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comraent l'équilibre bulbaire reste-t-i! stable? Comment la fixité du centre de rotation se maintient-elle?

Nous trouvons dans le Traité d'anatoraie descriptive de M. Sappey (t. II, p. 120), le passage suivant qui rend bien l'opinion généralement admise :

FiG. 14. — AilarouB à l'éUt do repos.

<' Ainsi entouré et suspendu, le globe de l'œil ne saurait se porter en arrière ; car les prolongements latéraux de son enveloppe s'opposent à ce mouvement de recul. Il ne peut se porter également ni en dedass ni en dehors, puisque le prolongement latéral externe l'immobilise dans le premier sens , et le prolongement latéral interne dans le second ; ni en haut, ni en bas, les mêmes prolongements se refusant à des oscillations veilicales. »

Pour vérifier cette théorie, constatons directement ce qui

66 passn du côté des ailerons pendant la contraction d'un muscle simulôc sur le cadavre par la traction du muscle en arrière.

Ffo. 15. — Ailerons paiidant la demi-t AE, aileron eileroa lODdu en arrière. AI, ail«roD interne deT«DU horitoDUj •t relAché.

Prenons, par exemple, le muscle droit cxicrnc. Nous brisons avec les cisailles ou le davier les parois orbitaires in- Icrne et externe en respectant les parois supérieure et inférieure. Nous enlevons quelrpios lobules adipeux recouvrant les ailerons exlenic et interne, juste assez pour les sui\TC dans leur trajet. Nous lions avec un fd le muscle droit externe à quelipies millimètres eu arrière de rinscrtioii de l'aileron puis nous lirons sur le lil et nous amenons le muscle ca arrière, en suivant sa direction normale.

L'aileron externe s^ allonge immédiatemetu en arrière et se tend de plus en plus, en raison de Cénergie de la traction musculaire. (Fig. 15).

Cet aileron, ayant son point fixe sur le rebord orbitaire, attire nécessairement en dehors le muscle droit externe et l'éloigné du globe. Sans celte traction excentrique, le corps du muscle tendrait à former une ligne droite entre son point d'insertion scléroticale et son point d'insertion orbitaire et, . par là même, comprimerait le globe vers l'équateur. Grâce à l'aileron externe, cette compression n'a pas lieu ; nous ajouterons même que plus le muscle se contracte plus l'aileron se tciiil ft nioins lii compression lieviciit luissilili».

Du côté de l'antagoniste, que se passe-t-il? Ici les phénomènes sont absolument inverses.

Le muscle droit interne s'enroule sur le globe et railerw interne commence par se relâcher . (Fig. 15).

Pour se rendre compte de ce résultat, il suffit de jeter lu coup-d'œil sur la disposition anatomique de l'ailoroo représentée dans le schéma ci-joint. En effet, l'aileron interne, en repos, se dirige obliquement en arrière. (Fig. 14).

Pendant la conlraction du muscle droit externe, le muscle droit interne se porte en avant en s'eiiroulant sur le globe. Il entraîne avec lui l'aileron interne qui perd peu à peu son obiiC|uité en arrière jusqu'à ce que ses deux insertions — orbitaire et musculaire — se trouvent sur la même ligne horizontale (Fig. 15). La distance entre le rebord orbitaire et la surface du muscle n'est que de 7 à 8 millimètres. L'aileron interne dont la longueur atteint 15 à 18 millimètres est donc, à ce moment, dans un relâchement complet.

Le mouvement d'abduction s'accentuant jusque vers son extrême limite, l'aileron interne subit à son tour une tension, mais dans un sens opposera l'aileron externe, c'est-à-dire d'arrière en avant. (Fig. 16.)

Cette expérience prouve que l'aileron interne <fabord relâché et non tendu n'est pas l'obstacle qui s'oppose au déplacement du globe en dehors pendant la conlraction du muscle droit externe ou, au moins, pendant la plus grande partie de cette contraction.

Cherchons ailleurs.

Le muscle droit externe subissant une traction en arrière, nous venons de voir que l'aileron externe se tendait immédiatement. Si nous enlevons les masses graisseuses qui recouvrent l'entonnoir fibreux au-dessus et au dessous du muscle droit externe, nous constatons que la tension de l'aileron externe se communique au feuillet superficiel de l'aponévrose jusqu'aux ailerons des muscles petit obHque et droit inférieur en bas, jusqu'à l'aileron externe du muscle droit supérieur en haut et, au delà de cet aileron, jusque vers la partie médiane de la gaine du muscle rcleveur de la paupière (jui va se fixer à l'orbite, nous le savons, par l'une de ses lamelles terminales.

Dans la traction du muscle droit interne, l'aileron interne communique sa tension à l'aponévrose jusqu'à l'insertion osseuse du muscle petit oblique et l'aileron du muscle droit inférieur en bas; jusqu'à la partie médiane de !a gaine du muscle rcleveur de la paupière en passant par l'aileron interne du muscle droit supérieur en haut.

Dans la traction du muscle droit inférieur, la tension de

i'aileron inl'éi'it'ur ae communique au muscle petit oblique et

Motais. 9

à son aileron et, par l'intermédiaire des parties adjacentes de l'aponévrose, jusqu'au bord inférieur de l'aileron externe et de l'aileron interne.

Dans la traction du muscle droit supérieur, les deux ailerons interne et externe de ce muscle, qui s'insèrent, comme nous l'avons dit, aux angles interne et externe du rebord orbitaire, se tendent. Entre ces deux ailerons, toute la gaine du muscle qui se jette sur le muscle releveur pour se rendre à l'orbite et au cartilage tarse supérieur, participe à la tension. Dans les tractions énergiques on voit la tension de l'aponévrose gagner le bord supérieur des ailerons des muscles droits interne et externe.

En somme, lorsqu'un muscle droit se contracte, la moitié de l'entonnoir fibreux qui lui correspond, pris entre ses attaches antérieures au rebord orbitaire et la traction du muscle en arrière, se tend et forme une toile concave, d'autant plus rigide que la ti action musculaire est plus forte.

La masse graisseuse péribulbaire rencontre ainsi une lame fibreuse solide sur laquelle elle s'appuie pour résister au déplacement latéral du globe. Sa résistance est d'autant plus efficace que les travées celluleuses qui divisent ses lobules émanent de l'aponévrose, font corps avec elle et participent, dans une certaine mesure, à sa tension.

Ce n'est donc pas dans la tension de l'aileron du muscle antagoniste qu'on doit aller chercher l'explication de Téquiibre du globe pendant la contraction musculaire; mais dans OnJ^ /a tension de la moitié ae l'entonnoir fibreux çwi correspond au muscle en activité. Le globe n'est par retenu pblv l'aileron

du côté opposé ; il est repoussé par la tension de l'aponévrose du même côté que le muscle en action.

Nous ferons remarquer que le résultat de cette expérience concorde avec la description anatomique que nous avons donnée précédemment du feuillet superficiel de l'aponévrose. Nous l'avons présenté comme un entonnoir fibreux s'étendant sans interruption entre les ailerons gui nen sont que des faisceaux plus épais. On comprend facilement ainsi la communication de la tension de lailcron à la moitié de l'entonnoir et aux ailerons voisins. Si l'aponévrose se réduisait, au contraire, suivant la description généralement admise, à

des expaasioas isolées, partant de chaque muscle pour se rendre vers l'orbiLe ou les paupiùrcd, sans lieu ni connexioa entre elles, le pLénomèoe pliysiologique que nous venons de constater n'aurait pas lieu.

Influence de f aileron sur le muscle en contraction.

Nous avons établi, dans la partie anatomique de ce travail, que tous les muscles droits étaient munis d'un ou de plusieurs ailerons, c'est-à-dire d'une bande fibreuse simple ou double s'inscmnt d'une part à la surface du muscle et d'autre part à i 'orbite.

L'aileron constitue donc un pseudo-tendon orbitalre.

Quelle est son influence sur la contraction musculaire?

Tenon avait déjà dit, avec raison, que les ailerons interne et externe — les seuls qu'il eùL observés — étaient des tendons d'arrêt pour les muscles correspondants.

Chaque aileron se tend en se portant en arrière avec le muscle. Souple et élastique, il subit un certain allongement au delà duquel il oppose une résistance invincible à la traction musculaire. Les ailerons sont donc bien des tendons d'arrit. La façon dont l'arrêt se produit pour les muscles droits interne et externe est connue depuis longtemps.

Pour le muscle droit supérieur, on n'a décrit jusqu'Ici, comme teudon d'arrêt, que l'expansion de sa gaine sur le muscle relevear île la paupière. Cette expansion existe et contribue même, comme on sait, à relier les deux muscles ensemble de telle sorte que le muscle droit supérieur élève la paupière en mOmc temps que lapupille.

Mais, outre cette expansion, nous avons signalé deux bandelettes fibreuses (pi. Vdl (ig. 1 et 2) qui partent des bords du muscle droit supérieur pour se rendre aux anglosinterne et externe de l'orbite. Ces ailerons supérieurs sont les véritables tendons d'arrêt du muscle droit supérieur. On le démonti-e facilement eu observant leur tension pendant la tiac-

tion en arrière du muscle. Us arrêtent le mouvement avant que l'expansion du releveur soit elle-même complètement tendue.

Le muscle droit supérieur trouve encore un agent d'arrêt dans le muscle grand oblique. Pendant Télévation de la pupille, la moitié supérieure de l'hémisphère postérieur du globe sur laquelle s'insère le tendon du grand oblique se porte en bas et en arrière. Le tendon du grand oblique s'enroulerait donc tout entier sur le globe jusqu'à ce que le corps du muscle retenu par son volume qui l'empêche de s'engager dans la poulie et par les insertions de sa gaine au bord supérieur de la poulie, arrêtât le mouvement. Toutefois cet arrêt n'est jamais complet au moment où les ailerons supérieurs sont déjà devenus inextensibles.

L'enroulement du tendon du grand oblique sur le globe pendant la contraction du muscle droit supérieur et, plus encore, la fusion de l'aileron supérieur interne avec la gaine du tendon du grand .^oblique nous avaient fait penser à une synergie d'action entre les deux muscles, synergie qui existe entre le muscle droit supérieur et le releveur de la paupière par suite de connexions du même genre.

Nous avons contrôlé cette hypothèse avec d'autant plus de soin qu'elle était en contradiction avec la théorie admise de la simultanéité d'action des muscles droit supérieur et oblique inférieur; droit inférieur et oblique supérieur. Nous avons reconnu qu'il n'y avait là que des connexions anatomiques mais non physiologiques; que l'aileron supérieur interne, en s'unissant à la gaine du tendon du grand oblique et prenant avec elle une insertion commune à la poulie, n'exerçait cependant aucune action sur la masse musculaire ou sur le tendon du grand oblique.

De même l'enroulement du tendon du grand oblique pendant la contraction du muscle droit supérieur n'est qu'un phénomène mécanique résultant de la rotation en bas de l'hémisphère postérieur du globe et n'influant en rien sur la direction des mouvements du muscle droit supérieur.

Nous dirons de suite qu'il en est de même pour les connexions fibreuses, plus intimes encore, qui existent entre le petit oblique et le muscle droit inférieur.

Il n'y a pas d'action combinée entre ces deux muscles, bien

qu'ils s'appuient l'un sur l'autre et que leurs ailerons leur servent mutuellement de tendons d'arrêt (1).

Nous avons déjà signalé, en effet, la remarquable disposilioD anatomique à l'aide de laquelle le muscle droit inférieur prend insertion sur l'orbite, comme les autres muscles droits. (PI. VUI fig. 3).

L'aileron du muscle droit inférieur embrasse comme une cravate la partie médiane du muscle petit oblique qui se fixe lui-même à l'angle interne du rebord orbitaire inférieur par son propre tendon et à l'angle externe par son aileron.

Le muscle droit inférieur prend donc son point d'appui à l'orbite par l'intermédiaire de l'anse musculo-aponévrotiqae du muscle oblique inférieur, et son arrêt se produit par la tension successive de son propre aileron, de l'extrémité antérieure du muscle petit oblique et de l'aileron du même muscle.

L'arrêt du muscle petit oblique se produit par la tension de son aileron. Dans une contraction énergique, l'insertion musculaire (le l'aileron du petit oblique se porte en avant avec le muscle raccourci, en sorte qu'au moment où il devient un lendoD d'arrêt, l'aileron se trouve couché le long du rebord orbitaire inférieur et presque transversalement dirigé de l'angle interne à l'angle externe.

Le muscle grand oblique présente une disposition particulière. Il est arrêté dans son mouvenieiitpar les brides fibreuses qui s'étendent du tendon lui-môme au tube fibreux de sa gaine. Ces brides fibreuses s'opposent au glissement exagéré du tendon en s'arc-boutant contre l'orifice inférieur de la poulie. Elles forment, en réalité, un aileron divisé en cinq ou six bandelettes.

Les six muscles de l'œil possèdentdonc, dans leurs ailerons, des tendons d'arrêt.

Mais est-ee là le seul rôle des ailerons vis-à-vis des mus-

(1) TouUfoJB, nous nepsrloni ea ce momeat que de ranatocoie humaioe. Chei un gracd aambre ds vertébrés (poisaous, mammirèreï) de Térïtablei raiacanuK mniculairea d'à DBitomose relient le muada oblique aupérieur au muBcledroit iupérieuret le muscle obliqua inférienr au muscla droit inMrieur. II paraît hiaa dirûcile que cette couueiioD mutculair» u'étatiligiB pas une tyuergie entra lea nuactei.

eles (1)? Ne sont-ils que des agents d'arrêt, s'interposant brusquement à l'extrême limite de l'excursion utile du globe?

Non. V aileron^ par sa tension progressive est y dès le début et pendant toute la durée de la contraction musculaire, un agent modérateur des mouvements du globe.

Nous avons été amené à celte conclusion à laquelle nous attachons une grande importancô, par des expériences nombreuses et variées.

1^ Si Ton met à nu Tun des ailerons avec la partie antérieure du muscle (choisissons de préférence l'aileron externe, plus saillant et plus facile à découvrir), on constate directement, en exerçant une traction lente sur le corps du muscle, que l'aileron s'allonge immédiatement en arrière et se tend graduellement en déployant une résistance de plus en plus grande, qui doit nécessairement neutraliser de plus en plus l'action musculaire.

La constatation de cô fait est des plus évidentes; nous avons cherché à la rendre plus précise par Texpérience suivante !

2"^ Sur 15 orbites, nous avons successivement mesuré le degré de rotation du globe avant et après la section des ailerons interne et externe.

Indiquons d'abord les conditions d'expérimentation. L'orbite étant séparé du crâne et débarrassé des os voisins, est plongé pendant un quart d'heure dans un bain à 40 ou 45% la paroi externe est enlevée à l'aide d'une cisaille de Liston, jusqu'au sommet de l'orbite. Le muscle droit externe et son aileron sont suffisamment découverts pour être bien observés. Un fil est lié sur le muscle, à 5 ou 6 millimètres en arrière de l'implantation de l'aileron. Injection intra ^oculaire avec une seringue de Pravaz.

L'orbite est ensuite placé dans un étau muni de quatre vis (une vis à chaque angle), la face externe en haut, afin que les vis puissent saisir les parois osseuses inférieure et supérieure.

(1) NousaTODi déjà signalé, en otttré, riûfluetied dd l'aileroû sur la direction du muscle contracté.

— tas —

iL'étau reafermaat l'orbite est fixé au centre d'un përiniL^tre. A l'aide d'une tige à crémaillère et d'une articulation à genou, l'orbite est abaissé ou incliné do telle sorte que la cornée soit amenée en face du point central du périmètre, dans la position de repos de l'œii-

En arrière de i'orbile, une tige métallique présentant une courbure à concavité tournée en arrière, supporte une poulie sur laquelle vient s'enrouler le fil attaché au muscle. A ce fil est suspendu l'un des plateaux d'une petite balance qui se meut sans contact avec la tige métallique, grâce à la courbure de cette tige. La balance, dont le poids est connu, est soulevée par un aide jusqu'au moment de l'expérience.

Les choses étant ainsi disposées, on s'assure encore, par le reflet de la bougie, que le centre de la cornée correspond au centre du périraèlre.

On laisse tomber doucement la balance, sans secousse, puis on ajoute successivement des poids de 10 gr,, Jusqu'à 50 gr. Entre 50 et 100 grammes, nous ne mettons pas de poids intermédiaires, les chiRVes obtenus ne présentant pas un écart suffisant. Après chaque nouveau iioids, on note, avec le reflet de la bougie, la rotation produite, mais il est bon d'attendre une demi-minute environ pour que l'effet de la traction soil complet.

La rotation maximum est obtenue avec 100 gr. environ ; au delà, les tiraillements sont tels que le globe est déformé et souvent déplacé latéralement.

Ces résultats étant notés, on sectionne l'aileron, .soit à son insertion au muscle, soit à son insertion orbitairo. Prendre bien soin de sectionner toutes les attaches de l'aileron ; il est nécessaire, en cITet, dans une expérience cadavérique où les résultats sont moins nets que sur le vivant, de s'assurer le maximum d'action.

On recommence ensuite l'expérimentation de la même manière, en plaçant successivement dans la balance les mêmes poids.

Nous donnons la moyenne des chiffres obtenus dans les diverses expériences.

— lao -^

Muscle droit interne

Muscla droit interne

avant la section de Taileron.

après la section de l'aileron

Balance.

là 3<»

Balance. 3 à

10 gr.

Mnscle droit externe.

Musde droit

externe

avant la section de Taileron.

après la section de l'aileron,

Balance*

là 20

10 gr.

Ces résultats, nous le répétons, sont une moyenne. Nous avons obtenu, en effet, des chiffres très variables, depuis 2 à 3 degrés seulement jusqu'à 15 à 25 degrés de différence pour 10 à 20 grammes. Nous pouvons attribuer ces écarts soit au refroidissement de la pièce pendant une expérimentation dont les préparatifs avaient été retardés, soit à une légère diminution de tension du globe, le liquide injecté ayant fusé sous la conjonctive, soit à une section plus ou moins complète de Taileron, soit enfin au plus ou moins d'épaisseur de Taponévrose commune sur les bords de Taileron. Il est remarquable, en effet, qu'après la section de l'aileron, le feuillet superficiel de l'aponévrose commune subit une tension plus grande que lorsque l'aileron est intact et supplée, en partie^ ce dernier. Nous rechercherons plus tard jusqu'à quel point le globe est comprimé par le muscle contracté après la section de son aileron, mais nous pouvons dire dès maintenant que la tension de l'aponévrose commune sur les bords du muscle atténue au moins cette compression.

Si nos résultats ont été variables quant au nombre de degrés de rotation, ils ont été constants quant au rapport de degrés obtenus avant et après la section de l'aileron. Après la section de l'aileron, le mouvement du globe a toujours été

plus rapide depuis le commencement jusqu'à la fin de V expérience.

3*" Mm^ G. .• , 55 ans, présente une insuffisance du muscle droit externe de Toeil droit, consécutive, dit-elle, à une paralysie. Cette étiologie est d^autant plus admissible qu'elle est atteinte aujourd'hui d'une double atrophie papillaire de nature tabétique.

Le bord de la cornée n'arrive qu'à 4 ou 5 millim. de la commissure externe. Les mouvements d'adduction ont l'étendue normale.

La malade est opérée le 11 février 1886 par le procédé suivant :

i" Temps. — Le globe est amené dans l'extrême adduction. Incision de la conjonctive au devant de l'insertion du muscle droit externe. Dissection du tissu cellulaire et du fascia sousconjonctival jusqu'au tendon ; incision de la bourse séreuse sur toute sa longueur. — 2« Temps. Les ciseaux fermés glissent d'avant en arrière sur la face superficielle du muscle jusqu'à ce qu'ils se heurtent à un obstacle très résistant et qu'on sent très nettement ; c'est l'insertion de l'aileron sur le muscle.

Nous entr'ouvrons les ciseaux et débridons par petits coups l'insertion ligamenteuse, jusqu'à ce que les ciseaux aient pénétré à peu près de 6 à 7 millimètres au delà du point d'arrêt.

Douleur très modérée ; l'hémorrhagie n'est pas plus abondante que dans une strabotomie ordinaire. Lavage au permanganate de potasse. Pansement avec l'ouate salycilée. Le bandeau est enlevé le troisième jour. Le quatrième jour, l'œil est à peine sensible à l'air et à la lumière. La malade peut être considérée comme guérie.

Résultat immédiat. — L'insuffisance du muscle droit externe n'existe plus. Le bord de la cornée atteint la commissure externe. L'extrême adduction n'est maintenue que par des contractions énergiques et saccadées du muscle droit interne. Ce nystagmus lui-même ne se maintient pas et la cornée est entraînée dans l'abduction.

Aujourd'hui, 2 mars, le résultat ne s'est pas modifié (1).

(1) Cet article était rédigé lorsque nous ayons fait une section de Vaileron interne pour un léger strabisme divergent (8 à IQo). ^opération a eu lieu le 4 mars. Même procédé. Après TouTerture de la

Dca trois sârios d'expériences qui précèdent, nous nous croyons autorisé à conclure :

l°Qu(3 les ailerons ligamenteux sont, non seulomcnl des tendons d'arrtît des muscles, comme l'avait arOrmé Tenon. mais encore des agents modérateurs de l'aclioa musculaire pondant toute la durée de la contraction.

2° Que s'il est possible d'augmenter directement la force d'un muscle en avançant son insertion acléroticale, il est Hussi possible de l'augmenter indirectement en dâlruisanl en tout ou en partie son agent modérateur

Toutefois, nos expériences ont eu surtout pour objet jusqu'ici , la di%onstration d'un fait pliysiologique. Nous ne voudrions pas qu'on en arrivât à des applications opératoires trop liàlives et peut-être dangereuses. L'opération dont noua publions le procéda et le résultai est insuftlsante, d'abord parue qu'elle est unique, ensuite parce qu'elle ne s'adresse qu'à l'aileron externe. Nous allons indiquer, eu elVet, tout à riicuro, des difticullés particulières à la section de cbacuo des ailerons. On ne doit pas oublier, en outre, qu'on sectioauunt l'ttileron, ou pénètre dans la masse cellulû-gr&isseuso de

b«urM nuqiMUta. î) non* a i\i ans.-! f»tài* 4'«U«r à U noL-oatre d* Vit uiu>culair« lUraiUron larlaqncllala pointe r<ariD^Jaj<ùseaD>>*e*theDrt£ct>ratqa*ni*at. Nou ationiUMM «M puti* te riaMrteo» lif«iiiaii(«aM Ur^qn'aiia Mmorrhari* tarhnt. D«um towa gMtIM MilattMl •tfaoaUmt paf la plan coi^oaMiikU ; maû,duia aDamiant* «smoa, !«• daux paspiira* fareatr*- )H>UMéM (B avaul. tendaM «go afea«aa point Ja patttatire i peina d'enlroo- <rhr la fnto palpthnWu Pas d'ii^ltovMaa twymh» jmm la <M/«aeri«« mm^ 4 tmtl^tmmm». La «ata-te hhn et téiw doalaaia teink^rbitaim. — Ia- TafM a« panMBfa»ata d* pouaaa; paa i i»« l i t >r iwiat compraanf .

t*«a4a ihlaifiaaaiiiiiMMainiria I ■ liwiwaialM ilnntniiia iliniiraiinant Amoaf^'fcal. »—«■,»• 8aa^»i rt *Mfa n ^ rl lwa1wiaiiplB«| ta Ilifciawtf a>i>U4«* paniita wala. Aaaas aan* a t iidiM.

KMalti>i «f^rauiit*.- Bma q«a UKctn* da raîkra* ait M neompUtCi k HMlial aVMt pu doMMi. L* atiMtnm, ■■■ art ufevd'btf t pltatoara tapri- ■ «fiaAaSftl^i ■ " «A« aaaata drau iMMsaj ITw

t'Mttn* 4 U«««n In iMMaallH tn idpanMt ka

l'orbite et, malgré la sécurité que donnent aujourd'hui les paoscments an II sep tiques, cette consldi^ratioa a sa valeur.

Dans tous les cas, il uo faudra pas s'engager tropavantdans cette voie, sans avoir (étudié avec le plus grand soin les rapports des ailurons avec lea organes voisins, les vaisseaux et nerfs, etc., de manière à déterminer pour chaque aileron, les points où la section sera plus aisée ou plus inoH'ensive.

Nous donnerons dès aujourd'hui, à ce sujet, quelques indications qui, sans être complètes, pourront Borvir de jalons pour des études ultérieures et qui présenteront, en même temps, un intérêt anatomlque (1).

Tour sectionner les ailerons à leur insertion sur le muscle, il faut, comme nous avons fait chez Mme G..., ouvrir la bourse séreuse préiuusculû-tendincuse et faire glisser la pointe des ciseaux sur la surface des muscles, jusqu'à l'implantation de l'aileron.

Il est donc nécessaire de connaOre, non seulement la disposition générale de la bourse séreuse, mais ses variétés au niveau de oliaque muscle.

Rappelons en quelques mots la desoriptlon que nous avonk donnée précédemment de la bourse séreuse dea muacleB droits.

Au devant do l'extrémité antérieure de chaque muscle droit, depuis l'aileron jusqu'à l'insertion bulbaire, s'étend una cavité de forme allongée, cloisonnée par des (ilaments cellu- Icux très déliés.

iB que, dans ovrtaiuii cas à

trabotomie par reculeitifliit, il ■aloirs, de Bwlioonef une pM-

la nuque qui >

apparente. Noua aïoi roiasait In puiasaaoe d

IDN.

paurraii jira indiqué, pour au^meulêr l'alTet opi\ lie ^e l'aileroa mèlhodiguement el non au basant ou : comme cela eal arriiè entre les mains (la chirurg-ieiie famitiafl 1^1 avec l'anfttomle de la région. L'etpoit ana permettra da trourer facilement l'altcroa.

A ce propoi, aou* doToaa relever une coQlradictioc cherché d'abord a établir quela s^clion de l'aileroa ac muicle ai. ilanscette ooté, uctUa propoaoïia cette mSme affaiblir l< muicle. Mois, dam le pi-etnier eai, le mutcle ^tait ïnlaot il ftrratt, aveetonlfiiertlon d la scUfotiqué, son action propre lur U globe, eu etuat dùlivré de l'obsiaete apporlé par l'aileron . Dans lu second cas, au traire (airabotomie par reculenienl;, le muscle, dont rinwrtion buibnir d* I ru ite, n'agit plus sur le globe qae pa>' l'intermédiaire dii t'apon4e\ ]/\\i.i ûtt reapïciera lei différentes purliea de celte aponévrose, même l'aili plus l'action musculaire le main tiendra ot réciproquement. Ici, eu eSet, I' cation capitale est d'emptcher le recul exagjrA du muacla.

Cette cavité est limitée : profondément, par la face anM rieure du muscle et du tendon; superficiellement, parla capsule interne doublée du fascia sous-eonjonctival, du tissu cellulaire et de la conjonctive ; en avant, par l'inseption sclérolicalc du tendon et de la capsule interne ; en arrière, par l'aileron; latéralement, par les adhérences de la capsule interne aux deux bords du muscle et du tendon.

Telle est la disposition générale de la bourse séreuse prémusculo-tendineusc.

Au-devant du muscle droit externe, cette cavité s'arrête à 3 ou 4 millimètres de l'insertion du tendon à la sclérotique, la capsule interne devenant adhérente à la partie antérieure du tendon. La longueur de l'extrémité antérieure du muscle et de l'aileron étant de 15 millim. environ, celle de la bourse séreuse est de H à 12 millim. Elle s'étend d'un bord à l'autre du tendon et du muscle; cependant on rencontre fréquemment la variété suivante {t}: en arrière, l'insertion de l'aileron au muscle s'avance plus loin sur les bords de celui-ci qu'à son centre; en avant, la capsule interne, doublée du fascia sous-conjonclival, adhère non seulement aux bords mêmes, mais à la face superficielle du muscle et du tendon, le long des bords, dans une largeur d'un millimètre et remonte ainsijusqu'àla rencontre des parties latérales de l'aileron. La largeur de la bourse séreuse est diminuée, dans ce cas, de 2 à 3 millim. H importe donc, pour tomber à coup sûr dans la bourse séreuse du muscle droit externe, d'inciser ses parois membraneuses sur la ligne médiane du tendon, à 4 ou 5 millimètres de l'insertion scléroticale (2).

La bourse séreuse du muscle droit interne occupe toute la longueur de l'extrémité musculo-tendineuse, 9 à 10 millim.

(1) Adhérsnoei primusculftireB de M. Boucbaron.

(2) FaiaoDB ramarimer en paraiiat quo rêatrimiU antérieura dtt rnvaeUt droits, lituéa ea ayant dea ailerons at séparée par cau»-ci du la caiité orbitaire, reco aven a d'ailleurs, en grande parliti par la cOQJonctlTe, n'est pa» formés ex. dosivamenl parla tendon, comma on la croit généralement.

La tsadon du droit axlerna n'occupe que 3 millimètres environ sur 1& da la lonijuaur lolale de l'eitrémité anlérieure.

I* tonrioQ du droit interne 3 ou 4 millimàtras au centre, Ski millimitrai ■urlea hords pour 9 b 10 raillimétrasdc longueur totale.

Le tpudun du d-oit supérieur euvoie un mince faisceau qui remonta jiuqn'i

Elle comprend presque toute la largeur du tendon et du muscle; on trouve le plus souvent des adhérences de l'aileron et de la capsule interne courant le long des bords, comme nous venons de le constater au niveau du muscle droit externe, dans une largeur de 1 millimètre enviroa de chaque côté.

Dans tous les cas, elle est la plus parfaite des bourses séreuses des quatre muscles droits. Sa cavité est plus libre que celle du muscle droit externe et ses cloisonnements cclluleux plus déliés.

La bourse séreuse du muscle droit supérieur estencoremanifeste, bien que ses limites soient moins nettes et sa cavité plus cloisonnée.

Elle s'étend du point où la gaine du muscle droit supérieur abandonne ce muscle pour se jeter sur le muscle releveur jusqu'à l'insertion bulbaire. Sa longueur, comme celle de l'extrémité antérieure du muscle, est de 11 millimètres.

Les ailerons latéraux du muscle droit supérieur s'avancent de 2 ou Smillim. au delà de sa gaine et rétrécissent en arrière la cavité séreuse.

Au devant du muscle droit inférieur, labourse séreuse devient rudimenlaire et à peine distincte ; l'extrémité antérieure du muscle et le tendon sont très courts, 7 à 8 millim. Les faisceaux tendineux sont séparés par de larges espaces cclluleux d'oii partent des lamelles de tissu conjonctif assez résistantes qui se rendent à la face profonde de la capsule interne. Oq ne peut décrire au devant du muscle droit inférieur une cavité à parois régulières.

En somme, pour arriver à Vinsertion de Faileron sur le muscle, il suffit d'ouvrir la bourse séreuse plus ou moins distincte qui recouvre le tendon et l'extrémité antérieure des

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LesAbrei Unjineusea du droit iiiTÉ bord (iMi-as. Ailleurs, ailes n'ont qi

Oq peut le coaatftter directement sur le «irsnt. Cbez un grnnd nombre de parionats à .veux laillsatt, K conjonctive et fascias umiiicii, on Toil, très bien, par Irani|)aFsnM, les nbras musoulaires da rettr^mîté &nléri«ure des quatre tniuoles dr<iilB, an amennnt sueceeilvement le globe dans la rotation en seua opposé au muscle eicaïuiiié.

fibres musculaires, de diriger l'instrument en arrière sans quitter la surfaccdurau3cle,jusqu'au premier obstacle solide; cet obstacle esl l'insertion ligamenteuse.

Remarquons seulement que pour le muscle droit supérieur, les véritables ailerons sont latéraux. Pour les détacher, les ciseaux devront donc être glissés sur les bords du muscle, depuis leur insertion antérieure, que nous venons de signaler, jusqu'à 7 ou 8 millim. en arrière. La seclion sur la ligne raédiaoe débriderait seulement la gaine du muscle au moment où elle l'abandonne pour se jeter sur le muscle relcveur de la paupière.

Notons encore que, pour sectionner l'aileron du muscle droit inférieur, les ciseaux passent sous le muscle petit oblique qu'ils soulèveut par leur couvexité.

Nous venons de décrire la voie à suivre pour atteindre li ailerons à leur point d'implantation musculaire.

Si l'on jugeait préférable d'inciser les ailerons interne et externe à leur partie moyenne, dans le trajet de leur insertion musculaire à leur insertion osseuse, on disséquerait simplement la conjonctive et le tissu cellulaire des culs-de-sac conjonctivaux des commissures. Entre lefascia sous-conjonctival et le rebord orbitaire, on apercevrait directement la face antérieure des ailerons qu'il serait facile de saisir aveo une pince et d'attirer en avant.

L'expansion de la gaine du muscle droit supérieur sur le muscle relevcur sera découverte par le même procédé. Nous remarquerons ici que le tissu cellulaire du cul-de-sac conjonotiva! supérieur esl parfois tellement dense qu'il forme un moyeu d'union très solide entre la conjonctive et l'aileron.

En jetant uu coup d'ceil sur la fig. 3, pi. Vlll, on verra que la disposition spéciale de l'aileron du muscle droit inférieur ne permet de le saisir qu'à sou point d'implantation musculaire.

L'aileron du muscle droit externe pourrait être découvert et sectionné d son insertion oxseuse. Une incision étant pra- . liquéc ft la conjonctive, près de la commissure externe, le tissu cellulaire lacéré, les ciseaux, au lieu de suivre la surfacu du muscle, seront dirigés en arriére et en dehors, en rasant la pupoi orbitaire externe. .\ 2 ou 3 millim. du rebord orbi-

taire, ils reacontreroal le premier plan des Qbres de l'aiieroD, qu'ils sectiooneroat sur uae proroadeur de 4 à 6 millim. et sur une baulcur de 3 mitlim. au-desfous et de 4 millim. audessus de la commi&sure. En haut, ou éviterait^difficilemeiit dQ léser la glande lacrymale, le bord supérieur de l'aileron exïeme formant la paroi inférieure de la loge de celle glande.

On pourrait détacher l'insertion osseuse de l'aileron interne en pénétrant par une plaie conjonctivale pratiquée en dehors de la caroncule. Les ciseaux, glissant le long de la paroi op- Htaire inlerne jusqu'à 5 ou 6 millim. en arrière, inciseraient l'aileron sur une profondeur de 1 millim. et demi et suruue hauteur de 3 à 4 millim. au-dessous et de 5 à 6 millim. audessus de la commissure.

Celte opération ne serait pas sans danger. On df^Tait craindre de léser en dedans le tendon réfléchi de l'orbiculaire, le muscle de Borner et le sac lacrymal. Nous avons le plus souvent rencontré un rameau veineux assez considérable qui passe obliquement sur la base de l'aileron pour se jeter dans la veine anastomotique de l'ophtalmique et de l'angulaire. Cette veine serait inévilablement sectionnée et pourrait donner lieu dans une région aussi profonde à une liémorrhagie tout au moins gênante.

Il serait bien difficile d'aller à la recherche de l'insertion osseuse de l'aileron externe du muscle droit supérieur. Quant à son ailerou interne, il s'insère, comme on sait, à la poulie du grand oblique, confondu avec la gaine du tendon de ce muscle.

L'aileron du muscle droit inférieur n'a pas d'insertion osseuse directe. Il se fixe à l'orbite par l'intermédiaire du tendon du muscle petit oblique lui-même et, de l'aileron de celui-ci.

M. Landolt a conçu et exécuté fort habilement la lénotomie du muscle petit oblique au niveau de son insertion à l'orbile.

La section de l'aileron du petit oblique nous a paru chose facile sur le cadavre par le procédé suivant :

Au niveau de l'angle inféro ■ externe du rebord orbitaire, c'est-à-dire à 5 on 6 millim. au dessous de la commissure externe, faire une incision de 1 cent, à la conjouclive, prés du cul-de-sac, lacérer le tissu cellulaire ; introduire lesciseaux

courbes cd rasant la paroi orbitaire jasqu*à 4 oa 5 millim. du rebord orbitaire. Ouvrir les branches des ciseaux en les écartant de T à S millimètres à la pointe . On saisira certainement Faileron qu'on achèvera de sectionner sur une longueur de 5 è 6 millimètres.

MODE d'aCTIO?! DE LA STRABOIOinK (1).

Nous avons démonlré pii-i-idemment que, non scuiLniicnl les muscles droits interne e1 exierue, maïs ro»s les miisrios droits possèdent nn pseiido-lendon orbilaire oti aileron ligaipcnleux.

L'aileron a plusieurs usages physiologiques, Nous insisterons principalement aujourd'hui sur deux d'entre eux — connexes d'ailleurs — que nous formulerons de la raanicro suivante :

■ 1° L'aileron est un tendon d'arrêt qui limite l'arc d'cxeursioa du globe à un certain degré de la contraction musculaire.

2* De plus, il est un agent modérateur de la conlraction musculaire dès le début clpendanl loulc la durée do la contraction, jusqu'à l'arriît définitif.

Entrons dans quelques détails.

1" L'aileron est un tendon d'arrêt qui limite lare d'cjccursion du globe à un certain degré de la contraction musculaire.

Tenon avait déjà reconnu sommairement ce rôle de l'aileron pour les muscles droits interne et externe ; mais il convient de le préciser davantage, tout en l'intendant aux ailerons des muscles droits supérieur et inférieur.

Nous ne nous arrêterons pas au mode d'arrêt de chaque aileron en particulier, renvoyant, pour cette étude, au chapitre précédent.

D'une manière générale, nous avons constaté par de» expériences et des mensurations nombreuses que les aileronft étaient extensibles et s'allongeaient d'avant en arrière pendant

11) Ce chBpiire ■ été prÉKDié au Congru da la SoeiéU rraufaÎM (ToiikUlnologi* ■! *s CougWi dfli Sociclrt mvbdIm k U Sorbctiii* (llKll). Nous la n^odniMmi bl qu'il a paru âaut W Butlatia il* U SocUtt rranfaiM d'vpbUJaelogîa. Lm r^titiobi qu'il cooliaot na noua pataîMCBl ftM laartiln parca qs'allea forment û Téimné do cti«|>il MoUis.

le raccourcissement musculaire de la contraction. L'allongement maximum est, en moyenne, de 10 à 12 millimètres.

L'arc d'excursion de la cornée est, en moyenne, de 45 à 50' ; en l'évaluant en millimètres (chaque millimètre valant de 4 à 5**), nous trouvons que cet arc équivaut à 10 ou 12 millimètres, c'est-à-dire au maximum de distension de l'aileron.

Cela ne prouverait pas toutefois que l'aileron fût l'agent d'arrêt ou, du moins, le seul agent d'arrêt de l'excursion du globe. Le muscle pourrait, en effet, avoir épuisé, à cette même limite, sa puissance contractile. Mais la longueur des muscles droits est de 40 à 45 millim. Leur raccourcissement maximum n'atteint, comme nous venons de le voir, que 10 à 12 millim., c'est-à-dire le quart de leur longueur (Wolkmann).

Le raccourcissement des autres muscles striés de Téco-

nomie atteint près de la moitié de leur longueur.

Cette réduction du raccourcissement des muscles oculaires s'explîque-t-elle par une structure particulière de ces muscles ?

Il n'a pas été signalé, que nous sachions, de différences entre la structure des muscles de l'œil et celle des autres muscles striés de l'organisme.

D'ailleurs, nous avons fait un assez grand nombre d'électrisations des muscles oculaires d'animaux récemment tués et nous avons constaté, au moins chez les mammifères, que le raccourcissement des muscles droits, délivrés de leurs ailerons^ arrivait à peu près à la moitié de leur longueur.

Au moment où la rotation du globe s'arrête, la contrslctilité du muscle est donc loin d'être épuisée. Cet arrêt est donc bien dû à l'aileron seul.

2* L'aileron est non seulement un agent d'arrêt, à la limite de l'excursion utile du globe, maïs il est un agent modérateur de Faction musculaire dès le début et pendant toute la durée de la contraction.

Nous nous sommes attaché à établir ce second point — dont l'importance ressortira bientôt — par trois séries d'expériences :

A. En observant directement l'allongement et la tension graduels de l'aileron pendant la traction du muscle d'avant en arrière.

B. En mesurant les degrés de rotation du globe obtenus par

les mêmes poids avant el après la sectioQ de l'aileroii. Dans tous les cas, la rolationaélé plus rapide et plus éleudueaprès la section de i'aileron.

C. Eq pratiquant deux fois sur le vivant la section des ailerons interne et externe pour insuffisance musculaire et léger strabisme. La puissance du muscle dont nous avions seclionnê taileron a été immédiatement accrue.

Appliquons ces données physiologiques à la théorie de la strabotomie.

M. le professeur Panas résume en ces termes la théorie généralement admise :

« L'arc excursif du centre cornéen se trouve réduit proportionnellement au nombre de millimètres dont on éloigne le tendon de son insertion primitive ; en même temps, la force de contraction du muscle est réduite, en vertu de ce principe de mécanique qu'étant données une sphère et une force appliquée à un point de cette sphère, plus le point d'application de la force est rapproché du pôle qu'elle est destinée à déplacer et plus cette force a d'effet sur ia rotation de la sphère el l'évolution du pôle considéré (1). »

En somme, dans la théorie acceptée par les plus éminents ophtalmologistes, le muscle seul et son tendon sont mis en cause.

Nous croyons cependant qu'une part importante du résultat de lastrabotomie revient à l'aileron.

Prenons d'abord la strabotomie par rcculenient — celle du muscle droit interne, par exemple. (Fig. il.)

Le tendon est sectionné. Immédiatement, par sa tonicité seule, le muscle se retire en arrière, entraînant le tendon, soit de 5 millimétrés.

L'aileron, adhérant au muscle d'une part etretenu de l'autre à l'orbite, ne peut se prêter au mouvement de recul du muscle qu'en s'ailonseant de 5 millimètres.

Donc, désormais, par suite des nouvelles conditions anatomiques créées par la strabotomie, l'aileron, pendant le repos musculaire, aura déjà subi un allongement de 5 mlllim. Mais nous savons que sa distension maximum ne va que jusqu'à

'1) Xiejoni Bur le str.ibUoi'', p. 85, par M. le professeur Faoïis.

10 & 12 millim. Il ne disposera plus, par conséquent, qûëo allongement rie 5 à 7 millim. pendant la contraction musculaire. De là, une insuffisance d'adduction proportioQnelle, une diminution dans \'étendue de la rotation (1).

Ce n'est pas tout. La tension de l'aileron, -faible au com-| menccment de l'allongement, augmente graduellement. Plus I 1 aileron s'allonge, plus sa tension s'accroît, plus sa résis*J lance à raclion musculaire devient énergique.

Si la slrabotomie a déjà produit une distension de l'aileroa] de 5 millim., le muscle, dès le début de sa contraction, sera, i bridé par un aileron déjà fortement tendu. Sa force de contraction sera diminuée d'autant.

(11 Fig'. 17. Schéma. Soil M el AI le muscle et l'aileron avec Xeon iniertioiu J phj)io1ogiques ; M' el AI* le muicle et l'aileroD reculai après la straboloiaw. , A ftaot le (loint de dlBleusion muiirauin, te ]>oiat d'arrM de Taileran, il eit 1 ÉTÎdsul que la quantité d'Hllnngemept diijiODible pour la ci laire C9t réduite du toute U distance du pubt I au poin

Donc nous aurons à la fois, par le Tait de l'aileron, diminution de Vétendue et de l'énergie de l'aclioa musculaire.

Dans la slrnbotomie par avance/nenl, les mêmes phénomènes se passent en sens inverse.

L'aileron est avancé en mt^mc temps que le muscle. Dans sa nouvelle position, ses deux points d'insertion orbitaire et

musculaire Otanl rapprotrtit's , il est t'videmnient relâché. (Fig. 18.)

Si l'avancement est de 3 millim., l'aileron n'atteindra sa distension maximum (|up 3 millim. plus tard, si je puis ra'exprimer ainsi.

De plus, l'aileron étant compliMemcnt rclâclié au début de la contraction, pendant le parcours des 3 premiers millimètres, ne résistera que tardivement à l'action [musculaire. ,-.; ;j

Néus aurons donc à la fois accroissement de Vétendue et de Vénergie de l'action musculaire.

- En résumé, tout procédé opératoire qui produit la distension de l'aileron d'avant en arrière avec le recul du muscle diminue par là même la force et l'étendue de l'actiou musculaire.

Tout procédé opératoire qui ramène en avant et relâche l'aileron — avec ou sans l'avancement du muscle — augmente la force et l'étendue de l'action musculaire.

Nous venons de dire dans la seconde conclusion ; avec ou sans l'avancement du muscle.

En effet, s'il est facile de démontrer sur le cadavre les faits qae nous venons d'exposer, nous en avons aujourd'hui la preuve la plus éclatante sur le vivant môme (ce qui vaut mieux encore) par l'avancement capsulaire de M. de Wecker.

On connaît le procédé de M. de Wecker, présenté par son auteur h l'Académie des sciences et au Congrès de la Société française d'ophtalmologie (1885).

M. de Wecker détaclic, sur les deux bords du tendon, les deux lames de la capsule antérieure (capsule interne et fascia sous-conjonctival). Il avance ces lambeaux capsulaires par deux points de suture, comme dans l'avancement musculaire.

Lorsqu'on répète cette opération sur le cadavre, on constate que la partie antérieure, préligamenleuse, du muscle et le tendon se plissent, se ramassent, suivant l'expression de M. de Wecker. Si la paroi orbitaire est ouverte, on peut voir l'aileron, attiré par la capsule antérieure, se porter en avant.

L'avancement capsulaire ne s'adresse pas au muscle luimême; et, même, lorsqnece dernier se contracteaprès l'avancement capsulaire, il n'agit plus sur le globe par son propre tendon, mais par la capsule avancée, par les tendons capsutaires.

Ici le résultat opératoire dépend donc en entier de l'avancement du système aponévrotiquc et de l'aileron en particulier.

Nous sommes heureux de trouver un appui à la thèse que nous soutenons, dans la pratique d'un maître éminent dont l'initiative, toujours audacieuse et sage à la fois, crée sans

cesse de nouvelles voies sur le terrain, déjà si bien exploré, de l'oplitalmologie.

Nous ne vnudrions pas cependant qu'on pût croire que nous refusons toute action dans la strabotomie, au recul ou à l'avanccmenl du muscle et du tendon. Nous nous proposons, au contraire, d'établir, dans un travail ultérieur, la part qui leur revient exactement. Mais, dès aujourd'hui, nous pensons qu'on peut conclure de ce bref exposé qu'il faut largement tenir compte de l'influence de l'aileron , influence qu'on n'avait pas même soupçonnée jusqu'ici.

Suture capsHlO'ConJonctivale. Lieu d'ékcfion de f incision conjonclivale. Enfoncement de la caroncule.

Lorsque l'effet de la strabotomie est exagéré, on a généralement recours à une suture dite coi\jonc Uvale.

Le procédé serait défectueux si l'expression qui le désigne était exacte.

La conjonctive n'a, en effet, que des rapports très indirects avec le tendon. Si, après dissection de la conjonctive et seclion du tendon, on saisit la conjonctive seule pour la ramener vers la cornée, on peut constater que le tendon se déplace à peine de 1 à 2 millira. pour 6 à 7 millim. d'avancement de la conjonctive.

En saisissant au contraire la capsule, soit seule, soit avec la conjonctive au-devant du tendon, le résultat est beaucoup plus précis. La capsule se laisse distendre un peu, mais l'avancement tendineux est égal — à peu près — aux deux tiers de l'avancement capsulaire.

Il est donc indispensable, dans tous les cas, de saisir nonsculemcntla conjonctive, mais encore la capsule sous-jacentc.

Nous ne savons si nous serons trop osé de soupçonner beaucoup d'opérateurs de faire de la suture capsulo-coty'onctivale en croyant ne faire que de la suture conjonclivale et nous l'admettons d'autant plus volontiers que les deux membranes sont assez intimement unies par du tissu celluleux ; mais il est bon de s'enlendre à ce sujet.

Le point où doit être pratiquée l'ouverlure de la conjonctive, dans la strabotomie, varie avec les muscles opérés.

Pour le muscle droit externe, on peut, sans incotivénieBt, inciser la conjonctive au-devant de l'insertion du tendon, ce qui rend dailleurs la manœuvre opératoire plus facile.

Pour les muscles droits supérieur et inférieur, on recommande d'inciser la conjonctive au bord de la cornée pour éviter un relèvement exagéré de la paupière supérieure ou un abaissement de la paupière inférieure et, par suite, un écart disgracieux de la fente palpébrale.

Mais, d'abord, comment expliquer cet écartement des paupières? Il peut être dû à deux causes.

1" A l'exoplitalmos qui succède à un trop large débridement de la capsule, comme nous le verrons tout à l'heure. La difficulté dans la recherclie de toutes les fibres tendineuses, principalement pour le muscle droit supérieur, entraine souvent à l'incision exagérée de la capsule. On l'évitera par une connaissance exacte de la situation et de la direction de l'insertion tendineuse, qui permettra de donner au croclictetaux ciseaux une direction précise.

2° Au recul de l'expansion de la gaine qui, du muscle droit supérieur, se jette sur le muscle rcleveur de la paupière. A l'état physiologique, Cœil étant en repos, cette expansion n'exerce aucune traction sur le muscle rcleveur. Dans la contraction du muscle droit supérieur, attirée en arrière par ce muscle, elle entraîne dans le même sens le muscle releveur qui soulève alors légèrement la paupière.

Après la strabotomie du muscle droit supérieur, si les attaches à la capsule sont trop largement sectionnées, tendon et muscle reculent et, avec eux, l'expansion du releveur. Désormais celle-ci exercera donc constamt/ient une traction sur le muscle releveur, traction qu'elle n'exerçait auparavant que d'une façon intermittente.

Le muscle droit inférieur agit sur la paupière inférieure par l'intermédiaire du feuillet superficiel de l'aponévrose commune qui s'insère au cartilage tarse. Le recul de ce muscle produit également une tension de l'aponévrose et l'abaissement du cartilage tarse inférieur. Ces rapports sont toutefois moins immédiats que ceux du muscle droit supérieur et du muscle releveur; aussi avons-nous observé que la strabotomie

du muscle droit inférieur donnait lieu moins souvent h l'écart delà fente palpébrale, ou à un écart moins accentué.

Dans les deux cas, le débridement exagéré de la capsule, en permettant un recul excessif du muscle et du tendon, est la cause première de l'écarlement palpébral.

Jusqu'ici nous n'avons pas parlé de la conjonctive el, en effet, la forme et l'ouverture de la conjonctive ne nous paraisscntjouerqu'un rôle secondaire. Nous disons toutefois : un rôle secondaire et non pas nul. Les culs-de-sac supérieur et inférieur de la conjonctive sont reliés, en effet, à l'appareil musculo-aponévrotique par un tissu cellulaire plus dense que celui des culs-de-sac latéraux. Ces connexions assez solides permettent à la conjonctive d'empêcher, dans une certaine mesure, le recul du muscle et nous conseillerons, pour cette raison, de maintenir l'incision conjonclivale rapprochée de la cornée.

Mais nous ne craignons pas d'avancer qu'on a beaucoup trop appuyé sur l'importance de l'ouverture conjonclivale dans la strabotomie. Son étroitesse et la situation éloignée du tendon agissent beaucoup moins par elles-mêmes que par la gène qu'elles apportent à un débridement étendu de la capsule et, par suite, au recul du muscle et du tendon. Le paragraphe suivant le démontrera à nouveau.

Enfoncement caronculaire .

A l'état pliysiologiquc, dans une adduction un peu prononcée, on peut constater l'enfoncement caronculaire. La caroncule ne s'enfonce pas directement eu arrière ; elle bascule de telle sorte que sa face supérieure devient externe (tournée du côté du globe).

Souvent, après la strabotomie du muscle droit interne, cet enfoncement devient permanent et constitue une petite ditTormité assez appréciable.

Doit-on l'attribuer à l'ouverture de la conjonctive en suivant l'opinion de tous les auteurs ?

La conjonctive tapisse, il est vrai, la face externe de l'amas glandulaire, sa face antérieure et se jette sur la commissure interne.

- ÎM —

Maïs la caroncule n'est pas seulement reliée àlaconjow tive.

Sa face profonde est beaucoup plus inlimetnent unie à dtî" tissu cellulaire très dense, ou plulôl à un véritable faisceau fibreux qui plonge entre le fascia sous-conjonctival en dehors, le muscle de Borner en dedans et vient se souder à la face antérieure de l'aileron interne.

Lorsciue, après la strabotomie, le muscle et, par consé-^ quenl, l'aileron reculent , !a caroncule est inévitablemeot altiréc en arrière. Pour un recul de 1 à2 millimètres, l'enfoncement est insignifiant; pour un recul de 3 ou 4millim., il est presque toujours apparent, plus ou moins toutefois, suivant la saillie antérieure de la glande et l'écarlemcat de la feat0| palpébrale, mais il existe toujours en réalité.

La suture conjonctivale elle-même ne le corrigera que très imparfaitement, à moins qu'elle n'agisse indirectement en ramenant en avant le tendon et l'aileron.

A notre avis, on ne doit pas se faire illusion à cet égard. Sans trop compter sur la suture conjonctivale, on n'évitera sûrement l'enfoncement apparent de la caroncule qu'en choisissant un procédé de correction du strabisme qui o'cxiga | pas un reçut de plus de 3 millimétrés.

Exophtalmos post-opératoire.

Après une large strabotomie de l'un des muscles droits, le \ globe est projeté en avant.

Pourquoi ?

Les muscles droits sont les rétracteurs du globe; si l'u d'eux est reculé, sa puissance de rétraction diminue et l'équl- ] libre est rompu.

Cependant, ici encore, l'influence principale n'appartient pas au muscle.

Nous savons que la capsule antérieure coiffe l'Iiémisplière antérieur du globe comme une calotte. Elle n'a pas seulement pour usage de répartir sur une large surface l'effort musculaire. Appuyée solidement en arrière, sur l'entonnoir aponévrotique, elle régularise et double l'action rétractrice deij muscles droits sur le globe.

L'cxophtalmos post-opératoire doit être mis sur le compte d'une trop grande ouverture delà capsule plutôt que sur le recul du tendon.

Ce qui le démontre clairement, c'est qu'un des meilleurs moyens de corriger la protrusion du globe consiste, non seulement & suturer la plaie elle-même, mais encore à pratiquer ravanccment capsulaîre du côté opposé, comme M. De Wecker l'a constaté le premier. La tension de la capsule, ainsi produite, resserre la boutonnière aponévrotique de la plaie cl la protrusion cesse immédiatement. Cependant, dans ce dernier cas, le tendon sectionné n'a pas été reporté en avant — au contraire.

E/fel opératoire pres/ftie nul ou très insuffisant après une strabotomie normale. — Causes.

Nous avons obser\'é, pour notre part, ce phénomène cinq ou six fois. La ligne d'insertion tendineuse était bien sectionnée sur tonte son étendue, le débridement capsulaire moyen et le résultat presque nul. Le crochet promené en arriére rencontrait une bride dont la section ramenait les choses h l'état nonnal.

Dans nos dissections nous avons constaté plusieurs fois les dispositions suivantes :

De la face profonde du tendon se détachent, chez quelques sujets, des fascicules qui vont s'insérer à i ou même 2 ou 3 millimètres en arrière de l'insertion commune. Ce fait est très fréquent cliez le cheval, le bœuf, etc.

En outre, ou observe de temps en temps des veinules émergeant de la sclérotique, à quelques millimètres eu arrière de l'insertion tendineuse, et se jetant sur le tendon.

Enfin, chez quelques sujets, les filaments celluleux de la cavité de Tenon deviennent assez résistants en arrière du tendon pour le maintenir en place après sa section.

Ces faits anatomiques nous paraissent rendre compte ( l'insuccès opératoire dont nous avous parlé.

Dans les cas de ce genre, on devra donc porter le crochet en arrière. En prenant soin d'appuyer la pointe sur la sclérotique, on évitera d'ailleurs sûrement d'accrocher la collerette

aponévrotique et cette petite manœuvre se fera sans inco^ nients-

Tendons des iïiuscies droits. Causes des insuccès dans taet cernent musculaire.

Los tendons des muscles droits sont situés à une distance peu variable, pour chacun d'eux, du bord de la cornée.

Celle distance est, à peu près, de 5 millim. pour le muscle droit interne ; C millim. pour le muscle droit inférieur ; 6 millimètres 1/2 k 7 miUim. pour .le muscle droit externe ; 7 milmètres à 7 millimètres 1 /2 pour le muscle droit supérieur. La ligne d'insertion de ces muscles forme donc une spirale qui s'éloigne de la cornée en allant du muscle droil interne au muscle droit supérieur.

Ces mensurations sont prises à la partie médiane de chaque tendon. Les tendons des muscles droits externe et interne sont, dans toute leur largeur, situés à la même distance d'une tangente au bord correspondant de la cornée. Les tendons des muscles droils supérieur et inférieur sont, au contraire, très obliques par rapport à cette tangente. Du bord interne du tendon à sa partie médiane, l'obliquité existe à peine ; de ta partie médiane au bord externe elle s'accentue brusquement. Le bord interne étant situé à 7 millim. de la cornée, le bord externe recule jusqu'à 9 millim. et 9 millim. 112.

Dans la strabotomie de ces muscles, on devra donc introduire d^abord le crochet sous le bord interne et diriger les ciseaux obliquement en dehors et en arrière.

L'insertion tendineuse du muscle droit externe présente «ne largeur de 10 à H milUra. Celles du droit interne et du droit supérieur sont à peu près égales. L'insertion du muscle droit inférieur a de 9 à 10 millim. de largeur.

Alors même que l'opération a été correctement faite cl le tendon bien saisi, il n'est pas extrêmement rare, malheureusement, de voir la suture lâcher et de n'obtenir aucun résultat, si même on n'arrive pas à un reculement au lieu d'un avancement.

slruclure des tendons me parail expliquer, au moins [ en partie, ces fâcheux résultats.

H Le tendon du muscle droit interne — le plus éiiais, — est

M formé de fibres courtes et très serrées. C'est celui dont la

■ suture tiendra le mieux.

■ Le tendon du musciedroitexterne est assez épais au centre; H mais sur les bords, c'est-à-dire dans les points que traverse H le fil, il devient très mince, souvent presque celluleux. Il est m importantde noter f]ue l'amincissement du tendon di/musrfe

droit externe augmente encore par distension habituelle dam le strabisme convergent et la myopie. Dans la mtjopie de 15 fl 20 dioptries, tous les tendons, même celui du droit interne, s'amincissent.

Le tendon du muscle droit inférieur est plus solide, mais ses faisceaux sont séparés par de larges iûterstices celiuleux où la suture ne tiendra pas. De même, bien qu'àun moins haut degré pour le muscle droit supérieur.

On doit être prévenu de ces dispositions anatomiqucs et,* ?ans nous étendre sur toute la question, ce qui nous entraînerait beaucoup trop loin, nous nous conteutcroas de dire que l'un des meilleurs modes opératoires, pour empêcher la suture de lâcher, consiste à saisir, en même temps que le muscle, non seulement la conjonctive, comme t'a conseillé M. Abadie, mais encore la capsule; et si, pour mettre à nu le tendon, on a disséqué et rejeté celte dernière, il faut la ramener avec soin au-devant de l'aiguille.

Que devient te tendon après sa section ?

Entraîné par l'élasticité et la tonicité du corps musculaire, il recule plus ou moins, suivant que ses attaches à la capsule antérieure ont été plus ou moins débridées.

A propos du recul du tendon, qu'on nous permette de placer ici une observation qui nous a toujours frappé.

Depuis l'invention de Stromeyer, depuis surtout le principe posé par l'école de Berlin, delà correction mathématique de lant de millimètres de déviation par tant de millimètres du recul du tendon, dans tous les ouvrages qui traitent de la strabotomie, on trouve discuté très sérieusement ce rapport du déplacement du tendon au degré de la correction.

II semble, d'après ces indications, que le chirurgien, après

la ténotomie, soulevant la conjonctive et le fascia, mesure de rœil la distance de l'extrémité tendineuse au point d'insertion dont elle vient d'être détachée. La correction devait être de 3 millim.» par exemple ; le recul est de 3 millim. ; tout est pour le mieux.

Malheureusement, cette mensuration, en admettant qu'on la pratiquât^ ne serait nullement précise.-

1* Parce qu'eu soulevant la conjonctive et le fascia on peut déplacer le tendon ; 2' parce que l'extrémité tendineuse n'est pas toujours facile à distinguer au milieu de la petite hémorrhagie qui se produit habituellement ; S"* parce que le recul peut s'accentuer plus tard, soit par la tension du corps musculaire, soit par la rétraction des fibres tendineuses ellesmêmes, soit par la rotation du globe sous l'influence du muscle antagoniste.

Enfin, il n'est rien moins démontré que le recul du tendon soit toujours exactement proportionnel à leATet obtenu.

Ne nous payons donc pas de mots. Il est exact de dire que le résultat opératoire est dû au déplacement en arrière du tendon, du muscle et de l'aileron. Mais ce déplacement, nous ne le mesurons pas directement^ nous ne l'évaluons à peu près que par le résultat obtenu. En d'autres termes, ce n'est pas en nous basant sur les millimètres de recul du tendon que nous mesurons les degrés de correction ; c'est, au contraire, en nous basant sur les degrés de correction que nous mesurons les millimètres de recul du tendon.

Le tendon se greflfe-t-il ou non à la sclérotique ? La plupart des auteurs l'admettent et semblent regarder celte grefi*e tendineuse comme indispensable au résultat définitif de l'opération. M. le professeur Panas est d'un avis contraire : « L'implantation ou plutôt la grefTe du tendon sur la sclérotique ne se réalise, croyons-nous, jamais » (1).

Nous avons pratiqué 18 strabotomies secondaires ; 14 internes, 4 externes, de huit jours à quatre mois après la première opération ; 8 fois sur les 10 strabotomies internes, le crochet n'a guère rencontré que les adhérences de la conjonctive et du fascia ; en soulevant ceux-ci, nous apercevions le

(1) |[«6^ni lur r« lUbbitme, p . lld»

tendon soudé à leur face profonde* Quelques rares fibrilles tendineuses adhéraient à la sclérotique. Trois fois la moitié supérieure du tendon s'était solidement greffée. Trois fois le tendon tout entier» mais ses fibres s'étaient dissociées. Dans les deux strabotomies externes, nous avons également trouvé des fibres tendineuses adhérentes à la sclérotique, mais pas un tendon, à proprement parler ; le tissu connectif interfasciculaire s'était probablement résorbé, de sorte que les faisceaux tendineux étaient isolés les uns des autres et disséminés. C'est une raison de plus de comprendre dans la suture, pour l'avancement musculaire, la conjonctive et la capsule.