APONÉVROSES CERVICALES, OU FASCIA CERVICAL
A la région cervicale, on trouve, i° une aponévrose cervicale, a° une aponévrose prévertébrale.
i". Aponévrose cervicale.
Vaponéi^rose cervicale recouvre toute la région antérieure Lcou; elle est étendue de la base de la î^jàchoire au sternum
3o8 APONÉVROtOGIE.
et aux clavicules, et, de chaque côté, se perd d'une manière insensible dans le tissu cellulaire sous- cutané. Epaisse sur la ligne médiane , elle forme une sorte de ligne blanche cerçi- Lî'Tne blan- cale assez épaisse. De cette ligne blanche partent au niveau che cervicale, de la région sus-hyoïdienne deux feuillets, et au niveau de la région sous-hyoïdienne quatre feuillets fibreux , qui se comportent comme il suit :
A. he feuillet superficiel, ou aponévrose cervicale superfi" perficiel. cwlle , recouvre toute la région cervicale antérieure et latérale, se prolonge en bas au-devant de la clavicule, pour se continuer avec l'aponévrose propre du grand pectoral , se continue en haut avec les aponévroses massétérines et parotidiennes, et au-dedans du masséter se fixe sur la base de la mâchoire inférieure.
Il remplit l'intervalle des peauciers , se prolonge derrière ces muscles pour aller constituer la lame antérieure de la gaine sterno-cléido-mastoïdienne. La veinejugulaire externe, placée en dehors de ce feuillet dans la région sous-hyoïdienne, lui devient subjacente dans la région sus-hyoïdienne.
B. Le feuillet profond se porte au-dessous du musclé sterno-cléido-mastoïdien , en dehors duquel il se réunit au précédent pour compléter la gaîne de ce muscle. Il recouvre la veine jugulaire interne, l'artère carotide primitive, le nerf pneùmo-gastrique, le grand sympathique, et les ganglions cervicaux. Son bord supérieur est fixé à la base de la mâchoire inférieure; son bord inférieur est fixé à la face postérieure de la clavicule et à la lèvre postérieure de la fourchette du sternum. Cette aponévrose doit être étudiée dans la région sus -hyoïdienne et dans la région soushyoïdienne.
1°. Dans la région sus-hyoïdienne^ sa partie moyenne, très- Sa disposi- fQj-tg remplit l'espace triangulaire qui sépare les ventres an-
tion dans la' ..
région sns- térieurs des digastriques, et se fixe par son bord inférieur à
hyoïdienne, fos hyoïde, par ses bords latéraux au tendon du digastri-
que. Les parties latérales de cette aponévrose passent au-
■Peuillet profond.
APONÉVROSES CKRViCAtES. S09
dessous de la glande sous-maxillaire, et vont se fixer à la branche de la mâchoire inférieure. En dehors de la glande maxillaire, elles s'adossent à l'aponévrose parotidienne et forment une cloison assez épaisse entre la glande sous-maxillaire et la glande parotide.
2^. Dans la région sous-hyoîdienne^ l'aponévrose est divisée j^^^^ j^ ^^^ en trois parties bien distinctes : une moyenne et deux laté- gîonsous-hyoïrales. La partie moyenne est' la plus résistante; elle remplit l'espace triangulaire qui sépare les muscles omoplat-hyoïdiens, Partie et fait suite aux tendons moyens de ces muscles, qu'on peut moyenne, considérer comme les muscles tenseurs de cette aponévrose. Elle bride les muscles de la région sous-hyoïdienne ; sa disposition explique comment le pus des abcès situés au-devant d'elle se dirige du côté de la peau, et non dans le thorax, comme le pus des abcès subjacens à cette aponévrose. Les ^.
parties latérales de cette aponévrose constituent V aponévrose latérale. sus-claviculaîre^ lame très-forte, à laquelle viennent aboutir et le feuillet superficiel déjà décrit , et les feuillets qui me restent à décrire, qui remplit tout l'intervalle triangulaire compris entre le trapèze et le sterno-mastoïdien, se continue avec la gaîne fibro - celluleuse du premier de ces muscles et adhère par son bord inférieur à la clavicule : disposition importante en anatomie chirurgicale.
3° et 4°. Les deux feuillets que nous venons d'indiquer sont Troisième communs aux régions sus et sous-hyoïdiennes. Dans la ré- et quatrième
, .. ,. ... , r -Il ' fenillets apo-
gion sous -hyoïdienne, il existe encore deux JeuiUets apone- ^^^^^^^^^^ vrotiques^ savoir : un feuillet très-mince qui sépare les mus- propres à la clés de la couche superficielle, c'est-à-dire les muscles omo- hyoïdienne. plat et sterno-hyoïdiens , des muscles de la couche profonde, c'est-à-dire des muscles sterno-thyroïdiens et thyro-hyoïdiens, et un quatrième, plus épais, qui passe entre les muscles sterno-thyroïdiens et la trachée. C'est ce quatrième feuillet que M. Godmann fait à tort se continuer avec le péricarde.
3lO APONÉVROtOGIE,
' 2°. Aponévrose prévertéhrale.
Aponévrose ^^^ recotivre les muscles de îa région prévertébrale, saprévertébrale. voir : les loîigs du COU, les grands et petits droits antérieurs, et se prolonge sur les scalènes, sur l'angulaire et sur le plexus brachial ; elle va se fixer en s'épaississant au bord su- LiiaUes. périeur de l'omoplate et à la moitié externe du bord postérieur de la clavicule. Cette aponévrose isole complètement l'aisselle d'avec le cou : elle est traversée par quelques vais-
Conséquen- , , . , - i
ces pratiques, seaux. C est cette aponévrose qui s oppose a ce que les grands abcès du cou ne fusent dans l'aisselle. Dans le cas de carie des vertèbes cervicales, elle retient le pus qui fuse sur elle pour aller former les abcès par congestion.
APONÉVROSES THORACIQTJES.
1°. Aponévroses intercostales.
Indépendamment de la structure demi-aponévrotique des Lame apo- muscles intercosîaux , nous trouvons à la région inter-»
névrotique in- .
tercostale. costale plusieurs lames nbreuses : i en avant, une lame
aponévrotique qui est la continuation du muscle intercos»-
tal externe; 2° en arrière, une lame aponévrotique qui est
la continuation de l'intercostal interne; 3" au-dedans des
muscles intercostaux, une lame aponévrotique qui double
ces muscles et les sépare de la plèvre. C'est cette aponévrose Aponévrose , ... .... i • i
îutercostale sous-sereusc qui explique pourquoi il est si rare de voir les
sous-séreuse, abcès extérieurs à la poitrine s'ouvrir dans la cavité de la,
plèvre, et réciproquement des épanchemens dans la plèvre
se faire jour à 1 extérieur.
2'^. Aponévrose des petits dentelés.
. . A la région dorsale du tronc, se voit une lame aponé-
Aponevrose o ' ^ ^
des petits den- vrotique très - mince , intermédiaire aux petits dentelés
^ * postérieurs. Cette aponévrose , quadrilatère , s'insère par
Ses inser- i i • i i ' •
lions ^^^ bord interne au sommet des apophyses épineuses
APONÉVROSES ABDOMINALES, LIGNE BLANCHE. 3ll
dorsales, par son bord externe aux angles des côtes, par son bord inférieur au bord supérieur du petit dentelé inférieur. 11 est rare qu'elle se termine au bord inférieur du petit dentelé supérieur; presque toujours elle s'enfonce sous Ses usages. lui , pour devenir l'aponévrose contenîive des muscles splénius. Les usages de cette aponévrose sont évidemment de servir d'aponévrose contentive aux muscles spinaux postérieurs ou longs du dos.
DES APONEVROSES ABDOMINALES.
Les parois abdominales sont en partie musculeuses et en ^^j^^ ^^ ^. partie aponévrotiques. La partie musculeuse occupe les côtés visent en apode l'abdomen. La partie aponévrotique occupe, d'une part, nfinair ^antéla: région antérieure , aponévrose abdominale antérieure ; rieure et en
d-, ^ ■.!'• .'• ' 11- aponévrose ab-
une autre part, la région postérieure, aponévrose abdomi- Iq^^^^\^
nale postérieure. Aux muscles qui constituent trois plans en- térienrë.
trecroisés sont dus l'extensibilité, l'élasticité, et surtout la
contractilité des parois abdominales. Aux aponévroses sont
dues la résistance passive et l'inextensibilité.
Aponévrose abdominale antérieure.
L'aponévrose abdominale antérieure constitue en grande partie la paroi antérieure de l'abdomen. Elle est formée, 1** par une colonne fibreuse continuant la colonjie osseuse sternalej 2° de deux moitiés parfaitement semblables : l'une droite, l'autre gauche. Ces deux moitiés se réunissent dans la ligne blanche, que nous pouvons considérer comme leur origine commune.
K. De la ligne blanche.
La ligne blanche est une espèce de raphé aponévrotique. '. 1 J V J- ' r V 1 ^ 11 Ligne blan-
étendu de 1 appendice xypnoide a la symphyse ; elle con- che.
stitue la ligne médiane antérieure de l'abdomen. Sous un
point de vue philosophique ,-on peut la considérer comme
3l2 Al>OSÉvriOLOGlE.
continuant en bas le sternum, qui, dans quelques espèces, se
Acceptions P^«l«"g^ i"^'!"'^" P"^^^ (')• diverses don- Les anatomistes ne sont pas d'accord sur l'acception qu'il nées au mot £^^^ donner au mot lionne blanche. Suivant les uns, c'est une
ligne blanche. ^ '
ligne mathématique formée par l'entrecroisement des aponévroses d'un côté avec celles du côté opposé; suivant les autres, et cette acception me paraît bien préférable, c'est l'espèce de zone aponévrotique comprise entre les bords internes des muscles droits.
Largeur de Considérée sous ce dernier point de vue, la ligne blanche
la ligne blan- '^ .
che. a une largeur mesurée par l'intervalle qui sépare les muscles
droits; or ces muscles étant dirigés un peu obliquement de
Plus consi- bas en haut et de dedans en dehors : il suit de là que la partie
qn'en bas. Supérieure ou sus - ombilicale de la ligne blanche a plus de largeur que la partie sous - ombilicale de cette même ligne. Cette disposition remarquable, qui a pour résultat la solidité de la partie inférieure de l'abdomen , explique pourquoi les hernies de la ligne blanche ont toujours lieu au-dessus, et jamais au-dessous de l'ombilic. Remarquez d'ailleurs que c'est contre cette partie inférieure que sont dirigés principalement les viscères abdominaux dans l'effort, et que porte l'utérus chargé du produit de la conception.
La partie sous-ombilicale de la ligne blanche est linéaire, tandis que la partie sus -ombilicale a deux ou trois lignes dé largeur. La ligne blanche présente d'ailleurs des dimensions transversales beaucoup plus considérables chez les individus dont l'abdomen a été le siège d'une distension considérable. Dimensions C'est ainsi que, pendant et après certaines grossesses, pen-
en largeur que . , • , i • • i i- i i i
peut acquérir "ant et apres certames hydropisies, la ligne blanche présente
la ligne blan- ujje largeur très-considérable, et ne revient jamais à ses di-
mensions premières , lors même que la distension des parois
abdominales a cessé. Chez une femme morte peu de temps
(i) On a même poussé l'analogie jusqu'à comparer aux côtes les intersections jiponévrotiques du muscle droit, lesquelles semblent partir de la ligne bknche comme des côtes g|)domiitales.
APONÉVROSES ABDOMINALES. LIGNE BLANCHE. 3l3
après l'accouchement, j'ai trouvé que la ligne blanche avait * trois pouces de diamètre au niveau de l'ombilic , et quinze lignes dans la partie la plus étroite. Dans des cas de cette espèce, la ligne blanche forme une espèce de besace à grand diamètre vertical qui reçoit les intestins, et devient trèsproéminente lors de la contraction des muscles droits.
La ligne blanche présente plusieurs ouvertures vasculaires §^3 ouveret nerveuses, elliptiques, dans lesquelles se développent des tures vascalai-
, ,. . , ,., - , , . . res et ncrvea-
pelotons adipeux qui les dilatent, entraînent Je péritoine seg^ après eux, ou qui, disparaissant par l'effet de l'amaigrissement, ouvrent une voie facile pour la production des hernies dites de la ligne blanche. De toutîs ces ouvertures, la plus remarquable est Vanneau ombilical ^ qui donne passage aux ^a pins re-
vaisseaux ombilicaux chez le fœtus, et qui devient cicatrice marquable est , . •111 11 l'anneau om-
apres la naissance, au moins chez le plus grand nombre Liiical. des sujets (1).
La situation de /*o/wè?7/c varie suivant les âges. Le milieu ,^ ., , ,
" variétés de
de la longueur du corps de l'enfant répond au-dessous de lui position de
avant le sixième mois de la vie fœtale; il répond à son niveau 'o™''"'*^après le sixième mois. Il est situé au-dessus de la partie moyenne chez l'adulte. Sa situation, par rapport à l'abdomen, n'est pas la même chez les divers individus. Ainsi, la cicatrice ombilicale, ordinairement située un peu au-dessous de la partie moyenne de l'abdomen, occupe quelquefois la partie moyenne de cette cavité. Je l'ai vue à la réunion des deux tiers supérieurs avec le tiers inférieur.
Cette cicatrice est d'ailleurs beaucoup plus résistante que les parties qui l'avoisinent. Aussi la hernie ombilicale, qui chez l'enfant nouveau-né occupe constamment l'ombilic,
(i) Il existe quelques exemples de persistance de la veine ombilicale , et par conséquent de l'anneau ombilical. J'ai fait représenter ( Anat. pathol., XVî liv. , pi. VI) un cas où la veine souscutanée abdominale, prodigieusement développée, se continuait avec la veincrcave très -volumineuse.
Rapports :
En avant ,
En arrière.
3l4 APONÉVROIOGIE.
a-t-elle lieu presque toujours au voisinage de l'ombilic chez Tadulte, un peu au-dessus de cette cicatrice. Cependant, la résistance de l'ombilic est quelquefois vaincue chez l'adulte, soit dans le cas d'ascite, soit dans le cas de hernie; et je possède plusieurs observations de hernies d'adulte qui avaient eu lieu à travers lanneau ombilical lui-même.
La ligne blanche répond : i" en a^ant^ à la peau, qui lui adhère plus fortement qu'aux parties voisines ; l'adhérence est intime à l'ombilic. En bas, chez l'homme, elle en est séparée par le ligament suspenseur de la verge, qui s'étend quelquefois jusqu'à la partie moyenne de l'espace compris entre le pubis et l'ombilic. *
2°. En arrière, au péritoine, dont elle est séparée dans la partie sous-ombilicale par le cordon de l'ouraque et par la vessie elle-même, lors de la distension de cet organe. Aussi est-ce à travers la ligne blanche qu'on arrive à la vessie , soit par la ponction dans le cas de rétention d'urine, soit par l'incision dans la taille sus-pubienne. L'adhérence du péritoine à l'ombilic n'est pas plus intime que dans les autres points de l'abdomen : aussi les hernies ombilicales sontelles pourvues d'un sac herniaire comme toutes les autres hernies.
Ext " *i ' ^^ extrémité supérieure de la ligne blanche s'attache à de la ligne l'appendice xyphoïde, pièce cartilagineuse, flexible, élastique, qui sert pour ainsi dire de passage entre le sternum osseux et la ligne blanche.
h'ecctrémité inférieure répond à la symphyse.
Si nous étudions la structure de la ligne blanche, nous verrons qu'elle est formée par l'entrecroisement des lames de l'aponévrose abdominale antérieure. Une particularité assez remarquable, c'est que les fibres entrecroisées ne s'arrê-
Les fibres j.gjj|. «^g g^j, \r^ ligne médiane, mais passent d'un côté à aponevroti- ^ *■ " ^ , . ,
ques passent l'autre; de telle sorte que les fibres aponévrotiques du
d'un cote a gj-^j^^;! oblique du coté droit deviennent les fibres aponévro-
1 autre de la " ^ ^ ••
lign* médiane tiques du petit oblique du côté gauche : et que l'entrecroi-
blanche.
Structure.
APONÉVROSE DE l'OBMQUE EXTERNE. 3l5
I sèment a lieu nonseiileraent d'un côlé à l'autre , mais encore d'avant en arrière : au-dessous de l'ombilic cet entrecroisement est soulevé par des fibres lonoitudinaîes qui consti-
'■ ^ . . Fibres Ion-
tuent un petit cordon parfaitement distinct , lequel semble gimdinales.
former cloison entre les muscles droits , va grossissant de l'ombilic à la symphyse, et peut être aisément senti à travers la peau chez les sujets amaigris. Du reste , les fibres qui entrent dans la composition de la ligne blanche n'appartien- blanche n'est nent nullement au tissu jaune , élastique ; la ligne blanche "! extensible ,
..,. . .,ï" élastique.
n'est en effet ni extensible, ni élastique, au moins dans lespèce humaine. Ses usages sont entièrement relatifs à la résistance.
La ligne blanche a pour tenseurs les muscles pyrami- Ses tenseurs. daux.
B. Des quatre feuillets de l'aponévrose abdominale antérieure.
De la ligne blanche partent deux lames : l'une antérieure , Des quatre
l'autre postérieure au muscle droit de l'abdomen. fea.llets de la
i game du mas-
La lame antérieure, parvenue près du bord externe de ce cle droit.
muscle, se divise en deux feuillets : l'un .je/pez/ïc/e/, qui est Des deux
l'aponévrose du muscle oblique externe ou ^rand oblique: ^^"^^'^^^ ^^^^' »• . . T. ' rieurs.
Vautre profond , c'est le feuillet antérieur de l'aponévrose du petit oblique.
La lame postérieure, simple jusqu'au niveau du bord externe du muscle grand droit de l'abdomen, se divise éga- Des deux lelnent en deux feuillets : l'un antérieur, qui va de suite s'u- ^f "'ll^ts poste-
' ■■■ rieurs.
nir au feuillet du petit oblique , et qu'on considère comme le feuillet postérieur de l'aponévrose du petit oblique; l'autre postérieur, qui continue son trajet en dehors du muscle droit : c'est l'aponévrose du transverse.
Nous allons décrire successivement ces diverses aponévroses.
î°. De l'aponévrose de l'oblique externe. L'aponévrose la plus superficielle est connue sous le nom
3l6 ArPONÉVROLOGiE.
Sa fornie. A'apoJiévrose du grand oblique. Elle est quadrilatère. Large en bas, où elle mesure tout l'intervalle qui sépare l'épine iliaque antérieure et supérieure de la ligne blanche, elle se rétrécit immédiatement au-dessus pour s'élargir à sa partie supérieure, mais moins qu'inférieurement.
Ses rapports. I^ecouverte par la peau et par le fascia superiicialis, elle recouvre l'aponévrose et la partie antérieure du corps charnu rence'avec l'a- ^^ l'oblique interne. Son adhérence à l'aponévrose de l'oponévrose de blique interne est intime jusqu'au voisinage du bord externe te*rne!^"° *^ ^^ muscle droit , excepté en bas , où les deux aponévroses sont distinctes et séparables dans toute leur étendue. Son bord Son hord externe^ légèrement concave et comme denexterne. tclé , présente des prolongemens inégaux en longueur, aux-
quels font suite les fibres charnues. Une ligne étendue Sa direction. Jg l'épine» iliaque antérieure et supérieure à la pointe du cartilage de la huitième côte établit assez bien la direction de ce bord, qui semble se diviser en deux lames, l'une superficielle, très -mince, se continuant avec la gaîne fibrocelluleuse propre du muscle,* l'autre profonde, qui donne naissance aux fibres charnues.
Son bord Son hord supérieur^ étroit, n'est pas exactement limité» snpeuear. jj donne souvcut insertion à quelques fibres du grand pectoral.
Son bord ^*^^ hovd inférieur présente deux portions bien distinctes: inférieur pré- l'une , étendue de l'épine iliaque antérieure et supérieure à
sente deuxpor- ,, , . ,. > u i ," 7 i' 1 v ' •
lions. A epme pubienne : c est 1 arcade jemor aie ; i autre, de l epme
pubienne à la symphyse, qui présente à étudier et les piliers et l'orifice cutané du canal inguinal. Direction de L'aponévrosc de l'oblique externe est composée de fais-
ses fibres. ccaux fibreux obliquement dirigés de haut en bas et de dehors en dedans , comme les faisceaux charnus , auxquels ils font suite. Elle est d'ailleurs traversée, surtout au voisinage de la ligne blanche , par un assez grand nombre d'ouvertures vasculaires et nerveuses : il n'est pas rare de voir les faisceaux qui la constituent laisser entre eux, surtout
APONÉVROSE DE l'oBLIQUE EXTERNE. ^17
inférieiirement , au voisinage de l'arcade crurale, des espa-
, . • j ' 1 1 Ecarlement
ces linéaires ou triangulaires plus ou moins considérables, q„j g^j^^g ^j^.
qui permettent de voir à découvert les fibres du petit obli- tre ses faisque. Ces faisceaux sont d'ailleurs coupés à angle droil;, et comme bridés par des fibres aponévrotiques plus ou moins prononcées, suivant les sujets. Le siège le plus constant de ^^j brident' ces fibres de renforcement est le voisinage de l'arcade fé- Isponéviose. morale. Cela posé, nous allons décrire avec détail: i° le bord inférieur de l'aponévrose, ou arcade fémorale de l'oblique externe; i^ Vanneau et le canal inguinal.
* Arcade fémorale.
Lorsque l'aponévrose de l'oblique externe est arrivée au niveau d'une ligne étendue de l'épine iliaque antérieure et ^^^^ ^^^ ^^^^^^ supérieure à l'épine du pubis , elle cesse brusquement , s'é- arcade, paissit, et se réfléchit sur elle-même d'avant en arrière. C'est à cette réflexion qu'on a donné le nom A'arcade crurale o\x fémorale .^ de hord réfléchi de V aponévrose du grand oblique^ de ligament de Fallope ou de Poupart. Cette arcade, qui est tendue à la manière d'une corde, répond au pli de ^qj.^ç tendue l'aine, établit la limite entre l'abdomen et le membre abdo- qaî sépare l'ab-
,-,,,,.,, . domen du
mmal , et forme le bord antérieur d un vaste espace trian- membre abdo-
gulaire que complètent l'os ilion en dehors et le pubis en ar- «""al' rière; espace qui établit une communication entre le membre inférieur et l'abdomen , et que remplissent, en procédant de dehors en dedans, le muscle psoas-iliaque , le nerf crural , l'artère et la veine crurales , et le muscle pectine.
Sa direction est un peu oblique de dehors en dedans ^^ direcUon. et de haut en bas. Son tiers externe étant plus oblique que les deux tiers internes, il en résulte que l'arcade crurale décrit en dehors une légère courbure à concavité supérieure. Son bord inférieur ou réfléchi se continue avec l'aponévrose fémorale , et c'est à cette adhérence qu'est due la a^"]^ tension de l'arcade; comme on peut s en assurer par la sec- liuue avec l'artion de l'aponévrose fémorale à son point de jonction avec *''^ ^ "^""^'^ *'
3l8 APONÉVEOtOGIE.
cette arcade : d'où le précepte deScarpa, qui, pour vaincre 1 étranglement de la hernie crurale, conseille des mouchetures sur l'aponévrose fémorale, dans le lieu de cette adhérence.
Son bord li- ^^^ bord libre de la portion réfléchie de l'arcade se contiî>re nue en dehors avec l'aponévrose iliaque , en dedans avec le
fascia transversalis.
En dehors, au niveau du muscle psoas-iliaque, la portion En dehors, réfléchie de l'arcade est intimement unie à la portion directe de cette même arcade, à l'aponévrose iliaque et à l'aponévrose fémorale, en sorte que dans ce sens elle présente un épaississement plutôt qu'une véritable réflexion. Mais en dedans du psoas-iliaque, la portion réfléchie et la portion directe, parfaitement distinctes, constituent une gouttière à concavité supérieure que nous verrons concourir à la formation du trajet inguinal. Cette portion directe et cette portion réfléchie de la partie interne de l'arcade fémorale méritent une description spéciale.
Portion di- ^"^ portion directe va se fixer à l'épine du pubis, en deverecte. nant de plus en plus saillante, en sorte qu'on peut aisément
la sentir à travers la peau, surtout lorsque la cuisse est étendue sur le bassin. La portion réfléchie, étroite et comme Portion ré- plissée en dehors, s'épanouit en dedans, et pour cela, ses cade. libres changent un peu de direction et se portent en diver-
geant à l'épine du pubis derrière la portion directe , et à la crête pectinéale.
C'est cette portion réfléchie et épanouie, décrite dans les
plus anciens ouvrages d'anatomie , qui est devenue célèbre
réflé V^"'^*"'" de nos jours sous le nom impropre de ligament de Gim-
titue le liga- bcmat ^ chirurgien espagnol, qui a bien fait comprendre son
bemat ^ "" importance dans l'étranglement de la hernie fémorale.
Sa forme est triangulaire. Son bord antérieur répond à
Formetrian- l'arcade fémorale. Son bord postérieur à la crête du pubis.
Son bord externe est concave, tendu , comme tranchant, et
de ses bords, forme la partie interne du pourtour de l'anneau crural.
APONÉVROSE DE L'oBLIQUE EXTERNE. 819
Cette concavité , contre laquelle vient s'étrangler l'intestin déplacé, a valu à ce ligament le nom de ligament ou repli ^^^^^^^ ^^^ falciforme. Sa résistance est très-considérable. Quelquefois cave est irèscependant les fibres épanouies laissent entre elles des espaces à travers lesquels peuvent se faire des hernies u).
De ia face inférieure du repli falciforme part un prolongement fibreux aponévrotique , qui quelquefois représente comme une seconde arcade au-dessous de l'arcade fémorale, et va concourir à former le feuillet superficiel [de l'aponévrose de la cuisse. Cette expansion aponévrotique concourt Variétés du singulièrement à la tension de l'arcade. Au reste, le liga- ",8*'"^"'^ "® ment de Gimbernat présente beaucoup de variétés chez les différens sujets, sous le rapport de sa force comme sous celui de son développement. Ces variétés doivent influer beaucoup et sur la disposition aux hernies crurales et sur l'étranglement de ces hernies.
Derrière l'arcade fémorale , en dehors du repli falciforme, Anneau cruse voit une ouverture ou anneau destiné à donner passage à l'artère et à la veine fémorales, et à un grand nombre de^ vaisseaux et de ganglions lymphatiques: c'est X anneau cruraL Le tissu cellulaire sous-péritonéal acquiert quelquefois au niveau de cet anneau une grande résistance et constitue ce qu'on a appelé le septum cruraL La forme de l'anneau cru- L'anneau rai est celle d'un triangle isocèle , dont la base , très-longue , <=i""''^l » ^'^ ^°^' serait iormee par 1 arcade crurale; les deux bords, égaux, gie isocèle, répondraient , l'interne au pectine , l'extei^ne au psoas-iliaque. Des trois angles, l'interne, arrondi, répond au bord concave du repli falciforme ; l'externe , très-aigu , répond au point où l'arcade fémorale se détache de l'aponévrose iliaque : l'artère
(i) M. Laugier a signalé dernièrement une hernie à travers les fibres du ligament de Gimbernat. Depuis, j'ai eu occasion de voir, sur une vieille femme de la Salpétrière, deux sacs herniaires accolés , dont l'im passait par l'anneau crural, et l'autre en dedans de cet anneau; leurs orifices étaient séparés par une bride fibreuse, qui m'a paru constituée par les fibres externes du repli falciforme.
ses
3ao A>POKÉVROLOGIE.
épii^ras trique répond à cet anffle: l'angle postérieur, très- Rapportsde \^ ^ , i 7 i, ' • -i- • / i • ^,
I bords et de «"tus , répond a 1 eminence iho-pectinee ; la veine fémorale
ses angles. est en rapport avec le bord interne ou pectinéal ; l'artère fémorale avec l'éminence ilio-pectinéale et le bord externe ; le nerf fémoral, qui se trouve derrière et en dehors de l'artère, n'en est séparé que par l'aponévrose iliaque. C'est par l'anneau crural qu'a lieu la hernie crurale. Structarede L'arcade fémorale est constituée, i" par des fibres propres
l'arcade. q^j viennent de l'épine iliaque antérieure et supérieure;
2." par les fibres de l'aponévrose du grand oblique, lesquelles, arrivées au niveau de cette arcade, changent de direction,
, se réfléchissent de dehors en dedans, et se tassent, en
quelque sorte, pour constituer comme une corde tendue et résistante.
Anneau inguinal et canal inguinal.
Au dedans de l'épine du pubis, entre cette épine et la symphyse, l'aponévrose de l'oblique externe se divise en deux bandelettes presque parallèles , ou du moins très-légèrement divergentes, qui interceptent une ouverture destinée à donner passage au cordon des vaisseaux spermatiques chez l'homme, ei au ligament rond chez la femme : cette ou-
T^ V yerture. c'est Panneau inmiinal; les bandelettes qui la cir-
iJe 1 anneau ' o ' t.
inguinal. couscrivent, ce sontles piliers. L'anneau inguinal estovalaire
ou triangulaire ; la direction de son grand diamètre est De ses pî- oblique de haut en bas et de dehors en dedans , comme les
fibres de l'aponévrose de l'oblique externe. Sa base répond Sa forme. ^ l'intervalle qui sépare i épine pubienne de la symphyse.
Son sommet, qui n'est pas toujours nettement limité, est ***^*'°°' ordinairement coupé par des faisceaux përj^endicuiaires à Son sommet sa direction. De ia moitié supérieure du pourtour de l'aur
neau part un prolongement aponévrotique qui accomparoonge- ^^ j^ ^^j^j^^jj^ çhez l'homme, et le lif^ament rond chez la
ment apone- " ? n
vrotique. femme.
Des piliers, l'un est externe ou inférieur^ l'autre est interne
APONEVROSE DE l'oBLÏQUË EXTERNE. CANAL INGUINAL. 3»!
OU supérieur. Le pilier externe vient se fixer, non à l'épine du pubis, mais au-devant de la symphyse : ce pilier n'est autre terne. chose que l'extrémité interne de la portion directe de l'arcade fémorale. Aussi quelques anatomistes considèrent-ils le ligament falciforme ou de Gimbernat, comme la portion réfléchie du pilier externe. Le pilier interne , plus large que ^l^^^. ^^^ l'externe, vient s'entrecroiser en sautoir au-devant de la sym- teme. physe avec celui du côté opposé. Il n'est pas rare de voir quelques fibres du pilier interne droit s'entrecroiser a\ec les fibres du pilier externe gauche.
Trajet ou canal inguinal. L'anneau inguinal est l'orifice an- Trajet oaeatérieur ou cutané d'un trajet oblique, creusé en quelque sorte nal inguinal dans l'épaisseur du bord inférieur de la paroi antérieure de l'abdomen, au niveau de l'arcade crurale, et destiné à livrer passage au cordon des vaisseaux spermatiques chez l'homme, et au ligament rond chez la femme. Ce trajet, bien décrit seulement par les modernes, a été|désignépareux sous le nom de canal inguinal.
Sa longueur varie d'un pouce et demi à deux pouces et g^ longaear demi. Sa direction est oblique de haut en bas , de dehors en g^ direction dedans, et d'arrière en avant.
Le trajet inguinal est essentiellement constitué par la gouttière qui résulte de la réflexion de l'aponévrose du ^^ ^^^^^ grand oblique, gouttière dont le bord postérieur se conti- ingainai est nue avec le fascia transversalis et le bord antérieur avec l'a- ^^'^'^ y^^ ^
gouttière de
ponévrose de l'oblique externe elle-même. On peut donc l'arcade craconsidérer à ce trajet une paroi inférieure concave formée ^^ ^' par la gouttière de réflexion , une paroi antérieure formée par l'aponévrose du grand oblique , une paroi postérieure formée par le fascia transversalis jjDo/ni de paroi supérieure ^ ou plutôt cette paroi supérieure est constituée par les bords inférieurs des muscles petit oblique et transverse, lesquels remplissent la gouttière de l'arcade, qui leur fournit en dehors de nombreuses insertions. En dedans , ces bords sont séparés de la gouttière par le cordon des vaisseaux
3a2 APÔNÉVROLOGÎE.
spermatîques chez l'homme, et par le Hgament rond chea la femme. On suppose que ce trajet est revêtu par un pro* longement canaliculé du fascia transversalis. „ .„ . V orifice péritonéal du canal inguinal est bien moins exac-
Oriface pe- J r »
ritonéai «la tement circonscrit que l'orifice cutané, ou plutôt il ne l'est cana ingiii • g^actement qu'en dedans,où se voit un bord fibreux, concave, assez analogue au bord concave du ligament de Gimbernat, et qui est formé par le fascia transversalis. C'est contre ce bord qu'a lieu quelquefois l'étranglement de l'intestin dans la hernie inguinale. L'orifice péritonéal est fermé par le péritoine; l'artère épigastrique longe le côté interne de cet orifice.
C'est par le trajet inguinal qu'a lieu la descente du testicule primitivement contenu dans l'abdomen; c'est par ce même trajet qu'a lieu la hernie inguinale dite ordinaire, pour la distinguer de la hernie inguinale directe ou interne.
Aponé^oses antérieures des muscles petit oblique et transverse.
Aponévrose i". \lçuponévrose du petit oblique, née de la ligne blanche, se que.^^ ' ^ divise immédiatement, dans ses trois-quarts supérieurs, en
Sa division dcux feuillcts, dout l'uu passc au-devant, l'autrc cu arrière du
en deiis feuil- muscle grand droit. Le quart inférieur passe sans se diviser
, , au-devant du même muscle. Le feuillet antérieur est uni de
Excepte clans ^ ^ J
le quart fnfé- la manière la plus intime à l'aponévrose de l'oblique ex-
neur. terne , dont il n'est distinct que par la direction des fibres.
tcrienr' ^ ^^ ^^J^ même daus quelques points un véritable entrelacement
entre les fibres aponévrotiques de ces deux muscles; la partie
inférieure ou non divisée de l'aponévrose du petit oblique est
au contraire facilement séparable de l'aponévrose du grand
Feuillet pos- obliquc. he JeuiUet postérieur de l'aponévrose du petit obli-
térieaç. que est Uni d'une manière non moins [intime à l'aponévrose
du transverse, dont il n'est également distinct que par la dii'ection des fibres. Arrivés au voisinage du bord externe du muscle droit, les feuillets du petit oblique s'isolent, savoir, l'antérieur, de l'aponévrose du grand oblique, le postérieur
FASCIA T&ANS\£ASALIS.|
Sa divisioBi
de l'aponévrose du transverse, pour se réunir immédiatement Réanion d» et donner naissance aux fibres charnues. Le bord externe j*!j* ®"
dehors damas-
de l'aponévrose du petit oblique répond donc immédiate- de droit, ment en dehors du muscle droit de l'abdomen : il est vertical.
2". L ^aponévrose du transverse est le feuillet le plus profond ^ ^^^ ^^^ de l'aponévrose abdominale antérieure; très-étroite en haut, da transr«rse, elle va s'élargissant jusqu'au voisinage de la crête iliaque^ pour se rétrécir progressivement jusqu'à sa partie inférieure. Née de la ligne blanche, elle se divise de suite en deux portions: l'une, inférieure, qui passe au-devant du muscle droit; elle occupe seulement le quart inférieur de l'aponévrose; l'autre, supérieure, qui forme les trois quarts supérieurs de cette même aponévrose, passe derrière le muscle droit. Son bord externe, convexe, est l'origine des fibres charnues de ce muscle. Intimement unie par sa fiice antérieure à l'aponévrose du petit oblique, qu'elle déborde en dehors, elle répond par sa face postérieure au péritoine, auquel elle est lâchement unie. Ce dernier rapport est étranger au quart inférieur de l'aponévrose, qui, comme je l'ai dit, passe devant le muscle droit. Toutefois , les fibres aponévrotiques du îransverse , dont la direction est la même que celle des fibres charnues, ne cessent pas brusquement derrière la partie inférieure du muscle droit: seidement l'aponévrose s'amincit, et ses faisceaux fibreux s'isolent les uns des autres.
Ses rapports^
Fascia transversalis et aponévrose sous-péritonéale.
Pour compléter la description de l'aponévrose abdominale antérieure, il me reste à décrire \e fascia transversalis ^ que je considère comme une portion épaissie de Xaponévrose sous-péritonéa /e.
1°. Fascia transversalis. Signalée par AstleyCooper, mieux décrite par Lawrence etM. J. Gloquet, cette lame aponévrotique naît inférieurement du bord réfléchi de l'arcade crurale, de telle sorte qu'on pourrait la considérer comme le
ar.
3a 4 APONÉVÛOLÔGIE.
On peut prolongement aminci de la portion réfléchie de l'aponévrose considérer le ^jy grand obliquc. Souvcnt elle naît à la fois et du détroit
fasciatransver- ^ . , , . i „ i t^ i« 11 i 1
salis comme la supeneur OU bassm et de 1 arcade. De la elle se porte de bas portion rcfle- ^^ haut, devient de plus en plus ténue à mesure qu'elle s'é-
eme de lapo- ^ ,.,.., .
névrose du Icve vcrs l'ombilic , et, arrivée à ce niveau , ne mérite plus grand oblique, ^'^fre distinguée de l'aponévrose sous-péritonéale.
Le fascia transversalis est situé entre les muscles de l'abdomen et le péritoine. Son bord interne se continue avec le bord externe du muscle droit; son bord externe se continue, en s'amincissant, avec l'aponévrose sous-péritonéale. r> f • , ^ La seule partie du fascia transversalis qui mérite une
Ce fascia n est ^ ^
bien manifeste description Spéciale, est celle qui est intermédiaire au bord qu en e ans. ^j^^gpjjg ^jy muscle droit et à l'orifice abdominal du trajet U fortifie la inguinal. Dans toute cette étendue, elle concourt à fortifier paroi abdomi- la paroi abdominale qui est singulièrement affaiblie dans ce point : c'est par elle que les hernies inguinales directes ou internes sont si rares : on ne peut même admettre la formation de ces hernies qu'en supposant ou un affaiblissement natif, ou un éraillement de ce fascia.
Une portion intéressante du fascia transversalis, c'est le cement^i^nfan* prolongement infundibuliforme qu'il fournit au cordon des dibuiiforme vaisscaux spcrmatiqucs. 11 est impossible, en effet, de concespermatique? "^^^^ ^^ descente du testiculc sans admettre qu'il pousse au-devant de lui ce fascia qui constitue l'enveloppe immédiate du cordon : c'est sur cette enveloppe que s'épanouit le crémaster. L'orifice péritonéal du trajet inguinal serait donc l'orifice supérieur du canal infundibuliforme fourni par le fascia transversalis au testicule et à son cordon. A oné r se ^°* -^ponéiTose sous-pérïtonéale. Du reste, le péritoine, sons - périto- daus toutc l'étenduc des parois abdominales , est doublé à °'^'* ^ sa face externe par une lame aponévrotique fort mince , qui
explique pourquoi il est si rare de voir, d'une part, les abcès développés dans l'épaisseur des parois abdominales, s'ouvrir dans la cavité périto néale , et, d'une autre part, les collections de la cavité péritonéale s'ouvrir à l'extérieur.
\«0KiTaOSE àBfiOMÎÎÎALE POSTÉttïEBHE» 3^5
APOHEVROSE ABDOMINALE POSTERIEtTRE.
IJ aponévrose abdominale postérieure^ beaucoup moins con- Aponévrose
sidérable et moins importante que l'aponévrose abdominale po'st°™ °nre.
antérieure , est constituée par trois feuillets : un antérieur^ g^g ^j^jj très-mince, qui naît de la base des apophyses transverses des fe"'il<^ts.
vertèbres lombaires, et passe au-devant du carré des lombes ; ^ auieneur.
un moyen ^ beaucoup plus résistant, qui naît du sommet des Le moyen, apophyses transverses des vertèbres lombaires, et qui passe
derrière le carré des lombes; un troisième, /?oj?meKr, qui naît Lepostéricur du sommet des apophyses épineuses lombaires, et passe derrière les muscles sacro-lombaire, long dorsal et transversaire épineux. Ce dernier feuillet, commun aux muscles petit oblique et transverse, se confond avec l'aponévrose du petit dentelé postérieur et inférieur, et avec celle du grand dorsal.
Les deux feuillets antérieurs sont propres au transverse : il jj^. f^jj^g^t suit de là que l'aponévrose abdominale postérieure se com- la gaîne di
-, ' ^ 1 '111 ^vi transverse et
porte, relativement au muscle carre des lombes et a la masse ^.çjjg j^ i^^ commune des muscles sacro-lombaire, long dorsal et trans- masse oom-
/ . V ■> j 1 A •' T mnne.
versaire épineux, a peu près de la même manière que 1 aponévrose aîitérieure relativement au muscle droit.
APOKÉVROSE I.OMBO-IUAQVE.
U aponévrose lomho-iliaque ^ fascia iliaca des modernes, Aponévrose est l'aponévrose qui sert de gaine à toute la partie abdo- lombo-iîkqne. minale du muscle psoas-iliaque. Supérieurement, elle est bi- vA\e. est bifurquée comme le muscle qu'elle revêt. i°La portion destinée ^^^^^^^ '"P®"
i. 1 r rieuremenî..
au psoas commence par une arcade aponévrotique déjàindi- Portion psoas quée à l'occasion du diaphragme, arcade qui embrasse l'extrémité supérieure de ce muscle. 2° La portion iliaque s'insère poitioniliaà toute l'étendue de la lèvre interne de la crête iliaque. C'est q°e de l'apone-
vrose.
dans l'épaisseur de la portion iliaque de cette aponévrose et
à son insertion , qu'est contenue l'artère circonflexe iliaque.
Le bord interne de l'aponévrose lombo-iliaque s'attache son bord
sur les côtés de la colonne lombaire, et plus bas au détroit i'^i*''*®-
3î6 APOΫlévHOL0GIE.
Sa disposi- Supérieur du bassin : ce bord est disposé en arcades qui sont tion en arcades destinées à donner passage aux vaisseaux lombaires et aux
srnccessives, • » t i-
filets nerveux qui établissent une communication entre le plexus et les ganglions lombaires : la partie cintrée de chaque arcade correspond aux gouttières du corps des vertèbres lombaires j les intervalles qui les séparent correspondent au Arcade de disquc intervertébral. L'arcade aponévrotique, la plus con- ?a i)ase du sa- sidérablc , est celle qui répond à la base du sacrum : elle est étendue de la dernière vertèbre lombaire au détroit supérieur. Sous elle passent le nerf obturateur et le nerf lombogacré.
Elle adhère en ^« Hweaude V avcade fémorale et en dehors, l'aponévrose dehors à l'ar- lombo-iliaque adhère intimement à l'arcade fémorale , en
cade crurale ;., -w i > i'<i
elle forme en dedans elle S en sépare pour se porter derrière les vaisseaux dedans la moi- cruraux. eç Constituer la moitié postérieure d« l'anneau cru-
tie postérieure *•
de l'annean rai.
crat al. ^^ . dgsgous de V arcade jêinorale , cette aponévrose se
prolonge sur la cuisse, complète en dehors la gaîne du psoas-
Sa disposi- iliaque, qu'elle accompagne jusqu'au petit trochanter, et se
sons de l'ar- co^tinuc avcc l'aponévrosc fémorale; en dedans, elle forme
cade. la paroi postérieure du canal des vaisseaux fémoraux, et
constitue le feuillet profond de l'aponévrose fémorale.
Rapports. Subiacente au péritoine, auquel elle est unie
Rapports: ^^ , •» , ^ ^ ' ,* , „
, par un tissu cellulaire séreux extrêmement lâche, lapone-
Avec le pc- , , , ,
rjtoine 5 vrose lombo-iliaquc revêt le muscle psoas-iliaque , sans lui
Avec le ^c^hérer en aucune manière ; un tissu cellulaire séreux ,
muscle spoas- également très-lâche, se voit entre ce muscle et l'aponé-
I laqne, vrose. Tous les nerfs émanés du plexus lombaire sont subja-
Avec les ^jgjjg ^ Cette aponévrosc , à l'exception d'un seul, très-petit,
vaisseaux. qui traverse l'aponévrose sur les côtés du sacrum , et se place
dans le tissu cellulaire sous-péritonéal. Par elle, les vaisseaux
cruraux , qui sont situés en dedans de cette aponévrose, sont
séparés du nerf crural, qui est placé en dehors et au-dessous
de cette même aponévrose.
strticiure. Structure, Extrêmement ténue à sa partie supérieure, l'a-
APOîSfliVIlOSE jLOMBO-ILIAQUE. 32-7
ponévrose lombo-iliaque va s'épaississant à mesure qu'elle
approche de l'arcade fe'morale. Elle est formée de fibres Elle est fov.
transversales très-prononcées, coupées perpendiculairement ««e de fiLres
1^1 '^'^j i'^ ]•!• transversales.
par le tendon aponevrotique du petit psoas , quand il existe.
-y ^ r 1 V ' 1 M ' ,• Rapports de
Ce tendon se contond avec i aponévrose , dont il n est dts- l'aponévrose tinct que par la direction différente de ses fibres : il va s'in- ^"'^^ ^ tendou
, ,, . ,, -l'iii'- ' du petit psoas.
serer en s épanouissant a la partie latérale du décroît supérieur, à une arcade aponevrotique qui double ce détroit, et qui est commune au petit psoas, à l'aponévrose lombo-iliaque d'une part , et à l'aponévrose pelvienne de l'autre.
Il est peu d'aponévroses qui méritent de fixer davantage ^,
^ . . Conseqtien-
l'attention des anatomistes, à raison des conséquences pra- ces pratiques. tiques qui dérivent de sa disposition. En effet, malgré sa ténuité, elle établit entre le tissu cellulaire sous-péritonéal et le tissu cellulaire sous-aponévrotique, une limite que l'in flammation franchit très-rarement. Or, lorsque cette inflammation se termine par suppuration, le pus, dans les deux • cas, se dirige du côté de l'arcade fémorale; mais dans le cas d'inflammation sous-péritonéale, les vaisseaux cruraux sont derrière la collection purulente j dans le cas d'inflammation sous-aponévrotique, les vaisseaux sont au-devant. Ce dernier cas s'observe surtout dans les abcès par congestion , suite de carie de la colonne vertébrale.
APONÉVflOSES BO BASSIIf.
Les aponéi>roses du bassin doivent être distinguées en j^^^ ^j^: pelviennes proprement dites et en périnéales : les premières sion en peifont essentiellement partie du bassin; elles sont profondé- périnëai ment situées. Les secondes appartiennent à cette partie du plancher du bassin qu'on appelle périnée. Je vais commencer par ces dernières.
I Aponévroses du périnée.
Elles sont au nombre de deux, l'une superficielle^ l'autre profonde.
viennes et en es.
i**. Aponévrose superficielle du périnée (i).
Préparation. Enlever avec beaucoup de précaution , et comme couche par couche, le tissu adipeux sous-cutané ; commencer la dissection le long des bords de l'arcade pubienne. Elle est bien ^ien distincte de ces lamelles fibreuses interceptant des
itïelfibrt; f r"' ''"'"P^!^ ^" g^^^^^^' ^* ^'^^^ l'ensemble a été appelé ses qui renfer- '«scia superficialis, Cette aponévrosc est triangulaire et com- ^ pemk graisse posée de fibres transversales assez prononcées. Elle est fixée par son bord externe aux branches descendante du Son étendue, pu^is. et ascendante de l'ischion : par son bord interne^ elle Ses bords, ^^ Fi'd s"ï' le raphé de la ligne médiane. Son bord postérieur est limité par une ligne étendue de la tubérosité de l'ischion à l'anus ,• il répond au bord postérieur du muscle transverse du périnée, et semble se réfléchir derrière ce muscle pour tapisser l'excai'ation pelvienne.
Ses rapports Rapports. Recouverte par le prolongement du dartos , prolongement plus considérable sur la ligne médiane que sur les côtés, recouverte par la couche adipeuse sous-cutanée, couche plus épaisse en arrière qu'en avant, recouverte encore par le sphincter de l'anus, au-dessus duquel elle se termine sur la ligne médiane, elle recouvre les muscles transverses, bulbo et ischio-caverneux; on peut même considérer les gaines fibreuses de ces muscles comme le prolongement de cette aponévrose. Elle recouvre encore les vaisseaux et nerfs superficiels du périnée, quelquefois logés dans son Consêqaen- ^P^ïsseur. Cette membrane explique pourquoi , dans le cas «pratique, de perforation du canal de l'urètre, l'urine s'infiltre d'arrière en avant , et très-rarement d'avant en arrière.
2°. aponévrose profonde du périnée.
« Préparation. Enlever avec précaution les muscles ischio, bulbo-
caverneux et transverses.
(i) M. Bouvier, dans sa thèse, et M. Blandin, dans son Traité ' d'anatomie chirurgicale, ont les premiers décrit celte aponévrose.
APONÉVROSES DO PÉRINÉEe Sîg
Parfaitement décrite sous le nom de ligament périnéal par Aponévrose M. Carcassonne, désignée sous le nom à' aponévrose périnéale P^o^of^e da
" •' ^■' pennée.
moyenne par les auteurs modernes, cette aponévrose me paraît tout-à-fait distincte des aponévroses du bassin.
C'est une lame aponévrotique triangulaire, extrêmement c'est une forte, qui remplit l'arcade pubienne , et semble faire suite au /™® tnangu-
' T- i^ •; ' Jaire tres-forte,
ligament sous-pubien. Verticale dans îa partie la plus voisine de l'arcade jusqu'au-dessous du bulbe de l'urètre , elle devient ensuite horizontale, ou mieux oblique d'avant en arrière. Ses bords latéraux se fixent fortement aux branches scsbordsia descendantes du pubis et ascendantes de l'ischion, au-dessus t^ranx. de l'insertion des muscles ischio-caverneux. Son bord posté- Son bord rieur se confond derrière le transverse, avec le bord poste- ^^^ enear. rieur de l'aponévrose superficielle du périnée , au-devant de l'excavation pelvienne qu'il limite.
Rapports. Sa face inférieure est en rapport avec les muscles g^^ rapporta ischio et bulbo-caverneux ; de sa face inférieure et sur la ligne médiane part une cloison fibreuse, qui sépare les mus- Avec Tardes bulbo-caverneux , et leur fournit des insertions. Sa face ^^^^ ^° bulbe, supérieure répond à l'artère , ou aux artères du bulbe qui sont quelquefois contenues dans l'épaisseur de cette aponévrose ; elle répond encore à un lacis très-remarquable de . ^''^^ °° ^^'
. * , „ ,, -Il ^ cis veineux,
grosses veines, quelle recelé aussi le plus souvent dans son épaisseur, auxquelles elle est très-étroitement unie, de
telle sorte que ces veines coupées restent béantes, iille repond leveur de l'aencore au muscle releveur de l'anus et au muscle de Wilson. ""*•
Il existe constamment un muscle transverse , bien distinct Avec les du muscle transverse généralement décrit, lequel est plus ""^^"^^^ trans-
, y . f,, . , verse de la
postérieur. Ce muscle est accollé à la face inférieure de l'apo- portion memnévrose périnéale, se porte transversalement en dedans à la ^"^^"«^^e, portion membraneuse.
L'aponévrose profonde du périnée est traversée par le Aveclebnlbulbe de l'urètre , au niveau de la partie postérieure de ce be de l'urètre. bulbe, ou plutôt dans la limite de la portion bulbeuse et de la portion membraneuse ; elle envoie un prolongement sur
33o APONÉVROLOeiE.
les parties late'rales du bulbe, et sert de soutien à la portion membraneuse de l'urètre, d'où le nom de ligament triangulaire de V urètre , qui lui a été donné par Colles. Elle est également traversée au-dessous du pubis par un grand nombre de veines et par quelques artères.
Ses usages. Usages. Cette aponévrose, si remarquable, sert évidemment de soutien au canal de l'urètre. On admet avec raison qu'elle est un obstacle aii cathétérisme , et que c'est contre elle que s'arcboute le bec de la sonde, pour peu qu'on dévie de la direction du canal. La prostate est au-dessus d'elle.
Aponévroses pelviennes»
Des parties latérales et de tout le pourtour du détroit supérieur du bassin que revêt une couche fibreuse épaisse ,
Division de , ^. » » / t ^ .. ' i il
l'aponévrose destmec a égaliser ce pourtour, et a laquelle nous avons vu pelvienne. aboutir l'aponévrose lombo-iiiaque, part une lame aponévro» tique qui plonge dans le bassin qu'elle tapisse, et qui ne tarde pas à se diviser en deux lames bien distinctes: une externe^ aponévrose pelvienne latérale ou obturatrice , qui continue à tapisser la paroi latérale du bassin , et revêt le muscle obturateur interne; une interne^ supérieure, qui se porte en dedans sur les côtés de la prostate, de la vessie et du rectum chez l'homme ; de la vessie, du vagin et du refîtum chez la femme, pour constituer le plancher du bassin; c'est \ aponévrose pelvienne supérieure .f par laquelle nous allons commencer cette description.
i". Aponévrose pelvienne supérieure on aponévrose recto-vésicaîe^
Préparation. Cette aponévrose doit être étudiée et par l'intérieur du bassin et par le périnée. Par l'intérieur du bassin , elle est mise à découvert, lorsqu'on enlève le péritoine qui le tapisse, et le tissu cellulaire lâche qui double cette membrane. Cette ablation doit se faire sans le secours de l'instrument tranchant. Par le périnée, il est nécessaire d'enlever tout le tissu adipeux qui remplit l'excavation pelvienne.
V aponévrose pelvienne supérieure forme un plancher com-
APONÉVROSES PÈIiTIEÎfNES. 33 I
p!et au bassin. i° Sa partie antérieure est remarquable par ,,
sa force, par sa brièveté ; elle n atteint pas e effet, dans ce se pelvienne
point, le détroit supérieur, mais naît deAhaque côté de la ""P^"^"""^ «**
J^' *■ ^ ' ii« plancher du
symphyse; là, elle se présente sous la forme de brides ou bassin.
colonnes plus ou moins isolées les unes des autres, qui vont
se fixer à la partie antérieure du col de la vessie , d'où le
nom de ligament antérieur de la vessie^ qui a été donné par Sa partie
les anciens à cette partie de l'aponévrose. antenenre.
2°. Plus en dehors , cette aponévrose forme une arcade
résistante , arcade sous-pubienne , qui complète l'orifice pos- Arcadesons- 1 , 1 • Ti ' 1 • pubienne.
teneur du canal sous-pubien. Il n est pas rare de voir cette arcade double , et , dans ce cas , l'un des trous donne passage aux vaisseaux, et l'autre donne passage aux nerfs.
3**. Plus en dehors encore , elle s'attache au détroit supérieur du bassm de la manière que j'ai indiquée.
4°. En arrière , l'aponévrose pelvienne , extrêmement Sa pattie mince , se continue au-devant du plexus sciatique, et se perd P°**^'^^°'^*' sur le sacrum ; quelquefois elle semble se diviser en deux lames , dont la postérieure passe au-devant du plexus sciatique, et l'antérieure au-devant des vaisseaux hypogaslriques, auxquels il paraîtrait qu'elle fournit des gaînes.
Rapports. Sa face supérieure concave est en rapport avec le péritoine , auquel elle est unie par un tissu cellulaire lâche , ports, plus ou moins chargé de graisse,
Sajace inférieure convexe est tapissée par îe muscle releveur de l'anus, fait partie de la grande excavation pelvienne et répond aux muscles pyramidal , obturateur interne , et au plexus sacré , etc.
1°. Cette aponévrose est perforée par un grand nombre ouveiturcs d ouvertures : chez l'homme, elle est percée par la prostate et ^om elle est la vessie , sur les côtés desquelles elle se prolonge en se réflé- ^^ °^^^' chissant sur le rectum , d'où le nom à' aponévrose recto-vési' cale qui lui a été donné par M. Carcassonne. Chez la femme, elle est en outre perforée par le vagin. De chaque côté de la
33a A?0NiVR0L061B,
vessie et de la prostate , cette aponévrose est fortifiée par
deux bandes aponévrotiques antéro-postérieures. Ces bandes
fibreuses , quelquefois très-fortes , vont de la symphyse à
l'épine sciatique, longent la vessie et la prostate, sur les côtés
desquelles elles se réfléchissent.
Oavertnres 2**. En avant , elle offre quelques ouvertures destinées au
destinées aux passage des vaisseaux vésicaux et prostatiaues.
vaisseaux. 4 o ^ . r t. ^ (
3°. En arrière, elle présente une ouverture très considérable qui répond au détroit supérieur du bassin , et donne passage au nerf lombo-sacré et aux vaisseaux fessiers. L'extrémité de l'arcade répond au bord antérieur de l'échancrure sciatique. C'est par cette ouverture ou sous cette arcade que doit avoir lieu la hernie ischiatique.
4°' ^^ n*est pas rare de rencontrer dans l'aponévrose pel-
Culs-de-sacs ^^^^"^ Supérieure des ouvertures plus ou moins considéra-
conoïdesdel'a- blcs , oblougucs OU circulaires, qui conduisent dans des
ponévrose pel- i j j r • ^ i • j
vienne. culs-de-sac de lorme couiquc, et remplis de graissc.
5". Du reste, l'aponévrose est perforée en arrière pour le passage des vaisseaux ischiatiques et honteux internes. Elle ne paraît pas l'être pour le passage des vaisseaux qui se distribuent dans l'intérieur du bassin , car elle semble envoyer autour d'eux des gaines fibreuses.
Ses usages. Usages. L'aponévrose pelvienne supérieure forme le plancher du bassin j refoulée en bas par l'action du diaphragme et des muscles abdominaux , elle s'oppose aux hernies périnéales , qui sans elles seraient extrêmement communes ; elle Conséqnen- établit une limite entre le tissu cellulaire sous-péritonéal et
ces pratiques. ^ . ni. ,.,,■,.. i • n
le tissu cellulaire perineal , limite qr.e respectent les mnammatîons et les infiltrations urineuses. Pour qu'il y ait infiltration urineuse au-dessus de l'aponévrose pelvienne , il faut que le corps même de la vessie eut été déchiré. La prostate est presque tout entière au-dessous de cette aponévrose : aussi , ' dans les opérations de taille sous-pubienne, où l'on agit presque exclusivement sur la prostate , l'inflammation et l'infiltration de ce tissu cellulaire sont-ils excessivement rares.
APONÉVROSES PELVIENNES. 333
Pour qu elles existent , il faut que la section ou la déchirure aient été prolongées jusqu'au corps de la vessie.
2°. Aponévrose pelvienne latérale ou aponévrose du muscle obturateur.
Préparation. Cette aponévrose s'étudie bien mieux, au moins dans ce qu'elle a de plus important , de bas en haut , c'est-à-dire par le périnée , que de haut en bas , c'est-à-dire par l'excavation du bassin : il suffit, pour la mettre à découvert, d'enlever le tissu adipeux qui remplit l'excavation périnéale.
Bien distincte de l'aponévrose qui obture le trou sous-pu- Aponévrose bien, cette aponévrose naît de la partie supérieure du pourtour ^^ muscle ob-
- ,. 11'. '• 11- turatenr in-
du trou sous-pumen et du détroit supérieur du bassin , en teme.
même temps que l'aponévrose pelvienne supérieure, qu'elle abandonne bientôt pour rester accolée au muscle obturateur interne , se continuer en bas avec la portion réfléchie du grand ligament sacro-sciatique , et se prolonger sur la partie de la face antérieure du muscle grand fessier qui déborde en bas ce ligament, et sur le muscle ischio-coccy-
gien. SesrapportSa
Rapports, En dedans et en haut, elle n'est séparée de l'aponévrose pelvienne supérieure que par le muscle releveur de l'anus, qui reste accolé à cette dernière; plus bas, un grand intervalle l'en sépare ; et c^t intervalle est rempli par une masse considérable de tissu adipeux: c'est cet intervalle qui constitue \excavatio7i périnéale.
En dehors elle est appliquée contre l'obturateur interne, et en bas contre les vaisseaux et nerfs honteux internes.
Usages, Elle bride] l'obturateur interne; elle protège les troncs des vaisseaux et nerfs honteux internes, qui, à raison de cette disposition, sont rarement divisées dans les opérations pratiquées sur le périnée. Elle circonscrit en dehors l'excavation périnéale.
Ea^cauation périnéale. L'aponévrose pelvienne supérieure, doublée par le muscle releveur de l'anusj et l'aponévrose
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pelvienne latérale, circonscrivent un espace ou cône apo- Eïcavation "évrotique, dont la base qui est inférieure et qui répond périnéale. à la pcau , est formée en arrière par le bord inférieur du Cananxapo- grand fessier, en avant parle muscle transverse, en dedans névrotiques, par le rclevcur de l'anus et l'aponévrose pelvienne supérieure, en dehors par la tubérosité de l'ischion.
Ce creux aponévrotique est rempli par une erande auances qui résul- **t® ^^ tissu adipeux , que traversent des lames fibreuses, tent de l'exîs- dout quclqucs-unes verticales, parcourant toute l'étendue
tence du cône j j- <. • i t a ,. .
aponévrotique ^^ «lametre vertical du cône, divisent encore ce tissu cellulaire adipeux en plusieurs portions distinctes.
On conçoit que lorsque des abcès ont lieu dans cet espace aponévrotique, il est bien difficile que les parois interne et externe de ces abcès arrivent au contact: d'où la théorie des fistules à l'anus et des méthodes de traitement employées pour les guérir.
