CAPSULE DE TENON

On désigne ainsi, du nom de l'anatomiste qui, le premier, en donna une description satisfaisante cliez l'homme, la membrane d'enveloppe du globe oculaire et, d'une manière générale, les aponévroses de l'orbite.

Nous avons trouvé la capsule de Tenon chez tous les animaux qui possèdent un œil doué de mouvements. Naturellement, le nombre et le mode d'insertion des muscles, le siège et le volume du tissu adipeux ou gélatineux, la forme du globe lui-même eu modifiaient la disposition. Mais une étude attentive la rendait facilement reconnaissablc sous ses aspects divers ; nous avons même pu la ramener, dans tous les vertébrés oti elle existe, à un type fondamental invariable quant au fond.

Contrairement à la marche que nous avons adoptée jusqu'ici, nous croyons devoir commencer par la description de la capsule de Tenon de l'homme; nous nous servirons de celle-ci, comme terme de comparaison pour les capsules des autres vertébrés.

Nous donnerons d'abord une idée d'ensemble de la capsule de Tenon, telle que nous la comprenons, sans entrer, pour le moment, dans la discussion des opinions des auteurs.

Puis nous étudierons, la pièce anatomique sous les yeux, en disséquant couche par couche, tous les détails des membranes orbito-oculaires. Celte seconde partie sera une sorte de cours pratique à l'amphithéâtre, te! que nous l'avons professé plusieurs fois à l'écoifi d'Angers, tel aussi que nous avons cherché à le démontrer dans les Congrès de la Société française d'Ophtalmologie et de l'Association frauçaise pour l'avancement des sciences, ofi nous avons toujours apporté nos pièces anatomiques à l'appui de notre opinion.

Nous indiquerons en même temps les procédés de dissection qui nous ont paru les meilleurs pour guider les anatomistes peu versés dans cette préparation difficile.

CAPSULE DE TÉHON DE l'HOHME.

Description générale.

Chez l'homme, il existe dans l'orbite, comme on le sait, six muscles rotateurs du globe, plus un muscle élévateur de la paupière supérieure.

Dans quelque région de l'économie que ce soit, partout où un groupe de muscles existe, ces difl'ércnts muscles sont reliés par une aponévrose commune qui, se dédoublant sur leurs bords, fournit à chacun d'eux une gaine particulière. De plus, des doux faces profonde et superflcielle de l'aponévrose musculaire commune partent des lames membraneuses qui, rencontrant des masses adipeuses, des vaisseaux, des nerfs, se dédoublent également pour les envelopper.

La groupe musculaire de l'orbite ne fait pas exception h cette loi générale.

Nous trouvons en effet les sept muscles reliés entre eux par une aponévrose commune qui forme t chacun d'eux, par son dédoublement, une gaine spéciale. Nous la décrirons donc sous le nom d'aponévrose commune des muscles de l'œil et, aussi, pour nous rapprocher de la terminologie admise par Tenon, sous le nom de capsule musculaire ou capsule externe.

De plus, de la face superficielle de cette aponévrose commune, partentdes lames cellulo-fibreuses qui vont envelopper les lobules graisseux superficiels, les artères et branches nerveuses sus-orbitairos, lacrymales, etc.

De la face profonde de la même aponévrose, en arrière du globe, se détachent d'autres lames, qui se subdivisent pour circonscrire les lobules adipeux profonds, sous-musculaircs, les nerfs ciliaîres, les artères ciliaires courtes et moyennes et le nerf optique.

Cette aponévrose commune est plus épaisse et plus corn-

pacte en avant, plus celluleuse en arrière. En s'étendant d'un muscle à l'autre, elle se dédouble même, chemin faisant, autour de petites masses graisseuses qui la Iraversent en certains points. Malgré cet envahissement du tissu adipeux, l'aponévrose commune des muscles mérite bien ce nom, comme nous le verrons plus loin.

En arrière, l'aponévrose des muscles va se confondre avec le périoste au niveau des insertions fixes des muscles.

En avant, près de l'équaleur du globe, elle se dédouble en deux feuillets : un feuillet superficiel ou antérieur, un feuillet profond ou postérieur.

Le feuillet superficiel ou antérieur continue la direction de l'aponévrose commune et se rend à l'orbite et aux paupières. Ce feuillet est constitué par une membrane d'apparence élastique, très épaisse sur plusieurs points et bien manifeste partout. Il ne présente aucune interruption sur tout son pourtour ; il forme un entonnoir complet et non une série de bandelettes fibreuses émanées de chaque muscle et séparées par des intervalles, comme le veut une erreur trop accréditée.

En dehors, un faisceau de l'aponévrose, très saillant, forme Vailcron ligamenteua: externe (Tenon), en dedans, un autre faisceau moins apparent forme Vaileron ligamenteux interne. Dans l'épaisseur de ces deux ailerons M. Sappey a découvert des fibres musculaires lisses et les a nommés, pour ce fait, muscles orbitaires interne et externe.

En haut, deux autres cordes aponévro tiques, développées dans la gaine du muscle droit supérieur, en dedans et en dehors de ce muscle, méconnues par la plupart des anatomistes, forment les ailerons ligamenteux supérieurs.

En bas, l'aponévrose commune se jette du muscle droit inférieur sur le muscle petit oblique, en un faisceau très résistant auquel fait suite un autre faisceau non moins apparent, qui se rend du muscle petit oblique à l'orbite. Ces deux faisceaux forment les ailerons ligamenteux inférieurs.

Mais, nous le répétons, ces ailerons ne sont que dés bandelettes épaissies du feuillet superficiel de l'aponévrose commune et nullement des expansions fibreuses isolées.

Le îemileljjosiériew ou profond de l'aponévrose commune se sépare du précédent et, au lieu de poursuivre, comme

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lui, sa marche en avant vers le rebord orbitaire, se replie en arrière pour recouvrir le tiers postérieur du globe et se perd autour du nerf optique.

Vers l'fqualeur de l'œil, l'aponévrose musculaire ou capsule extome s'éloigne doncdesmuscles par son feuillet superficiel, qui s'écarte en dehors et cq avant pour gagner le rebord orbitaire ou les paupières, et par son feuillet profond qui se replie en arrière.

Cette aponévrose n'est donc pas traversée parles muscles; elle les abandonne vers leur cinquième antérieur.

En d'autres termes, l'aponévrose commune fournit à chaque muscle une gaine, un tube membraneux, jusqu'à leur cinquième antérieur environ.

Ce qui a pu faire illusion à cet égard, c'est que, au niveau du point où le Feuillet superficiel abandonne le muscle pour se rendre à l'orbite, une lame que nous appellerons fascia sousconjonclival se détache de l'aponévrose, passe au-devant de l'extrémité antérieure du muscle et du tendon et va se fixer à la sclérotique autour de la cornée.

Au-dessous de l'aponévrose musculaire ou capsule externe, on trouve une membrane mince, transparente, en forme de sphère creuse, qui enveloppe le globe oculaire depuis le nerf optique jusqu'à la ligne d'insertion des muscles. Nous l'avons décrite sous le nom de capsule bulbaire ou capsule interne C'est la membrane séreuse de l'œil.

Nous constaterons bientôt que son existence a déjà été signalée par plusieurs auteurs, mais sans qu'on en ait donné jusqu'ici, à notre connaissance, une description précise.

Cette capsule interne ou bulbaire n'est en rapport avec les muscles qu'à partir du point où la capsule musculaire ou externe les abandonne. Elle leur forme alors une gaine qui leur adhère latéralement et qui, doublée de fascia conjonclival, constitue ce qu'on appelle le capsule antérieure.

Les schémas suivants rendront bien compte de cette disposilioû générale (pi. V, fig. l et 2).

PRÉPARATION ET BESCRIPTION DE LA CAPSULE DE TÊKON DE l'homme.

SoMUAiiiK : Instruments et choix de aujet. — Préparation préalable des orbites. — Dissection des apoaé\Toses orbitaires. — Aponévrose commune des musciBB ou capsule externe en arrière du globe. — Aponévrose commune autour et en avant du globe. — Ailerons ligamenteux. — Capsule inlerne ou fascia de Tenon proprement dit. — Capsule antérlpure. — Rapports précis des deux capsules avec le globe, les muscles et leurs tendons, les paupières, la conjonctive. — Applications pratiques aux opérations de strabisme.

Instruments. — Les instruments nécessaires pour la pré- j paralion de la capsule de Tenon sont les suivants :

Cisailles de Liston coudées ; un davier droit dont les mors arrivent au contact ; une scie ; un marteau et un ciseau à froid (nous nous en servons très rarement) ; une on deux pinces ordinaires à disséquer; une pince fine; nne pince i pansements ; ciseaux ordinaires droits et courbes ; ciseaux fins droits et courbes; une douzaine de scalpels ordinaires et fins, toujours bien aiguisés; un rasoir pour faire des coupes; deux lièges carrés de 15 à 20 centimètres de côté ; une demi- " douzaine d'épingles en acier (grandes épingles pour chapeaux ■ de dames); de 15 à 20 épingles moyennes en acier ou i cuivre de 6 à 7 centimètres de longueur; quelques épingles plus pclites (les épingles et les lièges sont absolument indispensables) ; une brosse de chiendent pour nettoyer rapidement les pinces du tissu celUtlo-graisseux ; un peu d'ouate liygroscopique, simple ou salicylée ou phéniquée.

Si l'on veut pratiquer des injections dans la cavité de Tenon, il faut se munir d'une petite seringue en melcliior, en étain ou en caoutchouc durci, de trois ou quatre canules à injections fines de différents calibres, de deux pinces à mors larges et à arrêts (pinces de Péan). On se servira de l'un des mélanges suivants :

1° Suif purifié, 100 gr. ; blanc de baleine, 10 gr. ; térébenthine de Venise, 10 gr.; colorier avec du vermillon, du bleu de

Prusse ou mieux du noir de fumée ou de l'encre de Chine préalablement broyés avec un peu d'essence de térébenthine ; faire dissoudre au bain-marie.

2° Colle de Flandre concassée bien pure, 100 gr. Faire macérer vingt-quatre heures dans 300 gr. d'eau froide ; chaulTer pendant une demi-heure sur un feu léger; filtrer à travers une flanelle et ajouter 25 gr. environ de bleu de Prusse.

La première matière à injection se solidifie par rcfroidissemcnl et peut servir aune préparation sèche. La seconde reste toujours gélatineuse, mais elle pénètre mieux.

Sujet. — Choisir, autant que possible, un sujet maigre et fortement musclé, dont les cavités orbitaircs sont largement évasées. Il ne faut pas s'attendre, toutefois, même dans ces conditions, à trouver les muscles de l'orbite et la capsule dépriurvus de tissu graisseux ; ce tissu est toujours abondant dans l'orbite, plus ou moins, sans doute, mais il constitue toujours chez l'homme l'une des plus grandes difficultés dans la prépcralion de la capsule de Tenon. Nous verrons bientôt par quels artifices on peut jusqu'à un certain point s'en débarrasser. Mais nous conseillerons aux débutants de commencer leurs dissections par des orbites de singes, s'il leur est possible de s'en procurer {nous parlons de tous les singes, rauf les anthropomorphes que nous n'avons pas disséqués). Les singes se rapprochent assez des conditions anatomiques de l'homme et ne présentent que quelques rares lobules adipeux (t).

Nous conseillerons encore de commencerla dissection chez l'iiomrac par des orbites conservés dans l'alcool à 60° environ pendant un mois ou plus. Les tissus deviennent plus fermes; les aponévroses se durcissent et prennent une teinte blanche plus accusée. On disséquera ensuite des sujets frais.

Pour faire des coupes entières de l'orbite, parois et contenu, il serait bon d'avoir en réserve plusieurs orbites macérés pendant trois ou quatre mois dans la solution suivante qui dissout les sels calcaires des os ; "

appli-

dehors, au niveau de la suture fronto-spbéno-malaire ; 3' en dedans, au niveau de la suture sthmoido-rrontale et des trous orbitaires internes.

Avec des cisailles de Liston, en glissant l'une des branches entre le périoste décollé et l'os, on fait éclater la voûte quN enlève tout entière par fragments.

On glisse un scalpel sur l'adhérence supéro-externe du rioste et on la divise en rasant l'os avec le tranchant.

On détruit ensuite avec les cisailles la paroi externe, puis, en prenant de nouveau le scalpel, on sectionne les adhérences périostiques de la fente sphéno-maxillaire.

Ou enlève la paroi inférieure et la paroi interne très friables, soit en coupant avec les cisailles, soit en brisant avec le davier. — Section des adhérences internes du périoste.

Prendre soin, en enlevant les parois externe et interne, de ne pas aller trop loin en avant de peur de détruire l'insertion orbitaire des ailerons interne et e\terne, de même à l'angle •supéro-interne pour la poulie du grand oblique. 11 vaut mieux s'arrêter, en ces points, à 15 ou 20 millimètres du rebord oi-bitaire. et, plus tard, en poursuivant la préparation, compléter l'ablation de la paroi.

Nous disséquons le périoste par sa face profonde et nous le rejetons enavanl. Des trabécules celluleuses l'unissent faiblement aux tissus sous-jacenLâ. Cependant au niveau de la partie antérieure de l'angle supéro-externe, entre le muscle droit externe et le muscle droit supérieur, ces adhérences deviennent solides cl sont formées par un faisceau de l'aponévrose commune qui recouvre la glande lacrymale.

Le périoste étant enlevé, on pose la pièce sur un morceau de liège, la face cutanée en bas, le cflne musculaire en haut ; on la fixe par 3 ou 4 épingles traversantla peau, puis on saisit successivement l'extrémité postérieure des quatre muscles droits avec des pinces, on les traverse d'épingles moyennes, qui vont s'implanter le plus loin possible en dehors, dans le liège, écartant les muscles les uns des autres.

Arrachons ensuite par des tractions modérées, avec les pinces, le tissu adipeux situé dans l'intérieur du cône musculaire, autour du uerf optique.

Ceci fait, nous nous trouvons en présence d'une cavité s6-

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