L. post. d’art .tib.péron

... T fl. com.

— • T j. post.

B. rétr.-calc.

Tend. Achille.

Région postérieure de la jambe

G. STEINHEIL, Éditeur

RÉGION POSTÉRIEURE DE LA JAMBE

muscle, elle se divise, en bas, en deux languettes latérales, qui finissent par disparaître à la partie inférieure de la jambe. Celte aponévrose d'origine donne naissance à des fibres musculaires par ses deux faces; mais, tandis que les fibres nées sur sa face postérieure sont constantes et abondantes, les fibres nées sur la face antérieure sont beaucoup moins nombreuses ; elles manquent presque chez les sujets peu musclés, si bien que. dans ces cas, l'artère tibiale postérieure est directement accolée sous cette aponévrose. Les fibres musculaires du soléaire se terminent à la face profonde d'une aponévrose de terminaison, dont on aperçoit la face superficielle, resplendissante et nacrée, au-dessous des jumeaux. A ce niveau, les aponévroses de terminaison des deux muscles s’accolent pour se fusionner plus bas.

Mais toutes les fibres du soléaire ne peuvent pas se terminer sur cette aponévrose: celles qui naissent de la face antérieure de l'aponévrose d’origine viennent se terminer sur les faces latérales d’une aponévrose orientée dans le sens antéro-postérieur et située en avant de l’aponévrose d’origine intra-musculaires. A la partie inférieure, quand l’aponévrose d’origine est bifurquée, la lame antéro-postérieure peut alors se fusionner par son bord postérieur avec la face profonde de l’aponévrose de terminaison ; si bien qu’une coupe passant par le tiers inférieur du soléaire montre une aponévrose en T ; c’est l’aponévrose de terminaison et, de chaque côté de la branche verticale du T, dans la chair musculaire on aperçoit les deux pointes terminales de l’aponévrose d’origine. L’aponévrose de terminaison se fusionne avec celle des jumeaux ; le tout forme un fort tendon, faisant relief à la partie postérieure du cou-de-pied, c’est le tendon d’Achille, qui vient s’insérer en s’épanouissant sur la moitié inférieure de la face postérieure du calcanéum ; une bourse séreuse, dite rétro- calcanéenne , le sépare de la moitié supérieure. Cette bourse séreuse déborde en haut le calcanéum et une grosse frange adipo-synoviale vient déprimer son plafond.

Le tendon d’Achille est englobé dans un dédoublement de l’aponévrose jambière et, sur sa face postérieure, le tissu cellulaire qui l’en sépare est lâche, presque séreux, constituant une sorte de bourse séreuse en formation, bourse rétro-tendineuse .

Pour bien voir la constitution du soléaire et pour pouvoir continuer la dissection, il faut sectionner transversalement le muscle, au-dessous de son insertion au bord interne du tibia, et fendre verticalement le segment supérieur du muscle, en passant par l arcade du soléaire, et en ayant soin de n’intéresser, dans cette section verticale, ni le nerf postérieur, ni le nerf antérieur du muscle (v. pl. 39).

2oS

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Le triceps suralestun extenseur adducteur du pied ; par sa contraction il met le pied en varus équin.

Le plan profond des muscles de la loge postérieure de la jambe comprend, en haut le poplité, en bas les deux fléchisseurs et le jambier postérieur.

Le poplité, dont nous verrons le tendon, à l'articulation du genou, s’insérer sur le condyle externe, au-dessous delà tubérosité, passe sous le ligament latéral externe, sous le ligament poplité arqué, reposant sur la partie supérieure de l’articulation tibio-péronière, et se creusant une gouttière sur le rebord postérieur du plateau tibial. Le tendon est accompagné, à sa face profonde, par un prolongement de la synoviale du genou. Le muscle vient s’étaler à la face postérieure du tibia et s’insère à la surface triangulaire, située au-dessus de la ligne oblique. Nous avons déjà vu que son épaisse aponévrose d’enveloppe était en partie constituée par des fibres d’insertion du soléaire.

Les trois muscles longs du plan profond sont séparés du plan superficiel par une mince aponévrose, tendue du bord interne du tibia au bord externe du péroné. Cette même aponévrose accole les vaisseaux et nerfs sur les muscles profonds.

Le fléchisseur commun des orteils naît de la moitié interne de la face postérieure du tibia, au-dessous de la ligne oblique ; on sait, qu’au dessous de cette ligne, une crête sépare la face postérieure du tibia en deux territoires : c’est de l’interne que naît le fléchisseur commun ou tibial ; les fibres musculaires de ce muscle viennent, comme les barbes d’une plume, se jeter sur les deux bords d’un tendon qui apparaît à la face postérieure du muscle ; chez les sujets jieu musclés, le fléchisseur commun n’a pas d’autres insertions; mais, bien souvent, ses fibres exlernesvont s’insérer plus loin sur toute la ligne oblique du tibia et même jusque sur le péroné; danscescas, une sorte d’arcade fibreuse est tendue entre la face postérieure du péroné, dans sa partie supérieure, et la partie tout inférieure du tibia, en dedans de la gouttière du fléchisseur propre ; de la convexité de cette arcade, qui regarde en dedans, naissent des fibres du fléchisseur commun, qui recouvrent et cachent le jambier postérieur. Cette arcade est très variable ; son insertion supérieure ne remonte pas toujours jusqu’au péroné et s’arrête parfois au tibia ; dans tous les cas, le muscle jambier postérieur s’engage au-dessous d’elle. Ce dernier muscle croise en effet la face antérieure du tendon du fléchisseur, à la partie inférieure de la jambe : si bien que, derrière la malléole interne, le fléchisseur commun se creuse une gouttière, en dehors du tendon jambier postérieur ; à ce

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niveau les deux tendons sont appliqués sur l'os par de fortes libres transversales constituant la gaine des tendons. Plus bas, le fléchisseur croise le ligament latéral interne, s’applique sur le sommet de la petite apophyse du calcanéum et, traversant la plante du pied, où nous le décrirons, vient jouer au niveau des orteils le rôle de fléchisseur profond.

L g fléchisseur propre du gros orteil, ou fléchisseur péronier, s’insère, au-dessous du soléaire, à la face postérieure du péroné, dans ses deux tiers inférieurs ; souvent, quelques-unes de ses libres naissent de la concavité de l'arcade, que nous avons décrite avec le fléchisseur commun ; dans ces cas, toute la partie supérieure du jambier postérieur est invisible, cachée par un plan musculaire d’épaisseur variable. Les fibres, nées musculaires, se jettent sur le bord externe d’un tendon qui reçoit très bas des libres musculaires ; le tendon glisse dans une gouttière située à la face postérieure du tibia, au niveau de son extrémité inférieure. A ce niveau, on voit sur le tibia un gros tubercule, c’est toujours en dehors que glisse le fléchisseur propre ; un espace considérable sépare toujours la gouttière des deux fléchisseurs ; c'est dans cet espace qu’on trouve le paquet vasculonerveux ; chez certains sujets, le fléchisseur propre ne glisse pas dans la gouttière tibiale, mais plus en dehors, au niveau de l'articulation péronéo-tibiale inférieure, immédiatement sur le ligament postérieur de cette articulation. De là, le tendon glisssc dans la gouttière de la face postérieure de l’astragale, en dedans de l’os trigone ; puis, le tendon se réfléchit dans la gouttière, située au-dessous de la petite apophyse du calcanéum, et aborde la plante du pied, où, après s’être entre-croisé avec le fléchisseur commun, il se termine sur la phalange unguéale du gros orteil.

Le jambier postérieur, situé entre les deux fléchisseurs, sur un plan plus profond s’insère : in sur le tihia, aux deux tiers supérieurs delà surface longitudinale externe de la face postérieure de cet os, au-dessous de la ligne oblique ; 20 aux deux tiers supérieurs du ligament interosseux ; 3° aux deux tiers supérieurs de la portion de la face interne du péroné située en arrière de l’insertion du ligament inlerosseux ; de ces insertions, les fibres musculaires se jettent, comme les barbes d’une plume, sur un volumineux tendon, qui vient se glisser entre le tibia et le tendon fléchisseur commun, pour suivre, derrière la malléole interne, une gouttière située immédiatement en dedans de celle du fléchisseur commun. Le tendon du jambier postérieur est toujours beaucoup plus gros que celui du fléchisseur, et sa gouttière est Dujakier, i4

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toujours plus marquée. Les tendons glissent dans cette gouttière au moyen d’une bourse séreuse indépendante. Ils sont appliqués sur l’os par des tractus fibreux très résistants, qui transforment en canal ostéo-fibreux les gouttières creusées derrière la malléole. Le jambier postérieur contourne la pointe de la malléole interne, en s’appliquant sur le ligament latéral interne de l’articulation ; il se renfle, en passant au niveau de la tête astragalienne, en un noyau sésamoïde et vient se jeter sur le tubercule du scaphoïde ; mais ses fibres inférieures irradient à la plante du pied, se fixant aux trois cunéiformes et aux trois métatarsiens moyens. Nous verrons, à la plante du pied, la continuation d'une partie des fibres de ce tendon avec les muscles courts de la plante.

Vaisseaux. — Renvoyant au chapitre du creux poplité pour les branches de l’artère poplitée, se distribuant aux muscles de notre région, nous étudierons les artères, au-dessous de l’anneau du soléaire.

Au-dessous de l’anneau du soléaire, l’artère poplitée se termine, en se bifurquant en deux branches : i° l’artère tibiale antérieure ; 2° le tronc tibio-péronier.

L 'artère tibiale antérieure se porte en bas, en avant et en dehors, pour perforer la partie supérieure du ligament interosseux, et passer à la loge antérieure ; il n’est pas rare, dans le court trajet qu elle parcourt à la région postérieure, de lui voir fournir un certain nombre de branches grêles ; mais ces branches sont trop variables et trop inconstantes pour justifier toute description précise. L’une des moins variables serait la récurrente péronière qui, contournant le col du péroné, en s’appliquant à l’os, viendrait s’anastomoser avec le réseau du genou. L’artère libale antérieure est toujours accompagnée par un certain nombres de filets nerveux que nous avons déjà décrits (p. 18G).

Le tronc tibio-péronier , de longueur très variable, descend verticalement, entre le soléaire et les muscles profonds. 11 est longé, en dedans, par le nerf tibial postérieur. Il se divise bientôt en ses deux branches : la tibiale postérieure et la péronière.

La première, toujours plus volumineuse, se dirige d’abord en bas et légèrement en dedans ; elle sous-croise, dans ce trajet, le nerf tibial postérieur, qui lui devient externe et descend alors verticalement, jusque derrière la malléole interne, appliquée sur les muscles profonds par une mince aponévrose. Elle répond, d’abord, au fléchisseur commun, puis, au jambier postérieur, qui croise sa face profonde. Derrière la malléole, 1 artère est appliquée sur l’os, entre les deux ten-

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dons fléchisseurs ; mais elle est séparée par une puissante cloison fibreuse de la loge des tendons, qui comprend le fléchisseur commun et le jambicr postérieur ; elle est au contraire dans la même loge que le tendon du fléchisseur propre, qui reçoit encore à ce niveau quelques fibres musculaires ; dans celte loge, l’artère, d'ordinaire ltcxueuse, est entourée de ses deux veines, anastomosées en échelle, cl du nerf tibial postérieur, accolé à son flanc externe. L’artère, très superficielle à ce niveau, est recouverte de deux aponévroses (lig. i4). La superficielle est celle de la jambe, qui va du tendon d'Achille à la malléole interne ; l’artère répond exactement à une flèche antéro-postérieure, qui raserait le bord interne du tendon d’Achille. L’aponévrose profonde, formée de fibres transversales, est celle qui limite la loge du paquet vasculo-nervcux et du fléchisseur propre ; elle se continue, en haut, avec l’aponévrose beaucoup plus mince, qui applique vaisseaux et nerf sur les muscles profonds.

L’artère se divise dans le canal calcanécn, toujours au-dessous de la bifurcation nerveuse ; elle est toujours sous-croisée, dans sa partie terminale, d’abord par le nerf plantaire interne, puis par le tendon du fléchisseur propre qui est, à ce niveau, dans une gaine indépendante de l’artère (v. pi. 42).

Les branches que donne la tibiale postérieure sont: des rameaux musculaires variables ; certains contournent le bord interne du tibia et sortent de la loge. A la région malléolaire, la tibiale postérieure donne: i° un rameau malléolaire, qui croise superficiellement la loge des tendons, et se perd au niveau de la malléole interne; 20 un rameau articulaire, assez important, passant sous les tendons fléchisseur commun et jambier postérieur ; 3° un rameau anastomotique avec la péronière, qui passe entre le tibia et le fléchisseur propre, un peu au-dessus de l’articulation ; 4° des rameaux calcanéens toujours importants.

La péronière descend verticalement, toujours en dehors du nerf tibial postérieur ; couchée sur le jambier postérieur, ou l’expansion externe du fléchisseur commun, quand elle existe, l’artère pénètre à 1 intérieur du fléchisseur propre et Aient s’accoler à la face postérieure du péroné, divisant ainsi les insertions du fléchisseur propre en deux bandes \rerticales ; puis, elle se divise sous ce muscle en ses deux branches terminales :

i° La péronière postérieure , la plus volumineuse, qui réapparaît sous le bord inféro-externe du muscle et, croisant l’articulation tibiopéronière, vient se perdre dans la région calcanéenne externe.

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2° La péronière antérieure, plus grêle, perfore obliquement la partie inférieure du ligament interosseux, pour aller, dans certains cas anormaux, suppléer la tibiale antérieure en fournissant la pédieuse.

Les branches de la péronière sont variables ; elles vont aux muscles, au péroné et à l'articulation tibio-tarsienne ; nous avons déjà signalé le rameau anastomotique tibio-péronier.

Nerfs. — Nous ne reviendrons pas sur les branches que le sciatique poplité interne donne aux muscles de notre région ; ces nerfs, déjà étudiés au creux poplité, sont :

i° Le saphène externe.

2° Les nerfs des jumeaux.

3° Le nerf du plantaire grêle.

4° Le nerf postérieur du soléaire.

5° Le nerf du poplité.

Le sciatique poplité interne devient nerf tibial postérieur, en pénétrant sous l’anneau du soléaire ; situé en dedans du tronc tibiopéronier, et sur un plan légèrement postérieur, le nerf descend verticalement, croise en arrière l’origine de l’artère tibiale postérieure et descend à la jambe entre les deux troncs artériels, accolé, comme eux, sur les muscles profonds par une mince aponévrose ; à la partie inférieure de la jambe, le nerf s’accole au flanc externe de l’artère tibiale postérieure ; puis, sous la malléole, le nerf devient inférieur et postérieur par rapport à l'artère; il se divise, avant cette dernière, en les deux nerfs plantaires.

Les branches données par le tibial postérieur sont difficiles à disséquer, car elles s’accolent, comme celles du sciatique, au tronc du nerf et ne s’en séparent qu assez loin de leur origine ; de plus, plusieurs branches renvoient au tronc du nerf un rameau anastomotique, créant ainsi un certain nombre de boutonnières nerveuses. Ces boutonnières, peu signalées par les auteurs, nous ont paru très fréquentes (pi. 3q). Les branches du tibial postérieur sont surtout des branches musculaires :

i° Le nerf antérieur du soléaire, gros fdet nerveux, souvent multiple, abordant le muscle par sa face antérieure.

2° Le nerf du jambier postérieur, né souvent, comme le précédent d ailleurs, de la fin du sciatique poplité interne. Ce nerf s’applique à la face postérieure du tronc tibio-péronier et pénètre le jambier postérieur par sa partie supérieure. C’est bien souvent ce nerf qui donne les filets satellites de l’artère tibiale antérieure, notamment le nerf du

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ligament interosseux que nous avons décrit au creux poplité comme une branche du nerf du muscle poplité.

3° Le nerf du fléchisseur commun naît au-dessous de la division artérielle et pénètre le muscle par sa face postérieure, déjà divisé en plusieurs filets.

4° Le nerf du fléchisseur propre naît un peu plus bas, du bord externe du nerf, croise la face postérieure de l’artère péronière, et pénètre le muscle par sa face postérieure et son bord interne.

Outre ces nerfs, le tibial postérieur donne encore quelques fdets vasculaires ; le plus important naît dans la région malléolaire ; c’est aussi à ce niveau que naissent quelques fdets articulaires et des branches cutanées importantes, le nérf calcanéen interne et le nerf cutané plantaire ; ces deux nerfs, que nous retrouverons à la plante du pied, naissent souvent par un tronc commun.