V. ax. = veine axillaire

Céph. = veine céphalique.

Canal COll. = canal collatéral formé par la continuation de la veine humérale externe [V. hum. ext.] grossie des veines circonflexes.

V. anastom. = veine anastomotique passant dans la fourche du nerf médian.

NERFS

Méd. (rac. ext.) = racine externe du médian donnant le nerf musculo-culané [N. mus. eut.] et le nerf du coraco-huméral [C.-h].

Méd. (rac. int.) = racine interne du médian donnant le nerf cubital [N. Cub.] et le nerf brachial cutané interne [Br. eut. int.].

N. q. p. = nerf du grand pectoral formant avec |N. p. p.] ou nerf du petit pectoral une anse nerveuse péri-avtérielle dite boucle des pectoraux.

Acc. = accessoire du brachial cutané interne, dont un rameau, passant dans un anneau veineux, va au bras, tandis qu’un autre rameau va, à la peau de l'aisselle, s’anastomoser [Anast.] avec un perforant intercostal.

N. gr. dent. = nerf du grand dentelé.

N. rad. 1. = nerf radial qu’on aperçoit profondément près de la coupe du petit pectoral. N. rad. 2. = nerf radial à moitié recouvert par l’artère humérale.

DUJARIER. — Anatomie des Membres.

Planche 1

Creux de l’aisselle

G. STEINHEIL, Éditeur

LE CREUX AXILLAIRE

En relevant les chefs claviculaire et sternal, il faut procéder avec ménagement, car ils reçoivent, parleur face profonde, leurs vaisseaux et leurs nerfs.

Les vaisseaux sont des branches de l’acromio-thoracique, qui traversent l'aponévrose au-dessus du petit pectoral : certains nerfs traversent cette même aponévrose, les autres traversent le petit pectoral ou même contournent son bord inférieur ; mais il existe toujours trois ou quatre rameaux au moins arrivant an faisceau sternal et un ou deux rameaux au chef claviculaire.

Au-dessous du grand pectoral nous trouvons un plan mnsculo-aponévro tique ainsi constitué : à la partie moyenne on aperçoit le petit pectoral étendu de la pointe de la coracoïde aux cotes 3, 4 et 5. Au-dessus du petit pectoral, l’aponévrose d enveloppe du muscle se continue jusqu'à la clavicule, où elle se divise, pour englober le muscle sous-clavier, étendu de la gouttière sous-claviculaire à l’extrémité interne de la première côte. En dehors, cette aponévrose est renforcée par un ligament, plus ou moins développé suivant les sujets, et tendu de la coracoïde au bord antérieur de la clavicule; c’est le ligament coraco-claviculaire interne. Au-dessous du petit pectoral, l’aponévrose se reconstitue et vient se perdre par des tractus, plus ou moins dissociés par des lobules graisseux, à la face profonde de la peau de Faisselle, en arrière du grand pectoral; c’est à cette aponévrose qu’on a donné le nom de ligament suspenseur de Vaisselle (Gerdy).

11 est certain qu’après avoir enlevé le grand pectoral, on voit des tractus se terminer à la face profonde de la peau ; mais ils paraissent absolument insuffisants pour maintenir la dépression du creux axillaire, due en partie à la pression athmosphérique, en partie aux tractus vasculaires et nerveux qui s’y rendent.

Le ligament dit suspenseur se continue en dehors avec le coracohuméral en se fusionnant avec sou aponévrose d enveloppe. Il y a donc là un plan dit clavi-coraco-axillaire, en partie fibreux, en partie musculaire ; ce plan se continue au niveau de la coracoïde avec la voûte acromio-coracoïdienne et une aponévrose sous-deltoïdienne qui, prolongeant le bord de la voûte acromio-coracoïdienne, vient recouvrir l’articulation pour se perdre à mesure qu’elle descend, en s'amincissant et en devenant celluleuse. Ce plan clavi-coraco-axillaire cache aux yeux le paquet vasculaire. Dans sa portion supérieure clavi-pcctorale il prend un aspect cribriformc dû aux vaisseaux et nerfs qui le traversent. Nulle part d’ailleurs (sauf au niveau du ligament coracoclaviculaire interne) ce plan aponévrotique n’est solide et resplendis-

MEMBRE SUPÉRIEUR

sauf ; il est toujours, surtout au-dessous du petit pectoral, plus ou moins celluleux ou dissocié par la graisse et ne présente en somme qu une importance tout à fait disproportionnée avec les nombreuses controverses auxquelles il a donné lieu.

Pour aller plus avant dans la préparation du creux axillaire il faut détrui re ce plan aponévrotique qui voile les vaisseaux. Quant au petit pectoral, nous conseillons de le sectionner aussi, à trois ou quatre centimètres de l’insertion coracoïde, de façon à ce que le muscle reçoive tous ses nerfs par son segment costal; on peut ainsi le relever et la dissection du creux axillaire est ensuite beaucoup plus facile. On peut à la rigueur conserver le petit pectoral (pl. 2), mais on a beaucoup plus de peine et on pénètre moins profondément dans la région.

Le plan clavi-coraco-axillaire une fois sectionné, on tombe sur le paquet vasculo-nerveux qu’on dissèque de suite ; ce n’est qu’en terminant la préparation qu’on atteint les parois, notamment la paroi postérieure. Néanmoins nous commencerons par décrire ces parois avant le paquet vasculo-nerveux.

Paroi interne. — La paroi interne est constituée par le gril costal sur lequel viennent irradier les digitations du grand dentelé. La première portion de ce muscle, insérée à la facette marquée à la face antérieure de l’angle supérieur de l’omoplate, vient se fixer après un trajet légèrement descendant à la première et à la deuxième côte ; ce faisceau est profond , on 11e le voit guère dans la préparation du creux de l’aisselle : c’est sur lui que repose le paquet vasculo-nerveux à sa partie toute supérieure. La deuxième partie du muscle formée de trois larges digitations, nées de la lèvre antérieure du bord spinal, va se fixer, dirigée en haut et eu avant, aux côtes 2, 3, 4; c’est la partie du muscle qu’on peut facilement atteindre dans la préparation du creux de l’aisselle ; il faut prendre garde, en disséquant les fibres musculaires, de 11c pas léser le nerf du grand dentelé qui descend verticalement, en croisant les digitations du muscle, accolé à ces dernières et leur envoyant des filets. La troisième portion du muscle, née de la facette située à l’angle inférieur de la face antérieure de l omoplate, envoie de fortes digitations en éventail auxcôtes5, 6, 7, 8, 9: on n’aperçoit dans la préparation que les digitations supérieures de cette portion. Enfin, en disséquant celte paroi interne, il faut ménager avec soin les rameaux perforants des nerfs intercostaux, surtout ceux du deuxième espace. Ces rameaux naissent en avant des insertions du dentelé et nous verrons plus loin leurs anastomoses avec l'accessoire du brachial cutané interne.

LE CREUX AXILLAIRE

Paroi postérieure. — La paroi postérieure est constituée en haut par le sous-scapulaire. Ce muscle, inséré à toute la face antérieure de l’omoplate, se jette sur un tendon qui vient en avant se fixer à la petite tubérosité, après s’êlre réfléchi sur la sadlic de la tête humérale : c’est immédiatement en dedans de celle saillie que le paquet vasculo-nerveux repose sur le muscle.

Plus bas, la paroi postérieure est constituée par le grand dorsal et le grand rond. Ce dernier muscle, né d’une large facette à l'angle inférieur de la face postérieure de l’omoplate, monte obliquement en avant et en dehors et se fixe par un tendon aplati à la lèvre interne de la coulisse bicipitale: en général, cette insertion ne se fait pas sur une seule ligne, mais par étages, sur deux ou trois lignes parallèles se dépassant les unes les autres. Celte disposition en étages, peu signalée, est éminemment favorable à l’action d’un muscle rotateur. Le grand dorsal ne fait partie de la région (pie par son extrémité supérieure tendineuse. Né d’une vaste aponévrose qui s’insère surla crête épineuse de la 8‘‘ dorsale à la crête sacro-coccygienne, et de la crête iliaque, le muscle converge vers l’angle de l’omoplate en recevant par sa face profonde des digitations venues des trois dernières cotes; à l’angle de l’omoplate, il reçoit souvent un faisceau né à côté du grand rond: à ce niveau, le muscle s enroule autour du bord inférieur du grand rond, en formant une gouttière à concavité supérieure, qui loge le grand rond. Le grand dorsal devient alors tendineux : situé en avant du tendon du grand rond, avec lequel il se fusionne souvent par son bord inférieur, il vient se fixer, en avant de lui. dans le fond de la coulisse bicipitale; les insertions du grand dorsal dépassent toujours en haut le niveau de celles du grand rond. Une arcade fibreuse, tendue entre la petite tubérosité et la face interne de l’humérus, au-dessus des insertions du coraco-huméral, passe en pont en avant des insertions des deux muscles. C’est l’arcade dite de Struthers, sous laquelle [lasseraient pour les classiques, outre les tendons du grand dorsal et du grand rond, la circonflexe antérieure: nous n’avons pas vu cette artère passer sous l'arcade, le plus souvent elle croise superficiellement son insertion supérieure.

Entre le sous-scapulaire en haut, le grand dorsal et le grand rond en bas, existe un espace triangulaire à base humérale ; ce triangle est divisé en deux parties par le tendon de la longue portion du triceps, qui passe en arrière des muscles précédents, pour se terminer au tubercule sous-glénoïdien et à la crcte sous-jacente. La partie externe de 1 espace triangulaire constitue un carré, dit trou carré de Velpeau ;

MEMBRE SUPÉRIEUR

il est limité en haut par le sous-scapulaire, en bas par le grand dorsal, en dedans par le long triceps, en dehors par la portion interne du col de l'humérus; nous verrons passer par ce trou les vaisseaux et nerfs circonflexes. La partie interne, triangulaire, est limitée en haut et en bas par les mêmes muscles, en dehors par le long triceps, c’est la fente triangulaire, par où passe l’artère scapulaire inférieure. Enfin, au-dessous du grand rond, entre l’humérus en dehors et la longue portion du triceps en dedans se trouve une autre fente; c’est la fente huméro-lricipilale , par où nous verrons passer le nerf radial et l’artère humérale profonde.

Paroi externe. — La paroi externe de l’aisselle, beaucoup moins développée que l’interne, est formée par le tendon coraco-biccps qui, né du sommet de la coracoïde, donne en dehors le court biceps et en dedans le coraco-huméral. Ce dernier se fixe en bas à une crête située à la face interne de l’humérus, au-dessus de sa partie moyenne. Ce muscle présente sur sa pai lic interne une fente par où passera le nerf musculocutané; profondément le coraco-huméral recouvre l’arcade de Struthers et souvent même des libres du muscle se fixent sur l’insertion inférieure de celte arcade. C’est, avons-nous dit, entre le coraco-huméral et l’arcade que nous avons vu passer d ordinaire les vaisseaux circonflexes antérieurs.

Ajoutons que le coraco-huméral et le petit pectoral sont étalés par le plan aponévrotique qui les réunit; une lois disséqués, les muscles se rétrécissent considérablement.

A la partie inférieure, le coraco-huméral disparaît sous une arcade fibreuse, tendue entre le bord inférieur du tendon du grand pectoral et l’aponévrose qui tapisse la hase de l’aisselle : c’est à celte formation qu’on a donné le nom d’arcade brachiale ( Armbogen ). C’est la fin de l’aponévrose brachiale, qui vient en dedans s’étaler en s’amincissant pour fermer l’aisselle par en bas; celle aponévrose présente, au niveau de l’arcade, un épaississement plus ou moins bien marqué, qui n’est souvent qu’un artifice de préparation. Plus en dedans, du côté de 1 aisselle, on voit parfois un faisceau musculaire, ou uniquement fibreux , tendu en arcade, entre le grand dorsal et le grand pectoral ; c’est là, l’arcade axillaire ( Achsclbogen de Langer) opposant sa concavité à celle de l’arcade brachiale et déterminant ainsi une sorte de fosse ovale, où l’aponévrose, mince, laisserait voir par transparence les vaisseaux axillaires. En réalité, cette disposition schématique est souvent à peine ébauchée, et il faut alors user d’artifices pour la mettre en évidence.