut. Bientôt, on peut faire prendre au manche sa position définitive, le bec pénétrant dans la caisse (fig.7). Ace moment, on p€aiil attaquer Taditus et Tattique. On applique d'abord le ciseau, bien perpeniiir culaire à Tos, tangentiellement au pôle supérieur du con^luit, et, en quel(fw«fS' coups de maillet, on l'enfonce jusqu'au contact du protecteur : si la lame «a* assez mince, l'os n'éclate pas. De ce côté, il n'y a guère de danger à craindf«r; on est assez loin de la fosse cérébrale moyenne et on risque seulement, »ll y a un léger éclatement, de mettre à nu la dure-mère sur une petite éten^ due, ce à quoi je n'ai vu aucun inconvénient. Si l'on redoute une pénétra*tion aussi franche, on peut attaquer à la gouge le mur de la logette, commft je le dirai pour l'opération de Stacke, et mordre peu à peu sur la pairoi supérieure de l'aditus, après avoir bien mis au jour le bec du protecteur.

Le trait supérieur une fois donné, on donnera le trait inférieur, et c'e^t ici qu'on se souviendra du facial : le ciseau sera appliqué à la jonction ia 1/3 supérieur et des 2/3 inférieurs du conduit, tout au plus à mi-hauteur d!u conduit, et il sera dirigé obliquement en haut et en dedans, de façon que la brèche soit trapézoïde, que le morceau enlevé à la paroi du conduit ait à fa surface une base haute comme la moitié du conduit au plus, et dans la profondeur une petite base large comme l'aditus.

La plupart du temps, on ne fait pas sauter en une seule pièce le fragmesl osseux, mais en plusieurs morceaux, en avançant à petits coups vers la pro^ fondeur. On a soin de faire marcher le travail également en haut et en bass. les coups de ciseau supérieurs étant toujours bien perpendiculaires à l'o»; les inférieurs, au contraire, de plus en plus obliquement ascendants. 6)r termine en élargissant la brèche par l'abrasion, en haut surtout, des angles qui surplombent encore un peu le protecteur, et on s'arrête lorsque celui-ci sort à plat sans être arrêté.

Pendant ce temps opératoire, il importe d'y voir clair, car on doit manier le ciseau à un millimètre près. C'est ici que rend de grands services la eoHfepression temporaire avec des lanières de gaze sèche, antiseptique, ou mieux aseptique. Ces mèches, plus ou moins fournies, suivant les dimensions de la cavité, sont tamponnées très serré avec la pointe du ciseau; avec un tampon ordinaire, on éponge à la surface le liquide. D'un coup sec, avec la main gauche, qui cependant n'a pas lâché le maillet, on retire la mèche,, assez longue pour qu'un chef dépasse ; ou bien on l'énuclée, pour ainsi dire, avec le ciseau manié comme une curette, et pendant quelques instants on a sous l'œil une cavité nette, où l'on peut appliquer le ciseau avec toute la précision voulue.

Telle est l'opération typique, lorsque sont assez spacieuses les cellules de l'apophyse. Mais, à la suite des otites moyennes chroniques^ il n'est pas rare que l'os subisse une ostéite condensante, qui étouffe, réduit même presque à néant le système cavitaire : au bout d'un aditus étroit se trouve un antre microscopique.

Dans ces conditions, on peut encore mener presque toujours l'opération à bien par le procédé que je viens de décrire, si Ton se porte en haut et en dedans, nettement vers Taditus, en mordant au besoin, avec précaution il est vrai, sur la crête sus-mastoïdienne. Il faut de la foi, sans doute, pour arriver ainsi, à une profondeur parfois grande, jusqu'à un antre rudimentaire, entouré d'un os particulièrement dur. Avec de l'habitude et de l'habileté on y parvient, mais il ne faut pas s'entêter outre mesure, et quand la besogne devient trop laborieuse, on n'a qu'à entrer dans les cavités par la caisse, toujours aisément accessible, c'est-à-dire par l'opération de Stacke.

Lorsque sont ouverts l'antre, l'aditus et l'attique, on procède à la toilette de cette vaste cavité; on abrase au ciseau, sur le protecteur qui garde des échappées, tous les ponts osseux que l'on trouve; on extrait de la caisse les restes des osselets et les fongosités, on nettoie les masses choléstéatomateuses, on évide à la curette les parties osseuses cariées, friables; on curette les fongosités des parties molles, on excise les trajets fistuleux.

Pour terminer, certains opérateurs coupent circulairement le conduit contre la conque, d où un vaste orifice dont ils suturent le bord postérieur à l'incision rétro-auriculaire; en sorte que la cavité osseuse n'est plus accessible que par cet orifice. Ce procédé donne incontestablement des succès, mais je crois que les pansements ultérieurs sont bien plus faciles si on laisse largement béante la cavité rétro-auriculaire. Mais, d'autre part, il est nécessaire que le conduit reste, lui aussi, largement ouvert. Pour obtenir ce résultat, on le fend en haut et en arrière jusqu'à la conque, dans l'axe de la trépanation de l'aditus, et par le tamponnement on l'étalé en avant et en dedans; j'ai renoncé, pour assurer cet étalement, à suturer chaque angle à l'extrémité postérieure de l'incision rétro-auriculaire. En pratiquant cette fente on coupe, sur la conque, l'auriculaire postérieure : sa ligature est inutile et le tamponnement suivi d'un pansement compressif suffit à l'hémostase.

La cavité étant bien asséchée avec quelques mèches de gaze aseptique, on procède au pansement : une mèche de gaze iodoformée, introduite par le conduit et reprise par la plaie rétro-auriculaire, est poussée avec la pince de Lister jusqu'au fond de la caisse et bien serrée. Une seconde mèche tamponne la plaie rétro-auriculaire.

Je n'ai pas à décrire ici la manière de donner à ces malades les soins consécutifs. J'insisterai seulement sur ce fait que, pour obtenir un bon résultat, il est indispensable de maintenir le conduit et la caisse largement ouverts ; or, ils tendent sans cesse à se rétrécir. On aura soin de toujours tamponner à fond par le conduit et derrière l'oreille, comme il vient d'être dit.

[959] OPÉRATION DE STACKB

g 3. — OPÉRATION DE STACKE

L"opéralion de Stacke consiste à ouvrir l'attique par le conduit, en abattant le « mur de la logettc »,

L'tncûton cutanée est la même que pour l'opération précédente. De même la dénudation osseuse que, toutefois, on pousse moins loin en bas et en arrière, sur l'apophyse proprement dite, quitte à y revenir si l'on a besoin de terminer par une trépanation rétrograde complète. Le pavillon est récliné en avant, de façon à luxer complètement hors du conduit osseux le conduit membraneux partout décollé. Après quelques instants de tamponnement avec une mècbe de gaze aseptique, on voit avec grande netteté le conduit, les ; restes du tympau, on enlève à la' pince le marteau, s'il est encore en place, et on procède enfin à l'opération osseuse.

La trépanation de l'attique. pratiquée en dehors de toute trépanation de l'apophyse, est l'essence même de l'opération.

Le protecteur — c'est même pour cela que son modèle a été imaginé par Stacke — est introduit dans l'orifice tympanique, et le bec est enfoncé dans l'attique, oblique en haut et

en dehors, derrière le mur de la logctte, dont p,o. o. - Pai., pavinon nsoiné »voe la position est ainsi repérée. On peut alors i» conduit mombraneu* luxo iiors .

^ , ■ , , , . dn conduit oascBï Coud.). Lo pro-

attaquer le mur de la logette, besogne a tecieDr(;>raf.)esiinvoduit.direcielaquelle une gouge convient mieux que le "a "n b^d^sparaii *i^ Voua8''(Gi

ciseau droit employé pour les opérations pré- aatplsoéB.léeèrement oblique, vers

cédentes. Stacke a fait fabriquer une gouge HeXfH')'e"u*-desw>ns"ite''iacreto

un peu spéciale, à tranclianL légèrement sus-mastoïdienne, justo contre le ... , , . , , , ,.-. bord snpéricur du conduit.

rejeté vers la face dorsale de la gouttière :

de la sorte, l'instrument mord mieux, tend moins à déraper en glissant contre l'os sans l'entamer. L'os, en effet, est dur. Mais avec un peu d'habitude on se tire bien d'affaire avec la gouge de l'arsenal chirurgical courant; il suffit de la diriger nettement contre la surface osseuse et non point parallèlement à cette surface.

C'est dans l'angle postéro-supérieur du conduit, au-dessous de la crête sus-maslo'idicnne, en dedans et au-dessus de l'épine de Henle, qu'on applique la gouge, dont la gouttière, plus ou moins large, doit s'adapter à peu près à la concavité du conduit ; le tranchant doit être d'abord franchement dans le conduit, assez profondément, et sur le protecteur on effondre la paroi osseuse de la profondeur vers la surface, par copeaux successifs. C'est la manière prudente de procéder, et c'est seulement si l'on a une

[960] ur aller vile, appliquer la ird du conduit, et en quellaroi postéro-supérieure du

; temps opératoire, aucun e l'on ne se porte pas vers it aller à l'ailitus, ne fût-ce 'ouvrir, ainsi que l'antre :

1 faut opérer avec précau-

on du mur de la logette, ue sont ouverts largement îontluit. Le marteau, s'il , a été enlevé avant la tréa caisse. Avec la curette ;ue, on extrait l'enclume, 3sités qui remplissent la 1 place où se trouvait la e de l'enclume, on voit

itique la trépanation rétrots et de l'antre, en gardant leur le facial et le canal

contre les échappées. Le leur est engagé, presque

dehors, dans l'entrée de grandit un peu la brèche; iO), pour le faire pénétrer puis les cellules diverses, m précédente, mais dans

membraneux est fendu en réintégré dans le conduit à la gaze iodoformée, avec e la caisse. La plaie rétrotérieurs sont faits par le

répanalion rétrograde, on ète précédemment décrite.

[9t)l] TRÉPANATION DK L'APOPHYSE, DE LA CAISSE ET DU CRANE 27