CHAPITRE PREMIER
LE CREUX AXILLAIRE
Pour disséquer le creux de Vaisselle, il convient de placer le membre supérieur en abduction, à angle droit sur le tronc. Dans celte position, le creux de Vaisselle prend la forme d’une pyramide quadrangulaire, dont la base déprimée est limitée en avant et en arrière par un relief musculaire: en avant, c’est le bord inférieur du grand pectoral; en arrière, celui du grand dorsal. Celte base est limitée en dedans par la saillie latérale du thorax, en dehors par la face interne du bras.
La paroi antérieure est formée par les deux pectoraux ; la paroi postérieure, par le sous-scapulaire en haut, le grand dorsal et le grand rond en bas. La paroi interne, par le grand dentelé, qui envoie ses digitations en éventail à la paroi latérale du thorax. La paroi externe est constituée par 1 humérus, doublé du coraco-huméral.
Le sommet tronqué est constitué par une fente, limitée en haut par la clavicule, doublée du sous-clavier ; en bas par la première côte doublée du grand dentelé : c'est par là qu’entre le paquet vasculo-ncrveux. Ce dernier croise la cavité du creux de Vaisselle, dirigé obliquement en bas et en dehors ; mais, dans son ensemble, il reste accolé à la paroi antérieure, envoyant des rameaux vasculaires et nerveux aux diflerentes parois : les uns se rendent aux muscles qui les constituent ; les autres passent dans les interstices musculaires pour se terminer en dehors du creux de Vaisselle.
Incisions cutanées. — Pour disséquer le creux axillaire, il faut l'aborder par sa paroi antérieure qu’on sectionne ; le creux s ouvre
Dujauier. I
MEMBRE SUPÉRIEUR
alors comme une boîte dont on lève le couvercle et il est possible d’isoler les nombreux organes qui le remplissent.
On doit pratiquer trois incisions cutanées: i° Incision préclaviculaire, allant d une extrémité a 1 autre de la clavicule et suivant son bord antérieur; 2U Incision médiane descendant de la fourchette à l’appendice xiphoïdc ; 3° Incision delto-peclorale, suivant l’interstice de même nom et se prolongeant un peu en dedans pour se terminer à la face interne du bras.
Incisions culanées pour la préparation du creux de l’aisselle.
Fig. i . —
Dissection de la paroi antérieure. — Disséquer avec soin la face superficielle du grand pectoral, jusqu’à ses insertions claviculaires (moitié interne du bord antérieur) et sternales. Pour cela, relever d’un seul coup, peau, graisse sous-cutanée et même aponévrose d’enveloppe du grand pectoral; bien isoler le bord inférieur épais de ce muscle et séparer, si possible, le chef sternal du chef claviculaire.
Disséquer de même le bord antérieur du deltoïde et la partie la plus interne de sa face superficielle, jusqu'à ses insertions au bord antérieur de la clavicule. Séparer avec soin les organes qui rampent
LE CREUX AXILLAIRE
dans l’interstice delto-pectoral : cet interstice a la forme d'un triangle à base claviculaire, d’autant plus large (pie le sujet est moins musclé : si les muscles sont développés, le deltoïde et le grand pectoral s’accolent sur toute leur étendue et il peut être difficile de trouver 1 interstice: on est toujours guidé par la grosse veine céphalique qui vient décrire sa crosse au niveau de la partie supérieure de l’interstice pour plonger dans la profondeur et se jeter dans la veine axillaire. La veine est toujours accompagnée de filets nerveux très déliés, les uns descendants viennent du nerf sus-claviculaire, branche du plexus cervical : les autres ascendants, du rameau cutané de l’épaule, branche du circonflexe; on trouve parfois une anastomose entre eux.
La veine céphalique, sous-cutanée au bras, traverse obliquement l’aponévrose dans la région delloïdienne, où on la trouve toujours dans un dédoublement aponévrotique ; au niveau de sa crosse, elle reçoit toujours un certain nombre de veines : ce sont, d’abord, une ou plusieurs veines satellites de l’acromio-thoracique ou d’un de ses rameaux; parfois une veine préclaviculaire qui s’anastomose avec la jugulaire externe (veine jugulo-céphalique). Une branche de l’acromio- thoracique, souvent volumineuse, est satellite de la veine dans 1 interstice delto-pectoral. On trouve encore dans cet interstice des vaisseaux lymphatiques qui suivent le courant veineux cl quelquefois des ganglions lymphatiques signalés par Aubry et dont Morestin a montré récemment 1 importance pathologique.
Section du grand pectoral : Bien isoler le tendon d’insertion humérale du grand pectoral et le sectionner à deux ou trois travers de doigt de sou insertion ; puis séparer, au besoin artificiellement, le chef claviculaire du chef sternal de ce muscle. Il faut prendre garde, en séparant ces deux faisceaux, de ne pas sectionner les branches nerveuses et vasculaires qui viennent aborder par sa face profonde le chef sternal du grand pectoral. Le grand pectoral ainsi divisé, on peut disséquer sa face profonde. La portion humérale sectionnée permet de voir sur la coupe la constitution du muscle, formé de deux lames unies en V par leur bord inférieur. Le tendon va se fixer en passant en avant de la coulisse bicipitale à la lèvre externe toujours saillante de cette coulisse. En relevant le tendon pour voir sa face postérieure, on aperçoit des fibres verticales croisant perpendiculairement la direction des fibres du tendon et qui se continuent au-dessus du grand pectoral jusqu’à la grosse tubérosité, formant ainsi une sorte de frein supérieur.
Planche i. — Creux de l’aisselle.
MUSCLES
Le muscle grand pectoral a été sectionné près de son insertion humérale; le chef interne a été divisé en chef claviculaire (G. p. 2| et chef sternal [G. p. 3].
Le petit pectoral [P. pect. 1 et 2] a été sectionné près de l’apophyse coracoïde.
Delt. = muscle deltoïde.
Cor. -hum. = muscle coraco-huméral.
S. cl. = muscle sous-clavier.
S. SC. — muscle sous-scapulaire.
G. D. = muscle grand dorsal.
ARTÈRES
A. ax. = artère axillaire.
A. hum. = artère humérale.
A. th. = artère acromio-thoracique.
A. th. s. = artère thoracique supérieure.
A. mam. ext. = artère mammaire externe, ici un peu anormale et très éloignée du nerf du grand dentelé.
Cire. ant. = artère circonllexe antérieure.
A. SCap inf. = artère scapulaire inférieure.
VEINES
