EXPOSÉ ANALYTIQUE. — LES RESULTATS DE LA DISSECTION

Le premier temps de l'étude d'une région, consiste à en pratiquer la dissection plan par plan. Nous allons voir en détail comment doit être conduite ici cette recherche et quels en sont les résultats.

Nous aurons à examiner successivement :

S1: Une région de surface, partie inférieure d'une région superficielle de la face, la région massétérine, adossée extérieurement à l'angle du maxillaire.

S 2: La région sous-ançqulo-mazxillaire proprement dite, qui se divise en trois plans :

19 Plan superficiel, juxta-maxillaire :

29 Plan moyen, stylo-musculaire :

3° Plan profond, jurta-amygdalien.

S +: Une région de fond,constituée par la région du vestibule bucco-pharyngé, contenant l'amygdale, adossée à sa coque

fibro-musculaire entre les deux piliers du voile.

S 1. — Région de surface.

La section sous-cutanée, quadrilatère, doit répondre à la projection du quadrilatère formé par la portion angulaire du maxillaire. En bas eten arrière, une incision complémentaire

de dégagement sera faite, pour pouvoir mettre à découvert,

jusqu'au-dessous de l'os hyoïde, le gros paquet vasculo-nerveux du cou et amorcer la dissection des régions carotidienne et sous-maxillaire. En haut et en arrière, une autre incision complémentaire permettra de dégager la région parotidienne glandulaire.

Quelques mots des plans superficiels, sus-angulaires, portion basse de la région massétérine.

Sous la peau, dans le pannicule, le peaucier du cou, le risorius.

A leur face profonde, au ras du bord postérieur de l'angle, la branche cervico-faciale du facial et la veine communicante parotido-faciale ou veine faciale postérieure.

L’aponévrose cervicale superficielle, fixant le bordantérieur du sterno-mastoïdien à l'angle maxillaire, s’y attache en partie, formant les plans superficiels de la bandelette fibreuse angulaire et sous-angulaire. Un autre plan, plus superficiel, de cette aponévrose, se continue dans la face, au-dessus, puis au delà du masséter, en s'y amincissant progressivement.

La moitié inférieure du muscle masséter, fasciculée, musculo-aponévrotique, soulevant le bord inférieur de l'angle en une forte crête, où s'isole quelquefois une:apophyse saillante, couvre complètement le segment angulaire du maxillaire. Il est bridé par une assez forte aponévrose, son fascia épaissi, l’aponévrose massétérine. Adossée au muscle, adhérente à son aponévrose, la partie inférieure de la glande parotide, encadrant sur ses deux faces le bord postérieur du maxillaire, étale en ce point une languette d'importance variable. On en voit émerger, en avant, quelques rameaux transversaux buccomentonniers du nerf facial. Ordinairement grêles, toujours

fort variables, ils manquent souvent, dans un tiers des cas, et

alors se dégagent plus bas, surgissant de la région sous-maxillaire.

En avant du masséter, la veine puis, plus en avant, l'artère faciale, avec, entre elles, un groupe de ganglions lymphatiques, groupe facial préangulaire.

En avant et en haut, le masséter enlevé, on voit l'extrémité postérieure du buccinateur avec la forte aponévrose qui le recouvre. Une fenêtre y a été pratiquée pour servir de repère. On est, à ce niveau, à l'angle de la région ptérygo-maxillaire ; la paroi latérale de la bouche est ouverte à sa partie postéroinférieure.

La portion angulaire du maxillaire doit être sciée, par une coupe horizontale de la branche montante et une coupe verticale de la branche horizontale. parallèles respectivement au bord inférieur et au bord postérieur de l’angle. Il faut passer la scie à chaîne au ras de la face profonde de l'os. La désinsertion du ptérygoïdien interne doit être faite de très près, en rasant l'os : il faut le « dépérioster » en quelque sorte et cueillir, dans leurs gouttières, le nerf lingual et le nerf du mylohyoïdien. Le premier est tout à fait en avant derrière la dernière molaire, le second à la partie moyenne du segment osseux qui tombe.

Sur la double coupe du maxillaire, on aperçoit les vaisseaux et le nerf dentaires inférieurs, inclus dans leur canal depuis le niveau de l’épine de Spix, qui est presque à la limite haute de

la région.

$ 2. — Région sous-angulo-maxillaire proprement dite.

40 Plan superficiel juxta-maxillaire.

Dès qu’on a enlevé, en rasant l'os de très près, l'angle du maxillaire inférieur, une première zone de la région apparait. Elle est représentée par la figure 1.

En arrière et en haut, la glande parotide est partiellement enlevée, son pôle inférieur est complètement extirpé ; il ne reste plus que la partie profonde de la gaîne fibreuse d'enveloppe de la glande, dont on peut suivre les surfaces de section.

En arrière et en bas, une dissection rapide a enlevé les plans superficiels de la région carotidienne, lymphatiques et ganglions, veines. Elle a mis à nu, pour servir de repères, les branches de la carotide externe, la grande corne hyoïdienne, le nerf grand hypoglosse et sa branche descendante, plus en arrière la carotide interne et la jugulaire interne.

En avant et en bas, la partie postérieure et haute de la région sous-maxillaire apparaît. En place, la glande sous :maxillaire. La glande semble légèrement remontée, en réalité c’est l’os hyoïde qui est un peu abaïissé par suite d’une légère extension de la tête, La glande montre sa face supéro-externe, qui répondait au maxillaire enlevé, et sa face postérieure basale. On aperçoit l'extrémité la plus reculée du mylo-hyoïdien, dont le nerf s’épanouit un peu plus bas. Un peu au-dessus, le nerf lingual va disparaitre en commençant à s’étaler sous le mylohyoïdien.

En avant et en haut, la partie basse de la région ptérygomaxillaire est dégagée depuis le premier temps de la dissec-

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tion, car elle n’a aucune profondeur. On y voit le bord antérieur du ptérygoïdien interne, le nerf lingual et le nerf du mylohyoïdien arrivant dans la région de l'angle. Plus en avant, la coupe précédemment indiquée de la muqueuse buccale et du buccinateur, dont la tranche postérieure est à moins de cinq millimètres du bord antérieur du pilier antérieur du voile du palais.

Considérons maintenant le centre de figure, répondant au carrefour des quatre régions voisines et à la coupe de l'angle maxillaire.

Au centre, la coupe de l’attache d'insertion du ptérygoïdien interne, triangulaire à sommet inférieur. Le tiers inférieur du corps mi-charnu mi-aponévrotique de ce muscle, apparaît audessus. A ce niveau, sa face antérieure tend, ainsi que sa face postérieure, à ne former que des bords, et inversement son bord inféro-interne et son bord supéro-externe tendent à constituer de véritables faces.

La projection du vestibule bucco pharyngé sur ce plan, a été établie par transfixion. Trois points indiquent: le supérieur la projection du pôle supérieur de la fosse amygdalienne, les deux autres les projections des deux piliers du voile au niveau du pôle inférieur de l’amygdale. On retrouvera les mêmes indications sur les deux figures suivantes.

Le nerf lingual traverse la région, pour se rendre de la ré ion ptérygo-maxillaire dans la région sous-maxillaire. On le

trouve en avant. Il donne des rameaux muqueux. Il est accom-

pagné de son artère, qui lui est antérieure. Oblique en bas et

en avant, tandis que le ptérygoïdien interne est oblique en bas et en arrière, on le voit abandonner la face externe du muscle

et croiser son bord antérieur. À ce moment le nerf décrit sa

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courbe, presque à angle droit. Au niveau de ce coude, il est adossé en dehors au maxillaire, derrière la dernière molaire. Il marque une empreinte en gouttière sur l'os. En dedans il est bordé par le buccinateur et la muqueuse jugale.

Le nerf du mylo-hyoïdien est à un demi centimètre, au plus un centimètre, en arrière du nerf lingual. Il est accompagné, en arrière et en dedans, par une petite artère satellite.

Remarquons que le nerf dentaire inférieur et son artère apparaissent, dans la coupe supérieure du maxillaire, sur un plan légèrement antérieur ; le nerf du mylo-hyoïdien et son artère se sont détachés du pédicule dentaire un peu plus haut et en arrière, à l'entrée même du canal dentaire.

Le nerf du mylo-hyoïdien, comme le lingual, se porte de la région ptérygo-maxillaire dans la région sous-maxillaire en traversant la région sous-angulaire. Il y décrit une courbe parallèle à celle du nerf lingual, mais postérieure, et de plus grand rayon. Il se projette à peu près au milieu de la région, dont il constitue l'organe le plus superficiel, après l’ablation de l’angle. Le lingual, à ce niveau, est presque sur le même plan, un peu plus profond cependant; au delà il deviendra franchement plus profond, tandis qne le nerf du mylo-hyoïdien restera voisin du maxillaire, et tendra d'autre part à se creuser un sillon sur la face supérieure de la glande sousmaxillaire.

De la profondeur, au-dessous de la coupe du ptérygoïdien interne, derrière la base de la glande sous-maxillaire, on voit venir en surface, adossée à la glande, souvent incluse ou à demi-incluse dans son pôle postérieur, l'artère faciale.

Suivons cette artère faciale, qui présente, sur cette figure 1, une disposition typique, que ne compliquent pas des sinuosi-

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tés nombreuses de chacun de sés segments. On la voit naître dans la région carotidienne, monter, disparaître sous le digastrique. Elle arrive dans la région sous-angulaire En arrière, on la retrouve faisant saillie dans la loge parotidienne ; on devine sa première flexure juxta-pharyngée sous le feuillet cap-

sulaire. Devenue transversale et légèrement descendante, avec

une très minime obliquité postérieure, elle tend à se porter

en surface. C'est le segment qu'on voit surgir ici de la profondeur. S'étant rapprochée de la face profonde de l'angle maxillaire, elle présente bientôt une deuxième flexure. Elle devient postéro-antérieure, légèrement oblique en dehors, en restant dans le plan horizontal. Elle longe alors l'angle d'union des faces supérieure et externe de la glande sous :maxillaire, adossée à la glande, tendant à s'en dégager si plus en arrière elle s'était trouvée incluse dans sa masse. Au moment où elle quitte la région de l'angle, ou peu après, l'artère décrit enfin, : brusquement, une double flexure. La première dans le plan frontal, après laquelle elle redevient transversale, oblique en dehors et en avant. La seconde, toujours dans le même plan, après laquelle elle apparaît dans la face, ascendante, presque verticale, un peu oblique en avant et en dedans.

Donc, l'artère faciale présente quatre flexures, quatre courbures à angles droits, à des niveaux très divers, toutes situées, mais les deux premières plus spécialement, derrière l'angle de la mâchoire. Une formule commode est la suivante. La faciale présente deux portions extrêmes verticales, l’une cervicale et profonde, l’autre faciale et superficielle ; elles sont réunies par un segment sous-angulo-maxillaire disposé en Z ou en S dans le plan horizontal, A ces courbures principales s'a-

joutent, dans chaque segment, des courbures de second ordre,