CHAPITRE II

RÉGION ANTÉRIEURE DE LA CUISSE

En étudiant le triangle de Scarpa, nous avons déjà décrit une partie des organes qui composent celte région, notamment la partie supérieure des vaisseaux fémoraux.

Nous étudierons surtout dans ce chapitre le muscle quadriceps fémoral et le lier J crural. Nous ferons une étude d’ensemble de ce nerf, dont la préparation difficile est souvent demandée, quitte à nous exposer à quelques redites

Nous serons bref sur le premier plan musculo-aponévrotique. L’aponévrose fémorale, qui enveloppe la cuisse, se dédouble pour englober le couturier et en dehors de lui le fascia lata. Le couturier, long muscle aplati, s’insère en haut à l’épine iliaque antéro-supérieure et à la cloison qui sépare son insertion de celle du tenseur ; puis, il descend, étalé par l’aponévrose qui l’enveloppe, et croise en écharpe la face antérieure de la cuisse. On appelle quelquefois ce muscle satellite de l’artère fémorale. En effet, il croise très obliquement la direction de l’artère ; externe par rapport au vaisseau dans son quart supérieur, il le recouvre directement dans les deux quarts moyens de la cuisse, pour s’en dégager au quart inférieur, en passant en dedans et en arrière du vaisseau, qui d’ailleurs ne tarde pas à pénétrer dans le creux poplité. Aussi, dans la ligature de l’artère fémorale, soit à la pointe du triangle de Scarpa, soit dans le canal de IIunter, le muscle est-il le premier repère pour trouver l’artère. Dans la ligature supérieure, on réclinera le muscle en dehors ; dans l’inférieure, on le réclinera en dedans et en arrière. Le couturier, dans sa partie inférieure, est dans un plan antéropostérieur ; il décrit une courbe à concavité antérieure, en arrière du condyle interne du fémur, et se termine en s’insérant, par un tendon aplati, à la partie supérieure de la face interne du tibia. Près de sa ter-

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minaison, il envoie, par son bord antérieur, une expansion fibreuse recouvrant le tendon rotulien : par son bord postérieur il envoie une expansion à l’aponévrose jambière postérieure.

Le tenseur du fascia lata s’insère, comme le couturier, à l’épine iliaque antéro-supérieure ; de plus, il reçoit quelque fibres de l'échancrure sous-jacente et du fascia iliaca. très épaissi en cet endroit ; en dehors, il s’insère aussi sur l’aponévrose du moyen fessier, dans sa partie tout antérieure ; engainé par un dédoublement du fascia lata, le muscle se dirige verticalement en bas, formant avec le couturier un angle à sinus inférieur ; puis, les fibres musculaires se jettent sur des fi b res tendineuses qui, avec des fibres venues de l’expansion aponévro tique du grand fessier, et des libres uniquement aponévrotiques venues du tubercule du moyen fessier sur la crête iliaque, constituent un épaississement extrêmement résistant du fascia iliaca. Nous le retrouverons à (articulation du genou, inséré au tubercule de Gehdy et à la crête qui le réunit à la tubérosité antérieure du tibia. En somme, le tenseur du fascia lata fait partie du système des fessiers ; il constitue les fibres antérieures d’un deltoïde fessier, dont les fibres postérieures seraient formées par le grand fessier et dont les fibres moyennes ne seraient représentées que par les fortes fibres insérées à la crête iliaque.

Quadriceps fémoral. — Pour aborder le quadriceps fémoral, on sectionne le couturier au tiers inférieur de la cuisse, au-dessous des rameaux nerveux qui le perforent, si bien qu’on peut rejeter en dehors le segment supérieur du muscle et les nerfs qui le traversent.

Le quadriceps fémoral est constitué i°par un chef d’origine iliaque, le droit antérieur de la cuisse ; 2° par trois chefs d’origine fémorale constituant le trifémoro-rotulien de Chaussier.

Le droit antérieur de la cuisse a une insertion supérieure complexe. 11 s’insère i° par un tendon direct à l’épine iliaque antéro-inférieure, immédiatement au-dessus de 1 insertion du ligament de Bertin. Du bord antérieur de ce tendon direct, naît une cloison aponévrotique qui vient se fusionner avec la face profonde du fascia lata; cette cloison, très forte et très épaisse, sépare le psoas du couturier ; elle est constituée par une portion du fascia iliaca, aponévrose d’enveloppe du psoas iliaque, qui adhère au tendon direct du droit antérieur et s’épaissit à ce niveau ; 2° par un tendon réfléchi, solide et étalé, qui, compris dans un dédoublement de la capsule, glisse dans la gouttière sus-cotyloïdienne pour venir s’insérer à sa partie postérieure; 3° par un tendon, que nous appellerons récurrent, au bord antérieur du grand tro-

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chanter. Nous reviendrons en détail en décrivant l'articulation coxofémorale sur ce tendon peu décrit jusqu'ici (i) (pl. 47)-

Cette triple origine constitue une aponévrose aplatie, de la face postérieure de> laquelle naissent les libres charnues ; ces dernières naissent aussi d’une cloison aponévrotique antéro-postérieure qui, de

Fig. 7. — (d’après Farabeuf). — ^Coupe au milieu de la cuisse droite.

Le contour de toutes les coupes que j’ai données étant celui de membres moulés sur le vivant, n’est déformé, ni par la pesanteur, ni par l’infiltration, ni par la pression de la table, ni de la glace, etc.

Les détails ont été établis sur des membres durcis par divers procédés et disséqués quand il le fallait, suivant la longueur des organes. On ne devra donc pas s’étonner de trouver de nombreuses différences entre mes dessins et ceux des auteurs qui ont fait dessiner tout simplement ce qu’un incompétent croit voir, devine ou invente sur une coupe ordinaire unique.

1, vaste interne; 2, crural ; 3, droit antérieur : on y voit la fin du tendon initial, la cloison, et le tendon terminal, lame profonde ; 4, vaste interne avec son long rameau nerveux: 5, couturier avec un nerf perforant ; S, veine saphène interne ; a, l’artère fémorale ayant devant elle le nerf saphène interne et sous elle la veine fémorale, une veinule et un nerf accessoire; (>, moyen adducteur ; 7, grand adducteur, vaisseaux fémoraux profonds près du fémur; 8, grêle interne; 9, demi-membraneux pas encore très charnu; 10, demi-tendineux; B et b, long et court chefs du biceps ; il, nerf sciatique (Farabeuf).

la face profonde de l’aponévrose d’origine, plonge en arrière dans la masse musculaire. Toutes les fibres du droit antérieur décrivent, des deux côtés de l’axe du muscle, des courbes concentriques et viennent se terminer sur la face antérieure de l’aponévrose de terminaison du muscle qui vient se jeter sur la base de la rotule.

Le trifémoro-rotulien comprend trois chefs : le vaste externe, le

(i) Notre attention a été attirée sur ce tendon par une préparation de M. Pierre Hybord, externe des hôpitaux, qui en avait saisi tout l’intérêt.

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vaste interne, le crural ; ces deux derniers, plus ou moins fusionnés 1 un avec 1 autre, sont décrits par plusieurs auteurs comme un chef unique.

Le vaste externe s’insère par une large et solide aponévrose : i° sur le bord antérieur du grand trochanter, où il s’intrique avec le petit

FiO. 8 (rj ’aprcs Farabeuf). — Coupe de la cuisse droite dans la région du canal de Ilunter.

Devant et autour du fémur : 1, vaste externe enveloppé de son tendon initial, ayant son terminal à sa face profonde, adjacent à celui du crural 2 comme celui de 3 droit antérieur et de 4 vaste interne. Celui-ci naît, comme le vaste externe, d’une lame tendineuse, enveloppante, insérée à la li»ne âpre. A ce niveau, le moyen adducteur finit ; son bord interne 6 soudé au tendon terminal du grand 7, forme lèvre interne tendue de la gouttière artérielle. De O à 4, l’aponévrose couvre le nerf saphène, une veinule collatérale, l’artère et profondément la veine. Près de la ligne âpre, sont les terminaisons des vaisseaux fémoraux profonds; n est le nerf sciatique dans la graisse: 1), le court chef; B, le long du biceps; 10, le demi-tendineux dans 9 le demi-membraneux ; 8, le grèlein terne; enfin 5, le couturier près dcia veine saphène interne s (Farabeuf). 1

fessier (pl. 4b) ; 2° sur le bord inférieur du même trochanler ; 3“ sur la branche de trifurcation externe de la ligne âpre, où il côtoie les insertions du grand fessier ; 4» sur la moitié supérieure de la ligne âpre, au niveau de sa lèvre externe. De la face profonde de celte large et puissante aponévrose d'origine, naissent les fibres charnues, qui vont se terminer sur la face superficielle de 1 aponévrose de terminaison du muscle. Le muscle vaste externe forme un épais demi-cylindre, englobant la moitié externe du fémur, déjà recouvert par le muscle crural. Sa face superficielle est recouverte parle fascia lata, très épais à ce

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niveau, grâce aux expansions du tenseur et du grand fessier. Le bord interne du muscle est assez facile à isoler, dans sa moitié supérieure: une fente, par où pénètrent des vaisseaux et des nerfs, le sépare assez nettement du crural. Plus bas, la séparation en est souvent difficile ; parfois pourtant, entre les tendons du droit antérieur, en avant, du crural et du vaste interne, en arrière, le vaste externe forme un plan assez indépendant, dont le bord interne peut être nettement isolé. Le bord externe du muscle croise, oblique eu bas et en avant, le tiers inférieur de la cuisse; au-dessous de lui, reconnaissables à la direction différente de leurs fibres, apparaissent les faisceaux charnus du muscle crural.

Le vaste interne est un chef un peu moins puissant que l’externe; il naît, comme le précédent, d’une vaste aponévrose d’origine, insérée à la branche interne de trifurcation de la ligne âpre, et à la lèvre interne de cette ligne, dans presque toute son étendue ; les aponévroses d’insertion des adducteurs, allant à cette même lèvre, s’accolent sur plusieurs centimètres à l’aponévrose du vaste interne, si bien qu’il est assez difficile de pénétrer entre les deux muscles, jusqu’à leurs insertions osseuses. Les fibi ■es charnues naissent de la face profonde de cette aponévrose, recouvrent, sans s'y insérer , la face interne du fémur, et se terminent sur la face superficielle d'une aponévrose de terminaison.

Le muscle crural s’insère, par des fibres charnues, sur la face antérieure et la face externe du fémur. En dehors, ses libres viennent affleurer l’insertion du vaste externe à la ligne âpre et se font même à cette ligne, au-dessous du bord externe du muscle vaste externe ; en dedans, le crural ne" prend pas d’insertion sur la face interne. Les fibres du crural se jettent sur la face profonde d’une aponévrose de terminaison, qui apparaît à la face antérieure du muscle. Mais, toutes les fibres du crural ne vont pas à cette aponévrose ; un nombre toujours considérable, parmi les fibres externes, se termine à la face profonde de l’aponévrose de terminaison du vaste externe. Plus ces fibres sont nombreuses, plus il est difficile d’isoler la face profonde du vaste externe. Les fibres les plus internes du crural vont se jeter à la face profonde de l’aponévrose de terminaison du vaste interne ; et comme, bien souvent, le bord interne de l'aponévrose de terminaison du crural se fusionne avec le bord externe de l’aponévrose de terminaison du vaste interne, on conçoit que la séparation des deux muscles soit bien difficile ; dans certains cas heureusement, il existe une légère fissure, qui permet d’isoler les deux chefs musculaires; de même, à la partie supérieure, on trouve parfois un interstice assez net entre les insertions

Planche 82. — Région antérieure de la cuisse.

MUSCLES

Coutur. 1 et Coutur. 2 = les deux segments du couturier sectionné.

Tens. f. lat. = tenseur du fascia lata.

Psoas = muscle psoas-iliaque.

Pect. = muscle pectine.

Drt arft. = muscle droit antérieur de la cuisse.

Vaste ext. = muscle vaste externe.

Crural = muscle crural.

Vaste int. = muscle vaste interne.

Fasc lat. = fascia lata, qui se dédouble pour engainer le tenseur ; le feuillet profond [Apon. prof.], a été sectionné pour montrer la cliair du tenseur.

Moy. add = muscle moyen adducteur.

Pet- add. = muscle petit adducteur.

3° add. muscle grand adducteur.

Exp. moy. add. = expansion du moyen adducteur contribuant à former la corde des adducteurs [T. 3‘- add ].

Ail. rot. i. = aileron rotulien interne.

VAISSEAUX

A. fém = artère fémorale.

A. hon. ext. = artère honteuse externe.