V. int

Articulation du genou droit (face postérieure)

G. STÉINIIÉIL, Éditeur

ARTICULATION DU GENOU

l’aileron rotulien interne, qui, tendues transversalement de la tubérosité interne au bord rotulien, viennent adhérer à la l’ace profonde du tendon du vaste interne.

Dissection de la face postérieure. — C’est après la dissection antérieure qu’il convient de scier les os; on sectionne le fémur au-dessus de son tiers inférieur, et les os de la jambe au-dessus de leur milieu. On enlève complètement la peau. Puis on dissèque successivement les muscles qui limitent le creux poplité.

D’abord le biceps, qu’on suit en bas, jusqu’à son insertion à la tète du péroné. De même que ce muscle envoyait, en avant, une expansion à l’aponévrose jambière, de même, il envoie, en arrière, une expansion à l’aponévrose du mollet. Pour bien disséquer ses insertions, on désinsère, en haut, son chef fémoral, si bien qu’on peut rabattre le muscle en le séparant du ligament latéral externe ; nous y reviendrons.

Le biceps rabattu, on tombe sur la face superficielle du jumeau externe qu’on peut disséquer jusqu’à son insertion supérieure ; son bord externe, constitué par un fort tendon, vient se fixer sur une facette de la face externe du condyle, immédiatement au-dessus de l’insertion du ligament latéral externe ; c'est là, la forte insertion ; mais le muscle, large, vient coiffer, par sa partie interne, charnue, la coque du condyle externe, et se fixe, pardes fibres musculaires sur le tubercule sus-condylien et sur une ligne réunissant ce tubercule à la facette d’insertion externe ; le bord interne du muscle est engainé d’ordinaire parle plantaire grêle ; quand ce dernier est bien développé, il s’insère par deux faisceaux : l’un sur le fémur au-dessus du jumeau, l autre sur la partie interne de la coque du condyle externe ; cet engainement du bord interne du jumeau par le plantaire grêle se voit très nettement (pl. 5o). Si I on sectionne maintenant le jumeau externe, le plus bas possible, on peut, en le relevant, disséquer complètement son bord externe; mais sa face profonde est intimement fusionnée à la coque du condyle, dans sa moitié supérieure ; à ce niveau on trouve d ordinaire un noyau sésamoïde, plus ou moins développé suivant les sujets.

Si nous passons du côté interne, nous voyons d’abord le jumeau interne, qui s insère d’une façon analogue au jumeau externe. Il coiffe la coque du condyle interne, se fixe par ses fibres axiales, charnues, sur le tubercule sus-condylien, et par son bord latéral, tendineux et épais, à une surface située en arrière du tubercule du 3° adducteur ; il présente à ce niveau diverses particularités ; comme son bord axial

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décrit une courbe assez accentuée à convexité supérieure, une sorte de petit frein fibreux le rattache assez souvent à la portion sus-jacente de la surface poplitée. Sur notre planche, on voit un faisceau tendineux traverser un trou du tendon du .3' adducteur et déborder légèrement à la face interne du condyle. Enfin, il est fréquent de voir les insertions des jumeaux, aussi bien interne qu’externe, perforées par des pelotons adipo-synoviaux ; ce sont les procès synoviaux sus-condyliens( i). Lorsqu’on dissèque le bord latéral du jumeau, au point où il s’entre-croise avec le demi-membraneux, on trouve constamment une bourse séreuse ; c'est la bourse dite commune au demi-membraneux et au jumeau interne. Lorsqu’on sectionne le jumeau interne et qu’on le soulève, on voit un prolongement de cette bourse séparer le jumeau de la moitié inférieure de la coque du condyle interne ; souvent, une perforation de cette coque, à grand axe transversal, fait communiquer la bourse séreuse avec 1 articulation ; au-dessus le jumeau adhère à la coque.

Le demi-membraneux, qu’il faut maintenant disséquer, affecte avec l’articulation des rapports très importants. Le corps charnu du muscle descend très bas et se résout brusquement en un fort tendon. Le demi-tendineux se creuse une demi-gouttière à la face postérieure du corps charnu et se dirige vers la patte d’oie. Le tendon du demimembraneux vient s épanouir au niveau de la partie postérieure du plateau interne du tibia ; il envoie, superficiellement, quelquesunes de ses libres, qui contribuent à former l’aponévrose de recouvrement du poplité; mais, si I on enlève ce dernier muscle de sa surface d’insertion triangulaire, on voit que le demi-membraneux se fixe au tibia par deux tendons : l’un, direct, se fixe sur le tibia, audessous de la partie saillante du plateau interne; ses fibres irradient à ce niveau et ne présentent pas de bord bien net : souvent même, en dedans, on est obligé de créer une séparation artificielle avec le tendon réjiéchi ; ce dernier passe sous le ligament interne, glisse à ce niveau dans une bourse séreuse, et vient se fixer à la partie externe du bord du plateau tibial ; le rebord supérieur de ce tendon réfléchi, tapissé par la bourse séreuse, est toujours net et bien visible. On décrit sous le nom de tendon récurrent du demi-membraneux,

(i) J'ai vu un de ces procès, très long, passer entre le fémur et le tendon de la troisième portion du grand adducteur, venant Caire saillie sous le vaste interne. Si ce procès se sépare secondairement de la capsule, on peut avoir, sous le vaste interne, un kyste qui parait indépendant de l articulalion. Nous en avons disséqué un cas.

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un faisceau tendineux qui pari du bord externe du tendon demimembraneux et va se jeter sur la coque du condyle externe ; il est difficile de suivre la continuation des libres du tendon récurrent avec celles du demi-membraneux ; il y a plutôt intrication que réflexion ; le tendon récurrent n’a d’ailleurs pas des bords très isolés, il se continue en haut et en bas avec ce plan fibreux incomplet, perforé par des lobules graisseux, qui constitue ce qu’on appelle le ligament postérieur de l'articulation.

Ce ligament postérieur est constitué, en dehors, par ce qu'on a décrit comme ligament poplité arqué. Ce ligament, d un développement très variable suivant les sujets, est constitué par une sorte d'arcade fibreuse péronéo-tibiale, à concavité inférieure, sous laquelle passe le tendon du poplité. Ce dernier s’en va profondément s’insérer sur une facelle, allongée d’avant en arrière, située au-dessous de l'insertion fémorale du ligament latéral externe. L'arcade fibreuse du poplité arqué est formée par des fibres d’origine péronière et par des fibres d’origine tibiale; les premières, toujours plus fortes que les secondes, naissent de l'apophyse styloïdedu péroné, immédiatement en arrière de l’insertion du biceps. Les plus antérieures s’isolent sous forme d un ligament assez résistant qu’on a appelé ligament latéral externe court ou ligament de Berlin ; il va s’insérer, en haut, au sésamoïde du jumeau externe ; nous l’appellerons péronéo-sésamoïdien. Il est toujours bien distinct du ligament latéral externe. En arrière de ce ligament, les fibres péronières du ligament poplité arqué forment un plan, oblique en haut et en dedans, dont certaines fibres remontent, superficielles, s’intriquer avec le tendon récurrent du demi-membraneux, cl dont les profondes adhèrent au tendon du poplité et se continuent avec son aponévrose d’enveloppe. Le plan fibreux ainsi constitué, n'est pas continu, il est perforé par des pelotons adipeux, comme cela se voit très nettement sur la planche 5i . Les fibres d’origine tibiale, toujours plus grêles, quelquefois difficiles à trouver chez les sujets peu musclés et surtout chez la femme, s'insèrent sur la crête qui limite en haut la surface d’insertion triangulaire du poplité; elles montent, en décrivant des arcades, constituer l'arceau interne du ligament arqué. Certaines fibres adhèrent aussi, comme en dehors, au tendon du poplité. L origine de ces fibres tibiales est en partie recouverte par le poplité, si bien que, pour les voir nettement, il faut sectionner ce muscle et le relever, ouvrant ainsi sa bourse séreuse, qui communique en général avec l’articulation du genou et quelquefois (i fois sur 10) avec la synoviale de l'articulation péronéo-tibiale. Ace niveau, le tendon du poplité paraît en effet Dujakieu, iS

Planche 52. — Articulation du genou droit (face externe).

Tens. syn. muscle tenseur de la synoviale, sous-tendant le cul-de-sac sous-tricipital j C.-d-S. S. -trie.] ; on voit nettement la ligne de réllexion de la synoviale |Réflex. syn.], qui se fait au niveau d’une crête courbe, allant de l'angle de la troclilée à la tubérosité externe [T. ext .], à une notable distance de la surface encroûtée de cartilage.

Capsule = fibres externes de la capsule irradiant de la tubérosité externe.

Fascia lata, avec ses trois plans de fibres : a — le plan moyen, de beaucoup le plus fort, inséré sur une crête oblique, tendu entre le tubercule de Gerdy |Tub. Gerdy] et la tubérosité antérieure du tibia |Tub. ant. tib.] ; b le plan superficiel, qui forme les fibres arciformes, passant en avant du tendon rotulien ; C plan profond avec ses fibres latérorotuliennes.

B. illtertib. -tend = bourse intertibio-tendineuse.

Cord. ligam. - corde ligamenteuse.

J. ext = jumeau externe.

Ll. lat. ext. ligament latéral externe, visible grâce à la division pratiquée sur le biceps [Bic. divisé. ] , au point marqué existe une bourse séreuse.

Ll p.-S. ligament péronéo-sésamoïdien.

Ll pér. tib. ant. = ligament antérieur de l'articulation tibio-péronière.

DUJARIER

Planche 52

Articulation du genou droit (face externe)

ARTICULATION DU GENOU

perforer le planrfibreux de l’articula lion du genou, pour s’insérer à l’intérieur ; l’orifice de pénétration est limité, en haut, par le ligament poplité arqué, en bas, parle ligament postérieur de l'articulation tibiopéronière supérieure ; le tendon poplité repose, à ce niveau, dans une sorte de gouttière, à concavité supérieure, formée par le tibia et le péroné, et même il imprime, sur la face postérieure du plateau externe du tibia, une gouttière oblique en haut et en dehors, visible sur l’os sec. Ajoutons en terminant, que l’aponévrose, qui recouvre en arrière le poplité, vient se continuer, comme nous l’avons déjà dit, avec le bord concave du ligament poplité arqué et que c’est un peu artificiellement qu'on découpe le bord de ce ligament.

Dissection de la face externe. — Il faut successivement étudier: le plan tenseur du fascia lata, le ligament latéral externe et enfin plus profondément la capsule doublant la synoviale.

Le tenseur du fascia lata vient s insérer par de très fortes fibres sur le tubercule de Gerdy; l’insertion est si solide que, dans une variété d entorse du genou, le tendon du tenseur arrache son insertion osseuse ; de plus, le fascia lata s’insère, à ce niveau, sous forme d’un tendon aplati sur une crête, oblique en bas et en avant, réunissant le tubercule de Gerdy à la tubérosité antérieure, et que l’on voit sur la planche 52. Il faut séparer cette portion épaisse et solide du reste de l’aponévrose qui enveloppe le membre ; c’est simple, en arrière, car il y a un bord net, facile à isoler ; en avant, c’est plus difficile, car le plan fascia lata comprend plusieurs feuillets, dont nous n’avons décrit que le moyen, le plus fort d’ailleurs ; plus superficiellement, on voit des fibres d’une obliquité différente; elles viennent recouvrir, en avant, le tendon rolulien, en formant des arcades déjà décrites à la face antérieure; quand, ces fibres sectionnées, on dissèque avec soin le bord externe du ligament rotulien, on tombe sur un paquet adipeux rétro-tendineux ; on ouvre à ce niveau une bourse séreuse volumineuse, qui sépare le tendon rotulien de la moitié supérieure, lisse, de la tubérosité tibiale antérieure ; cette bourse séreuse, complètement indépendante de la synoviale du genou, présentant des affections qui peuvent se localiser exactement à elle, est plus étendue qu’on ne la décrit ordinairement ; elle a, sur une coupe médiane, une forme triangulaire (une fois ouverte); la paroi antérieure est constituée par le tendon rotulien, dans presque toute sa face postérieure ; la paroi postérieure remonte de la tubérosité antérieure jusqu au rebord antérieur du tibia; la paroi supérieure, éminemment mobile et dépressible, est constituée par des franges graisseuses

MEMBRE INFÉRIEUR

qui viennent faire une saillie plus ou moins marquée à son intérieur. Nous appellerons celte bourse inter tibio-tendineuse .

Lorsqu’on veut rabattre le plan l’ascia lata et disséquer sa face profonde, on voit qu’il y a, profondément, des fibres à direction un peu spéciale ; ces fibres viennent s'insérer sur les bords de la rotule en arrière du tendon rotulien ; elles adhèrent aux plans fibreux environnants et paraissent avoir une direction transversale ; je les ai vues, comme cela est figuré, se recourber en bas et en avant et venir former une couche profonde au plan tenseur du lascia lata. Quant à 1 expansion des vastes, nous n’avons rien trouvé, en dehors, de comparable au fort plan fibreux que nous trouverons en dedans : le quadriceps se termine en général à ce niveau par un bord très net, sans expansion, sur le bord externe de la rotule ; ce bord tendineux est constitué en grande partie par des fibres directes (crural) et par des fibres croisées (pi. 5o).

Le ligament latéral externe est situé plus en arrière. 11 va de la tubérosité externe du fémur à la tète du péroné ; on peut facilement disséquer sa partie supérieure; son insertion fémorale est sous-jacente à celle du jumeau ; au-dessous, le ligament prend la forme d’une corde arrondie ; le bord antérieur est facile à isoler, le bord postérieur est plus ou moins fusionné avec un plan fibreux, qui formera, en arrière, le ligament poplité arqué ; mais, pour bien voir la partie inférieure de ce ligament, il faut fendre le tendon du biceps; ce dernier forme, autour du tendon, une demi-gouttière à concavité antérieure et ce n'est qu’en fendant le tendon du biceps, qu’on peut bien voir la bourse séreuse qui sépare le ligament du tendon bicipital et l’insertion du ligament sur la tête du péroné ; comme l’a bien montré Poirier, l’insertion du biceps forme, sur la tête du péroné, un croissant à concavité antéro-interne, dont la corne postérieure répond à 1 apophyse styloïde (1). C’est dans la concavité de ce croissant que le ligament latéral vient marquer son empreinte circulaire. Oblique en bas et en arrière, le ligament latéral externe adhère parfois au plan capsulaire sous-jacent ; le tendon du poplité croise sa partie supérieure, entre lui et l’os. Plus bas, le ligament croise le ménisque externe et c’est en général à ce niveau que passe 1 artère articulaire externe inférieure. Cette dernière vient se ramifier dans un espace, contenant toujours du tissu cellulo-adipeux, limité, en dehors, par le plan du tenseur et le ligament latéral externe, en dedans, par le plan capsulaire. Nous retrouverons, à la face interne,

(1) Chez certains sujets, le ligament latéral externe envoie des fibres superficielles, qui passent en avant et en dehors du biceps, pour venir s’insérer en avant de la tète du péroné. Dans ce cas, tendon et ligament s’intriquent réciproquement.

ARTICULATION. DU GENOU a77

un espace virtuel analogue, pour les branches de l’articulaire interne et inférieure.

C’est en disséquant l’extrémité inférieure du ligament latéral externe qu’on peut mettre en lumière les forts faisceaux du ligament antérieur de l’articulation tibio-péronière supérieure : le bord supérieur de ce ligament vient croiser profondément le ligament latéral externe.

Enfin, plus profondément, nous pouvons voir la capsule du genou doublant la synoviale. En dehors, les fibres de cette capsule semblent irradier de la tubérosité externe du fémur. On peut, de haut en bas, les diviser en : horizontales, obliques et verticales ; les supérieures, horizontales, viennent se fixer sur le bord rotulien ; lorsqu'on met un doigt dans l’articulation, on sent quelles forment bride, etc’cst tout ce qu’on peut décrire, en dehors, comme aileron rotulien ; en réalité on a attaché beaucoup trop d’importance à celte formation, qui est toujours extrêmement faible, et dont 1 individualisation ne peut être justifiée par aucune raison anatomique ou pathologique ; les fibres obliques descendent en bas et en avant ; elles se perdent dans le paquet adipeux antérieur du genou, mais on peut en suivre, comme nous le verrons plus tard, jusqu’au bord supérieur du ligament jugal ou transverse; les fibres verticales sont, les unes tibiales cl superficielles, allant directement au tibia ; les autres plus nombreuses sont méniscales et se fixent au bord supérieur du ménisque ; d’autres fibres ménisco-tibiales rattachent le bord inférieur du ménisque au plateau tibial.

Dissection de la face interne. — On peut schématiquement décrire ici trois plans superposés, comme l’enseignait le P1' Farabeuf.

i CT plan. — Le plan lascia-lata-couturier, faible, adhère au plan profond, à la partie supérieure ; si bien qu’on ne peut le détacher du vaste interne et de son expansion ; il est plus fort, en bas, où nous avons déjà signalé les fibres arciformes antérieures. On ne peut garder de ce plan que les fibres inférieures, venues du couturier; il faut détruire les autres, pour nettoyer le second plan, beaucoup plus important.

2e plan. — Ce plan, formé par l’expansion des vastes, paraîtd’abord continu et formé par de solides fibres verticales, comblant l’espace qui sépare le ligament rotulien du ligament latéral interne. C’est un peu artificiellement qu’on peut séparer l’expansion des vastes ; non pas tant en avant, où on arrive à la séparer du bord interne du ligament rotulien. mais en arrière, où cette expansion se continue, sans délimitation nette, avec le bord antérieur du ligament latéral interne ; parfois une fente graisseuse ou vasculaire indique le plan de séparation,

Planche 53.

Articulation du genou droit (face interne).

D. ant. = droit antérieur.

Vaste ext. = vaste externe.

Crural = muscle crural.