QUELQUES REMARQUES SUR DIVERS ÉLÉMENTS DE LA RÉGION

Ce chapitre groupe quelques remarques complémentaires, qui auraient surchargé le précédent exposé. La plus large place y sera réservée à l'étude des vaisseaux et plus spécialement des artères ; la valeur, le calibre, la ramescence, les connexions, de certaines de ces artères, sont en effet très importantes à connaître quand on aborde chirurgicalement cette

région.

$ 4. — Squelette.

4° Le maxillaire inférieur.

Les variations de l'angle de la mâchoire sont nombreuses : Elles se font suivant le sujet, suivant l’âge, suivant le sexe, suivant la race. Le maxillaire est presque rectiligne chez l’enfant, l’angle est très obtus ; il se ferme chez l'adulte ; ils’ouvre à nouveau chez le vieillard après la chute des dents. De plus, quelle que soit la valeur absolue de cet angle, il se déplace selon la position d'élévation ou d'abaissement du maxillaire, selon l'inclinaison de la tête sur le cou, selon l'inclinaison propre de la colonne cervicale.

Les parties molles profondes, recouvertes par l'angle, sont

donc, dans certaines limites, en rapports variables avec lui.

DA D D Mais elles participent, comme dans beaucoup de régions, à la mobilité du squelette ; ceci est particulièrement vrai de toutes les régions du cou et surtout de cette zone centrale qui nous occupe. Gette région est mobile, susceptible de s'étirer ou de se tasser, dans tous les sens, comme en témoignent les nombreuses flexuosités des artères, qui s'enroulent ou se dé: roulent suivant les positions de la têle et du cou et s’accommodent aux attitudes les plus variées.

Sans pratiquer aucune résection osseuse, on peut, en placant convenablement le sujet, se donner un jour considérable vers la base de la langue et l'amygdale. Il est utile d'insister sur l'importance chirurgicale de ce fait, que des travaux

récents ont bien mis en lumière.

2° L'appareil hyoïdien.

Derrière le stylo-glosse,sur le même plan antéro postérieur, on trouve habituellement sans difficultés un ligament arrondi, assez grêle, qui se porte obliquement de la pointe de la styloïde aux petites cornes de l’os hyoïde. Ce ligament stylohyoïdien est de longueur variable, car la longueur même de la styloïde varie, suivant les sujets, dans la proportion du simple au triple. Il n’est pas rare de rencontrer la pointe osseuse ou quelquefois fibro-cartilagineuse de la styloïde dans la région sous-angulaire, derrière le stylo-glosse, à la place même du ligament. Dans d’autres cas on trouve, incluse dans le ligament, une pièce osseuse ou cartilagineuse intermédiaire. Il s’agit en somme des variations bien connues de l'appareil hyoïdien.

Nous avons voulu rappeler ces variations, pour particulière -

ment indiquer la fréquence d'une apophyse styloïde, plus lon-

gue que ne pourrait le faire croire l'examen habituel, à l'état sec. Dans ce cas la styloïde a perdu souvent son extrême pointe osseuse et, évidemment, le prolongement cartilagineux, qui à l'état frais augmentent sensiblement sa longueur.

Il faut savoir qu’elle peut devenir gênante, quand on opère sur la région profonde sous-angulaire. Inutile d'ajouter qu'on se débarrasse avec la plus grande facilité de sa partie exubérante, dès qu'on l'a reconnue, et qu'on a besoin de se donner

du jour pour arriver sur le pharynx.

$ 2. — Musceles.

4° Les muscles ptérygoïdiens.

Quelques mots de mise en place des muscles ptérygoïdiens ne seront pas inutiles. Leur topographie paraît singulièrement compliquée, si l'on veut mettre d'accord les auteurs qui ont écrit.sur ce sujet. Cependant leur dissection, simple, donne des résultats qui ne semblent prêter à aucune confusion.

Vus d'arrière, après dissection postéro-antérieure de toute la région parotidienne, ils montrent le plan, presque transversal, de leur face postérieure : paroi antérieure de la région parotidienne. Vus d'avant, après dissection antéro-postérieure de la région ptérygo-maxillaire, dans sa portion large, ils montrent le plan, presque transversal, de leur face antérieure : paroi postérieure de la région ptérygo-maxillaire.

Ainsi ce plan des ptérygoïdiens sépare la face du cou à ce ni-

veau. Ce plan est continu, car ces muscles, engainés par leurs

fascias d'enveloppe, ont d'autre part tous leurs interstices

comblés par des épaississements conjonctifs. On dit: aponé-

se re

vroses des ptérygoïdiens et aponévrose inter-ptérygoïdienne (Juvara, 74. Paris, 1895). Les interstices celluleux sont perforés par des organes, échangés entre les deux régions postérieure et antérieure, spécialement par les artères et les nerfs qui, de la région parotidienne, gagnent, à des niveaux du reste variables, la région ptérygo -maxillaire.

Il est donc difficile de comprendre comment certains auteurs ont vu un ptérygoïdien externe, complètement différent au point de vue topographique du ptérygoïdien interne. Sans doute ces deux muscles n’ont point la même obliquité vers le maxillaire inférieur, mais, quand on évite de les désunir en disséquant les aponévroses et en les écartant en sens inverse, la dissection les montre, répétons-le, absolument confondus et formant un plan unique. C’est ce qu'a bien montré mon maître, M. Sebileau (Démonstrations d'Anat., 1892) dans son exposé de la région parotidienne. Il restait peut-être à le répéter à propos de la région ptérygo-maxillaire.

Ce point de vue a son importance, car il permet de renoncer à cette région imprécise, dite espace maxillo-pharyngien, qui ne pourrait que perpétuer des malentendus et à laquelle on doit tendre à renoncer, dans ces systématisations topographiques, qui, tout en restant parfaitement exactes, ont une rigueur schématique qui fait leur simplicité et leur supériorité pratique.

Et ceci nous conduit à un point spécial que nous avons en vue, à propos du ptérygoïdien interne, dans la région sousangulo-maxillaire. La partie extrême de ce muscle est incluse dans la région, par ses deux faces, par ses deux bords, A ce niveau on ne peut plus dire, comme précédemment, que le ptéry-

goïdien interne est une cloison cervico-faciale entre la région

TT es

parotidienne et la région ptérygo-maxillaire. C'est là le complément, le correctif, de ce qui précède. Ce point de vue justi-

fie, remarquons-le, l'isolement de la région sous-angulaire.

2° Les muscles styliens.

Souvent on trouve les trois corps charnus classiques, mais surplusieursdissections consécutives on peut ne pas rencontrer la disposition typique. Dans deux cas, on peut voir sur nos - figures, un stylo-hyoïdien accessoire, intermédiaire, dans le sens transversal, au stylo-hyoïdien principal et au stylo-pharyngien, donc placé, dans le sens sagittal, derrière le styloglosse, le long du ligament stylo-hyoïdien, en dehors de lui. Sur une autre figure, apparaît un stylo-amygdalien allant se perdre sur la coque fibro-musculaire de l’'amygdale.

Il s'agit, soit de muscles dissociables en plusieurs faisceaux, soit de véritables corps musculaires supplémentaires. On constate en somme, dans ces muscles de la partie haute du deuxième arc, la même variabilité que dans ceux de sa partie basse, les muscles de l'os hyoïde. Peut-être pourrait-on dire qu'il y a, moins trois muscles que trois groupes de fibres musculaires : groupe stylien-hyoïdien — auquel le digastrique postérieur doit être réuni — ; groupe stylien-lingual ; groupe stylien-pharyngien. Le groupe stylien-amygdalien est trop exceptionnel et trop peu important pour être rangé à part, il fait partie du groupe stylien-pharyngien. Ce point de vue peut présenter quelque intérêt pour l’étude des aponévroses ; nous

le retrouverons.

$ 3. — Aponévroses.

La facon dont se comportent, au niveau de la région sousangulaire, les feuillets aponévrotiques de la face et du cou, présente quelque intérêt pour comprendre la disposition des loges cellulaires et par conséquent la localisation et la propagation des inflammations. Sans aucune discussion, historique ou critique, nous nous bornerons à exposer ce que la dissec-

tion nous a montré.

1° L'aponévrose superficielle.

L’aponévrose superficielle du cou s’arrète-t-elle entièrement au bord postérieur et au bord inférieur de l'angle maxillaire ? Ne passerait-elle pas, en totalité ou en partie, dans la face, où elle se perdrait peu à peu sous les peauciers ? C’est cette disposition qui paraît la plus vraisemblable. Elle reste évidemment distincte du fascia massétérin.

Ce feuillet semble fixer le bord du sterno-mastoïdien au coude du maxillaire. Cette bandelette angulo - maxillaire, fausse insertion faciale du sterno-mastoïdien, peut-être reliquat du chef maxillaire de certains animaux, peut-être aussi formée en partie par les éléments profonds du peaucier, n'appartient en tout cas à l’aponévrose superficielle que par ses plans de surface. Profondément elle se prolonge, mais en prenant une autre signification et une autre origine ; c’est donc une formaton complexe.

2° L’aponévrose moyenne.

L'aponévrose moyenne, à laquelle le nom d'aponévrose pro-

fonde conviendrait bien mieux qu'au fascia des muscles pré-