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qu’il faut sans cela créer au scalpel (pl. 5o et 53). Cette expansion du quadriceps, très solide et épaisse, joue, en dedans, le même rôle que le tenseur du fascia lata, en dehors. Constituée par des libres directes* par beaucoup de fibres croisées et par des fibres qui paraissent autonomes, ce vrai tendon étalé vient s’insérer, en bas, sur une ligne, oblique en bas et en arrière, allant de la patte d’oie à la partie supérieure de la tubérosité antérieure du tibia. Si I on sectionne transversalement ce plan, on peut juger de son épaisseur et mettre en évidence l’espace décollable, rempli de tissu cellulaire lâche, dans lequel se ramifie l’artère articulaire interne et inférieure (v. pl. 53).

Tout à fait en haut, ce plan est rattaché à la tubérosité interne du fémur par ce qu’on est convenu d’appeller Y aileron rolulien interne. Ce dernier, toujours plus développé et plus isolé que l’externe, ne fait pas partie du plan capsulaire; il forme un triangle, dont la pointe s insère sur la tubérosité interne du fémur et qui, de là, passant sous le plan du quadriceps et de son expansion, adhérant même aux libres profondes du tendon du vaste interne, vient se terminer, par ses fibres inférieures, sur le bord interne de la rotule, par ses fibres supérieures, sur le tendon du quadriceps. Sur la planche 54, on voit bien cet aileron par sa face profonde, adhérant au tendon du vaste interne, séparé par un plan celluleux de la capsule.

Le ligament latéral interne, beaucoup plus long que l’externe, est aplati en bandelette, au lieu d’être arrondi en cordon, lise dirige en bas et en avant, contrairement à I cxlcrne, oblique en bas et en arrière. Inséré, par ses fibres supérieures, sur la tubérosité interne du fémur, recouvert à son origine par l’aileron rotulien, il descend s’insérer, en bas, sur la face interne du tibia, en arrière des muscles de la patte d'oie; si bien qu’à ce niveau se trouvent trois plans superposés, séparés par des bourses séreuses : i 0 le couturier ; 2" le droit interne et le demi-tendineux ; 3° le ligament latéral interne.

Nous avons déjà vu qu’en avant la limite du ligament latéral interne est artificielle ; en arrière, il est absolument impossible d'isoler ce ligament. De son insertion supérieure partent des fibres en éventail y. qui vont, sous le jumeau, contribuer à la formation de la coque condylienne interne. De son insertion inférieure, montent des fibres, obliques en arrière, (3 qui vont former poulie de réflexion au tendon réfléchi du demi-membraneux (1 ).

(1) Chez certains sujets, le tendon du demi-membraneux envoie un faisceau à ces fibres, dites accessoires, du ligament interne. Poirier les figure, mais il ne faut pas les confondre avec le tendon direct du demi-membraneux.

MEMBRE INFÉRIEUR

Dans la profondeur, le ligament latéral interne croise : le ménisque du même côté; puis le tendon réfléchi du demi-membraneux, qui vient s’insérer sur la face interne de la circonférence du plateau tibial, à l’intérieur de la capsule: plus bas encore, l’artère articulaire inférieure et interne, qui passe entre le tibia et le ligament latéral, pour devenir ascendante et se ramifier dans l’espace celluleux interposé entre le second plan et le troisième ou capsulaire.

3'' plan. — La capsule du genou ne peut se voir en dedans qu'après section de l’expansion des vastes. Comme en dehors, elle irradie de la tubérosité interne et présente, de haut en bas, des libres horizontales rotuliennes, des fibres obliques jugales, des fibres verticales fémoroméniscales.

Mais, de ce côté, on voit naître, des bords de la rotule, des fibres obliques en bas et en arrière, bien décrites par Bourgery ; ces fibres doublent la synoviale et viennent s’insérer au ménisque. Enfin, du côté interne, on trouve, derrière le tendon rotulien, de bas en haut: la grande bourse séreuse intertibio-tendineuse, le paquet adipeux antérieur du genou, et enfin les fibres antérieures de la capsule, qui, nées delà rotule immédiatement en dessous de la surface encroûtée de cartilage, viennent s insérer sur le ligament jugal. Ces fibres, bien décrites par M. Fa habeuf, ont une grosse importance théorique ; elles séparent la graisse sous-rotulienne en deux parlies ; l’une extra-articulaire, qui vient homber au plafond de la bourse séreuse intertibio-tendineuse ; l’autre, intra-articulaire, qui vient se pédiculiser en avant pour conslitituer le ligament adipeux.

Dissection de l’intérieur de l’articulation. Synoviale. — Capsule. — Ligaments croisés. — L’intérieur de l’articulation du genou présente plusieurs organes importants : notamment les fibro-carl liages interarticulaires et surtout les ligaments croisés. Or, pour bien voir ces derniers, il est absolument nécessaire de détruire plusieurs des parties superficielles que nous avons déjà décrites. Nous allons essayer de montrer comment on peut préparer le plus de choses avec le minimum de dégât. On peut pratiquer la coupe du condyle interne, en dedans des croisés. Il faut pour cela, inciser transversalement la coque condylienne interne au-dessous du jumeau et couper le ligament postérieur jusqu’au tendon récurrent du demi-membraneux, qui reste intact ; puis, inciser à fond la face interne du condyle, horizontalement, en passant au-dessous de l’insertion de l aileron, au-dessns de l’insertion du ligament latéral ; poursuivre en avant l’incision

ARTICULAT 10 Y DU GENOU

de la capsule et de la synoviale presque jusqu’à la rotule. Ceci fait, on passe une sonde cannelée, d’arrière en avant, entre le condyle interne et le ligament croisé postérieur. On pratique alors une coupe intracondvlienne interne, oblique en bas et en dehors. Cette coupc peut se faire : de l’extérieur à l'intérieur ; mais on risque d’abîmer 1 insertion fémorale du croisé postérieur; ou de dedans en dehors, en glissant, dans la rainure de la sonde cannelée, la lame d’une étroite scie qu’on articule ensuite, ou mieux une scie de Gigli, plus line qu’une scie à chaîne. Mais il faut prendre garde, en sortant, de passer exactement par l’espace qui sépare l’aileron, duligamenl interne, ccquicsl difficile. Cette coupe pratiquée, la portion inférieure du condyle interne bascule en dedans, laissant largement à découvert les croisés. Cette préparation est difficile et nécessite des dégâts assez considérables ; je crois que la coupe suivante est préférable, parce qu elle est plus facile à exécuter, et, bien que donnant peut-être moins de jour, elle sacrifie moins d’organes. Pour pratiquer cette coupe que j’appellerai interliy ame ni ease et sus-condylienne interne-, il suffit de passer une scie de Gigli, ou une scie à chaîne, entre les ligaments croisés, en passant sur le genou fléchi, dans la rainure intercondylienne, puis à pratiquer une coupe, d’abord médiane, puis interne (pl. 54). Pour préparer celte coupe, il convient de détruire le mince plan fibreux qui, au-dessus du tendon récurrent du demi-membraneux, masque l’espace intercondylien ; en avant, il faut ouvrir le cul-de-sac sous-tricipital. Ce cul-desac, sur lequel s’insèrent les fibres du muscle sous-crural, est consti tué par une bourse séreuse, qui s ouvre secondairement dans la synoviale ; le vestige de celte fusion subsiste sous forme d’un diaphragme plus ou moins bien marqué (pl. 54). On ouvre largement ce cul-desac sur les côtés ; en dedans, on s’arrête de façon à ne pas sectionner l’aileron rotulien, en dehors, on peut descendre un peu plus bas. Ceci fait, on peut rabattre le triceps et voir la rotule par sa face cartilagineuse ; on aperçoit ainsi sa joue externe et sa joue interne subdivisée par une crête en deux facettes. Au-dessous de la rotule, se voit le paquet adipeux intra-articulaire, qui, en arrière, se pédiculise sous forme d’une lame fibreuse verticale, revêtue par la synoviale. Cette lame, appelée ligament adipeux, vient s’insérer sur la partie supérieure de l’échancrure intercondylienne et, plus bas, sur le bord antérieur du ligament croisé antérieur. Cette lame verticale serait, d'après Pomma, le vestige d’un cloisonnement articulaire, séparant les deux articulations condyliennes. Pour préparer les ligaments croisés, il faut enlever le ligament adipeux et son paquet graisseux; on peut ainsi mettre

Planche 54- — Articulation du genou droit (intérieur de l’article).

On a pratiqué la coupe interligamenteuse et sus-condylienne interne, après large ouverture de la capsule et de la synoviale et renversement du quadriceps et de la rotule.

Encoche mén. = encoche méniscale interne.

La rotule présente sa surface externe [A|, en contact avec la joue externe de la trochlée ; B et C les deux facettes de la surface interne.

Caps. 1 = la capsule, doublée de la synoviale : la oapsule s'insère latéralement, sur la crête

courbe, allant de chaque angle de la trochlée aux tubérosités latérales ; la synoviale tapisse la gorge située entre la crête courbe et le bord trochléal, au niveau du cartilage hyalin ; quelques fibres capsulaires, réfléchies, viennent jusqu'à ce bord en soulevant la synoviale.

Caps. 2 - la capsule, près de son insertion méniscale.

Caps. 3 ; les fibres antérieures de la capsule, tendues entre le bord inférieur de la surface

rotulienne, revêtue du cartilage, et le bord supérieur du ligament transverse |L. tranSV.] réunissant les deux ménisques.

Mén. ext. = ménisque externe.

Bourse sous-tri. = bourse sous-tricipitale, avec le vestige de la cloison qui la séparait de la synoviale |D|. Tens. syn. = muscle tenseur du cul-de-sac sous-lricipital.

Ail. rot. int. = aileron rotulien interne.

L. croisé p.-i. = ligament croisé postéro-interne avec l’expansion du ménisque externe [Exp. mén. ext.|.

L. croisé a.-e. = ligament croisé antéro-externe, face profonde.

T. rec. = tendon récurrent du demi-membraneux.

DUJARIER

Planche 54

Bourse sous -tri.

Tens. syn.

T. rec.

Men.

Caps. 2 L. Iransv.- L. lat. ext

F. lat. __

Caps. i.

Encoche mén.

Exp. men. ex.