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G. STE1NHE1L, Éditeur

PLANTE DU PIED

seur, elles viennent : i° de l’aponévrose plantaire: 2° du ligament calcanéo-cuboïdien, du jambier postérieur, quelc[uefois du long péronier latéral ; 3“ et surtout d’insertions osseuses, sur le cuboïde en arrière de la gouttière, sur le 3e cunéiforme, sur la base des 2% 3e et 4e métatarsiens. parfois aussi sur le premier ; de là, les fibres convergent sur un volumineux tendon, qui engaine le sésamoïde externe et va à la première phalange. L’abducteur transverse est un petit muscle, d importance variable. Il naît par trois languettes, qui se recouvrent les unes les autres, issues de la face inférieure des articulations métatarsophalangiennes des 3e, 4e et 5° orteils ; le 2e orteil est sur un plan trop élevé pour donner insertion à une languette. De là. le muscle vient se jeter sur le sésamoïde externe et sur le bord externe du tendon de l’abducteur oblique, en arrière du sésamoïde.

Pour étudier les muscles du gros orteil par leur face profonde, cl apercevoir les derniers filets du nerf plantaire externe, on peut désarticuler l’articulation métatarso-phalangienne du gros orteil, par sa face dorsale, séparer complètement cette articulation de celle du second orteil, en entaillant à fond la commissure des deux premiers orteils. On rabat alors, en arrière et en bloc, le gros orteil, les deux sésamoïdes et leurs muscles ; cet artifice permet de creuser les insertions de ces divers muscles et de nettoyer la préparation.

Les muscles du petit orteil, comme ceux du premier, ont une origine complexe. Des fibres viennent : i° de l’aponévrose plantaire (dent interne de la fourche de l’abducteur) ; 20 du ligament calcanéo-cuboïdien ; 3° d’une expansion du long péronier latéral. Du fort tendon commun, ainsi constitué, naissent en partie, non seulement les muscles du 5e orted (court fléchisseur et opposant) mais encore un grand nombre des muscles interosseux.

Le court fléchisseur, en plus du tendon commun, a des insertions osseuses au cuboïde età la base du 5e métatarsien. Le corps musculaire, grêle et allongé, se termine sur la capsule métatarso-phalangienne du cinquième orteil et sur la base de la première phalange.

L 'opposant est constitué par quelques fibres musculaires, qui, nées du tendon commun, se séparent du court fléchisseur et se terminent sur le flanc externe du 5e métatarsien.

Nous ne décrirons pas ici les inlerosseux, analogues à ceux de la main, avec cette différence qu’au pied l’axe passe par le 2e orteil ; il y a quatre interosseux dorsaux écarteurs et trois ou quatre palmaires rapprocheurs ; le premier, fusionné avec les fibres profondes de l’adducteur oblique, est ici moins constant qu’à la main.

MEMBRE INFÉRIEUR

Nerfs. — Les nerfs de la plante viennent tous de la bifurcation du tibial postérieur en plantaire interne et plantaire externe (pl. 42).

Avant de se diviser, le nerf tibial postérieur envoie à la peau du talon un filet important, le filet calcanéen plantaire, qui, traversant l’aponévrose à la partie toute supérieure de la gouttière calcanéenne, va se distribuer à la peau interne du talon et au tiers postérieur de la peau de la plante.

Lorsque le nerf tibial postérieur se divise, il est situé derrière la malléole interne, immédiatement en arrière de l’artère. Le paquet vasculo-nerveux, recouvert par deux aponévroses, est à ce niveau dans la gaine du fléchisseur propre, en dedans de ce muscle. Le fléchisseur commun, dans son épaisse gaine propre, est situé en avant et en dedans du paquet. C’est au niveau de la pointe de la malléole interne que se divise le nerf ; le nerf plantaire interne, plus gros que l’externe, se porte en avant, en sous-croisant l’artère non encore divisée, pour lui devenir antérieur. Puis, le nerf passe dans le canal fibreux, limité par les deux expansions profondes de l’adducteur du gros orteil (pl. 43), séparé à ce niveau du fléchisseur propre, plus profondément situé dans une gaine propre; le nerf reste toujours entre les deux fléchisseurs.

Aussitôt sorti du canal de l'adducteur, le nerf plantaire est croisé profondément par le fléchisseur commun, qui va en dehors s’anastomoser avec le fléchisseur propre ; à partir de ce point, le nerf est en dedans des deux tendons fléchisseurs, mais il ne tarde pas à se diviser. Il a déjà donné deux branches importantes, immédiatement à sa sortie du canal fibreux de l’adducteur ; ce sont les nerfs de l'adducteur du pros orteil et du court Jléchisseur ; nous les avons déjà signalés.

Le nerf se divise en deux branches : l’interne, plus grêle, longe en dehors le tendon de l’adducteur et, après avoir donné des filets au cher sésainoïdien interne du court fléchisseur, se termine comme collatéral interne du pros orteil.

La branche externe, plus grosse, se divise bientôt en deux autres branches ; l’interne, longeant en dedans le court fléchisseur, constitue le nerf du Ier espace interosseux ; il donne au Ier lombrical, au chef sèsamoïdien externe du court fléchisseur du gros orteil et se divise, dans la première commissure, en collatéral externe du pros orteil et interne du second orteil. La branche restante du plantaire interne contourne, comme nous l’avons déjà vu, le bord interne du court fléchisseur et se divise, entre 1 aponévrose plantaire et ce muscle, en deux nerfs interosseux. Le nerf du 2e espace donne parfois au 2e lombrical et va donner deux nerfs collatéraux aux orteils. Le nerf du 3° espace, qui envoie parfois une

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anastomose grêle au plantaire externe, va donner également deux nerfs collatéraux dans la commissure du 3e et du 4e orteil.

Le nerf plantaire externe, un peu plus petit que l’interne, descend verticalement: il passe sous l’origine delà plantaire externe, si bien qu’on le voit apparaître dans l’angle de bifurcation de la tibiale postérieure (v. pl. 43 et 44)- Profondément, il croise le long fléchisseur propre du gros orteil pour lui devenir externe ; puis, accompagné de l’artère plantaire externe, qui longe son bord externe, le nerf, accolé au chef interne de la chair carrée, est recouvert par l’adducteur du gros orteil, qui forme arcade au-dessus de lui. Lorsqu’on a fait sauter l’insertion osseuse de ce muscle, rien n’est plus facile que de disséquer ce nerf dans toute son étendue. Le plantaire externe quitte la gouttière calcanéenne, pour croiser obliquement en avant et en dehors la plante du pied ; il est situé là, entre le premier et le second plan musculaire, entre le court fléchisseur et la chair carrée; c’est sa portion oblique, où il suit le bord postéro-externe du tendon long fléchisseur commun, parallèle à lui, à un travers de doigt en arrière. C’est à la fin de cette portion oblique que le nerf se termine en un bouquet de fdets nerveux très riche et très délicat à préparer. Mais le nerf a donné auparavant des branches collatérales. Tout près de son origine, naît le nerf de l'abducteur du petit orteil. qui croise le tendon fléchisseur propre du gros orteil, glisse sur la chair carrée, passe entre elle et le court fléchisseur, et enfin aborde son muscle par sa face profonde, entre lui et le ligament calcanéo-cuboïdien ; le nerf se distribue au muscle abducteur, en décrivant à sa face profonde une courbe bien visible, si on retourne le muscle (v. pl. 4b).

Pl us loin, dans la gouttière calcanéenne, le nerf plantaire externe donne, en dehors, deux rameaux grêles ; tous deux croisent profondément l’artère plantaire interne. L'un va au ligament calcanéo-cuboïdicn et un peu à la chair carrée ; l’autre se distribue uniquement à la chair carrée. Lorsque le nerf se divise, il présente des fdets superficiels et des filets profonds. Parmi les premiers, on trouve le nerf du 4° espace interosseux et le collatéral externe du 5e orteil. Le premier contourne, pour devenir superficiel, le court fléchisseur plantaire et va donner, dans la 4e commissure, deux nerfs collatéraux. Ce nerf donne aussi, sur tout son trajet, des nerfs cutanés dont nous avons déjà parlé. Le nerf collatéral externe du 5e orteil donne, peu après son origine, des filets moteurs aux muscles courts du 5e orteil et aux interosseux du 4e espace; un filet grêle descend jusqu’à l’articulation métatarsophalangienne. Puis, le nerf, envoyant de nombreux filets à la peau du

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bord externe du pied, se termine comme collatéral externe du 5e orteil.

La branche profonde décrit, comme l’arcade artérielle plantaire, une courbe à concavité interne, comprenant dans sa concavité le fléchisseur commun et 1 abducteur oblique. De la convexité de l’arcade naissent de multiples filets, qui vont : i° aux deux lombricaux externes; 2° à l'abducteur transverse ; 3° aux interosseux des 2e et 3e espaces ; 4° à l’abducteur oblique par plusieurs gros rameaux ; 5° les derniers blets croisent profondément l’abducteur oblique, pour se terminer dans les interosseux du ier espace. Souvent, on peut suivre des filets du plantaire externe jusque dans le faisceau sésamoïdicn externe du court fléchisseur du gros orteil. On voit aussi, en général, des filets grêles allant jusqu'aux articulations métatarso-phalangiennes.

Artères. — Les artères de la plante du pied sont fournies par la tibiale postérieure, et ses deux branches de bifurcation, les plantaires.

L artère tibiale postérieure se divise beaucoup plus bas que le nerf de même nom. Tandis que la bifurcation nerveuse se fait légèrement au-dessous d’une horizontale passant parla pointe malléolaire interne, c’est d ordinaire dans la gouttière du calcanéum que se fait la division de l’artère. La division artérielle se jait aussi sur un plan plus superficiel que la division nerveuse-, aussi les nerfs plantaires passent-ils, comme nous l'avons déjà vu, au-dessous des branches artérielles qu’ils croisent. En général, dans 1 angle formé par la bifurcation artérielle, on aperçoit le nerf plantaire interne et plus profondément le tendon du fléchisseur propre, caché par sa gaine. L’artère tibiale postérieure donne, plus ou moins près de sa bifurcation, un rameau calcanéen interne qui vascularisé la peau interne du talon.

L'artère plantaire interne, moins grosse que l’externe, se dirige, à son origine, presque horizontalement en avant, jîasse avec le nerf plantaire interne, mais au-dessous de lui, dans le canal fibreux limité par les expansions de l’adducteur du gros orteil. Pendant ce trajet, nerf et artère plantaires internes sont situés entre les deux fléchisseurs ; à leur sortie de ce canal, ils croisent superficiellement le tendon du fléchisseur commun, qui se dirige obliquement en dehors; à partir de ce moment, nerf et artères sont et restent en dedans des tendons fléchisseurs. L artère, dans ce trajet, croise superficiellement le nerf, pour lui devenir interne ; elle est elle-même plus profondément située que le nerf de 1 adducteur qui la croise ; puis, située dans la loge interne de la plante, en partie couverte par l’adducteur, l’artère plantaire interne se divise d’une façon extrêmement variable. En général, on trouve trois rameaux

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terminaux; l’interne passe entre l’adducteur et le plan osseux, et, parvenu au niveau du bord du pied, le longe jusqu'à l’articulation métatarso-phalangienne; sur la planche 44, cette artère se termine dans l'interosseusc du Ier espace, branche de la plantaire externe. La seconde branche, satellite du nerf collatéral in terne du gros orteil, donne, comme ce nerf, un rameau au chef sésamoïdien interne du court fléchisseur, et se termine, soit en donnant l’artère collatérale interne du gros orteil, soit en se jetant, comme la première branche, dans la fin de l’interosseuse du premier espace. La troisième branche, très variable, est satellite du nerf plantaire interne; en général très grêle, elle se distribue entre l’aponévrose etlc court fléchisseur, accompagnant les filets du plantaire interne ; quelquefois même on trouve un rameau anastomotique avec la plantaire externe, analogue à l’anastomose nerveuse ; dans ces cas, loin d’être constants, il existe une vraie arcade plantaire superficielle : mais elle est toujours très grêle et n a pas d’importance fonctionnelle. Avant de se bifurquer, la plantaire interne envoie des rameaux latéraux aux muscles environnants (adducteur, court fléchisseur plantaire), des rameaux profonds, pour le plan osseux et ligamenteux, et des rameaux superficiels, qui passent entre l’adducteur cl l’aponévrose intermusculaire, pour sortir dans le fond de la rigole interne et se terminer dans la peau.

L 'artère plantaire externe, beaucoup plus volumineuse, passe avec le nerf plantaire externe, mais en arrière de lui, dans un canal formé par l'adducteur. Ce canal est limité, en haut et en avant, par l’expansion fibreuse inférieure de l’adducteur, en bas et en arrière, par l’insertion du muscle à la tubérosité postéro-interne du calcanéum. L’artère repose, dans la profondeur, sur le chef interne de la chair carrée. Puis, dans une portion dite oblique, elle traverse la plante du pied, entre le court fléchisseur et la chair carrée ; 1 artère est recouverte par l'aponévrose située à la face profonde du court fléchisseur, aponévrose qui applique les vaisseaux et nerfs sur la chair carrée. La portion oblique se termine avant d’atteindre le bord externe du pied, au niveau du 4e métatarsien ; là, l’artère décrit un coude, embrassant dans sa concavité interne le 2e et le 3e plan musculaire ; c’est-à-dire la chair carrée et l’adducteur oblique. L’artère se termine par une portion transversale, entre l’abducteur oblique et les interosseux, pour se terminer en s’anastomosant avec la pédieuse, qui perfore la partie postérieure du premier espace interosseux. Dans cette portion transversale, l’artère croise la partie postérieure du corps des 3° et 2e métatarsiens. Les rapports avec le nerf plantaire externe ont besoin d’être précisés.

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Dans la portion oblique, le nerf est parallèle à l’artère, mais situé en avant; plus loin, le nerf décrit son coude, plus en arrière que l’artère ; au niveau du coude artériel, les branches nerveuses croisent superficiellement les vaisseaux, quelques fdets passent néanmoins plus profondément, si bien que l’artère est entourée par les branches nerveuses.

Les branches de la plantaire externe sont : i° dans la gouttière calcanéenne, une branche sous-calcanéenne, satellite du nerf calcanéen plantaire ; c’est cette artère qui nourrit le lambeau talonnier dans la désarticulation tibio-tarsienne, par le procédé de Syme.

2° Dans sa portion oblique, des rameaux musculaires et ostéo-articulaires, et des rameaux superficiels cutanés.

3" Au niveau de son coude, l’artère donne la collatérale externe du cinquième orteil, qui croise les muscles courts de cet orteil en lui envoyant des rameaux.

4° Dans sa portion transversale, l’arcade plantaire donne, par sa convexité, quatre branches interosseuses, qui suivent les espaces interosseux, couchées sur les muscles et se divisent dans la commissure eu deux collatérales. Les interosseuses des 2e et 31’ espaces sont croisées superficiellement par l’abducteur transverse. L interosseuse du premier espace, d ordinaire volumineuse, paraît souvent naître de la fin de la pédieuse ; elle vient se montrer entre les deux chefs du court fléchisseur ; là se trouve un vrai rendez-vous artériel, où se rendent : i° des branches terminales de la plantaire interne ; 2° des rameaux perforants de l’interosseuse dorsale du premier espace.

C’est de ce rendez-vous que naissent: i° la collatérale interne du gros orteil, qui croise le bord postérieur du sésamoïde interne, en passant au-dessous du tendon de l’adducteur ; 2° le tronc des deux collatérales du premier espace ; ce tronc contourne le sésamoïde externe et croise superficiellement le tendon qui s’y jette, formé par le chef externe du court fléchisseur et 1 abducteur du gros orteil. Nous avons en général trouvé que les collatérales du premier espace venaient de l arcade plantaire. M. Poihiek donne comme origine habituelle de ces collatérales la perforante antérieure de l’intcrosseuse dorsale.

Outre ces branches interosseuses, l’arcade plantaire donne i° des rameaux musculaires et ostéo-articulaires ; 2° des rameaux perforants, qui traversent la partie postérieure des 2° et 3! espaces interosseux, s anastomosant avec les artères dorsales, branches de la pédieuse. Cette dernière par sa terminaison représente la perforante du ier espace.