partie la paroi antérieure de l'abdomen. Elle est formée
i" par une colonne fibreuse continuant la colonne osseuse
sternale; 2*^ de deux moitiés parfaitement semblables : l'une
droite, l'autre gauclie. Ces deux moitiés se réunissent dans la
ligne Manche^ que nous pouvons considérer comme leur
origine commune.
A. I)e la ligne blanche.
La ligne blancbe est une espèce de rapbé aponévrotique, étendu de l'appendice xypboïde à la sympbyse : elle con- che. stitue la ligne médiane antérieure de l'abdomen. Sous un point de vue philosophique , on peut la considérer comme
Ligne blan-
3 12. APOÎillVROLOGlE.
continuant en bas le sternum, qui, dans quelques espèces, se
. ,. prolonge jusqu'au pubis fi). Acceptions r » j u r v. /
diverses don- Les anatomistes ne sont pas d'accord sur l'acception qu'il
nées au mot ^^^^ donner au mot lifi^ne blanche. Suivant les uns, c'est une ligne blanche. ^ ^ *
ligne mathématique formée par l'entrecroisement des aponévroses d'un côté avec celles du côté opposé; suivant les* autres, et cette acception nïe paraît bien préférable, c'est l'espèce de zone aponévrotique comprise entre les bords internes des muscles droits.
Largear de Considérée sous ce dernier point de vue, la lig^ne blanche
la ligne blan- ^ "^ . ,
che. a une largeur mesurée par l'intervalle qui sépare les muscles
droits; or ces muscles étant dirigés un peu obliquement de
Plus consi- bas en haut et de dedans en dehors : il suit de là que la partie
dérable enhant ,. im-iiit ii i i i
qu'en bas. Supérieure ou sus - ombilicale de la ligne blanche a plus de largeur que la partie sous - ombilicale de cette même ligne. Cette disposition remarquable , qui a pour résultat la solidité .de la partie inférieure de l'abdomen , explique pourquoi les ^hernies de la ligne blanche ont toujours lieu au-dessus, et jamais au-dessous de l'ombilic. Remarquez d'ailleurs que c'est contre cette partie inférieure que sont dirigés principalement les viscères abdominaux dans l'effort, et que porte l'utérus chargé du produit de la conception.
La partie sous-ombilicale de la ligne blanche est linéaire, tandis que la partie sus -ombilicale a deux ou trois lignes de largeur. La ligne blanche présente d'ailleurs des dimensions transversales beaucoup plus considérables chez les individus dont l'abdomen a été le siège d'une distension considérable. Dimensions C'est ainsi que, pendant et après certaines grossesses, pen-
cn largeur que , . i i • • i t i i i
peut acquérir dant et apres certames hydropisies, la ligne blanche présente la ligne blan- yjjg largeur très-considcîrable , et ne revient jamais à ses dimensions premières , lors même que la distension des parois abdominales a cessé. Chez une femme morte peu de temps
f i) On a même poussé l'analogie jusqu'à comparer aux côtes les intersections aponévrotiques du muscle droit, lesquelles semblent partir de la ligne bit^nche comme des côtes abdominales.
APONÉVROSES ABDOMINALES. LIGNE BLANCHE. 3l3
après raccouchement, j ai trouve que la ligne blanche avait trois pouces de diamètre au niveau de l'ombilic , et quinze lignes dans la partie la plus étroite. Dans des cas de cette espèce, la ligne blanche forme une espèce de besace à grand diamètre vertical qui reçoit les intestins, et devient trèsproéminente lors de la contraction des muscles droits.
La ligne blanche présente plusieurs ouvertures vasculaires ^g^ ouver-
et nerveuses, elliptiques, dans lesquelles se développent des t«res vasculai- T T . î VI ' ti ' -^ • ^*^s et nervea-
pelotons adipeux qui les dilatent, entraînent le péritoine ges.
après eux, ou qui, disparaissant par l'effet de l'amaigrissement, ouvrent une voie facile pour la production des hernies dites de la ligne blanche. De toutes ces ouvertures, la plus remarquable est Vanneau ombilical^ qui donne passage aux ^a plus revaisseaux ombilicaux chez le fœtus, et qui devient cicatrice marquable est
, , . • T 1 1 11 l'anneati om-
apres la naissance, au moins chez le plus grand nombre bilical. des sujets (i).
La situation de F ombilic varie suivant les âses. Le milieu ,^ ., , ,
^ ^ variétés de
de la longueur du corps de l'enfant répond au-dessous de lui position de avant le sixième mois de la vie fœtale; il répond à son niveau l**™'^"'^^après le sixième mois. 11 est situé au-dessus de la partie moyenne chez l'adulte. Sa situation, par rapport à l'abdomen, n'est pas la même chez les divers individus. Ainsi, la cicatrice ombilicale, ordinairement située un peu au-dessous de la partie moyenne de l'abdomen, occupe quelquefois la partie moyenne de cette cavité. Je l'ai vue à la réunion des deux tiers supérieurs avec le tiers inférieur.
Cette cicatrice est d'ailleurs beaucoup plus résistante que les parties qui l'avoisinent. Aussi la hernie ombilicale, qui chez l'enfant nouveau-né occupe constamment l'ombilic,
(i) Il existe quelques exemples de ])ersistai]ce de la veine ombilicale , et par conséquent de l'anneau ombilical. J'ai fait représenter ( Anat, pathol., XVÏ liv. , pi. VI) un cas où la veine souscutanée abdominale, prodigieusement développée, se continuait avec la veine-cave très •volumineuse.
Rapports :
En avant ,
En arrière.
3l4 APONÉVROLOGIE.
a-t-elle lieu presque toujours au voisinage de l'ombiHc chez l'adulte, un peu au-dessus de cette cicatrice. Cependant, la résistanceMe l'ombilic est quelquefois vaincue chez Fadulte, soit dans le cas dascite, soit dans le cas de hernie ; et je possède pkisieurs observations de hernies d'adulte qui avaient eu lieu à travers lanneau ombilical lui-même.
La ligne blanche répond : i** en aidant, à la peau, qui lui adhère plus fortement qu'aux parties voisines ; l'adhérence est intime à l'ombilic. En bas, chez l'homme, elle en est séparée par le ligament suspenseur de la verge, qui s'étend quelquefois jusqu'à la partie moyenne de l'espace compris entre le pubis et l'ombilic.
2", En arrière, au péritoine, dont elle est séparée dans la partie sous-ombilicale par le cordon de l'ouraque et par la vessie elle-même, lors delà distension de cet organe. Aussi est-ce à travers la ligne blanche qu'on arrive à la vessie , soit par la ponction dans le cas de rétention d'urine, soit par l'incision dans la taille sus-pubienne. L'adhérence du péritoine à l'ombilic n'est pas plus intime que dans les autres points de l'abdomen : aussi les hernies ombilicales sont* elles pourvues d'un sac herniaire comme toutes les autres hernies.
- ^ , . . 1] extrémité supérieure de la ligfne blanche s'attache à
Extrémités j p
de la ligne l'appendice xyphoïde, pièce cartilagineuse, flexible, élas- *"^ ^' tique, qui sert pour ainsi dire de passage entre le sternum
osseux et la ligne blanche.
1j' extrémité inférieure répond à la symphyse. Structure. ^^ nous étudions la structure de la ligne blanche, nous verrons qu'elle est formée par l'entrecroisement des lames de l'aponévrose abdominale antérieure. Une particularité assez remarquable, c'est que les fibres entrecroisées ne s'arrê- Les fibres ^gj^|. ^^^ g^p |,^ liPHC médiane, mais passent d'un côté à
aponevroti- ^ *• ° . ^ • i
qnes passent l'autre; de telle sorte que les fibres aponevrotiques du d'un cote a gj-r^j^^j oblique du coté droit deviennent les fibres aponévrolignemédiane tiques du petit oblique du côté gauche : et que l'entrceroi-
APONÉVROSE DE l'oBLIQUE EXTERNE. 3l5
sèment a lieu nop-seiilement d'un côté à lautre j mais encore d'avant en arrière : au-dessous de l'ombilic cet entrecroisement est soulevé par des fibres longitudinales qui consti- ^.,
^ ^ ''. . 11 Fibres lon-
tuent un .petit cordon parfaitement distinct, lequel semble gimdinales. former cloison entre les muscles droits , va grossi^ant de l'ombilic à la symphyse, et peut être aisément senti à travers la peau chez les sujets amaigris. Du reste , les fibres qui entrent dans la composition de la ligne blanche n'appartien- blanche n'est nent nullement au tissu jaune, élastique; la ligne blanche"! f^t^nsible ,
•' ' . . y. ^^ élastique.
n'est en effet ni extensible, ni élastique, au moins dans les^èce humaine. Ses usages sont entièrement relatifs à la résistance.
La ligne blanche a pour tenseurs les muscles pyrami- Ses tenseurs, daux.
B. Des quatre feuillets de l'aponévrose abdominale
antérieure.
De la ligne blanche partent deux lames : l'une antérieure , Des quatre l'autre postérieure au muscle droit de l'abdomen. ^"' ^^^ ^ *
r gaine du mus-
La lame antérieure, parvenue près du bord externe de ce de droit.
muscle, se divise en deux feuillets; l'un superficiel , qui est Des deux
l'aponévrose du muscle oblique externe ou ^rand oblique; ^^ ®*^ ^^*®" r 1 o • T. 7 rieurs.
Y autre profond , c'est le feuillet antérieur de l'aponévrose du petit oblique.
La lame postérieure, simple. jusqu'au niveau du bord externe du muscle grand droit de l'abdomen, se divise éga- Des deux lement en deux feuillets : lun antérieur, qui va de suite su- ?°^ etsposte-
' -i rieurs.
nir au feuillet du petit oblique , et qu'on considère comme le feuillet postérieur de l'aponévrose du petit oblique; l'autre postérieur^ qui continue son trajet en djehors du muscle droit ; c'est l'aponévrose du transverse.
Nous allons décrire successivement ces diverses aponévroses.
î*^. De V aponévrose de l'oblique eùcterne. L'aponévrose la plus superficielle est connue sous le jiom
3l6 APONÉVROLOCilE.
Sa forme. A'aponévrose du grand oblique. Elle est quadrilatère. Large en bas, où elle mesure tout l'intervalle qui sépare l'épine iliaque antérieure et supérieure de la ligne blanche, elle se rétrécit immédiatement au-dessus pour s'élargir à sa partie supérieure, mais moins qu'inférieurement.
e Recouverte par la peau et par le fascia superficialis, elle
oes rappOTts. r r r r '
recouvre l'aponévrose et la partie antérieure du corps charnu °" ^ „^' de l'obliaue interne. Son adhérence à l'aponévrose de l'o-
rencc avec 1 a- t- ^
ponévrose de blîque interne est intime jusqu'au voisinage du bord externe
^o aque ex" ^^ musclc droit, excepté en bas, où les deux aponévroses sont distinctes et séparables dans toute leur étendue. Son bord Son bord externe^ légèrement concave et comme den-
externe. télé, présente des prolongemens inégaux en longueur, aux-
quels^ font suite les fibres charnues. Une hgne étendue Sa direction. Je l'épine iliaque antérieure et supérieure à la pointe du cartilage de la huitième côte établit assez bien k direction de ce bord, qui semble se diviser en deux lames, l'une superficielle, très -mince, se continuant avec la gaine fibrocelluleuse propre du muscle j l'autre profonde, qui donne naissance aux fibres charnues.
Son bord Son bord supérieur ^ étroit, n'est pas exactement limitée
supenenr. j| Jonnc souvcut insertion à quelques fibres du grand pectoral.
Son bord ^^^ ^^^^ inférieur présente deux portions bien distinctes:
inférieur pré- l'une , étendue de l'épine iliaque antérieure et supérieure à
lions. ^^^ l'épine pubienne : c est V arcade fémorale ;W\itve.àe\éY^r\e pubienne à la symphyse, qui présente à étudier et les piliers et l'orifice cutané du canal inguinal. Direction de L'apouévrosc de l'obliquc externe est composée de fais-
ses libres. ccaux fibrcux obliquement dirigés de haut en bas et de dehors en dedans , comme les faisceaux charnus , auxquels ils font suite. Elle est d'ailleurs traversée, surtout au voisinage de la ligne blanche , par un assez grand nombre d'ouvertures vasculaires et nerveuses : il n'est pas rare de voir les faisceaux qui la constituent laisser entre eux, surtout
APONÉVROSE DE l'oELIQUE EXTERNE. ^ir^
inférieurement, an voisinage de l'arcade crurale, des espa-
!•/• ^ • !• 1 • 'l'ii Ecartement
ces linéaires ou triangulaires plus ou moins considérables , • ^^^^^^ g^.
qui permettent de voir à découvert les fibres du petit obli- tre ses faisque. Ces faisceaux sont d'ailleurs coupés à angle droit, et comme bridés par des fibres aponévrotiques plus ou moins prononcées, suivant les sujets. Le siège le plus constant de j ^brM "^ ces fibres de renforcement est le voisinage de l'arcade fé- l'aponévrose. morale. Cela posé, nous allons décrire avec détail: i° le bord inférieur de l'aponévrose, où arcade fémorale de l'oblique externe; 2° Vanneau et le canal inguinal.
Arcade fémorale.
Lorsque l'aponévrose de l'oblique externe est arrivée au niveau d'une ligne étendue de l'épine iliaque antérieure et , . ^^"^" supérieure à l'épine du pubis, elle cesse brusquement, s' é- arcade, paissit, et se réfléchit sur elle-même d'avant en arrière. C'est à cette réflexion qu'on a donné le nom dJarcade crurale ou /emoraïe^ de hord réfléchi de Paponéi^rose du grand oblique^ de ligament de Fallope ou de Poupart. Cette arcade, qui est tendue à la manière d'une corde, répond au pli de corde^\endae l'aine, établit la limite entre l'abdomen et le membre abdo- quîséparelabminal , et forme le bord antérieur d'un vaste espace trian- memTre abdogulalre que complètent l'os ilion en dehors et le pubis en ar- miiial' rière; espace qui établit une communication entre le membre inférieur et l'abdomen, et que remplissent, en procédant de dehors en dedans, le muscle psoas-iliaque , le nerf crural , l'artère et la veine crurales , et le muscle pectine.
Sa direction est un peu oblique de dehors en dedans ^" fîii'<?ciion. et de haut en bas. Son tiers externe étant plus oblique que les deux tiers internes, il en résulte que l'arcade crurale ^ décrit en dehors une légère courbure à concavité supérieure. Son bord inférieur ou réfléchi se continue avec l'aponévrose fémorale, et c'est à cette adhérence qu'est due la .j!""!". ^^''^
■i reilecm se con-
tension de l'arcade ; comme on peut s'en assurer par la sec- tinue avec i'arlion de l'aponévrose fémorale à son point de jonction avec ^''^^ f<^morale.
3l8 APONÉVROLOGIE.
cette arcade : d'où le précepte deScarpa, qui, pour vaincre l'étranglement de la hernie crurale, conseille des mouchetures sur l'aponévrose fémorale, dans le lieu de cette adhérence.
Sonbordli- ^^ bord libre de la portion réfléchie de l'arcade se conlibre nue en dehors avec l'aponévrose iliaque , en dedans avec le
fascia transversalis.
En dehors, au niveau du muscle psoas-iliaque, la portion
En dehors, réfléchie de l'arcade est intimement unie à la portion directe de celte même arcade, à l'aponévrose iliaque et à l'aponévrose fémorale, en sorte que dans ce sens elle présente un , épaississement plutôt qu'une véritable réflexion. Mais en
dedans du psoas-iliaque, là portion réfléchie et la portion directe, parfaitement distinctes, constituent une gouttière à concavité supérieure que nous verrons concourir à la formation du trajet inguinal. Cette portion directe et cette portion réfléchie de la partie interne de l'arcade fémorale méritent une' description spéciale.
Portion di- ^^ portion directe va se fixer à l'épine du pubis , en deve-
recte. nant de plus en plus saillante, en sorte qu'on peut aisément
la sentir à travers la peau, surtout lorsque la cuisse est
étendue sur le bassin. La portion réfléchie ^ étroite et comme
Portion ré- pîissée en dehors, s'épanouit en dedans, et pour cela, ses
fléchie de l'ar- .-., , i t • t
cade. hbres changent un peu de drrection et se portent en diver-
geant à l'épine du pubis derrière la portion directe , et à la crête pectinéale.
C'est cette portion réfléchie et épanouie, décrite dans les
plus anciens ouvrages d'anatomie, qui est devenue célèbre
La portion j^ j^^g iours SOUS le nom impropre de ligament de Gim-
réfléchie cons- '' , . . . .
titue le liga- hemat ^ chirurgien espagnol, qui a bien fait comprendre son ment de Gim- importance dans l'étrano^lement de la hernie fémorale.
bernât. a o
Sa forme est triangulaire. Son bord antérieur répond à Forme inan- Parcade fémorale. Son bord postérieur à la crête du pubis.
gnlaire. ^ *•
, . Son bord externe est concave, tendu , comme tranchant, et de ses bords, forme la partie interne du pourtour de l'anneau crural.
APONÉVROSE DE l'OBLÏQUE EXTERNE. 819
Cette concavité , contre laquelle vient s'étrangler l'intestin déplacé, a valu à ce ligament le nom de ligament ou repli ^^^^^^^ ç^J^. falcijorine. Sa résistance est îrès-considérable. Quelquefois cave est irèscependant les fibres épanouies laissent entre elles des espaces à travers lesquels peuvent se faire des hernies (i).
De la face inférieure du repli falciforme part un prolongement fibreux aponévrotique , qui quelquefois représente comme une seconde arcade au-dessous de l'arcade fémorale, et va concourir à former le feuillet superficiel jde l'aponévrose de la cuisse. Cette expansion aponévrotique concourt Variétés du singulièrement à la tension de l'arcade. Au reste, le liga- ^^^^^ °^
<5 . Grimbernat.
ment de Gimbernat présente beaucoup de variétés chez les
différens sujets, sous le rapport de sa force comme sous
celui de son développement. Ces variétés doivent influer
beaucoup et sur la disposition aux hernies crurales et sur
l'étranglement de ces hernies.
Derrière l'arcade fémorale , en dehors du repli falciforme, Anneau cru-
se voit une ouverture ou anneau destiné à donner passage k
l'artère et à la veine fémorales, et à un grand nombre de!
vaisseaux et de ganglions lymphatiques : c'est \ anneau crural. \
Le tissu cellulaire sous-péritonéal acquiert quelquefois au
niveau de cet anneau une grande résistance et constitue ce
qu'on a appelé le septum crural, La forme de l'anneau cru- L'anneau.
rai est celle d'un triangfle isocèle*, dont la base , très-long^ue , crural a la for- • c ' V ^ 111 ^ , ^^ *^'^^ trlan-
serait formée par 1 arcade crurale; les deux bords, égaux, gie isocèle.
répondraient , l'interne au pectine , l'externe au psoas-iliaque.
Des trois angles, l'interne, arrondi , répond au bord concave
du repli falciforme ; l'externe , très-aigu, répond au point où *
Tarcade fémorale se détache de l'aponévrose iliaque : l'artère
(i) M. Laugier a signalé dernièrement une hernie à travers les fibres du ligament de Gimbernat. Depuis, j'ai eu occasion de voir, sur une vieille femme de la Salpétrlère, deux sacs herniaires accolés , dont l'un passait par l'anneau crural, et l'autre en dedans de cet anneau; leurs orifices étaient séparés par une bride fibreuse, qui m'a paru constituée par les fibres externes du repli falciforme.
320 APONÉVROLOGIE.
épigastrique répond à cet angle, l'angle postérieur, tresses bords et de o^tus , répond à l'éminence ilio-pectinée ; la veine fémorale ses angles. est en rapport avec le bord interne ou pectinéal ; l'artère fémorale avec l'éminence ilio-pectinéale et le bord externe; le nerf fémoral, qui se trouve derrière et en dehors de l'artère, n'en est séparé que par l'aponévrose iliaque. C'est par l'anneau crural qu'a lieu la hernie crurale. Structure de L'arcade fémorale est constituée, i° par des fibres propres r«rcade. q^i -viennent de l'épine iliaque antérieure et supérieure;
2° par les fibres de l'aponévrose du grand oblique, lesquelles, arrivées au niveau de cette arcade t changent de direction , se réfléchissent de dehors en dedans, et se tassent, en quelque sorte, pour constituer comme une corde tendue et résistante.
Anneau inguinal et canal inguinal.
Au dedans de l'épine du pubis, entre cette épine et la symphyse, l'aponévrose de l'oblique externe se divise en deux bandelettes presque parallèles , ou du moins très-légèrement divergentes, qui interceptent une ouverture destinée à donner passage au cordon des vaisseaux spermatiques chez l'homme, et au ligament rond chez la femme : cette oii-
T^ V y QT tuv Q. c est l'anneau ins^uinal ; \es bandelettes qui la cir-
Ee lanneaii " o ' . n
inguinal. conscrivenî, ce momies pilieiis. L'anneau inguinal estovalaire
ou triangulaire ; la direction de son grand diamètre est
De ses pi- oblique de haut en bas et de dehors en dedans , comme les fibres de l'aponévrose de l'oblique externe. Sa base répond
Sa forme. ^ l'intervalle qui sépare Tépine pubienne de la symphyse. Son sommet, qui n'est pas toujours nettement limité, est
Sa direction. Q^dinaiii^uient coupé par des faisceaux perpendiculaires à
Son sommet sa direction. De la moitié supérieure du pourtour de l'anneau part un prolongement aponévrotique qui accomparo.onge- ^^ j^ ^^^j^Jq^ chez l'homme, et le iii^ament rond chez la
ment apone- " j a
vrotique. femme.
Des piliers, l'un est externe ou inférieur ^ l'autre est interne
APONÉVROSE DE l'oBLIQUE EXTERNE. CANAL INGUINAL. 3a I
OU supérieur» Le pilier externe vient se fixer, non à l'épine du pubis, mais au-devant de la symphyse : ce pilier n'est autre terne, chose que rextrémiié interne de la portion directe de l'arcade fémorale. Aussi quelques anatomistes considèrent-ils le ligament falciforme ou de Gimbernat, comme la portion réfléchie du pilier externe. Le /?z7z^r i/î^cr/ze, plus large que pi^-^j. ^^^ l'externe, vient s'entrecroiser en sautoir au-devant de la sym- teme. physe avec celui du côté opposé. Il n'est pas rare de voir quelques fibres du pilier interne droit s'entrecroiser avec les fibres du pilier externe gauche*
Trajet ou canal inguinal. L'anneau inguinal est l'orifice an- Trajet ou ea» térieur ou cutané d'un trajet oblique, creusé en quelque sorte nalinguinaL dans l'épaisseur du bord inférieur de la paroi antérieure de l'abdomen, au niveau de l'arcade crurale, et destiné à livrer passage au cordon des vaisseaux spermatiques chez l'homme, et au ligament rond chez la femme. Ce trajet, bien décrit seulement par les modernes, a été]désigné par eux S0U3 le nom de caii^alinguinal, •
Sa longueur varie d'un pouce et demi à deux pouces et §^ longueur demi. Sa direction e,^t oblique de haut en bas, de dehors en sadirectiou dedans, et d'arrière en avant.
Le trajet inguinal est essentiellement constitué par la gouttière qui résulte de la réflexion de l'aponévrose du , ^^
grand oblique, gouttière dont le bord postérieur se conti- inguinal est nue avec le fascia transversalis et le bord antérieur avec l'a- °^"J^. P^*" *
...,.. gouttière de
ponévrose de l'oblique externe elle-même. On peut donc l'arcade cruconsidérer à ce trajet une paroi inférieure concave formée ^^^' par la gouttière de réflexion , une paroi antérieure formée par l'aponévrose du grand oblique , une paroi postérieure formée par le fascia transversalis j/?oi>2^ de paroi supérieure ^ pu plutôt cette paroi supérieure est constituée par les bords inférieurs des muscles petit oblique et transverse , lesquels remplissent la gouttière de l'arcade, qui leur fournit en dehors de nombreuses insertions. En dedans , ces bords 'sont séparés de la gouttière par le cordon des vaisseaux 2. ai
322 APONévROIOfilSr
spermatiques chez l'homme , et par îe ligament rond chez la femme. On suppose que ce trajet est revçtu par un prolongement canaliculë du £ascia transversalis. Orifice é- L*orifice péritonéal du canal inguinal est bien moins exacritoaéal do temcnt circonscrit que l'orifice cutané , ou plutôt il ne Test cr.na jngm- exactement qu'en dedans,où se voit un bord fibreux, concave, assez analogue au bord concave du ligament de Gimbernatj et qui est formé par le fascia transversalis. C'est contre ce bord qu'a lieu quelquefois l'étranglement de l'intestin dans la liernie inguinale. L'orifice péritonéal est fermé par le péritoine; l'artère épigastrique longe le côté interne de cet orifice.
C'est par le trajet inguinal qu'a lieu la descente du testicule primitivement contenu ^ans l'abdomen; c'est par ce même trajet qu'a lieu la hernie inguinale dite ordinaire,, pour la distinguer de la hernie inguinale directe ou interne.
Aponévroses antérieures de§ muscles petit o]^lique et transverse.
Aponévrose j <*, JJaponéçrose du petit oblique^ née de la ligne blanche, se
du petit oblî- T • • /!• ^ ^1 . / •
* divise immédiatement, dans ses trois-quarts supérieurs, en
Sa division deux feuillets, dont l'un passe au-devant, l'autre en arrière du
en deux fcnil- muscle grand droit. Le (|uart inférieur passe sans se diviser
.j au-devant du même muscle. Le feuillet antérieur est uni de
Ësceptedans ^ . . -
îe quart înfé- la manière la plus intime à l'aponévrose de l'oblique ex-
rjeur. terne , dont il n'est distinct que par la direction des fibres,
tcrîenr! * ^' H J ^ même dans quelques points un véritable entrelacement
entre les fibres aponévrotiques de ces deux muscles; la partie
inférieure ou non divisée de l'aponévrose du petit oblique est
au contraire facilement séparable de l'aponévrose du grand
Feuillet po». oblique. Le Jeuillet postérieur de l'aponévrose du petit obli-
tériear. qug est y^i d'une manière non moins jintime à l'aponévrose
du transverse, dont il n'est également distinct que par la
direction des fibres. Arrivés au voisinage du bord externe du
muscle droit, les feuillets du petit oblique s'isolent, savoir,
l'antérieur, de l'aponévrose di| grand pblique, \% postérieur
FASCIA TRANSVERSALIS.
Sa diyisiojio
Ses rapports»
de l'aponévrose du iransverse, pour se réunir immédiatement RéuA)!» de et donner naissance aux fibres charnues» Le bord externe ces femllet» en
. '11 • / denorsdama»»
de Taponévrose du petit oblique repond donc immédiate- de droit. ment en dehors du muscle droit de Fabdomen : il est vertical.
a*. L ^aponévrose du transverse est le feuillet le plus profond
* ^ ^ *■ ^ *■ Apoaercoge
de l'aponévrose abdominale antérieure ; très-étroite en haut , da transverse, elle va s'élargissant jusqu'au voisinage de la crête iliaque, pour se rétrécir progressivement jusqu'à sa partie inférieure. Née de la ligne blanche, elle se divise de suite en deux portions : l'une, inférieure, qui passe au-devant du muscle droit: elle occupe seulement le quart inférieur de l'aponévrose; l'autre, supérieure, qui forme les trois quarts supérieurs de cette même aponévrose, passe derrière le muscle droit. Son bord externe, convexe, est l'origine des fibres charnues de ce muscle. Intimement unie par sa face antérieure à l'aponévrose du petit oblique, qu'elle déborde en dehors, elle répond par sa face postérieure au péritoine, auquel elle est lâchement unie. Ce dernier rapport est étranger au quart inférieur de l'aponévrose, qui, comme je l'ai dit, passe devant le muscle droit. Toutefois , les fibres aponévro tiques du îransverse , dont la direction est la même que celle des fibres charnues, ne cessent pas brusquement derrière la partie inférieure du muscle droit: seulement l'aponévrose s'amincit^ et ses faisceaux fibreux s'isolent les uns des autres*
Fascia traasversalis et aponévrose sous-péritonéale.
Pour compléter la description de l'aponévrose abdominale antérieure, il m© reste à décrire \e fascia transpersalis ^ que je considère comme une portion épaissie de ï aponévrose souS'péritonéa le,
1°. Fascia transversalis. Signalée par Astley Cooper, mieux décrite par Lawrence et M. J. Cloquet, cette lame aponévrotique naît inférieurement du bord rënéchi de l'arcade crurale, de telle sorte quoïi pourrait la considérer comme le
324 APONÉVEOLOGIE.
On peut prolongement aminci de la portion réfléchie de l'aponévrose considérer le ^^ grand obliquc. Souvent elle naît à la fois et du détroit
fasciatransver- , . , . i^ 11 i i,
salis comme la supeneur du bassin et de l'arcade. De là elle se porte de bas portion réflé- gjj haut, devient de plus en plus ténue à mesure qu'elle s*é*
cnie de lapo- ^ , . . . , . , . ■■
névrose du lèvc vcrs l'ombilic , etj arrivée à ce niveau, ne mente plus grand oblique, (j'^trc distinguée de l'aponévrose sous-péritonéale.
Le fascia transversalis est situé entre les muscles de l'abdomen et le péritoine. Son bord interne se continue avec le bord externe du muscle droit; son bord externe se continue, en s' amincissant, avec l'aponévrose sous-péritonéale. f^ P • , ^ La seule partie du fascia transversalis qui mérite une
Celascianest 1^ 1 ^
bien manifeste description Spéciale, est celle qui est intermédiaire au bord quen edans. qj^iqj,j^q ^^ niuscle droit et à l'orifice abdominal du trajet U fortifie la inguinal. Dans toute cette étendue, elle concourt à fortifier paroi abdomî- la paroi abdominale qui est singulièrement affaiblie dans ce point : c'est par elle que les hernies inguinales directes ou internes sont si rares : on ne peut même admettre la formation de ces hernies qu'en supposant ou un affaiblissement natif, ou un éraillement de ce fascia.
Une portion intéressante du fascia transversalis, c'est le gement^infan- prolongement infundibuliformc qu'il fournit au cordon des dibnliforme vaisscaux spcrmatiqucs. 11 est impossible, en effet, de concespermatique. "^^^^ ^^ descente du tcsticulc sans admettre qu'il pousse au-de.r, vaut de lui ce fascia qui constitue l'enveloppe immédiate du cordon : c'est sur cette enveloppe que s'épanouit le crémaster. L'orifice péritonéal du trajet inguinal serait donc l'orifice supérieur du canal infundibuliforme fourni par le fascia transversalis au testicule et à son cordon. , , 2®. Aponévrose soas-pérïtonéale. Du reste, le péritoine,
sous - périto- daus toutc l'étcnduc des parois abdominales , est doublé à ^^^"^ ^' sa face externe par une lame aponévrotique fort mince , qui
explique pourquoi il est si rare de voir, d'une part, les abcès développés dans l'épaisseur des parois abdominales, s'ouvrir dans la cavité péritonéale , et, d'une autre part, les collections de la cavitv4 péritonéale s'ouvrix ^. l'extérieur.
APOSÉVaOiSS ABSOMINALE POSTÉRÏBOaE. BaS
APONévROSB ABDOSÎIÎfAtE rOSTÉRlETTRK.
V aponévrose abdominale postérieure ^ beaucoup moins con- Aponévrose siderable et moins importante que l'aponévrose abdominale ^^^^""^/"''^^^
, . . , *■ postérieure.
antérieure , est constituée par trois feuillets : un antérieur^ c . ■
' *■ * ces trois
très-mince, qui naît de la base des apophyses transverses des feuillets. vertèbres lombaires, et passe au-devant du carré des lombes j L'antérieur. un moyen ^ beaucoup plus résistant, qui naît du sommet des Le moyen, apophyses transverses des vertèbres lombaires , et qui passe derrière le carré des lombes; un troisième, /?<9^?mewr, qui naît Lepostêdear du sommet des apophyses épineuses lombaires , et passe derrière les muscles sacro-lombaire , long dorsal et transversaire épineux. Ce dernier feuillet, commun aux muscles petit obUque et transverse, se confond avec l'aponévrose du petit dentelé postérieur et inférieur, et avec celk du grand dorsal. Les deux feuillets antérieurs sont propres au transverse : ii ,, .
. j -l^ 1» / ^'* forment
suit de la que 1 aponévrose abdominale postérieure se corn- la gaine du porte, relativement au muscle carré des lombes et à la masse ^""^"''''^'.^^ f
celle de la
commune des muscles sacro-lombaire, long dorsal et trans- masse com^ versaire épineux, à peu près de la même manière que l'apo- "'""^' névrose antérieure relativement au muscle droit.
APONÉVROSE LOMBO-ILUQUE.
V aponévrose lomho-iliaqiie . fascia iliaca des modernes, a
, . * '^''5 Aponévrose
est 1 aponévrose qui sert de gaîne à toute la partie abdo- lombo-iîiaqne. minale du muscle psoas-iliaque. Supérieurement, elle estbi- Elle est bifurquée comme le muscle qu'elle revêt. i°La portion destinée ^^^^'^^^ '*"P'^-
•* ■» rienreraent.
au psoas commence par une arcade aponévrotique déjàindi- portioapsoas quée à l'occasion du diaphragme, arcade qui embrasse l'extrémité supérieure de ce muscle. a« La portion iliaque s'insère Portloniliaà toute l'étendue de la lèvre interne de la crête iliaque. C'est 5°^ de i'aponé-
Tj r ' • 11 • •!• 1 • yrose.
dans l épaisseur de la portion iliaque de cette aponévrose et
ià son insertion , qu'est contenue l'artère circonflexe iliaque.
iLe bord interne de l'aponévrose lombo-iliaque s'attache son bord
sur les côtés dçj la colonne lombaire, et plus bas au détroit interne.
fI
Sa disposi- Supérieur du bassin : ce bord est disposé en arcades qui sont tion en arcade» destinées à donner passade aux vaisseaux lombaires et aux filets nerveux qui établissent une communication entre le plexus et les ganglions lombaires : la partie cintrée de chaque arcade correspond aux gouttières du corps des Vertèbres lombaires ; les intervalles qui les séparent correspondent au Areade de disque intervertébral. L'arcade aponévrotique, la plus conla base do sa- sidérablc, cst Celle qui répond à la base du sacrum : elle est étendue de la dernière vertèbre lombaire au détroit supérieur. Sous elle passent le nerf obturateur et le nerf îombosacré.
Elle adhère en ^u nîveau de V urcacle fémorale et en dehors, l'aponévrose dehors à l'ar- lombo-îliaque adhère intimement à l'arcade fémorale, en elle forme en dedans elle s'en sépare pour se porter derrière les vaisseaux dedans la raoi- cruraux , et constituer la moitié postérieure de l'anneau cru-
tié postérieure
de l'anneau rai.
crural. ^^ . dessous de V arcade Jêmorale , cette aponévrose se
prolonge sur la cuisse, complète en dehors la gaine du psoas-
Sa disposi- iliaque, qu'elle accompagne jusqu'au petit trochanter, et se
tion ^^'^,"' continue avec l'aponévrose fémorale; en dedans, elle forme
cade. la paroi postérieure du canal des vaisseaux fémoraux, et
constitue le feuillet profond de l'aponévrose fémorale.
..-Rapports. Subjacente au péritoine, auquel elle est unie
Rapports: ^^ ^ ^ ^ , . ^, i. , v
par un tissu cellulaire séreux extrêmement lâche, lapone-
ritoine vrose lombo-iliaque revêt le muscle psoas-iliaque , sans lui
. , adhérer en aucune manière : un tissu cellulaire séreux ,
Avec le '
muscle spoas- également très-lâche , se voit entre ce muscle et l'aponé-
* ^^^' vrose. Tous les nerfs émanés du plexus lombaire sont subja-
Arec les ^^^^ ^ cette aponévrose , à l'exception d'un seul , très-petit ,
vaisseaux. qui traverse l'aponévrose sur les côtés du sacrum , et se place
dans le tissu cellulaire sous-péritonéal. Par elle, les vaisseaux
cruraux , qui sont situés en dedans de cette aponévrose, sont
séparés du nerf crural, qui est placé en dehors et au-dessous
de cette même aponévrose.
Structure, Structure. Extrêmement ténue à sa partie supérieure, Ta-
APOWÉVEOSE LOMBO-ÏLÏAQUE. 3^7
ponévrose lombo-iliaque Va s épaississant à mesure qu elle approche de Tarcade fémorale. Elle est formée de fibres Elle est fortransversales très-prononcées, coupées perpendiculairement ™êe de fibres par le tendon aponévrotique du petit psoas, quand il existe. **"^"*^®^^^ ®^' Ce tendon se confond avec l'aponévrose , dont il n'est dis- raponévrose êinct que par la direction différente de ses fibres ; ii va s'in- *^^^ ^^ tendon serer en s épanouissant a la partie latérale du détroit supérieur, à une arcade aponévrotique qui double ce détroit, et qui est commune au petit psoas, à l'aponévrose îombo-iliaque d'une part, et à l'aponévrose pelvienne de l'autre*
Il est peu d'aponévroses qui méritent de fixer davantage « l'attention des anatomistes, à raison des conséquences pra- ces pratiques. tiques qui dérivent de sa disposition. En effet, malgré sa ténuité, elle établit entre le tissu cellulaire sous-péritonéal et le tissu cellulaire sous-aponévrotique, une limite que l'inflammatîoii franchit très-rarement. Or, lorsque cette inflammation se termine par suppuration, le pus, dans les deux cas, se dirigé du côté de l'arcade fémorale; mais dans le cas d'inflammation sous-péritonéale, les vaisseaux cruraux sont derrière la collection purulente; dans le cas d'inflamraation sous-aponévrotique, les vaisseaux sont au-devant. Ce dernier cas s'observe surtout dans les abcès par congestion , SAnW dt? carie de la colonne vertébrale»
^rosÉvnosES où Cassis.
Les aponévroses du bassin doivent être distinguées en pelviennes proprement dites et enpérinéaies : les premières sfbn en pli' font essentiellement partie du bassin : elles sont profondé- ''^,^""f. ^' ^^
, y , . * perineales,
ment situées. Les secondes appartiennent à cette partie du plancher du bassin qu'on appelle périnée. Je vais commencer par ces dernières.
Aponévroses du périnée-.
Elles sont au nombre de deux, l'une superficielle ^ lautre profonde.
328 ipôîîèvïLQteeîil
i^. Aponévrose superficielle du périnée [i).
Préparation. Enlever avec beaucoup de précaution , et comme couche par couche, le tissu adipeux sous-cutané; commencer la dissection le long des bords de l'arcade pubienne. Elle est bien Bien distincte de ces lamelles fibreuses interceptant des distincte des espaccs remplis de graisse , et dont l'ensemble a été appelé seTauTrenfer- ^^scia supcrficialis , Cette aponévrose est triangulaire et comment la graisse posée de fibres transversales assez prononcées. Elle est fixée par son hord externe aux branches descendante du Son 'tendue P^^i^ et ascendante de l'ischion : par son bord interne^ elle se perd sur le raphé delà ligne médiane. Son hord postérieur
Ses bordsi ^ , ,. / i i i ï ^ • > i n- i •
est limite par une ligne étendue de la tuberosite de 1 ischion à l'anus ; il répond au bord postérieur du muscle transverse du périnée, et semble se réfléchir derrière ce muscle pour tapisser l'excavation pelvienne.
Ses roppoifs Rapports. Recouverte par le prolongement du dartos , prolongement plus considérable sur la ligne médiane que sur les côtés, recouverte par la couche adipeuse sous-cutanée, couche plus épaisse en arrière qu'en avant, recouverte encore par le sphincter de l'anus, au-dessus duquel elle se termine sur la ligne médiane, elle recouvre les muscles transverses, bulbo et ischio-caverneux; on peut même considérer les gaines fibreuses de ces muscles comme le prolongement de cette aponévrose. Elle recouvre encore les vaisseaux et nerfs superficiels du périnée , quelquefois logés dans son P ^, épaisseur. Cette membrane explique pourquoi, dans le cas
ce pratique, de perforation du canal de l'urètre , l'urine s'infiltre d'arrière en avant , et très-rarement d'avant en arrière.
%^o Aponévrose profonde du périnée.
Préparation, Enlever afec précaution les muscles ischio, bulbocaverneux et transverses.
(i) BI. Bouvier, dans sa thèse, et M. Blandin, dans son Traité d'anatomie chirurgicale, ont les prcmierç décrit cette aponévrose.
APOHiVEOSES DU PÉRÎKÉEo 329
Parfaitement décrite sous le nom de ligament périnéal par Aponévrose M. Carcassonne, désignée sous le nom à' aponévrose périnéale Profonde da moyenne par le^ auteurs modernes , cette aponévrose me paraît tout-à-fait distincte des aponévroses du bassin.
C'est une lame aponeVrotique triangulaire, extrêmement c'est une forte , qui remplit l'arcade pubienne , et semble faire suite au 1^™^ tnangu-
' ■■• ^ . \ . ^ ^ Jaire tres-forte,
ligament sous-pubien. Verticale dans la partie la plus voisine de l'arcade jusqu'au-dessous du bulbe de l'urètre , elle devient ensuite horizontale, ou mieux oblique d'avant en ar- -îière. Ses bords latéraux se fixent fortement aux branches Ses bords îa descendantes du pubis et ascendantes de l'ischion, au-dessus ^éraux. de l'insertion des muscles ischio-caverneux. Son hoj^d posté- Son bord rieur se confond derrière le transverse , avec le bord posté- P^^*^"®°''' rieur de l'aponévrose superficielle du périnée^ au-devant de l'excavation pelvienne qu'il limite.
ii?a/?^or^.j. Sa face inférieure est en rapport avec les muscles g ischio et bulbo-caverneux ; de sa face inférieure et sur la ligne médiane part une cloison fibreuse, qui sépare les mus- Avec Farcies bulbo-caverneux, et leur fournit des insertions. Sa face ^^^^ ^" bulbe, supérieure répond à l'artère , ou aux artères du bulbe qui sont quelquefois contenues dans l'épaisseur de cette aponévrose ; elle répond encore à un lacis très-remarquable de . -^^^^ ^^ ^*"
. •" -Il cis veineux,
grosses vemes, quelle recelé aussi le plus souvent dans son épaisseur, auxquelles elle est très-étroitement unie , de
Avec le re—
telle sorte que ces veines coupées restent béantes. Elle répond leveur de l'aencore au muscle relevé ur de l'anus et au muscle de Wilson. '^'^^•
Il existe constamment un muscle transverse , bien distinct Avec les du muscle transverse sjénéralement décrit, lequel est plus "^"^^'^® trans-
/ . T 1 , . f,, . , verse de la
postérieur. Ce muscle est accollé à la face inférieure de l'apo- portion memnévrose périnéale, se porte transversalement en dedans à la Crâneuse, portion membraneuse.
L'aponévrose profonde du périnée est traversée par le Aveclebui^ bulbe de l'urètre, au niveau de la partie postérieure de ce be de l'urètre, bulbe, ou plutôt dans la limite de la portion bulbeuse et de la portion membraneuse; elle envoie un prolongement sur
33o AFONÉVROLOftXE.
les parties latérales du bulbe, et sert de soutien à la portion membraneuse de l'urètre , d'où le nom de ligament triangulaire dé r urètre , qui lui a été donné par Colles. Elle est également traversée au-dessous du pubis par un grand nombre de veines et par quelques artères.
Ses osaffc?. Usages. Cette aponévrose , si remarquable 5 sert évidemment de soutien au canal de l'urètre. On admet avec raison qu'elle est un obstacle au cathétérisme , et que c'est contre elle que s'arcboute le bec de la sonde, pour peu qu'on dévie de la direction du canal, La prostate est au-dessus d'elle,
A.ponévroseâ peÎTÎenncs»
Des parties latérales et de tout le pourtour du détroit supérieur du bassin que revel une Couche fibreuse épaisse , I'., ivision e jggi^jjj^^g ^ égaliser ce pourtour, et à laquelle nous avons vu pelvienne. aboutir l'aponévrose lombo-iliaque, part une lame aponévrotique qui plonge dans le bassin qu'elle tapisse 5 et qui ne tarde pas à se diviser en deux lames bien distinctes: une externe^ aponévrose pelvienne latérale ou obturatrice , qui continue à tapisser la paroi latérale du bassin, et revêt le muscle obturateur interne; une interne^ supérieure, qui se porte en dedans sur les côtés de la prostate, de la vessie et du rectum chez l'homme ; de la vessie, du vagin et du rectum chez la femme, pour constituer le plancher du bassin; c'est \ aponévrose pelvienne supérieure , par laquelle nous allons commencer cette description.
1®. Aponévrose pelvienne supérieure ou aponévrose recto-vésicale.
préparation^ Celte aponévrose doit être étudiée et parllntérleur du bassinet par le périnée. Par l'intérieur du bassin» elle est mise à découvert, lorsqu'on enlève le péritoine qui le tapisse, et le tissu cellulaire lâche qui double cette membrane. Cette ablation doit se faire sans le secours de l'instrument tranchant. Par le périnée, il est nécessaire d'enlever tout le tissu adipeux qui remplit Texcavation pelvienne.
' U aponévrose pelvienne supérieure forme un plancher com-
APONÉVROSES PELTlEïfKES. 33 1
plet au bassin. ï^ Sa partie antérieure est remarquable par ,.
sa force, par sa brièveté ; elle n atteint pas en effet, dans ce st pelvienne
point, le détroit supérieur, mais naît de chaque^ôté de la ""P^^''^/"® "^
i ^ i' ir 11* plancher du
symphyse; là, elle se présente sous la forme de brides ou bassin,
colonnes plus ou moins isolées les unes des autres j qui vont
se fixer à la partie antérieure du col de la vessie , d'où le
nom de ligament antérieur de la vessie^ qui a été donné par Sa parti»
les anciens à cette partie de l'aponévrose* «nUneare.
a**. Plus en dehors j cette aponévrose forme une arcade résistante, arcade sous-pubienne ^ qui complète l'orifice pos- Arcadesoas^
f ' 1 , 1 . Ti » 1 • -pabienne.
teneur du canal sous-pubien. Il n est pas rare de voir cette arcade double , et , dans ce cas j l'un des trous donne passage aux vaisseaux, et l'autre donne passage aux nerfs.
3*". Plus en dehors encore, elle s'attache au détroit supérieur du bassin de la manière que j'ai indiquée.
4°. En arrière , l'aponévrose pelvienne ^ extrêmement Sa partie mince , se continue au-devant du plexus sciatique, et se perd P^**^"®"^®sur le sacrum ; quelquefois elle semble se diviser en deux lames , dont la postérieure passe au-devant du plexus sciatique, et l'antérieure au-devant des vaisseaux hypogastriques, auxquels il paraîtrait qu'elle fournit des gaînes»
Rapports, Sa. Jace supérieure concave est en rapport avec le péritoine , auquel elle est unie par un tissu cellulaire lâche , ports, plus ou moins chargé de graisse.
Sa. Jace inférieure convexe est tapissée par le muscle releveur de l'anus, fait partie de la grande excavation pelvienne et répond aux muscles pyramidal^ obturateur interne* et au plexus sacré , etc*
i^. Cette aponévrose est perforée par un grand nombre onrcrtnre» d'ouvertures : chez l'homme, elle est percée par la prostate et dont elle est ia vessie , sur les côtés desquelles elle se prolonge en se réflé- ^^^ ^' ** chissant sur le rectum , d'où le nom ai aponévrose recto-vési^ cale qui lui a été donné par M. Carcassonne- Chez la femme, elle est en outre perforée par le vagin. De chaque côté de la
332 APONÉVROLOGIB.
vessie et de la prostate , cette aponévrose est fortifiée par deux bandes aponévrotiques antéro-poslérieures. Ces bandes fibreuses , quelquefois très-fortes , vont de la symphyse à l'épine sciatique, longent la vessie et la prostate, sur les côtés desquelles elles se réfléchissent.
Oavertures 2®. En avant , elle offre quelques ouvcrtures destinées au
destinées aux passade des vaisseaux vésicaux et prostatiques, vaisseanz. j. o ^ ri
3». En arrière, elle présente une ouverture très considérable qui répond au détroit supérieur du bassin , et donne passage au nerf lombo-sacré et aux vaisseaux fessiers. L'extrémité de l'arcade répond au bord antérieur de l'échancrure sciatique. C'est par cette ouverture ou sous cette arcade que doit avoir lieu la hernie ischiatique.
4°' li n'est pas rare de rencontrer dans l'aponévrose pel- Culs-de-sacs '^i^^^^ Supérieure des ouvertures plus ou moins considéraconoïdesdera- bles , oblongues OU circulaires, qui conduisent dans des vienne^^^^^ culs-de-sac de forme conique, et remplis de graisse.
5". Du reste, l'aponévrose est perforée en arrière pour le passage des vaisseaux ischiatiques et honteux internes. Elle ne paraît pas l'être pour le passage des vaisseaux qui se distribuent dans l'intérieur du bassin , car elle semble envoyer autour d'eux des gaines fibreuses.
Ses nsages. Usages, L'aponévrose pelvienne supérieure forme le plancher du bassin ; refoulée en bas par l'action du diaphragme et des muscles abdominaux, elle s'oppose aux hernies périnéales , qui sans elles seraient extrêmement communes : elle Ccnséqnen- établit une limite entre le tissu cellulaire sous-péritonéal et ^^ ' le tissu cellulaire périnéal, limite que respectent les inflammations et les infiltrations urineuses. Pour qu'il y ait infiltration urineuse au-dessus de l'aponévrose pelvienne, il faut que le corps même delà vessie eût été déchiré. La prostate est presque tout entière au-dessous de cette aponévrose: aussi, dans les opérations de taille sous-pubienne, où l'on agit presque exclusivement sur la prostate, l'inflammation et Tinfiltration de ce tissuî[cellulaire sont-ils excessivement rares.
APONÉVROSES PELVIENNES. 333
Pour qu'elles existent , il faut que la section ou la déchirure aient été prolongées jusqu'au corps de la vessie.
a®. Aponévrose pelvienne latérale ou aponévrose du muscle
obturateur.
Préparation. Cette aponévrose s'étudie^ bien mieux , au moins dans ce qu'elle a de plus important , de bâs|en haut , c'est-à-dire par le périnée, que de haut en bas, c'est-à-dire par l'excavation ^
du bassin : il suffi t^, pour la mettre à découverts d'enlever le tissu adipeux qui remplit l'excavation périnéale.
Bien distincte de l'aponévrose qui obture le trou sous-pu» Aponévrose bien, cette aponévrose naît de la partie supérieure du pourtour ^^ muscle ob-,
, , . 1 1 ' • / • 11* turateur in-
du trou sous-pubien et du détroit supérieur du bassin , en terne.
même temps que l'aponévrose pelvienne supérieure, qu'elle abandonne bientôt pour rester accolée au myscle obturateur interne , se continuer en bas avec la portion réfléchie du grand ligament sacro-sciatique , et se prolonger sur la partie de la face antérieure du muscle grand fessier qui déborde en bas ce ligament j et sur le muscle ischio-coccy-
gien. Ses rapports*
Rapports. En dedans et en haut, elle n'est séparée de l'aponévrose pelvienne supérieure que par le muscle releveur de l'anus, qui reste accolé à cette dernière; plus bas, un grand intervalle l'en sépare; et cet intervalle est rempli par une masse considérable de tissu adipeux : c'est cet intervalle qui constitue \ excavation périnéale.
En dehors elle est appliquée contre l'obturateur interne, et en bas contre les vaisseaux et nerfs honteux internes.
Usages, Elle bridej l'obturateur interne; elle protège les troncs des vaisseaux et nerfs honteux internes , qui , à raison de cette disposition, sont rarement divisées dans les opérations pratiquées sur le périnée. Elle circonscrit en de» hors l'excavation périnéale.
Exca\>ation périnéale. L'aponévrose pelvienne supérieure, s;
doublée par le muscle releveur de l'anus, et l'aponévrose
334 APONÉtROLOaiE. ^
pelvienne latérale, circonscrivent un espace ou cône apo- ; névrotique, dont la base qui est inférieure et qui répond pcrinéale. à la pcau , cst formée en arrière par le bord inférieur du Canaux apo- grand fessier, en avant parle muscle transverse, en dedans névrotiques, par le rclcveur de l'anus et l'aponévrose pelvienne supérieure, en dehors par la tubérosité de l'ischion.
Ce creux aponévrotique est rempli par une grande quan- Consequen- ^j^^ ^^ ^j^^^ adipcux , que traversent des lames fibreuses ,
«es qui resul» .
tent de l'exis- dont quclqucs-uncs verticales , parcourant toute Tétendue tence du cône j^ diamètre Vertical du cône, divisent encore c6 tissu cellu-
ajX)iiêYrotique ^ ^ ...
laîre adipeux en plusieurs portions distinctes.
On conçoit que lorsque des abcès ont lieu dans cet espace aponévrotique, il est bien difficile que les parois interne et externe de ces abcès arrivent au contact : d'où la théorie des fistules à l'anus et de^s méthodes de traitement employées pour les guérir,
Les aponévroses du membre abdominal comprennent ; 1° l'aponévrose fémorale; a» l'aponévrose jambière; 3** les ligamens annulaires, qui brident les tendons des muscles de la jambe au moment où ils vont gagner la face dorsale ou la face plantaire^^du pied ; 4** ^cs aponévroses plantaires et dorsales du pied; 5** enfin les gaines tendineuses qui maintiennent les tendons appliqués contre les phalanges des orteils. Nous allons décrire successivement ces diverses parties.
De l'aponévrose fémorale^.
D'après les généralités dans^ lesquelles nous sommes enl'aponétroae ^^és au sujet des aponévTOses, il est facile de concevoir que lemoraie. ^jgg musclcs aussi nombrcux que ceux de la cuisse, des muscles aussi longs, aussi lâchement unis entre eux, et qui, d'ailleurs, éprouvent presque tous une réflexion plus ou moins marquée autour de l'arUcuiation du genou , doivent
être maintenus solidement appliqués les uns contre les autres et contre les os , d'où la nécessité de V aponévrose fémorale qui constitue une vaste gaine fibreuse contenant les muscles sans les comprimer , et dont la résistance est rigoureusement proportionnelle à la force des muscles et à leur tendance au déplacement. Sa face supeijlcielle ou sous-cutanée est séparée de la peau par une lame fibreuse très-mince , fascia su- Sa face auperficialisj dont l'existence est surtout facile à démontrer au- V^^^^^^^ dessous de l'arcade fémorale et 1© long de la veine saphène. C'est entre l'aponévrose fémorale et le fascia superfîcialis , le- j^^^^^^^^çg^^ quel est formé par la réunion de tous les prolongemens et nerfs sousfibreux nés de la face profonde du derme, que rampent les s^ne^*e*j^tre°"vaîsseaux et nerfs sous-cutanés qui communiquent avec les ponévrose févaisseaux et nerfs profonds, soit par de simples ouvertures, ^^^^^^^^\^^. soit par des conduits fibreux plus ou moins longs. Sous ce ciaiîs, fascia sont [encore situés les ganglions et les vaisseaux lymphatique$ les plus superficiels de l'aine.
Un grand nombre de nerfs cruraux superficiels ont des petites gaîgaînes spéciales qui sont en quelque sorte creusées dans ^^^ spéciales
^ , , , , » * pour les nerfs,
1 épaisseur de cette aponévrose.
L'aponévrose fémorale est comme criblée de trous au ni- ^ ,
*• , Trous de 1*
veau des vaisseaux cruraux , depuis l'arcade fémorale jus- partie sapéqu'à l'abouchement de la veine saphène dans la veine cru- rienrederaporaie. Ces trous , qui se voient dans un espace triangulaire dont la base est en haut^et le sommet en bas , sont destinés au passage d'un très-grand nombre de vaisseaux lymphatiques, qui de superficiels deviennent profonds. On dirait que l'aponévrose manque complètement dans toute cette étendue : aussi l'a-t-ou appelée portion criblée ou fascia cribri- , ^ Potno» cn-
^ rr r ^ ^ blee ou fascia
formiâ. Il n'est pas rare de voir un ganglion lymphatique cribriformis, engagé dans une de ces ouvertures.
De toutes ces ouvertures, la plus remarquable est sans contredit celle de la veine saphène interne, au moment où elle ^^ j^^^^^e^^! va se jeter dans la veine crurale , à la partie supérieure de pbène interne. la cuisse, huit à dij» lignes /^u-dessous de l'arcade crurale;
336 APONÉVROLOGIE.
cette ouverture, qu'on appelle improprement l^ orifice inférieur du canal crural^ semble n'exister que dans sa moitié inférieure ) à raison de l'absence presque complète de l'aponévrose au-dessus de l'ouverture de la saphène; d'où la disposition semi-lunaire de l'aponévrose au niveau du passage de la veine. '
Face pro- Y^"^ face prof onde de l'aponévrose présente une foule de fonde delapo- ppolongemens qui pénètrent dans l'intervalle des muscles et
névrose. *. o x j. ^
leur forment des enveloppes ou gaines particulières,^ De tous ces prolongemens, les plus considérables sont deux cloisons aponévro tiques latérales , cloisons intermusculaires ^ étendues de l'aponévrose fémorale à la ligne âpre, ayant la forme d'un triangle dont la base est en bas et le sommet *en haut, cloisons extrêmement épaisses, surtout à leur base.
Des cloisons intermusculaires de V aponévrose fémorale.
On les divise en interne et en externd ï^. Cloison inter musculaire interne. SerYant à la fois de cloi- Cloison in- son , d'aponévrose d'insertion et de gaine pour le vaste in-
té*T*nfiTi son 1 3 11 r^
interne. terne, étendue depuis la ligne oblique antérieure qui va du grand au petit trocbanîer jusqu'au condyîe interne du fémur.
Sa face antérieure donne attache dans toute son étendue au vaste interne; sa face postérieure est appliquée contre les adducteurs, aux aponévroses desquels elle est fortement unie. Son bord interne s'attache à la ligne âpre ; son bord «xterne est très- épais, et saillant en bas, où on le sent comme une corde, soutenu qu'il est par le tendon inférieur du troisième adducteur. Il semble se conthiuer en bas avec le ligament latéral interne du genou.
Cette cloison intermusculaire est composée de faisceaux
verticaux très-forts, un peu obliquement étendus de dehors
des faisceaux. ^" dedans et de haut en bas. Ces faisceaux sont bridés en
bas, au-dessus du condyle interne, par de$ fibres transver-
Ses rapports.
sales. Ils sont coupés presque perpendiculairement par les fibres aponévroiiqiies des adducteurs.
Du reste , cette cloison est perforée , au voisinage de la ligne âpre, de trous vasculaires qui établissent une communication entre la gaine antérieure et la gaine interne des muscles de la cuisse.
•iP, Cloison intermusculaire externe. Elle sert à la fois de Cloison incloison , d'aponévrose d insertion et de gaine pour le vaste ^frmnscui.ue externe.
Étendue du grand troehanter au condyle externe, au-dessus duquel elle forme une corde saillante, elle donne insertion : en avant au vaste sterne; en arrière à ia courte portion du biceps; par son bord externe elle se fixe à la ligne âpre; par son bord interne elle forme une corde saillante, surtout en bas.
Elle est constituée par des fibres verticales un peu obliquement dirigées de dedans en dehors , et fortifiées au-dessus je iCi hbres. du condyle par quelques fibres transversales. De même que la cloison intermusculaire interne, elle est perforée surtout en haut et en bas : en haut , pour le passage des vaisseaux circonflexes; en bas, pour le passage des vaisseaux articulaires. Gela posé, examinons les diverses gaines fournies par ^ , gaine»
^ ° ^ fournifs par
l'aponévrose fémorale. Une des plus importantes se trouve laponévrose creusée pour ainsi dire dans l'épaisseur des autres gaines ,** * et appartient aux vaisseaux fémoraux.
Game des vaisseaux fémoraux^
L'artère et la veine fémorales sont contenues dans un ca- Gaîne des
nal aponévrotique , prismatique et triang^ulaire , qui les pro- ^^'^seaux f«- •!• I 1 1 1 • T . 1 moraux.
tege au milieu des muscles de la cuisse. La partie de ce canal comprise entre l'arcade fémorale et le point où la sa-
phène interne vient s'aboucher dans la veine fémorale, a
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reçu le nom de canal crural^ dénomination contre laquelle de canal crural
je n'ai cessé de m'élever depuis qu'elle a été introduite dans ^"^ ^°^^ analole langage anatomique , parce qu'elle établit une fausse ana- incruinal.
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logie entre le canal inguinal et la portion supérieure du canal des vaisseaux fémoraux : or, tandis que les hernies inguinales ordinaires parcourent le trajet inguinal dans toute sa longueur, les hernies fémorales , au moins dans tous les cas que j'ai étudiés, ne sortent jamais par l'ouverture de la saphène,mais s'échappent immédiatement au-dessous de l'arcade ' fémorale, et soulèvent la portion criblée de l'aponévrose. La paroi antérieure de la gaine des vaisseaux fémoraux est Paroîâdaca- formée en haut par la portion criblée de l'aponévrose féma eâ rais- j^^j-gj^ ^ p^jg pr^p l'aponévrose elle-même , puis par la lame raus. postérieure de la gaine du couturier : dans cette dernière
