ET DU CRANE

Choix des procédés. — Ayant d'entrer dans le détail de la technique opératoire, quelques notions pathologiques sont indispensables, car de leur connaissance dépend le choix du procédé.

Tout le monde sait que les complications intra-cràniennes sont fréquentes au cours des otites chroniques. Ces complications, fatales si on les abandonne à elles-mêmes, sont assez souvent justiciables de Tintervention chirurgicale. Elles sont au nombre de quatre.

i"" Les méningites, qui sont les unes généralisées et suppurées, incurables; les autres diffuses, mais non suppurées (méningisme auriculaire) ou localisées par des adhérences autour de l'os malade, curables si le foyer est bien drainé.

2° Les abcès extra^duraux, situés entre l'os et la dure-mère, sur les faces cérébrale ou cérébelleuse du rocher, ou sur les deux à la fois.

3** La thrombose des sinus, et en particulier du sinus latéral, avec infection prolongée plus ou moins loin, soit vers le pressoir d'Hérophile, soit vers le cou.

4° Les abcès encéphalignes, cérébraux ou cérébelleux. Les abcès cérébraux occupent presque toujours la face inférieure du lobe temporal, près du lobe occipital, juste au-dessus du rocher, dont les sépare assez souvent une couche de substance nerveuse en apparence saine. Les abcès cérébelleux sont de môme en arrière de la face cérébelleuse du rocher, près de la face antérieure de l'hémisphère cérébelleux correspondant.

De là résulte une notion générale, bien établie depuis que les tentatives clûrurgicales modernes ont donné à ces recherches anatomiques un intérêt pratique : les diverses lésions intra-crâniennes ont presque toujours leur origine et leur maximum à proximité du foyer auriculaire causal.

Un autre fait anatomo-pathologique à bien retenir, est que souvent plusieurs de ces lésions sont associées : avec toutes sont fréquents les abcès extra-duraux ; la coexistence des abcès cérébelleux et de la thrombose du sinus est fréquente également.

Enfin, on se souviendra toujours que, si, parfois, la symptomatologie est assez nette pour qu'on puisse poser un diagnostic précis, la plupart du temps il n'en est rien : on reconnaît une complication intra-crânienne, on soupçonne en particulier une d'elles ; déjà à croire spécialement à un abcès on se trompe volontiers, et la plupart du temps on est incapable de spécifier si la poche purulente est extra-durale, cérébrale, cérébelleuse.

La conclusion générale est que les divers procédés devront être conçus de telle façon que le chirurgien : 4** pénètre dans le crûne aussi près que possible du rocher malade; 2^ s'occupe au besoin, avec le maximum de rapidité et le minimum de dégâts, de plusieurs lésions à la fois ; 3^ fasse aisément et vite toutes les explorations nécessaires dans les cas, encore très nombreux, où le diagnostic sera précaire.

20 l'oreille moyenne [962]

Pour les abcès du lobe temporal, il est certain que la trépanation de l'écaillé juste au-dessus du conduit auditif répond fort bien à la première de CCS conditions : et d'ailleurs elle se confond avec le procédé mastoïdien tel que je vais le décrire. Mais que fait-on, alors, des abcès extraduraux, des thromboses du sinus? Et si le diagnostic est erroné, il devient bien dangereux d'aller encore, par deux opérations successives et laborieuses, à la recherche du sinus, d'un abcès cérébelleux.

Pour les abcès du cervelet, trépaner l'écaillc de l'occipital, c'est avoir à traverser tout le cervelet pour atteindre une poche située tout prés du rocher. Supposons, au contraire, que le sujet ait subi au préalable la trépanation complète de Vapopkyse et de la caisse — et j'ai cherché à montrer dans plusieurs mémoires déjà que, dans ces cas, cette opération est toujours indi-

Fio. 11. — Obger Talion XXIII do mon Traité de Chirurgie cérébratt. Trcpanatioa complète de l'apophyse et delà caisae.

quée par l'état même de l'oreille — nous allons voir qu'après cela il est très facile, très rapide d'aller dans le crâne en tous les endroits nécessaires,

Bliuiuel opératoire des trépanations crâniennes par voie mastoïdienne. — Deux cas sont à distinguer selon que les lésions osseuses guident l'opérateur de proche en proche ou qu'il faut aller, comme sur le cadavre, par un procédé réglé, chercher telle ou telle lésion à travers l'os en apparence intact.

i" Il Y A DES LÉSIONS OSSEUSES pERPORANTES. — Gcs cas mériteraient ù peine une mention, s'ils n'avaient pour elTel de nous apprendre, par le travail naturel de l'ostéite nécrosante et raréilante, ce que nous sommes en droit de demander, en médecine opératoire réglée, à la voie mastoïdienne. Il suffira de regarder les ligures ci-jomtes, toutes dessinées sur des pièces obtenues après opération sur le vivant.

Lorsqu'il existe un abcès extradaral de quelque importance, il est de règle qu'après évidement de l'apophvse et de la caisse, on soit conduit dans la poche intra-crânienne tout simplement à la curette, en mordant sur

1963] TRÉPANATION DE L'APOPHYSE, DE LA CAISSE ET DU CRANE 29 l'os carié. On voit alors qu'en perforant la voûte de l'aditus et de la caisse, on arrive juste sous le lobe temporal, au-dessus du rocher; on voit aussi qu'en avant du sinus, dont la paroi osseuse est ordinairement rongée dans

Fta. 19. — Observatioo XIV de mon Trailé de Chirurgie cérébrale. La fosse tempo en fusant sauter le plafond de l'aditus. On vait que la brèche est large, qn'el sns-aaiiculaire al qu'elle peut très facilement être agrandie en tous sens. Va entrée dans la fosse cérébrale moyenne.

ces circonstances, on évacue sans peine une poche collectée entre la [duremère et la face cérébelleuse du rocher.

Assez souvent, on est conduit aussi jusqu'au sinus lorsque celui-ci n'est pas thrombose; une semblable continuité est moins fréquente pour les abcès encéphaliques.

2" Il k'y a pas ok lésion osseuse perforante. — Quelques mois vont

suffire pour décrire les diverses opérations. i" Trépanation dé la fosse temporale. — Juste au sommet de la voûte de

ro. 14. — OUscrvaiion XV!

oUe répondait presqna tont dans la fosse cérébrale moj

peut même réunir les deux

épanations.

Vaditus, appliquer le ciseau perpendiculairement à l'os; pénétrer à 2 ou 3 millimètres et limiter le copeau osseux, aux deux bouts de ce Irait horizontal, par deux petits traits verticaux et descendants, comprenant entre eux une largeur à peu près égale à celle du conduit. Puis, d'un coup de ciseau o])lique, dans le premier trait, faire sauter le copeau osseux. La