V. fém. = veine fémorale, sectionnée

A. épig. = artère épigastrique.

A. fém. pr. artère fémorale profonde.

A. quadric. = artère du quadriceps.

A. cire. ant. = artère circonflexe antérieure.

Cir. p. artère circonflexe postérieure.

Gr. anast (r. sup.) = artère grande anastomotique, rameau superficiel.

Id. (r. pr.) = rameau profond.

N. crur. = nerf crural.

N. musc. eut. ext. = nerf musculo-cutané externe, sectionné sauf [Acc. saph. int.], accessoire du saphène interne.

N. musc. CUt. int. = le musculo-cutanc interne qui donne : N. pectiné = le nerf du pectiné ; N. moy. add. nerf du moyen adducteur, qui aborde le muscle très bas, après avoir sous-croisc la fémorale profonde.

N. saph. int. nerf saphène interne, qui traverse la paroi interne du canal de Hunier avec le rameau superficiel de la grande anastomotique.

N. droit ant. = nerf du droit antérieur.

N. vast. ext. et cr. — nerf du vaste externe et des faisceaux externes du crural.

N. vast. int. et cr. = nerf du vaste interne et des faisceaux internes du crural.

N. vaste int. = long nerf du vaste interne.

N. obt. = nerf obturateur; dont un filet s’anastomose avec l’accessoire du saphène interne [Anast.].

DUJARIER. — Anatomie des Membres.

Planche 32

...A. hont. eit.

i A. épig.

...V fém.

ïpine pub..

Cordon.

Capsule..

Pect.

N. obt..

Cire. p.

Acc. saph. int.

Pet. add

Moy. id

Coutur. i.

N. crur

Tens. f. lat.

.... Psoas.

~IN. mus. eut ext id. int.

N. droit anl.

N. pectine.

.N. vast. ext. eter.

A. cire. ant.

N. moy. add.

1S. vast. int. et cr.

A. fém. pr.

A. quadric.

Drt. ant.

Apon. prof.

Tens. f. -lat.

Afaste ext.

Droit ant.

Vaste int.

Région antérieure de la cuisse

G. STEINHE1L, Editeur

RÉGION ANTÉRIEURE DE LA CUISSE

du vaste interne et du crural ; mais il faut savoir que, bien souvent, rien n'est plus difficile que la séparation de ces deux chefs du quadriceps.

La terminaison du quadriceps, au niveau delà rotule, se fait de la façon suivante. Sur un premier plan, s’insère le tendon du droit antérieur. Mais ce dernier n’est pas isolé ; des expansions du vaste externe et du vaste interne aboutissent à ses bords latéraux, envoient même des fibres, qui s’entre-croisent à la face antérieure du tendon et même de la rotule, pour aller prendre des insertions tibiales ; c’est surtout en dedans que l’expansion des vastes est forte et résistante. Sur un second plan, se trouve le tendon du vaste externe ; rien n'est variable connue sa disposition :. tantôt si présente un bord interne net, et l’on peut glisser le manche du scapcl entre lui et l’aponévrose du crural, tantôt il est fusionné avec le plan profond, formé par le vaste interne et le crural; ces derniers chefs fusionnent d’ordinaire leurs aponévroses de terminaison pour s’insérer à la rotule, en arrière du vaste externe. Les fibres inférieures du vaste interne envoient directement leurs fibres au tibia, si bien que la forte expansion des vastes est formée, en dedans, par des fibres directes et des fibres croisées.

Artères. — Les artères de la région viennent tordes de la fémorale. Nous avons déjà étudié la portion de cette artère qui traverse le triangle de Scarpa. Nous n 'ajouterons qu'un mot, au sujet de V artère du quadriceps. Cette artère, volumineuse, naît d’ordinaire de la fémorale profonde, près de son origine, plus rarement elle naît de la fémorale. Il n'est pas rare de rencontrer plusieurs artères du quadriceps, c’est le cas de la planche 3a. Quoi qu’il en soit, le quadriceps est presque toujours vascularisé de la même façon ; on rencontre : i° des artères pénétrant le droit antérieur pas sa face profonde, d’ordinaire satellites des nerfs de ce muscle; 2° des artères qui pénètrent le vaste externe, par son bord interne, satellites aussi des nerfs, le tout divisant parfois le vaste externe en deux couches superposées ; d’ordinaire, des branches du vaste externe se détachent des rameaux, qui, passant entre le vaste externe cl le crural, vascularisent les faisceaux externes de ce muscle ; 3° des artères pour le vaste interne et les faisceaux internes du crural. Ces vaisseaux sont également satellites des nerfs de ces muscles.

A la sortie du triangle de Scarpa, Y artère fémorale est logée dans l’angle formé, en dehors, par la saillie du vaste interne, en arrière, par le plan des adducteurs et notamment du moyen adducteur ; superficiellement, 1 artère est recouverte par le couturier, ainsi que nous 1 avons déjà vu. La gaine des vaisseaux se confond avec les enveloppes

U EM BUE INFÉRIEUR

i Co

clés muscles qui entourent l’artère. La paroi interne notamment se fusionne avec la gaine du couturier ; mais, tandis qu’au tiers moyen de la cuisse, celle paroi interne est relativement peu épaisse, à mesure qu'on descend, elle s’épaissit, renforcée par de fortes fibres arciformes tendues entre la face antérieure des adducteurs (moyen et grand ) et la face interne du vaste interne; ainsi se trouve constitué le canal dit des adducteurs ou encore canal de Hunter. Voici comment est exactement formé ce canal. En dedans, se trouve le vaste interne, qui s’enroule autour du fémur, pour aller s’insérer à la ligne âpre ; en arrière, le plan des adducteurs, ainsi constitué : le moyen adducteur ne descend pas au-dessous du tiers moyen du fémur ; au-dessous de ce niveau, c’est le grand adducteur qui forme cette paroi postérieure. Nous verrons plus loin que ce grand adducteur est représenté à ce niveau par ses deux chefs inférieurs, l’un charnu, allant s’insérer à la ligne âpre, 1 autre, ou 3e portion, forme un solide tendon, allant s’insérer au tubercule du grand adducteur, au-dessus du condyle interne ; entre ces deux portions du grand adducteur, se trouve une fente triangulaire : c’est par là que passe l’artère fémorale pour devenir poplitée. A ce niveau, la fémorale, croisant la ligne interne de bifurcation de la ligne âpre, émousse son relief au niveau de son passage. 11 faut ajouter que le tendon du 3 e adducteur est constamment renforcé par une expansion fibreuse, émanée du bord inférieur du moyen adducteur, si bien qu’on peut dire que le tendon du 3e adducteur est en partie constitué par des fibres du moyen, d’où le nom de corde des adducteurs qu’on lui donne souvent. La paroi interne du canal de Hunter est formée par les fortes fibres arciformes, dont nous avons déjà parlé, fibres tendues entre la corde des adducteurs et le vaste interne ; cette paroi interne n’a pas en haut de limite nette ; elle se continue insensiblement avec la paroi antérieure de la gaine des vaisseaux et c’est artificiellement que nous lui avons taillé (pi. 3a) un bord supérieur tranchant; d’ordinaire, cette paroi interne est perforée par des vaisseaux et des nerfs, mais les trous qu’elle présente sont extrêmement variables suivant les cas ; nous y reviendrons en étudiant les organes qui y passent: artère grande anastomotique et nerf saphène.

Dans le canal de limiter, la veine fémorale est postérieure par rapport à l’artère ; cette veine était interne sous l’arcade crurale, elle a donc décrit autour de l’artère un quart de spire pour occuper sa position inférieure. Plus loin, au creux poplité, la veine continuera son mouvement spiral et deviendra postéro-externe par rapport à l’artère poplitée.

RÉGI ON ANTÉRIEURE DE LA CUISSE

A l’intérieur de la gaine des vaisseaux, nous trouvons encore très souvent une petite veine accessoire, pré-artérielle, bien gênante au cours de la dénudation de l'artère ; enfin le nerf saphène et son accessoire que nous retrouverons.

L’artère fémorale a donné presque toutes ses branches dans le triangle de Scarpa. Au-dessous, l’artère ne donne pas de branche à la cuisse, laissant ce soin à la fémorale profonde ; pourtant, dans le canal de Hunter, la fémorale donne une dernière branche, la grande anastomotique. Cette artère se divise, aussitôt après son origine, en deux rameaux, l'un superficiel, l’autre profond. Le premier traverse, en général, un trou de la paroi interne du canal de Hunter, souvent accompagné du nerf saphène. Le rameau superficiel se dirige obliquement en bas et en arrière, il croise le tendon des adducteurs et, après avoir donné des rameaux musculaires notamment au couturier, se termine comme artère satellite du nerf saphène interne. Le rameau profond descend, avec l’artère, dans le canal de Hunter et sort par un autre orifice de sa paroi interne, entre le vaste interne et la corde des adducteurs ; ce rameau envoie des branches externes, sous le vaste interne, et arrive se terminer, toujours en avant de la corde des adducteurs, à la partie antéro-interne de l’articulation, où il s’anastomose avec l’articulaire supérieure interne.

Nerf crural. — Le nerf crural aborde la cuisse dans la gaine du psoas; il est déjà divisé en franchissant l’arcade crurale, mais ses divers rameaux sont encore accolés les uns aux autres et ne commencent à s’épanouir qu’à la cuisse. Lorsqu’on veut disséquer les rameaux de ce nerf, on l’isole le plus haut possible, immédiatement au-dessous de l’arcade crurale et on le charge sur une sonde cannelée qui le tend et facilite l’isolement de ses multiples filets. 11 ne faut pas s’attendre, en disséquant un nerf crural, à trouver rigoureusement les diverses branches décrites par les auteurs ; rien n’est plus variable que la distribution de ce nerf, surtout pour ses branches superficielles. On a divisé avec raison le tronc du crural en deux plans : le plan superficiel est formé du musculo-cutané externe et du musculo-cutané interne; le plan profond comprend le nerf du quadriceps et le saphène interne.

Le musculo-cutané externe est formé d’un grand nombre de rameaux, les uns musculaires vont au couturier, les autres cutanés vont à la peau de la cuisse, en traversant ou non le couturier. Très schématiquement, on distingue au musculo-cutané externe trois rameaux sensitifs et des rameaux moteurs. Le rameau cutané supérieur, per- Dujarier,

M E M B BEI i\ F É B I E U B

fore le licrs supérieur du couturier et, traversant obliquement le fascia lata, innerve la peau de la face antérieure de la cuisse, en dedans delà zone du fémoro-cutané, avec lequel il s’anastomose (pl. 3o). Le rameau cutané moyen ou deuxième perforant, longe la face profonde du couturier jusqu’au tiers moyen, le perfore et va innerver la peau interne du genou. Le rameau cutané inférieur donne deux rameaux : i°l’un, satellite de l' artère fémorale, pénètre dans la gaine des vaisseaux où il s’anastomose avec le saphène interne, d’où son nom d 'accessoire du saphène interne. La dissection de ce filet, d’ordinaire grêle, est délicate. Lorsque le sujet est favorable, on voit le nerf donner plusieurs filets entourant l’artère ; de plus, ces filets s’anastomosent avec un autre fdet, difficile aussi à suivre, le rameau de l’artère fémorale de Schavalbe, qui, né du crural, dans la fosse iliaque, vient former réseau autour de l’artère. A ce réseau péri-artériel vient parfois se joindre un rameau anastomotique, venu de l’obturateur. L'accessoire du saphène interne se termine soit en se jetant dans le nerf saphène interne, soit en perforant pour son compte la paroi interne du canal de limiter, d’ordinaire avec la branche superficielle de la grande anastomotique; il se ramifie à la peau interne du genou ; 2° le deuxième rameau, dit satellite de la veine saphène interne, perfore l’aponévrose et, suivant de près ou de loin la veine saphène interne, innerve la peau interne de la cuisse jusqu’au rendez-vous anastomotique du genou.

Outre ces trois branches classiques, les auteurs distinguent au musculo-eulané externe des rameaux supérieurs, dits musculaires , indépendants des filets musculaires donnés au couturier par les nerfs perforants. Parmi ces rameaux supérieurs nous avons vu les premiers allant d ordinaire s’anastomoser, en parcourant un canal fibreux dans le fascia lata, avec des rameaux du fémoro-cutané, compris eux aussi dans un dédoublement de l’aponévrose de la cuisse. Nous renvoyons à la planche 3i pour montrer combien la disposition du crural dans une dissection s’éloigne de la description schématique des classiques.

Le musculo-cutané interne est encore plus variable que l’externe. Parfois, il reçoit des lilets du plan profond, ou se fusionne plus ou moins avec l’origine du musculo-cutané externe. Sa dissection est très difficile : i° à cause de la finesse de ses filets ; 2° par suite de leurs rapports avec les artères et les veines de la région. Le musculo-cutané interne, désigné par Cruveilhier sous le nom de rameau de la gaine des vaisseaux, pénètre en effet dans cette gaine ; certains filets, très déliés et inconstants, passent en avant des vaisseaux et vont se distribuer à la peau ; d’autres, plus volumineux

ti Ê G 10 ,Y ANÎÉR1ËI RE t)E LA ËUIËSË

passent en arrière. Parmi eux, on trouve constamment un ou deux nerfs allant se perdre dans le pectine ; d’autres rameaux, très fins, passent sous l’origine de la fémorale profonde. Rien n'est plus difficile que de les suivre ; l’un d’eux va se terminer dans le moyen adducteur. Parfois les rameaux pré et rétro- vasculaire s s’anastomosent, formant une boutonnière nerveuse autour des vaisseaux.

Pour disséquer le musculo-cutané interne, il est nécessaire de sectionner les vaisseaux fémoraux, superficiels et profonds, sans quoi on ne tarde pas à perdre les grêles filets qui le constituent.

Le plan profond est beaucoup plus constant. Les rameaux qui le forment sont d’ailleurs volumineux et faciles à suivre.

Le nerf du quadriceps se divise en trois ordres de rameaux, calqués sur la disposition artérielle :

i° Le rameau du droit antérieur aborde ce muscle, divisé en plusieurs filets, le supérieur étant récurrent.

2° Les rameaux du vaste externe pénètrent le bord externe du muscle, en général en arrière des vaisseaux. Plusieurs filets vont, entre le vaste externe et le crural, innerver les faisceaux externes du crural.

3° Les rameaux du vaste interne et de la moitié interne du crural abordent ces muscles par leur face superficielle. Nous signalerons le nerf inférieur du vaste interne, qu’on confond souvent avec le nerf saphène interne, qu il longe jusqu’au canal de Hunter; mais il en est toujours séparé par la gaine des vaisseaux (pi. 32).

Le nerf saphène interne pénètre dans la gaine des vaisseaux, à la partie inférieure du triangle de Scarpa ; il suit la face antérieure de l’artère, pour perforer la paroi interne du canal de Hunter, d ordinaire avec une des deux branches de la grande anastomotique. Le plus souvent, le nerf saphène reçoit à la partie inférieure de la cuisse un filet anastomotique du nerf obturateur (pl. 33). Le nerf saphène, sorti du canal de IIunter, se divise, sous le couturier, en deux branches terminales. La supérieure, ou branche rotulienne, perfore ou non le couturier et vient au rendez-vous nerveux de la face interne du genou. L inférieure devient satellite de la veine saphène et descend jusqu’au pied.