CHAPITRE VII

Incisions cutanées. — i° Incision transversale passant à un centimètre au-dessus du pisiforme, parallèle et sus-jacente au pli de flexion de la main. Cette incision commence en dedans du tendon du

Fig. 5. — Incisions cutanées pour la préparation de la paume de la main.

cubital antérieur, et va jusqu'aux tendons limitant en dehors la tabatière anatomique. Elle pénètre jusqu’à l'aponévrose antibracliiale.

MEMBRE SUPÉRIEUR

2° Incision médiane dans l'axe du médius, branchée en T sur la précédente, allant aussi jusqu’à l’aponévrose.

3° Incision externe, le long du bord externe du premier métacarpien jusqu’au-dessous de 1 articulation métacarpo-phalangienne.

4° Incision digito-palmaire, un centimètre au-dessus des plis de flexion des doigts.

Dissection de l’éminence thénar. — Creuser l’incision externe jusqu'à ce que, après avoir incisé la mince aponévrose thénarienne, on tombe sur la chair musculaire du muscle superficiel, le court abducteur du pouce ou scapho-phalangien.

Disséquer d’abord les insertions supérieures. Ménager les expansions tendineuses données à ce muscle en dehors par le tendon du long abducteur du pouce, en dedans par le petit palmaire. L’expansion externe est constante ; plus ou moins forte suivant les sujets, elle se détache assez haut du tendon du long abducteur, plusieurs centimètres au-dessus de son insertion sur l’extrémité supérieure du Ie' métacarpien. L’expansion interne est variable, elle peut manquer ainsi que le petit palmaire, d’autres fois elle est assez forte; mais on ne constate jamais aussi nettement que pour le long abducteur, la continuation de l’expansion avec les fibres du court abducteur. Les insertions du court abducteur se font sur le scaphoïde; on ne les met bien en lumière, qu après section du corps musculaire et après avoir relevé le segment supérieur; d'ailleurs la plus grande partie des fibres se continue avec celles du ligament annulaire antérieur, dont elles contribuent à former le plan moyen. Les insertions inférieures se font sur le tubercule externe de l’extrémité supérieure de la ire phalange. Le tendon qui s’y insère adhère plus ou moins au sésamoïde externe. De plus, ce tendon envoie en arrière une expansion fibreuse, qui, après avoir croisé l’articulation métacarpo-phalangienne, se jette sur le tendon du long extenseur du pouce. Cette expansion, analogue à celle des interosseux, vient attester que le court abducteur n’est qu’un interosseux modifié. Lorsqu'on dissèque la face antérieure du corps charnu du court abducteur, il faut de suite songer au filet thénarien du médian qui l’innerve. On l’aperçoit à la partie supérieure du muscle qu’il pénètre par son bord interne ; en exerçant sur lui des tractions, on peut voir 1 le rameau thénarien et le disséquer ; cette dissection est toujours délicate, car le rameau thénarien est toujours entouré d’un tissu fibreux adhérent qui rend sa dénudation difficile. Ce rameau aborde l’éminence thénar, tantôt en croisant le bord inférieur du ligament annu-

laire, tantôt en le perforant plus ou moins près de ce bord; mais on reconnaît toujours le nerf à sa direction perpendiculaire aux fibres musculaires thénariennes.

Le rameau thénarien mis en évidence, on sectionne le court abducteur en son milieu et on tombe sur le second plan musculaire formé par 1 opposant en dehors, le court lléchissseur en dedans.

L opposant, ou trapézo-mètacarpien, déborde toujours en dehors le court abducteur, si bien qu’on l’aperçoit déjà avant d’avoir sectionné ce dernier. 11 est souvent plus ou moins fusionné avec le court fléchisseur, surtout à son extrémité supérieure. Pour l’en détacher, il faut commencer par en bas et séparer les fibres qui s’insèrent au métacarpien et qui appartiennent à l’opposant, de celles qui s’insèrent au sésamoïde et qui sont au court fléchisseur. Parfois d ailleurs, une fente visible sépare les deux muscles. Les insertions supérieures de l opposant se font dans la profondeur au trapèze : plus superficiellement ses fibres s’intriquent dans le plan moyen du ligament annulaire. Le rameau thénarien envoie à ce muscle, près de son extrémité supérieure, un ou plusieurs filets qui le pénètrent par sa face antérieure.

L c court fléchisseur est un muscle plus complexe. Il forme, surtout dans sa partie supérieure, une sorte de demi-gouttière à concavité interne dans laquelle glisse le tendon du fléchisseur propre du pouce. Ses insertions supérieures se font sur deux plans : le plan superficiel se continue avec les fibres inférieures du ligament annulaire antérieur et peut être suivi jusqu’au crochet de l’os crochu; son plan profond prend des insertions sur l’os trapèze. A la partie inférieure, le muscle se fusionne en un seul tendon qui, situé entièrement en dehors du tendon du fléchisseur, vient se jeter sur le sésamoïde externe (dit scaphoïde) et de là, au tubercule externe de l’extrémité supérieure de la première phalange du pouce. Ce muscle mérite le nom de trcipézosésamoïdien. Le court fléchisseur a une innervation complexe. Il reçoit à la fois du médian et du cubital. Le médian, par son rameau thénarien lui envoie toujours un filet qui l'aborde en avant près de ses insertions supérieures ; souvent un autre filet, venu soit du rameau thénarien, soit du collatéral externe du pouce, aborde le muscle par son bord interne ; on le coupe souvent en disséquant de près le bord interne du chef superficiel, auquel il s’accole sur une certaine étendue, avant de se perdre à l’intérieur du muscle. Ces filets du médian innervent toujours le chef superficiel ; le profond reçoit en général un filet de la branche palmaire profonde du cubital. Nous le décrirons plus tard.

Dissection de l’éminence hypothénar. — Avant cle commencer la dissection de l’éminence hypothénar, il convient d’aller découvrir le nerf cubital, au-dessus du ligament annulaire. Immédiatement au-dessus du pisiforme, on découvre le tendon du cubital antérieur et, après avoir désinséré de son bord externe l’aponévrose an ti brachiale, on trouve, au-dessous d’une seconde aponévrose à fibres transversales, l’artère cubitale entourée de ses veines et, immédiatement en dedans et en arrière, le gros nerf cubital. On dénude soigneusement ce nerf et on le charge sur une sonde cannelée passée transversalement au-dessous de lui pour le tendre et faciliter sa dissection. Nerf et vaisseaux cubitaux passent en avant du ligament annulaire, mais ils sont recouverts par une aponévrose assez forte, expansion du ligament annulaire dorsal qui, après avoir contourné le bord cubital du poignet, vient se perdre sur le ligament annulaire antérieur; il faut détruire ce plan aponévrotique pour suivre le nerf cubital 'qui déjà se divise en ses deux branches palmaires : branche superficielle et branche profonde. Au-dessous du pisiforme, le cubital, ou du moins sa branche superficielle passe au-dessous du palmaire cutané ; ce muscle toujours formé de plusieurs faisceaux parallèles, s’insère en dehors sur l’aponévrose palmaire et vient se perdre en dedans à la face profonde de la peau du bord cubital de la main. Pour le conserver dans la préparation, il convient de le désinsérer au niveau de l’aponévrose palmaire et de renverser en dehors le lambeau cutané palmaire interne, délimité par les incisions déjà tracées. On aperçoit alors le muscle par sa face profonde et on le voit recevoir i ou 2 filets nerveux, qui proviennent: le premier, du cubital avant sa bifurcation, le second, de la branche superficielle du cubital; ces filets assez volumineux ne s’épuisent pas d’ailleurs dans le muscle, ils le traversent et vont à la peau.

Le palmaire cutané une fois renversé en dedans, on peut disséquer la branche superficielle du cubital et les muscles hypothénariens. Le nerf cubital donne en dedans un premier nerf qui va former le collatéral interne du petit doigt; et un deuxième rameau plus volumineux, qui formera le tronc interosseux du 4e espace et se divisera plus bas en collatéral externe du petit doigt, et interne de l’annulaire ; il faut prendre bien garde en disséquant le tronc interosseux de ne pas sectionner l’anastomose constante, que donne le cubital à la branche la plus interne du médian ; cette anastomose, toujours volumineuse, quelquefois multiple, se détache plus ou moins haut du cubital et, oblique en bas et en dehors, atteint le médian immédiatement au-dessous du ligament annulaire. Dans certains cas, cette anastomose affecte une

autre forme; elle rejoint un rameau descendant du médian, et de la fusion de ces rameaux partent une série de fdets cutanés. Nous représentons (pl. 16) un sujet sur lequel l’anastomose avec le médian naissait de très haut, du filet que ce nerf cubital donne à l'artère. Ajoutons que la dissection de celte anastomose est souvent rendue difficile par son adhérence au tissu fibreux de l’aponévrose palmaire. Le filet du cubital qui est sus-aponévrolique doit en effet aller rejoindre le médian sousaponévrotique, ce qui explique les rapports de l’anastomose avec le tissu fibreux de l’aponévrose palmaire.

Les muscles de l’éminence hypothénar sont au nombre de trois : le superficiel, pisi-phalangien ou court adducteur ; les profonds sont l’ unci-sésamoïdien ou court fléchisseur et l’ unci-mé tacar pieu ou opposant.

Le court adducteur s’insère en haut sur le pisiforme et en bas sur le tubercule interne de l’extrémité supérieure de la irc phalange du petit doigt, non sans envoyer (comme un interosseux qu’il représente et comme le court abducteur du pouce) une expansion dorsale au tendon de l’extenseur du petit doigt. Il reçoit son nerf du cubital par la partie supérieure de son bord externe, peu au-dessous du pisiforme; ce nerf naît, tantôt haut, avant la division du cubital ; tantôt plus bas, de la branche palmaire profonde, avant qu elle n’ait pénétré les muscles profonds.

Le muscle court fléchisseur, s’insère en haut, partie sur l’uncus, partie sur le ligament annulaire, en intriquant ses fibres avec celles des muscles thénariens ; assez souvent, surtout chez les sujets musclés, l’extrémité supérieure s’insère aussi sur une arcade fibreuse tendue du pisiforme à l’uncus. Sous cette arcade passe la branche palmaire profonde du cubital, avant de perforer l’opposant. De là les fibres descendent se jeter sur un tendon qui se fixe au sésamoïde unique et interne de l’articulation métacarpo-phalangienne. Puis, fusionnant plus ou moins ses fibres avec celles de l’adducteur, il va au tubercule interne de la base de la r° phalange. Ce muscle est innervé par un filet de la branche profonde du cubital qui l’aborde par son bord interne près de son extrémité supérieure.

L opposant s’insère en haut sur l’uncus, au-dessous du précédent ; il reçoit aussi des fibres du ligament annulaire au niveau de son bord inférieur : de là, il va s’insérer, en passant au-dessous du court fléchisseur, sur le cinquième métacarpien ; ses fibres supérieures courtes sont presque horizontales ; ses fibres inférieures plus longues

Planche i 4- — Muscles et nerfs de la paume de la main (plan superficiel).

La peau a été incisée suivant les lignes indiquées; le palmaire cutané, désinséré au niveau de son insertion à l’aponévrose palmaire, a été retourné avec le lambeau cutané interne, et est vu par sa face profonde ; l’aponévrose palmaire est détruite; on voit, en bas, l’origine des gaines fibreuses des fléchisseurs.

Le ligament annulaire antérieur est intact ; sur ce sujet, le petit palmaire manque ; on a taillé, un peu artificiellement, les deux bords du ligament annulaire. Il est en grande partie constitué par l’entrecroisement en X des muscles tbénariens et hypothénariens.

M. crt. abd. p. --- court abducteur du pouce, qui reçoit, par son extrémité supérieure, une expansion du long abducteur du pouce dont on voit le tendon (Tend. Ig. abd p .).

M. Oppos’. = l'opposant qui déborde, en dehors, le précédent.

Crt fléch. - le court fléchisseur du pouce, dont on aperçoit seulement le faisceau superficiel. On voit sortir, au-dessous de son bord externe, le tendon fléchisseur propre du pouce.

M. add. p. — le muscle adducteur du pouce, dont on aperçoit, dans la profondeur, le chef transverse, issu du 3e métacarpien.

Parmi les muscles hypothénariens :

Palm. eut. — le palmaire cutané.

Add 5e = l’adducteur du petit doigt.

Crt. fl 5° = le court fléchisseur.

Au-dessus du ligament annulaire, on voit le tendon du grand palmaire [Tend, gr palm.) qui perfore ce ligament; le tronc du médian [N. méd.|, longé en dedans par le nerf palmaire cutané sectionné; plus en dedans, les tendons fléchisseurs, puis le nerf cubital [N. Cubit.], qui longe le tendon du muscle cubital antérieur inséré au pisiforme.

Au-dessous du ligament annulaire, on trouve, sous le plan nerveux; les quatre tendons fléchisseurs superficiels ; accolés à leur face profonde, les 4 tendons fléchisseurs profonds qui débordent légèrement en dehors ; aux tendons profonds sont annexés les lombricaux.

Les nerfs viennent du médian et du cubital.

N. méd. le nerf médian donne : le rameau thénarien [Ram. thén.] qui, ici, perfore le ligament annulaire, près de son bord inférieur, et se distribue aux trois muscles thénariens superficiels.

Le médian donne successivement : les deux nerfs collatéraux du pouce [Col. ext. p.] et [Col. i. p.] ; le nerf collatéral palmaire externe de l’index [Coll. ext. ind . J qui donne au premier lombrical [N. lombl'.] ; le nerf interosseux du 2e espace qui donne au 2e lombrical (N. lombr.) et se divise en deux nerfs collatéraux palmaires (interne de l’index et externe du médius); on voit, sur la figure, l’origine des rameaux dorsaux de ces nerfs [R. dors.J allant à la peau dorsale des 2 dernières phalanges ; le nerf interosseux du 3e espace [N. int. III], qui reçoit une anastomose du cubital [Anast.], et se termine en donnant deux collatéraux palmaires.

N. cubit. = le nerf cubital avec sa branche superficielle, qui passe en avant du ligament annulaire et donne :

N. palm C. le nerf du palmaire cutané dont plusieurs filets vont à la peau et qui aborde le muscle par sa face profonde.

Col. i. 5° le nerf collatéral palmaire interne du’ 5e doigt qui envoie, en plus, des filets à la peau de la paume.

N. int. IV -le nerf interosseux du 4e espace, d’où part l’anastomose avec le médian et qui se divise dans la commissure en deux nerfs collatéraux palmaires.

Br. p. pr. - branche palmaire profonde du nerf cubital.

DUJARIER. — Anatomie des Membres.

Planche 14

Muscles et nerfs de la paume de la main (plan superficiel)

G. STEINHEIL, Éditeur

sont presque verticales. Les insertions sur le métacarpien sont souvent limitées par une arcade fibreuse, tendue d’une extrémité à l’autre de cet os; on trouve parfois une disposition analogue à l’opposant du pouce.

Remarquons en passant, la différence qui existe entre l'opposant du pouce qui recouvre un peu le court fléchisseur et l’opposant du petit doigt qui est recouvert par le court fléchisseur du même doigt. Le nerf de l’opposant vient de la branche profonde du cubital, avant que cette dernière ait traversé la partie supérieure du muscle pour pénétrer dans la profondeur.

Dissection du creux de la main. — Cette dissection comprend deux plans ; i° un plan superficiel; 2° un plan profond.

i° Plan superficiel. — Ce plan comprend deux parties: n dissection du ligament annulaire et de l’aponévrose; b dissection des nerfs et tendons superficiels.

a Le ligament annulaire est composé de plusieurs couches : une superficielle à fibres verticales, une profonde à fibres transversales. La couche superficielle est formée par l’épanouissement en patte d’oie du tendon du petit palmaire, qui se continue plus bas avec les fibres de l'aponévrose palmaire. Ce plan est fusionné en arrière avec les fibres transversales, si bien qu’on ne peut l’en séparer que par une dissection artificielle. Nous avons déjà parlé de l’expansion que donne le petit palmaire au court abducteur du pouce. C’est en avant du ligament annulaire que passe le nerf palmaire cutané du médian qui se distribue à la peau de la moitié supérieure de la paume. La couche profonde est formée par l’entre-croisement en X des origines des muscles thénariens et hypothénariens ; si bien qu’on pourrait dire, sans trop d’exagération, que les muscles thénariens s’insèrent en bonne partie sur le pisiforme et le crochu et que les hypothénariens reçoivent certaines fibres du tubercule du scaphoïde et de la crête du trapèze.

En réalité, le ligament annulaire est encore plus complexe et il est renforcé, en avant, par les fibres du ligament annulaire dorsal, dont nous avons déjà parlé, et qui viennent se fusionner avec lui à peu près en son milieu; IIenle décrit même, comme normale, une disposition qui n’est qu’exceptionnelle, en admettant un véritable bracelet fibreux circulaire entourant tout le poignet. De plus, profondément, le ligament annulaire, outre des fibres propres transversales, tendues du pisiforme et de luncus en dedans au tubercule du scaphoïde et à la crête du trapèze en dehors, comprendrait des fibres qui se réfléchi-

MEMBRE SUPÉRIEUR

raient en arrière pour venir doubler la face antérieure des os du carpe et limiter le canal carpien.

Au-dessous du ligament annulaire, nous trouvons la forte aponévrose palmaire. Il faut la détruire immédiatement dans la préparation que nous décrivons ; nous allons néanmoins montrer rapidement comment elle se présente.

Elle est formée, presque exclusivement, de fibres verticales, continuant le tendon du petit palmaire ; quand ce muscle n’existe pas, ce qui est fréquent, il en reste comme vestige un petit pinceau fibreux vertical formant en bas l’aponévrose palmaire ; le tendon du petit palmaire vient s’étaler au-dessous du ligament annulaire en un éventail fibreux formé de fibres solides, faciles à disséquer et constituant un beau plan, resplendissant et nacré, dans la partie supérieure du creux de la main ; plus bas la dissection devient plus difficile, car l’aponévrose s’amincit et de plus elle envoie à la face profonde de la peau, des tractus fibreux. Ces tractus existent dans les espaces intertendineux, où ils sont faibles et passent souvent inaperçus, sauf au niveau du repli cutané unissant le pouce à l'index, où vient se fixer une forte expansion de l’aponévrose. Au niveau des métacarpiens, au contraire/existent de vraies languettes, dites prétendineuses, venant se fixer à la face profonde du derme, au niveau des articulations métacarpo-phalangiennes ; c’est leur traction qui produit, à ce niveau, de petites fossettes dans l’extension des doigts. Outre les fibres cutanées palmaires, [ aponévrose du creux de la main envoie des fibres verticales descendantes à la peau des doigts ; ces fibres, bien visibles surtout sur les bords des doigts, descendent sur toute la longueur de la iro phalange. Enfin des fibres, dirigées dans la profondeur, viennent se fixer sur les bords métacarpiens et sur la capsule métacarpophalangienne, déterminant ainsi de petits tunnels pour les tendons fléchisseurs. Entre ces tunnels, se trouvent des espaces par où passent les tendons des lombricaux, des interosseux, et les vaisseaux et nerfs.

Outre les fibres verticales, nées du petit palmaire et d’expansions données par le bord inférieur du ligament annulaire, on trouve, dans la partie inférieure de l’aponévrose palmaire, des fibres transversales constituant deux ligaments : le supérieur, toujours bien marqué, situé au-dessus des articulations métacarpo-phalangiennes, constitue le ligament transverse superficiel ; l’autre, situé sous la peau des commissures, formé de fibres moins régulières, dissociées par des lobules graisseux, constitue ce que Poirier a appelé le ligament palmant interdigital.

Entre le ligament transverse en haut, le palmant interdigital en bas et les languettes prétendineuses latéralement, on voit de petites fossettes limitées par des bords nets en haut et en bas, fossettes remplies de graisse, dans laquelle on peut disséquer les nerfs collatéraux des doigts, déjà divisés, et la bifurcation de l’artère interrosseuse en scs deux digitales.

b Dissection des nerfs et tendons superficiels. On détruit l'aponévrose palmaire, en créant artificiellement le bord inférieur tranchant du ligament annulaire; puis, d'un fort coup de ciseau, on sectionne sur la ligne médiane ce ligament annulaire. On aperçoit alors le tronc du médian, situé entre le fléchisseur propre en dehors, et le fléchisseur superficiel en dedans; ces muscles sont entourés de leur gaine séreuse et le médian répond à l'interstice, qui les sépare ; parfois même le médian fait saillie à leur intérieur, s’en recouvrant partiellement. Le nerf bien isolé, on le tend en passant sous lui une sonde cannelée, et on dissèque successivement ses branches, de dehors en dedans. Avant de sortir de dessous le ligament annulaire, le médian est déjà divisé en deux gros troncs, le tronc externe et le tronc interne.

Le tronc externe donne naissance, par sa face antérieure ordinairement, au rameau thénarien qui, suivant un trajet récurrent, va se distribuer comme nous l avons vu. Le tronc externe donne ensuite le nerf collatéral palmaire externe du pouce, qui suit le bord interne du court fléchisseur pour croiser le bord externe de la première phalange, immédiatement au-dessous de l’articulation métacarpo-phalangienne. Le reste du tronc externe constitue le nerf interosseux du premier espace ; très court, se tronc se divise en donnant : i° le nerf collatéral interne du pouce qui vient croiser l’insertion plialangienne de l’adducteur, pour se distribuer à la peau interne du pouce. Ce nerf donne, par son bord interne, des rameaux assez importants pour la peau de la commissure du premier espace ; 2° le nerf collatéral externe de l'index qui, longeant en dehors les tendons fléchisseurs de l’index et le premier lombrical, envoie, près de son origine, un filet à ce muscle qui le pénètre par sa face antérieure ; puis le nerf se termine dans la peau externe de l’index.

Le tronc interne répond à l’espace qui sépare les tendons fléchisseurs de l'index de ceux du médius. Il se divise bientôt en deux nerfs interosseux. Le nerf interosseux du deuxième espace donne un rameau au deuxième lombrical par son bord interne, puis il se divise en collatéral interne de l’index et collatéral externe du médius . Souvent

Muscles el nerfs de la paume de la main ( plan profond).

Planche i5. —

Cette figure représente la préparation terminée. Le ligament annulaire antérieur [Coupe lig-t. ann. ant.]a été sectionné. Les tendons du tlécliisseur superficiel [Tend. fl. sup 2. 3. 4. 5| ont été sectionnés et rabattus sur les doigts. Les tendons du fléchisseur profond |Tend fl. prof- 2. 3. 4. 5) sont également coupés et rabattus, avec leurs annexes les lombricaux. Ces derniers sont encore retenus par leurs nerfs. On n’a pas séparé les tendons 4 et 5 pour montrer l’insertion supérieure bipennée du 4e lombrical.

Le court abducteur du pouce IM. Crt. abd. p.[ est sectionné ; ses deux segments relevés laissent voir : l’opposant [M. oppos1] et le court fléchisseur [Crt. fl. p.[.

Le tendon du fléchisseur du pouce [Fl- pouce], sectionné et rabattu, laisse voir la gouttière que lui forment les deux faisceaux du court fléchisseur. On aperçoit les deux chefs de l’adducteur du pouce : le chef transverse [Ad. tr .] et le chef oblique [Add. obi] fusionné dans sa partie supérieure avec le faisceau profond du court fléchisseur.

Les muscles hypothénariens : le palmaire cutané, visible par sa face profonde ; le court adducteur ou pisi-phalangien [M. add. 5e] ; le court fléchisseur ou unci-sésamoidien [M. Crt. fl. 51'] ; l’opposant ou unci-métacarpien plus profond |Oppos' 5e].

Les muscles interosseux sont visibles dans la profondeur ; on a détruit la mince aponévrose qui les recouvre. On voit notamment le premier interosseux dorsal [1er int. d.] au-dessous de l’adducteur du pouce.

NERFS

N. méd. = le médian, flanqué à son origine du filet cutané palmaire sectionné, se dixise en ses deux troncs primaires. L’externe donne: le rameau thénarien [Ram. thénar] qui va aux trois muscles thénariens superficiels (court abducteur, opposant, faisceau superficiel du court fléchisseur; le collatéral palmaire externe du pouce ; le collatéral palmaire interne du pouce ; le collatéral palmaire externe de l’index, qui donne au premier lombrical [N. lomb. 1).

Le tronc primaire interne donne : le nerf du 2e espace interosseux qui, après avoir donné au 2e lombrical [N. lomb. 2], se divise en deux collatéraux digitaux ; le nerf du 3e espace, qui reçoit l’anastomose de la branche superficielle du cubital [An ], et se divise en deux collatéraux digitaux palmaires.

N. cubit. = le nerf cubital se divise en deux : i° Une branche palmaire superficielle qui donne : le nerf du palmaire cutané | N. palm. eut.] ; le nerf collatéral interne du 5e doigt ; le nerf du 4e espace interosseux, qui fournit l’anastomose au médian et se divise en deux collatéraux digitaux palmaires.

2° Une branche palmaire profonde | Br . palm. pr - ] qui donne : le nerf de l’adducteur du 5“ doigt [N. add. 5e]; le nerf du court fléchisseur |N. crt. fl. 5e] ; elle perfore ensuite les insertions de l’opposant, auquel elle donne des filets, avant et après son passage, puis croise la partie supérieure des métatarsiens iv et m |Br. p. pr.], et avant de pénétrer entre lesdeux chefs do l’adducteur, donne aux deux lombricaux internes |N. lombr. 3. 4], et aux interosseux des 3e et 4e espaces.

En pénétrant entre les deux chefs de l’adducteur du pouce, la branche palmaire profonde s’épanouit en nombreux filets :

Les uns vont aux deux chefs de l’adducteur, l’un deux croise ou perfore le chef oblique, innerve le chef profond du court fléchisseur, et s’anastomose avec le rameau thénarien ; ce filet est ici très net [Anast.]; les autres filets s’épuisent dans les inlerosseux des deux premiers espaces.

DUJARIER. — Anatomie des Membres

Planche 1

N méd

Coupe lig’ann.ant....

Muscles et nerfs de la paume de la main (plan profond)

on voit naître, au niveau de l’articulation métacarpo-phalangienne, le rameau dorsal de la 3e phalange que les nerfs collatéraux des doigts donnent constamment. Le nerf interosseux du troisième espace, croise superficiellement par l'arcade palmaire superficielle croise obliquement en bas et en dedans les tendons du médius. Il se divise assez bas en deux nerfs collatéraux, le collatéral interne du médius et externe de l’annulaire. Enfin le tronc interosseux du troisième espace reçoit, par son bord interne, l’anastomose constante que lui envoie le cubital et dont nous avons déjà parlé.

Dans la dissection de ces filets nerveux, on est obligé de sectionner une série de filets, qui vont à la peau de la moitié inférieure de la paume. De plus on peut étudier dans la dissection des filets nerveux, leurs rapports avec les vaisseaux. Tandis que l’arcade palmaire superficielle est sur un plan antérieur par rapport aux nerfs, les nerfs collatéraux sont antérieurs par rapport aux artères collatérales. Si bien qu'il existe un entre-croisement entre ccs organes ; or, parfois, l'artère, pour passer en arrière, traverse une boutonnière nerveuse ; il existe souvent d’autres boutonnières nerveuses à la partie supérieure (voy. pl. iG). Le plan nerveux superficiel est ainsi totalement disséqué; le médian donne à trois doigts et demi, le cubital à un doigt et demi.

Pour terminer la dissection du plan superficiel, il reste les tendons fléchisseurs. On dissèque soigneusement chacun des tendons du fléchisseur superficiel, en les isolant des gaines séreuses ; puis, ou les sectionne successivement, au-dessus du ligament annulaire et on les renverse, chacun sur son doigt respectif. On a alors sous les yeux le plan du fléchisseur profond , sur lequel s’insèrent les lombricaux. La caractéristique des lombricaux est de croiser la face externe de l’articulation métacarpophalangienne du doigt où ils se terminent ; les deux premiers lombricaux naissent de la face antérieure et du bord radial du tendon fléchisseur profond de l’index et du médius ; nous avons vu le médian les innerver par leur face antérieure. Les 3e et 41' lombricaux s’insèrent comme les barbes d'une plume aux deux tendons de leur espace; ils sont innervés par leur face profonde, qui reçoit un filet de la branche palmaire profonde du cubital. En bas, les lombricaux se terminent en se fusionnant avec l’expansion tendineuse des inlerosscux qui va renforcer le tendon extenseur des doigts. Une fois disséqués, on sectionne haut les tendons du fléchisseur profond et on les rabat comme ceux du fléchisseur superficiel avec leurs annexes, les lombricaux. Pour les deux derniers lombricaux, on est obligé de détruire la moitié de leurs insertions, de façon à ce qu’ils ne tiennent plus qu’à un seul tendon.

MEMBRE SUPÉRIEUR

En les rabattant, il faut prendre garde de ne pas détruire leur nerf qui vient de la profondeur.

Leste le tendon du fléchisseur propre du pouce : on le sectionne et on le rabat en détruisant la gaine fibreuse qui le fixe solidement devant l'articulation métacarpo-phalangienne, entre les sésamoïdes.

2° Plan profond. — Pour aborder facilement le plan profond, on sectionne le plus haut possible le cubital et le médian et on les renverse en bas ; plus tard, quand la préparation sera terminée, on pourra les rattacher au bout supérieur. La dissection du plan profond comprend la branche profonde du cubital et les muscles qu elle innerve, interosseux et adducteur du pouce. On va chercher la branche profonde du cubital à son point d’émergence dans le canal carpien, au-dessous du crochet de l’os crochu ; ou le tend au moyen d’une érigne élastique, et on dissèque successivement ses différents filets, enfouis dans une traînée graisseuse ; la branche profonde du cubital décrit une arcade, à concavité supérieure, croisant la partie supérieure du corps des trois métacarpiens du milieu; pour disséquer le nerf, on détruit l’arcade palmaire profonde qui le croise, superficiellement ou profondément ; le nerf donne toutes ses branches par son bord inférieur. Les premières branches naissent immédiatement à la sortie du nerf; elles rampent sous une aponévrose qui les applique contre le 5e métacarpien et les muscles qui s’y insèrent. Elles vont à l’opposant du petit doigt, au dernier interosseux palmaire, et au dernier interosseux dorsal ; puis viennent les filets allant aux lombricaux ; on les fait facilement saillir, en renversant doucement les tendons du fléchisseur profond sectionnés ; on dissèque alors les filets allant aux interosseux du 3e espace ; la branche palmaire pénètre ensuite dans la fente, qui sépare les deux chefs de l’adducteur du pouce : là, elle s’épanouit et donne des filets aux interosseux des deux premiers espaces, et de nombreux rameaux aux deux chefs de l’adducteur ; un de ces rameaux traverse le chef carpien de l’adducteur, et, rampant à sa surface, vient s anastomoser avec le filet du médian qui innerve le court fléchisseur ; ce filet anastomotique passe sous le tendon du long fléchisseur du pouce et s’anastomose avec le médian, soit à la surface, soit dans la profondeur. Pour suivre les dernières ramifications de la branche profonde du cubital, on peut, soit inciser l’adducteur, soit fendre la peau dorsale du ier espace interosseux, et mettre le pouce en opposition forcée. On aperçoit alors l’adducteur par sa face profonde et l'on peut suivre les derniers filets du nerf.

Ajoutons que cette branche profonde du cubital donne des rameaux

descendants allant aux articulations métacarpo-phalangiennes, et quelques fdets très grêles, les uns ascendants allant aux articulations du carpe ; les autres anastomotiques perforant la partie supérieure des espaces inlcrosseux pour atteindre le dos de la main.

Nous étudierons les interosseux dans un chapitre spécial ; reste seul Y adducteur du pouce qui fait partie des muscles thénariens, mais qu’on ne peut décrire qu’avec les organes profonds du creux de la main. Ce muscle est constitué par deux chefs : l’inférieur, transversal ou métacarpien, s’insère sur le bord antérieur du 3e métacarpien : plus ou moins développé suivant les sujets, il a une forme triangulaire et converge sur un tendon qui se fusionne avec celui du chef carpien. Le chef supérieur, oblique ou carpien, s’insère sur la seconde rangée des os du carpe (grand os, trapézoïde, trapèze) et sur la face antérieure des bases des 2e et 3e métacarpiens. De là, ce chef descend se fusionner avec 1 inférieur en un tendon qui englobe dans son épaisseur le sésamoïde interne (dit pisiforme) et, de là, se fixe au lubei'culc interne de la hase de la première phalange ; il est très difficile de séparer l’adducteur, du court fléchisseur ; pour ce faire, il faut aller de bas en haut ; en bas les deux muscles sont séparés par l’espace in tersésamoïdien .

Il convient, à l’exemple de IIexle, de Poirier, de séparer de l’adducteur un faisceau profond qui constitue le premier interosseux palmaire ; d’ordinaire, la séparation est facilitée par le passage de l’artère radiale, qui se glisse entre les deux (v. cliap. IX, les interosseux).