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divise en deux troncules, l’un qui va vers l’'amygdale, l'autre qui monte au voile du palais et au pavillon tubaire. Dans des cas plus rares, dans lesquels l'artère de l'amygdale vient de la carotide externe ou de toute autre artère, la palatine ascendante ne se bifurque pas à ce niveau. On peut voir, outre la tonsillaire principale, une tonsillaire accessoire, Ce vaisseau vient de la carotide externe, de la maxillaire interne, ou encore mais rarement de la pharyngienne ascendante. Quelles que soient son origine et sa disposition, la tonsillaire décrit des sinuosités nombreuses à la face externe de la capsule amygdalienne ; puis, ayant pénétré dans la cavité, elle vient se résoudre dans l’amygdale en nombreuses branches très sinueuses.

M. Rieflel (Sur les rapports des amygdales avec les vaisseaux carotidiens, 1892) apporta une confirmation des travaux précédents. Voici une série de conclusions intéressantes, que nous firons de son exposé.

La carotide interne est dans une situation très postérieure par rapport à l'amygdale. Elle est dans un espace postérieur, situé en arrière du bouquet de Riolan. Il y a, en avant de ce groupe musculaire, un espace préstylien, véritablement pharyngo-maxillaire, en rapport avec la paroi externe de l'amygdale. Celle-ci correspond en effet à l'angle mandibulaire. Elle en est à 16 millimètres chez l'enfant et à 25 millimètres chez l'adulte. Tandis que dans l'espace postérieur il y a les gros vaisseaux, on ne trouve dans l’antérieur que la portion linguale du glosso-pharyngieñ, le rameau lingual du facial, s'insinuant entre l’amygdale et son pilier antérieur, et aucun vaisseau important, L'espace tonsillaire peut entrer en communication avec l'espace carotidien par trois

interstices : l’insterstice stylo-pharyngien, entre le stylo-pha-

ryngien et le stylo-glosse ; l'interstice interstylien, entre le stylo-glosse et le stylo-hyoïdien ; l'interstice stylo-ptérygoïdien, entre le stylo-hyoïdien et le ptérygoïdien interne.

Dans ces interstices, peuvent s'engager des vaisseaux importants, qui dès lors vont se mettre en rapport avec l'amygdale. Ce sont : la carotide externe, la faciale, la palatine ascendante et sa branche tonsillaire.

Chez quatre enfants et sept adultes il n'y avait aucun gros vaisseau en rapport avec l'amygdale. Dans ces cas, qui constituent la disposition habituelle, on trouvait trois petits rameaux tonsillaires émanant d'un tronc commun ; celui-ci est l'artère tonsillaire des auteurs classiques. Ce tronc tonsillaire naissait, une fois de la pharyngienne inférieure, deux fois de la faciale, trois fois de la carotide externe, dix fois de la palatine ascendante. La tonsillaire, pour gagner l’espace antérieur, passe ordinairement par l'interstice qui sépare le stylo-pharyngien du stylo-glosse.

Dans cinq préparations, un gros tronc vasculaire apparaissait entre les muscles, trois fois dans l'interstice du stylo-pharyngien et du stylo-glosse, deux fois dans l'interstice du stylaglosse et du ptérygoïdien interne. Ce gros tronc vasculaire ne faisait qu'apparaître pour disparaître aussitôt. Le tronc apparaissant entre le stylo-pharyngien et le stylo-glosse était particulièrement important dans trois cas ; c’étaient deux fois la carotide externe et une fois la faciäle. Dans les deux cas dans lesquels la carotide externe apparaissait, elle faisait un coude vers l’amygdale, passant ainsi à 8 ou 10 millimètres d'elle, et l'artère tonsillaire naissait de ce coude du vaisseau carotidien. Le tronc apparaissant entre le stylo-glosse et le stylo-ptérygoï-

dien interne, était l'artère faciale, Ce vaisseau, naissant à

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15 millimètres au-dessus de l'angle de la mâchoire, passait d’abord entre le stylo-glosse et le stylo-hyoïdien, puis entre le stylo-hyoïdien uni au digastrique et le plérygoïdien interne ; dans cette seconde partie descendante de son trajet, l'artère était à 12 millimètres de l'amygdale.

Les types artériels les plus variés ont été rencontrés par nous. Quelques reproductions de pièces, sont spécialement établies pour figurer les variations artérielles, et sur toutes les faces. C'est le but des figures 5, 6, 7, 8, 9 et 10. Nous ne pouvons en entreprendre la démonstration détaillée. Nous nous bornerons donc à consigner ici quelques brèves observations, complétant celles des précédents chapitres.

1° La carotide interne.

Le tronc carotidien principal passe en arrière de l'angle de la mâchoire ; il y a continuité directe entre la région carotidienne supérieure et la région sous-parotidienne postérieure, Tous les auteurs que nous venons de citer, en étudiant les rapports de cette artère avec l’amygdale, ont apporté la preuve de son éloignement de la région sous-angulaire. D'une manière générale cette preuve est faite, anatomiquement.

On peut se demander cependant,comment les classiques ont si longtemps admis des rapports plus rapprochés ? Richet plaçait la carotide interne au plus à 15 millimètres en arrière de l’amygdale ; Tillaux déclarait qu’elle en était souvent beaucoup plus rapprochée. On peut, et c'est un correctif utile, admettre l'exactitude de leurs observations.

Il existe en effet de nombreuses variations de la carotide interne, suivant les sujets, suivant l’âge surtout. W, Krause

(Man. d'Anat., Trad. Dollo, 1887), qui a donné de bons détails

sur la direction de la carotide interne au cou, lui-décrit un certain nombre de flexures d’accommodation à convexité antérointerne. En particulier, il y aurait deux flexures assez constantes : l'une inférieure au ras du digastrique, l’autre à la base du crane, La flexure inférieure, rétro etsous-digastrique, en s'accentuant, pourrait rapprocher le vaisseau de l'amygdale. Plusieurs fois nous avons observé une telle disposition. On fera donc bien de ne pas trop compter, pratiquement, surtout chez les vieillards dont les artères sont très sinueuses, sur un éloignement considérable de la carotide interne en arrière. Il y a une autre considération qu'il est bon de mettre en lumière, pour insister sur cette variabilité de position de la carotide interne par rapport à l'angle. Et cet argument garde sa valeur pour tous les autres vaisseaux. | La position de la tête par rapport au cou, du cou par rapport au tronc, varient dans de très larges limites. Pendant les interventions, pour se donner du jour vers la profondeur, on sait quelles attitudes forcées on impose parfois à l'opéré. Or, ces attitudes variées modifient, d’une manière singulière, les rapports des vaisseaux. Au point de vue spécial de la carotide interne, l’hyperextension de la tête et du cou, augmente la convexité antérieure de la colonne cervicale, qui repousse en avant le paquet carotidien principal. La rotation de la tête et du cou d’un côté rapproche et tasse les vaisseaux cervicaux. On n'est plus en somme, quand on opère, dans les conditions d'une coupe, pratiquée à un niveau déterminé, sur un sujet congelé, en position anatomique moyenne.

Que la carotide interne soit en rapports variables avec l’angle, cela nous paraît certain. Nous ajouterons que si ces rapports sont, ou se font, à un moment, plus intimes, c’est surtout

au niveau du pôle inférieur de la région. Voici pourquoi. Plus

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la carotide monte et plus elle s'éloigne en arrière. Sur toute la hauteur du cou, elle croise de bas en haut et d'avant en arrière la face latérale du pharynx, presque verticale tandis que le pharynx est oblique en arrière. La carotide primitive, que prolonge directement l'interne, naît en effet sur le flanc trachéal et en haut aboutit derrière le pharynx, s’enroulant en quelque sorte autour de lui.

Quelques mots sur ce dernier point.

Ce n’est pas sans quelque hésitation qu’on se représente, à la base du crane, la carotide en arrière du pharynx. Cela est vrai cependant et même d’un pharynx dont le cavum n'est pas Cbourré » poür la dissection. Il faut tenir compte des ailerons ou cornes postéro-latérales du pharynx, qui vont chercher leur attache loin, latéralement. On n’a qu'à examiner une base du crane, à tendre entre les épines sphénoïdales un plan transversal imaginaire représentant la paroi postérieure du pharynx. Dans ces conditions, on voit bien l’orifice carotidien

pétreux en arrière de cette ligne.

2° La carotide externe.

Ce vaisseau, qui fait partie évidente de la région sous-angulaire, a, comme l’interne, ses courbures d'accommodation et qui varient dans de bien plus grandes proportions. Un coup d’œil jeté sur la série des dissections, dont nous avons fixé l’image,aussi exactement que possible,suffirait à le démontrer. On peut trouver vraiment la carotide externe partout, cela dans tout son trajet, mais surtout à partir du moment où, dans la région sous-angulaire, elle a disparu sous le digastrique et le stylo-hyoïdien.

À ce niveau, elle forme vers le pharynx, vers l'amygdale,

une courbe à convexité interne et souvent un peu antérieure. Cette courbe est inconstante ; quand elle existe elle est accentuée. Peu après, elle présente une courbe à convexité inverse, qui la rapproche de la mastoïde ; cette courbe est fréquente, mais elle est rarement accentuée.

On pourrait dire, pour la carotide externe comme pour l’interne, que c’est surtout ea bas qu'elle a le plus de chances de faire un plus long parcours dans la région,et de tendre à se rapprocher de la profondeur.

C'est encore dans la région sous-angulaire, que la carotide externe commence à se mettre en rapport avec le pôle inférieur de la parotide, surtout quand cette glande est très volumineuse. Peu après, sous-parotidienne ou déjà intra-parotidienne, elle fera partie, dans la masse principale de la glande, de la région parotidienne proprement dite, de l'espace glandulaire superficiel.

De même que les rapports, déjà étudiés, de la faciale avec la sous-maxillaire, ceux de la carotide avec la parotide sont sujets à variations.

Tantôt on voit le vaisseau complètement entouré par la glande. Tantôt, mais plus rarement, l'artère se glisse dans une sorte de rigole creusée sur la face interne de la parotide. Dans ce dernier cas, la glande parotide, en venant s’étaler dans la région rétro-faciale, n'a pris qu'un développement restreint ; englobant seulement les organes superficiels, elle n’a pas pris un volume suffisant pour engainer aussi la carotide déjà profonde. Dans des cas très rares, 4 ou 5 fois sur 20 disait cependant Triquet, on peut voir une carotide externe isolée de la glande, adjacente seulement à sa face interne Le vaisseau

est alors garni d'un simple étui celluleux. Quand la carotide