PT. IL

(A) Peut-être son étroitesse est-elle exagérée dans le Gladiateur d’Agasias. Il y a plus de vérité à cet égard dans le Laocoon et l’Apollon pythien.

(B) Peut-être cet espace est-il un peu trop étroit dans le Germanicus, dans le Jupiter colossal, 703; dans le Tibre,

(a) Cette saillie de la base des muscles pectoraux a des connexions avec l’artère mammaire interne, qui se trouve à une telle distance des bords du sternum , que l’on peut glisser le bout du doigt entre elle et cet os. Aussi, lorsque les anatomistes veulent injecter les artères par le cœur et l’aorte, emportent-ils aisément une partie du sternum sans blesser ce vaisseau. J’insiste sur ce rapport, parce qu’un anatomiste fort distingué, mon collègue, M. Velpeau, insinue que lartère mammaire interne suit le bord du sternum, en recommandant d’inciser parallèlement à ce bord pour la découvrir, et en ne fixant point la distance de l’incision. (Anat. des rég., t. I, 486.) C’est par suite de la même erreur qu’il dit un peu plüs bas : « D’après la position et le calibre de ce vaisseau, on voit qu’un coup

Le troisième plan ou le creux de l'estomac s’observe dans

un méplat triangulaire inter-mammaire , borné latéralement

par l’angle interne et inférieur des régions mammaires. Il forme une fosse étroite, profonde et cintrée en haut par une arcade résistante, en sorte qu’il contrasté d’une manière frappante avec le précédent (1). Îl correspond à l’appendice xiphoïde, Le creux qui le distingue est dû d’abord à langle rentrant qu'offre en devant cette appendice unie avec le sternum, et dirigée obliquement en bas et en avant. Il est encore produit par la saillie que font de chaque côté les cartilages de la septième côte en s’unissant ensemble par-devant l’appendice xiphoïde au moyen d’un ligament cintré qui va de l’un à lautre, et dessine l’arcade dont j'ai parlé (A). Une éminence ferme, cédant à la pression , Mais revenant après , Se montre, souvent, au bas du creux de l'estomac; c’est l'extrémité inférieure et cartilagineuse de l’appendice trop saillante , ordinairement invisible , quelquefois même rentrant vers le ventre (a)

d'épée, qu’un instrument piquant, quelconque, produirait une hémorragie dans la région sternale, d’autant plus sûrement, qu’il aurait porté plus près des côtés de l’os principal. »

a) PES TT, 54.

\ (A) Ce creux a été le sujet de deux formes conventionnelles dans l’antiquité. Tantôt il est triangulaire comme dans l’Apollon pythien; tantôt quadrilatère, en losange comme dans l'Hercule de Farnèse et presque toutes les autres statues 'antiques. Je ne crois pas en avoir trouvé plus d’une où les formes de [a nature aient été respectées : c’est celle du fleuve Hissus, statue admirable et des plus estimées. On observe quelque chose d’analogue dans le fils aîné du Laocoon.

(a) Les rapports profonds de la région du creux de l’estomac avec le médiastin , par l'ouverture sous-sternienne du dia«

La région mammaire est enfermée entre la clavicule qui la borne en haut et la région sous-mammaire qui la borne en bas; entre la région sternaire qui l’avoisine en dedans , le côté de la poitrine et l’épaule ou la fosse sous-claviculaire qui la terminent en dehors (A). Sa circonférence présente ainsi cinq côtés ou cinq bords différens : un en dedans, un en haut, un en bas et deux en dehors.

L’interne regne tout le long du sternum; il est le moins épais et le moins saillant (1), et parfois il offre trois ou quatre digitations arrondies très-distinctes, parce que les fibres du grand pectoral s’attachent R au sternum en faisceaux, en digitations arrondies plus ou moins distinctes (B), D phragme et par deux autres ouvertures latérales à celle-ci, expliquent comment des abcès du médiastin peuvent émigrer vers le creux de l’estomac autour de l’appendice xiphoïde. ses connexions ayec le lobe gauche du foie el l'estomac d'avant en arrière, ses connexions assez voisines aussi avec

le cœur et les poumons expliquent le danger de ses bles— sures; mais il est difficile d'admettre avec Cordronchi (De

| morb. novo, prolapsu scilic. muc. cartil, Libel. Bonon., 1603),

que le renversement en arrière de lappendice xiphoïde puisse être la cause de vomissemens opiniâtres, de difficulté de respirer, de jaunisse ; etc.

(A) La région mammaire est très-belle sur le Laocoon, pleine de vérité sur la statue mutilée de l’Ilissus. Elle est bien rendue dans le Faustulus de P. de Cortone [1142]; dans un Saint Sébastien du Guide [1045]; très-bien dans le Marius de Drouais [51]; je n’en puis dire autant d’une foule de figures de Rubens.

fu). WT, LE, 568.

(B) Le Gladiateur en présente deux assez sensibles lorsqu'on est attentif, On en trouve aussi deux ou trois sur le Jason, dit Cincinnatus ; j'aimerais à en voir de bien prononcées sur la vasle poitrine de l’Hercule de Farnèse.

Il offre encore des saillies (A) sterno-articulaires, parfois trèsprononcées, qui correspondent aux articulations des cartilages costaux avec le sternum , et qui sont dues précisément au relief des premiers sur le dernier, qu’ils surpassent en épaisseur (a). Le bord supérieur tient à la clavicule, parce que le grand pectoral , qui le forme, y adhère en cet endroit. Il ne s’élève pas au niveau de cet os, qui reste ordinairement saillant sur la région mammaire. Ce bord présente un faisceau distinct, séparé du reste du grand pectoral par un sillon parfois très -visible.

Le bord opposé (1) est tantôt légèrement courbé, tantôt dirigé obliquement en haut et en dedans, le long du cartilage de la cinquième côte, tantôt dirigé à peu près transversalement. La première et la seconde disposition sont les plus communes, et sont dues à ce que le bord inférieur du grand pectoral suit lui-même la direction du cartilage auquel il est attaché et dont je viens de parler (B).. Ce bord

(A) On trouve un exemple des saillies sterno-articulaires sur le Centaure, 154.

(a) La saillie et l’épaisseur du bord interne du grand pectoral, protègent faiblement les saillies sterno-articulaires contre les violences extérieures, et le relief de ces saillies sur le sternum, lés expose d’un autre côté à leur action.

(B) Agasias, qui tout en conservant la noblesse et le gran diose des formes antiques, savait aussi rendre la nature, à combiné les deux premières formes dans son Gladiateur. On reconnaît encore la nature dans le Jason, #10, qui appartient à la même école, peut-être au même auteur; dans les Bacchus, 154, 428 ; dans l’Antinoüs en Hercule, 254; dans l’Apollon pythien ; dans l’Hercule de Farnèse ; dans le Christ de Campi, pleuré par Marie [890]; dans l’Apparition de Jésus aux trois

| DE LA POITRINE. £i

| inférieur de la région mammaire fait, comme le bord in- !| terne, un relief assez sensible, mais généralement et con- | ventionnellement exagéré dans les statues antiques (a). Ce relief est dû à la même cause dans l’un et dans l’autre. Il À! est dû à ce que le berd correspondant du muscle grand pectoral, s’attachant par de courtes fibres aponévrotiques aux | parties auxquelles il est fixé, devient tout à coup muscu-

A Maries, par la Hyre [go]; dans le Tatius de David [39]; mais il | manque généralement de vérité dans les chefs-d’œuvre de l’anti- | quité, et surtout dans les statues romaines, où les régions mam- | maires finissent par un rebord trop saillant et trop horizontal | pour son étendue. C’est une forme de convention ; vous l’obcre entr’autres sur l’Esculape, 253 ; sur le Tibre, 249; sur ile Pollux, 218; sur l’Achille, 144; sur le Néron, 51 ; sur le |Torse de Jupiter, 515; même sur le Mercure de Clraione , | dit le Germanicus. Les artistes modernes, c’est-à-dire depuis W{la renaissance de l’art en Italie, n’ayant guère adopté de ces #|formes conventionnelles de l'antiquité, ne sont point tombés Hi dans la même faute, ou du moins cela n’est arrivé qu’à un petit inombre. Parmi ces derniers, je citerai Girodet, dans l’Adulte |de la Scène du Déluge [80]; dans son Endymion [82]; David 1 dans son Léonidas. Mais si les modernes n’ont pas commis la {même faute que les anciens à cet égard, on peut leur en re-

procher d’autres : ainsi le bord inférieur de la région mammaire F arrondi d’une manière peu naturelle et peu agréable dans

' L David du Guide [1029]; il ne m’a paru bien, non plus, ni

dans ses Hercules [1047 et 10/49]; ni dans le Christ de Sallviati [1184]; ni dans une foule de tableaux de Rubens.

(a) Ce bord et le cartilage auquelil s’insère , peuvent fournir “s{un point de départ pour déterminer l’ordre numérique des 114 (côtes, ce qui est nécessaire pour l'opération de Pempyème , et a fpour les rapports de médecine légale, où l'exactitude possible “A |est toujours de rigueur,

si

$5 Gr LA POITRINE.

Jeux dans toute son épaisseur. Or, comme les fibres charfues ont toujours beaucoup plus d'épaisseur que le tissu fibreux qui les fixe aux os, il en résulte qu’elles font toujours relief sur celui-ci. L’angle par lequel ce bord et l'interne se confondent ensemble est tronqué , arrondi et plus où moins obtus suivant les individus (1).

Deux bords, avons-nous dit, circonscrivent en dehors la région mammaire , Fun en haut, l’autre en bas. Le premier ‘est marqué par une fosselle (2), qui, prolongée en sillon, descend depuis le quart externe de la longueur de Îa clavicule en bas et en dehors (A). Cette fosselle provient de ce que la peau s'enfonce , là, entre le grand pecioral et le deltoide , qui, d’abord écartés l’un de l’autre, finissent bientôt par se toucher (6) (a). On voit parfois se dessiner une veine,

= x À 5 6 4 é Ë à 2 Es 4 2 >

(a) P. I, TT, 51. (2) 45.

(A) La fossette sous-claviculaire est exactetnent imitée dafs une foule de statues antiques, comme le Centaure, le Germanicus, le Gladiateur ; elle est cependant déplacée dans ses rapports avée la clavicule, dans une statue d’Adrien, 276; elle est trop étroite, trop linéaire, trop idéale dans l’Apollon pythien, dans l’Hercule de Farnèse, où elle isole par.trop Île bras da tronc, |

(a) La fossette sous-clavière a des rapports fort remarquables avec l'artère axillaire sortant de dessous la clavicute. Cette ‘artère se trouve, à son côté interne , cachée derrière le bord externe ct supérieur du grand pectoral, qui la couvre tout-àfait du côté gauche, et qui, ordinairement, la laisse déborder en déhors, du côté droit du corps. Comme l'artère est là pour ainsi dire enveloppée au milieu du plexus brachial et côtoie la veine axillaire, vous prévoyez combien les blessures de la fosse sous-clavière, et surtout les blessures de son

dans cette fosse sous-clavière , où au-dessous, mais dans la même direction; c’est la veine céphalique (A). Le second de ces deux bords externes peut être nommé aœxillaire, par ce qu'il forme la paroi antérieure du creux de Paisselle (1). Ce bord, dirigé obliquement en haut et en dehors, est arrondi d'avant en arrière, et le plus épais de tous ceux du grand pectoral. Il prend ces caractères dans l’arrangement des fibres charnues du bord correspondant du muscle. Ces fibres s’enroulent en corde, les unes sur les autres (B).

bord interne , peuvent être dangereuses. Vous prévoyez aussi que le même coup qui atteindrait ces diverses parties, pourrait bien ne pas épargner la veine céphalique, qui suit le bord externe de la petite région qui nous occupe; mais ce serait Îe moindre des maux.

Si, par les rapports que nous venons de signaler, cette fossette ouvre, pour ainsi dire, aux instrumens vulnérans une voie qui peut nous être funeste, elle en ouvre aussi une aux instrumens du chirurgien pour réparer les effets des premiers. Par là, en effet, il peut porter une ligature sur lartère axillire blessée, si, après avoir incisé la peau et le tissu cellulaire sous-cutané dans la direction de la fossette, après avoir ménagé la veine céphalique, il écarte les deux bords musculaires

. voisins du deitoïde et du grand pectoral, détache celui-ci de

la clavicule dans Pétendue d’un demi-pouce à un pouce au besoin, abaïsse le petit pectoral, et découvre lartère au moyen d’une sonde.

(A) Le Jupiter, #03, en offre un exemple très-visible.

CR PAPJEET, 55.

(B) Bien qu’il ait naturellement une grande épaisseur, je la trouve encore exagérée dans la plupart des statues antiques. J'ai vu des individus plus robustes que ne pouvait l'être le coimmun des homines de la Grèce et de Rome antique , etje n'ai jamais vu rien d’égal aux formes qu’ils ont suivies à cet égard .Le

L’angle qui unit les deux bords externes de la région mammaire va se perdre dans le bras; celui qui se trouve à la rencontre du bord inférieur avec le bord axillaire est obtus, arrondi , assez saillant, et porte le mamelon. Il se trouve toujours en dedans d’une ligne verticale qui serait abaissée de la fosse sous-clavitre.

La surface de [a région mammaire forme un plan légèrement déprimé en haut et en dehors, et légèrement bombé ou à peu près uniforme dans tout le reste de son étendue. Cependant près du sternum on voit souvent des saillies costo-sternaires se diriger de cet os en dehors, où elles échappent bientôt à la vue. Ges saillies sont dues aux cartilages des côtes, et même quelquefois en partie à ces os, et c'est parce que ceux-ci se portent en arrière par leur courbure, que les reliefs qu’ils forment disparaissent en s’éloignant du milieu de la poitrine. Comme les cartilages eux-mêmes, ces saillies sont d'autant plus écartées qu’eles occupent un rang plus élevé, et elles sont d'autant plus rapprochées, plus longues et plus obliques en haut et en dedans qu’elles occupent un rang plus inférieur. Cette obliquité même est la cause de leur rapprochement. De ces saillies, la plus visible répond à l'angle sternaire et au cartilage de la seconde côte qui la produit (A). Elles offrent

ma

Jason, 710, me paraît cependant renfermé dans les limites de la nature, et l’Apollon du Belvédère , malgré son caractère idéal , ne s’en éloigne pas sensiblement. Les artistes modernes ne sont pas tombés dans celte exagération , au moins je ne crois pas avoir rien vu de semblable. Mais ils ont quelquefois donné au bord axiilaire de la région mammaire , une bien mauvaise forme : le Guide, par exemple, dans son David [129]; dans son Hercule mourant [1049]; Verronèse, dans son Saiut Sébastien pansé par Îrène [845]; etc.

(A) Le deuxième cartilage est surtout évident sur le Faune,

quelquefois, mais chez les gens très-maigres, un renflement, une sorte de nœud visible à travers la peau, à une petite distance du sternum. Ces saillies costo-articulaires sont toutes rangées, de haut en bas, sur une ligne droite, oblique en bas et en dehors. Elles sont dues à l’articulation des cartilages avec les côtes, parce que ces articulations ont un peu plus de volume que le reste du cartilage et de la suite de la côte. Tous ces reliefs s’effacent à mesure que le grand pectoral devient plus épais ou que lembonpoint augmente (a). Je ne parle point ici de la région du sein chez la femme. J’en décrirai les formes gracieuses dans la seconde partie de cet ouvrage , où j’exposerai les différences qui caractérisent son sexe et y répandent tant de charmes,

403; sur PAntinoüs en Hercule , 284. Les deuxième et troisième cartilages le sont également dans un Christ de Campi [890]; mort et pleuré par sa mère ; dans l’'Hercule mourant du Guide [1049]; dans le tableau d’Adonis blessé à mort, peint par Vaccaro [1257]; dans un mulâtre de la Réveolte du Caire, par Girodet [60].

(a) La saillie des cartilages des côtes les expose aux violences extérieures qui peuvent les eafoncer dans le médiastin, et donner lieu à des abcës. Leur élasticité Les fait quelquefois résister à des chocs assez forts pour occasioner des lésions intérieures graves. D’autres fois ils se brisent d’abord, soit vers le ster-

num, Soit vers [a côte, se relèvent ensuite par leur res-

sort, et se remettent à leur place comme s’iis n'avaient pas été cassés. Ges faits qui me semblent peu connus , ont été observés par J.-L, Petit. (Woy. Mal. chir., plaiesde poit.,t.T, 144, 1790.) Ils sont de la plus haute importance; le chirurgien qui les ignorerait, pourrait en méconnaître la gravité. Il résulte en effet des observations de Pillustre chirurgien français, que les fractures et même la simple contusion de ces cartilages, par une balle, par exemple, peuvent être suivies d’un ahcës extt-

La région sous-mammaire n’a guère moins d'étendue que la précédente; aussi les anciens statuaires de la Grèce et de

rieur à la plèvre. Il a eu occasion d'ouvrir plusieurs cadavres de gens morts de pareïllesblessures, et « j’ai souventtrouvé, ajoutet-il, des abcès sur la plèvre, qu’on aurait pu guérir en coupant le cartilage, ou peut-être même en ouvrant au-dessus et audessous, comme je l’ai fait quelquefois le sixième ou le septième jour de la blessure» (loc. cit., p. 146). L'auteur fait un précepte de découvrir ces cartilages contus, et si, malgré les antiphlogistiques , il survient de la difficulté de respirer, une fièvre ardente, une douleur aiguë et des frissons, il ne faut point douter, dit-il, qu’il ne se fasse suppuration, et dès lors il convient d'ouvrir. Dans ce cas les plans des cartilages, au moins sensibles au toucher, s’il n’y a pas beaucoup de gonflement ou d’empâtement dans les parties extérieures, doivent servir de jalons au bistouri du chirurgien. Les intervailes des cartilages costaux doivent encore lui servir de guide, pour ouvrir des abcès du médiastin distendu par le pus, et dont Îles lames sont repoussées en dehors du sternum. Cette opération serait, au reste, beaucoup plus facile, et facile dans une beaucoup plus grande étendue à gauche qu’à droite, parce que le meédiastin s’y dévie Ge plus en plus de haut en bas, au point que vers la cinquième côte il s'étend, ordinairement, à deux doigts au moins en dehors du sternum, et à deux doigts au plus de la saillie costo-articulaire, que l’on sent au moins au toucher, si on ne la distingue pas à la vue. La saillie musculaire du grand pectoräl en dehors des cartilages costaux, l'épaisseur du pelit pectoral, le tissu cellulaire abondant qui les revêt l’un et l’autre, forment Ià, sur les côtes, un coussin assez épais qui les recouvre et les protége. La grande laxité et la grande extensibilité de ce tissu cellulaire laissent le sang et l'air s’y infiltrer considérablement dans certaines blessures. || Les vaisseaux thoraciques qui s’y ramifient, compliquent: | assez souvent d'hémorrhagie les plaies de cette région. Cesi |

Rome se sont-ils écartés de la nature en resserrant cette région dans des limites trop étroites, C'était une de leurs

diverses dispositions de structure exigent qu’on incise promptement dans les points violemment contus, pour donner issue au sang épanché et éviler de grandes infiltrations, et par suite de vastes gangrènes et des suppurations considérables (voy. les Obs. de J.-L. Petit, doc. cir., p. 156 et 153), Les côtes qui supportent la région mammaire et qui partagent les violences qui la choquent, la prédisposent aux fractures, si je puis parier ainsi; cependant elles résistent souvent, mais tantôt avec succès, et tantôt en cédant par leur ressort et par celui des cartilages, en sorte qu’alors le cœur et les poumons

euvent être blessés morteliement. Dans d’autres cas encore, elles protègent ces organes ; mais la plèvre et le tissu cellulaire meurtris, s’enflamment et suppurent (v0y. entre autres obs. de ce genre , celles de J.-L. Petit, loco, cit., p. 149 et suiv.).

La présence des côtes derrière la mameile, si souvent affectée de cancer, les expose à partager la même affection, et dans ce cas on peut en retrancher une partie, comme l’a conçu et pratiqué M. Richerand. Le soutien que ces os se prêlent les uns aux autres rend sans danger la perte d’une portion de plusieurs côtes. C’est la même circonstance qui modère leur déplacement dans les fractures.

Des phénomènes que déterminent les côtes dans cette région et dans tout le thorax, il n’en est pas de plus curieux que la déviation des bailes qui, frappaut la poitrine vers la mamelle, vont sortir au dos, sans pénétrer dans la cavité de la poitrine. J'en ai vu plusieurs exemples à l'hôpital Saint-Louis en 1814. La cavité des plèvres et les poumons qui viennent au-delà des côtes, donnent aux blessures de la région mammaire les caractères particuliers des plaies de poitrine : l’'emphysème, l’émission de l’air dans le temps de l'expiration, les épanchemens pleuraux liquides et gazeux, l’expectoration par la bouche,

€t la sortie par la plaie, d’un sang rouge et écumeux, des trou:

formes adoptives et conventionnelles. La région sous-mammaire, bornée en haut par la saillie du grand pectoral (1), est limitée en bas et en dedans par un sillon, qui, partant de l’appendice xiphoïde (2), suit le rebord cartilagineux de la poitrine, en sorte qu'il rétrécit graduellement cette région, de haut en bas, et contribue à lui douner la figure d’un triangle, dont le sommet anguleux aboutit au creux de l’estomac (3); dont le côté inférieur et interne, droit mais oblique (4), forme en s’unissant avec celui du côté opposé du corps vers l'extrémité supérieure de l’appendice sternale,

bles plus ou moins considérables et toujours pénibles dans la respiration, et quelquefois, ce qui est beaucoup plus rare, la hernie des poumons. Vous trouverez des exemples d’'emphysème universel par suite de fracture de côte, et sans plaie, dans Méry (Mém. de l Ac. des Sc., 1525, p. 116), et dans Ledran (Obs. de chir., t. 1, obs. 29); un exemple d’emphysème universel énorme, de onze pouces d'épaisseur sur la poitrine, dans Littre (Mém. de l Ac. des sc. , 1715, p. 4). Sabatier (Méd. opér. ,; t. 11, p.80, éd. Dupuytren), et S. Cooper (art. EmenysEME), en citent d’autres encore. J’ai vu de semblables emphysèmes en 1814, mais un surtout très-considérable sur: un officier de la garde impériale ; j’ai vu aussi, sur des militaires blessés dans la même campagne, des épanchemens pleuraux liquides et gazeux. Ceux-ci, je me le rappelle encore, piquaient ma curiosité novice, par la facilité avec laquelle ils permettaient aux malades de souffler par la plaie de Ja poitrine une bougie ailumée. Quant aux cas de hernie, quoique fort rares, on en peut lire des observations dans F. de Hilden (Cent.

2° obs.52, ou Bonet, Bibl. de Méd., t. n, 1. 2, p. 168, obs. 30); dans Ruysch et dans Roland, cités par M. Boyer (Mal. chir., t. vu, p. 2605-66), et aussi par S. Cooper, qui en rapporte d’ailleurs un autre de Tulpius (Dict. de chir. , t. 1, 286). |