CHAPITRE VII

RÉGION POSTÉRIEURE DE LA JAMBE

Une incision médiane part du creux poplité et descend jusqu'au calcanéum ; on relève la peau en deux volets latéraux, grâce à des incisions transversales, branchées aux extrémités de l incision longitudinale ; les incisions inférieures vont de la pointe du talon aux pointes malléolaires. L'incision va jusqu’à l’aponévrose; en relevant la peau, on trouve des fdets nerveux, qui l’abordent par sa face profonde ; sur la ligne médiane, ce sont, dans la moitié supérieure, les fdets terminaux du petit sciatique, très fins ; dans la moitié inférieure, des filets du saphène externe, devenu sus-aponévrotique aux côtés de la veine de même nom. Latéralement, on trouve, en dehors, des filets de la branche cutanée péronière et du saphcne péronier, avant son anastomose avec le tronc du saphène externe, qui s'effectue un peu au-dessus du talon : en dedans, on trouve les filets postérieurs du nerf saphène interne, satellite de la grosse veine du même nom.

L’aponévrose est incisée comme la peau ; dans la moitié supérieure de la jambe, on suit le trajet de la veine saphène externe et du nerf de même nom ; ces organes, accompagnés de vaisseaux lymphatiques quelquefois visibles, traversent très obliquement l’aponévrose ; nettement sous-aponévrotiques, en haut de la jambe, ils sont nettement souscutanés, à la partie inférieure.

Muscles. — L’aponévrose relevée, nous tombons sur le plan des jumeaux, qui constitue la couche musculaire la plus superficielle. Nous trouvons en effet à la jambe deux couches musculaires, entre lesquelles cheminent les vaisseaux et les nerfs. La couche superficielle comprend le triceps sural, formé de deux plans : l’un, d origine fémorale constitué par les deux jumeaux: l’autre, d’origine jambière, constitué par le soléaire. Entre les deux plans chemine le plantaire grêle. La couche pro-

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fonde comprend trois muscles d’origine jambière, les deux fléchisseurs des orteils et, entre eux, le jambier postérieur.

Les jumeaux naissent au-dessus des condyles du fémur ; leur insertion supérieure sera étudiée en détail à l’articulation du genou. Le

Fig. 12 (d’après Farabeuf). — Coupe du mollet droit.

Le ligament interosseux va du péroné P au tibia T. Dans cet os le canal de l’artère nourricière se voit près du chiffre 7.

Devant le3 os : deux muscles seulement : 1, jambier antérieur ; 3, extenseur commun (le propre ne se voit que plus bas); dans l’interstice, artère tibiale antérieure et ses veines; le nerf qui vient d’arriver est encore externe et non franchement antérieur.

En dehors du péroné : le muscle long péronier latéral 4 et, dans son tunnel, le nerf musculo-cutané et ses ramuscules vasculaires satellites.

Derrière les os, la masse du mollet est formée par les jumeaux internes J. i et externe J. e, nerfs et vaisseaux nourriciers inclus; la veine saphène externe e et son nerf dans leur interstice, encore sous l’aponévrose; 10 est le tendon du plantaire grêle.

Le soléaire 0 s’étale sur les vaisseaux et nerfs; son attache tibiale est couverte par l’extrémité inférieure du poplité p ; tout près se trouvent la veine et le nerf saphènes internes i. A ce niveau se distinguent bien les tendons originel et terminal de ce muscle soléaire : le terminal couvre la face postérieure du muscle et envoie une cloison partielle dirigée vers le péroné. Le tendon d’origine qui, plus haut, est une lame continue allant du péroné au tibia, se trouve ici divisé; il fournit des insertions par scs deux faces mais principalement par la postérieure : la face profonde de la partie tibiale, celle-là même qui couvre l’artère tibiale, n’est point totalement garnie de fibres musculaires, au contraire de ce qui a lieu pour la partie péronière.

La coupe n’intéresse que l’origine fort mince de 6, fléchisseur propre du gros orteil, et 7, fléchisseur commun. Le jambier postérieur 8 est bien développé. Sur lui repose le nerf tibial postérieur flanqué des artères et veines tibiales postérieures et péronières. (Farabeuf.)

jumeau externe s’insère, par un fort tendon, à la face externe du condyle externe, au-dessus et en arrière de la tubérosité externe, et par des fibres charnues, sur une ligne courbe à concavité inférieure, allant de cette facette au tubercule sus-condylien externe. De là le muscle des-

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cend en coilTant la coque du condyle externe, à laquelle il adhère dans sa moitié supérieure ; le jumeau externe contient, au niveau de la coque, un noyau fibro-cartilagincux. Pour pouvoir disséquer la partie supérieure du jumeau, il faut avoir préalablement sectionné le biceps, qui le

Fig. i3 (d’après Farabeuf). — Coupe de la jambe droite au-dessus du tiers inférieur.

Devant le ligament intecosseux : 1, jambier antérieur; 2, extenseur propre du gros orteil; 3, extenseur commun. Entre 1 et 2, près de la lettre T : nerfs et vaisseaux tibiaux antérieurs.

En dehors du péroné ; 4, long péronier latéral et ses dernières libres; 5, court péronier encore très charnu; c, le nerf musculo-cutané au moment où il devient sous-cutané.

Derrière les os : G, muscle fléchisseur propre du gros orteil et vaisseaux péroniers inclus; 7, fléchisseur commun; 8, jambier postérieur couvert par le nerf tibial postérieur ayant à son côté interne les vaisseaux homonymes qu'un feuillet appréciable commence à couvrir ; 1), soléaire, le chiflVe est placé sur le tendon terminal dont la lame extérieure est couverte par celui des jumeaux et du plantaire grêle ÎO.

La veine saphène externe e est sous la peau avec son nerf et son accessoire ; la saphène interne i, avec son nerf bifurqué, avoisine le bord interne du tibia. (Fakabeuf.)

recouvre. De même, pour disséquer l’origine du jumeau interne, il faut sectionner le demi-membraneux. Le jumeau interne s’insère, par un tendon, sur une surface triangulaire, située en dehors du tubercule du troisième adducteur, et, par des fibres charnues, sur une courbe* suscondylienne, à concavité inférieure; cette courbe passe à une certaine distance du condyle et va de la facette triangulaire au tubercule suscondylien interne, qu elle déborde un peu en dehors. Le jumeau interne coilï’e, comme l’externe, son condyle ; mais il adhère moins à la coque que son congénère ; de plus M. Poirier a signalé, audessous de l attache du muscle au tubercule sus-condylien, une petite bourse séreuse. Cette bourse est distincte de la bourse du jumeau

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interne qui communique souvent avec l’articulation, à travers la coque interne.

Les aponévroses d’origine des muscles jumeaux s'étalent largement à la face postérieure du mollet. Elles donnent naissance, par leur face

Fig. i4 (d’après Farabeuf). — Coupe de la jambe droite immédiatement au-dessus de l’articulation tibio- tarsienne à travers les malléoles.

T, tibia ; P, péroné.

Devant les os, sous l’arcade aponévrotique imparfaitement cloisonnée, l’on voit, en allant de dedans en dehors : le tendon jambier antérieur 1 ; celui de l’extenseur propre 2 encore garni de quelques fibres et couvrant les vaisseaux tibiaux antérieurs et le nerf divisé (1 pour le dos du pied et p pour le pédieux; celui de l’extenseur commun 3 et du péronier antérieur également accompagnés d’un peu de chair musculaire.

Devant le péroné, comme aussi derrière, petits vaisseaux péroniers : les premiers sont venus ici après perforation du ligament interosseux.

Derrière les os, une première aponévrose embrasse le tendon d’Achille 9, le plantaire grêle 10 et la graisse sus-calcanéenne ; une seconde applique nerf, vaisseaux et tendons : derrière la malléole péronière, le tendon 4 superficiel et nu du long péronier et le tendon 5 garni des dernières fibres du court péronier ; dans la gouttière de la malléole tibiale, les tendons jambier postérieur 8 et fléchisseur commun 7, celui-ci couvrant celui-là; enfin, au milieu, extrémité du muscle et tendon fléchisseur propre 0 sur lequel est appliqué le gros nerf tibial postérieur ayant à son côté interne l’artère tibiale postérieure et ses veines souvent grosses et variqueuses. La flèche rasant le bord interne du tendon d’Achille tombe sur les vaisseaux.

Sous la peau : en avant, musculo-cutané c ; veine et nerf saphènes internes i ; veine et nerf saphènes externes e. (Farabeuf.)

antérieure, à des fibres charnues, qui vont se terminer sur la face postérieure de l’aponévrose de terminaison ; les muscles jumeaux forment, à la jambe, une saillie marquée qui constitue le relief du mollet. La saillie du jumeau interne est toujours beaucoup plus

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considérable que celle de l'externe. Les aponévroses de terminaison des jumeaux se fusionnent bientôt et constituent, à la partie inférieure de la jambe, le plan superficiel du tendon d Achille. Une fois disséqués, les jumeaux sont sectionnés transversalement et relevés vers leurs insertions. Nous ne décrivons pas ici la bourse séreuse du jumeau interne et du demi-membraneux (Voyez articulation du genou).

Entre les jumeaux et le soléaire, descend obliquement le plantaire grêle ; ce petit muscle, sans importance, nait du condylc externe, audessus de l’insertion du jumeau externe, s accole au bord axial de ce muscle, qu'il englobe parfois, passe entre le nerf postérieur du soléaire et l’artère poplitée et, se dirigeant en bas et en dedans, vient se fusionner avec le tendon d’Achille.

Le soléaire est un muscle large et puissant qui constitue le plan profond du triceps sural. Il s insère : i° sur la face postérieure du péroné. Cette forte insertion se fait, par des fibres charnues, à une large surface en virgule, à pointe inférieure, marquée sur le tiers supérieur de la face postérieure du péroné ; en dehors de cette surface, l’insertion se fait par une aponévrose, qui s’attache au bord externe du péroné, adhère à la cloison qui sépare ce muscle des péroniers et notamment à l’arcade fibreuse sous laquelle passe le nerf sciatique poplité externe. En haut, les insertions se font à la partie postérieure de la tête du péroné, où elles affleurent l’insertion du biceps; 2° sur le tibia, le soléaire s insère à la ligne oblique de la face postérieure de cet os et au tiers moyen de son bord interne. En réalité, une partie des fibres qui s’insèrent sur la ligne oblique se prolongent dans l’aponévrose du poplité ; cette forte aponévrose, qui s’insère en haut au rebord postérieur des plateaux tibiaux, peut en effet être considérée comme une insertion prolongée du soléaire ; 3° le soléaire naît encore d’une arcade fibreuse, à concavité supérieure, unissant les insertions péronières aux insertions tibiales. Cette arcade est surtout importante par ce fait que c’est sous elle que plongent les vaisseaux poplités et le nerf sciatique poplité interne pour devenir tronc tibio-péronier et nerf tibial postérieur. Les insertions du soléaire paraissent se faire surtout par des fibres charnues ; mais, si l’on pratique une section transversale du muscle, on trouve, au-dessous d’un plan épais de fibres charnues, une aponévrose d’origine. Cette aponévrose, qui s’insère sur le péroné, la ligne oblique du tibia et l’arcade du soléaire, descendu l’intérieur du muscle, constituant l’aponévrose dite intra-musculaire, point de repère utile dans la ligature de l'artère tibiale postérieure ; cette aponévrose descend très bas à l’intérieur du soléaire ; unique à la partie supérieure du

Planche 39. — Région postérieure de la jambe.

MUSCLES

Tend. 3° add. tendon du troisième adducteur.

Jum. ext. et Jum. int. = les deux jumeaux, sectionnés près de leur insertion supérieure. Bic. = tendon du biceps, coupé près de son insertion à la tête du péroné.

Popl. = muscle poplité, qui sort sous le ligament poplité arqué [Arq.] ; on a laissé subsister la partie interne de l'aponévrose du poplité [Ap. popl.], qui est en réalité une insertion étalée du soléaire.

Le muscle soléaire a été sectionné horizontalement, à sa partie moyenne, le segment supérieur a été sectionné verticalement, la coupe passant par l’anneau du soléaire [C. an. sol ] ; sur les coupes musculaires, on aperçoit l’aponévrose d'origine intramusculaire [Ap. intram.]. Tend. Achille = tendon d’Acbille, rabattu, pour montrer la bourse rétro-calcanéenne [B. rétr. -caler.].

M. fléch. propre — muscle fléchisseur propre.

T. fl. COm. = tendon du fléchisseur commun.

T. j. post. = tendon du jambier postérieur, qui sous-croise de dehors en dedans le tendon du fléchisseur commun.

M. crt. pér. lat. = court péronier latéral.

ARTÈRES

Art popl = artère poplitée.

Art. sup. ext. — Art. sup. int ~ les deux artères articulaires supérieures.

A. inf. ext. A. inf. int. = les deux artères articulaires inférieures.

Art. moy. = artère articulaire moyenne.

A. et N. jum. e. = artère et nerf du jumeau externe.

N. et A. jum. int. = nerf et artère du jumeau interne.

A. tib. ant. = artère tibiale antérieure, perforant la partie supérieure de l’espace inler-

osseux.

Tr. tib. -pér. = tronc tibio-péronier.

Art. péron. = artère péronière, qui pénètre le fléchisseur propre et se divise en péronière antérieure et péronière postérieure [Art. péron. post.] seule visible ici au moment où elle croise le ligament postérieur de l’articulation tibio-péronière [L. post. d’art, tib. péron.]. A. tib post. = artère tibiale postérieure.

NERFS

N. sciatique = grand nerf sciatique bientôt divisé en les deux sciatiques poplités externe et interne |N. SC. pop. int.] et [Id. ext.].

Le sciatique poplité interne donne successivement :

N. saph. ext. - le nerf saphène externe.

Les nerfs des jumeaux, déjà mentionnés avec les artères satellites.

N. du poplité le nerf du poplité, né très haut, pénètre le muscle avec l’artère articulaire inférieure et interne.

N. post. sol. — nerf postérieur du soléaire, c’est-à-dire abordant le soléaire par sa face postérieure, tandis que N. ant. sol. = le nerf antérieur, naît plus bas, au-dessous de l’anneau du soléaire, du tronc du nerf tibial postérieur, continuation du sciatique poplité interne.

Ram. vase, et interos. = rameau vasculaire et interosseux, satellite de l’artère tibiale antérieure.

N. jamb. post. = nerf du jambier postérieur né très haut.

N. fléch. pr. = nerf du fléchisseur propre.

N. fl. COmm. = nerf du fléchisseur commun.

a et b = boutonnières nerveuses.

Nota. — Rien n’est variable comme l’origine de ces différents nerfs ; seule la terminaison est à peu près constante.

DUJARïEPv. — Anatomie des Membres.

Planche 39

N. sciatique.

N. sc. pop mt

id. ext. ..

N. saph. ext.

N. du poplité

Art. sup.-ext.

A et N. jum. e/l Jum. ext.

N. post. sol..

A rq

Popl.

Rie

Ram. vase \y

et interos

Art. popl.

Tend. 3e add.

Art. sup.-int.

M. fléch. propre.

AI. cr*. per. lat.

Art. péron. post.