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d'éviter la déformation cervicale, qui se produit par suite de la rotation de la tête sur les cadavres couchés à plat ventre sur la table, ainsi que Ja déformation obtenue par la flexion cervicale, si les épaules sont soulevées sans que la tête soit maintenue. CaipauLr (27), lorsqu'il détermina la hauteur de l’émergence des racines rachidiennes, opéra sur le cadavre couché à plat ventre sur la table; il'faut se demander s’il ne peut y avoir là une certaine cause d’erreur et notamment pour les racines supérieures.

Le sujet étant ainsi placé, nous avons, après dénudation de la colonne, enfoncé des tiges métalliques au travers d’un certain nombre de lames vertébrales, tiges gagnant et traversant les plans profonds, ce qui nous a donné des points de repère absolument exacts; d’autres tiges furent enfoncées également de place en place entre les lames. Ces points de repère étant pris, nous avons ouvert largement la colonne vertébrale par sa face postérieure, et après incision des méninges, les racines postérieures apparaissaient dans leurs rapports normaux et sans tiraillement d’aucune sorte. Nous avons d’abord, par curiosité, recherché la longueur des racines rachidiennes postérieures dans leur trajet intra-dural, bien que cela ne nous intéresse pas au point de vue qui nous a amené à entreprendre ce travail. Nous avons opéré d’une façon un peu différente de celle de Soulié qui a fait les mêmes mesures, mais nous sommes arrivé à des résultats assez comparables (tableau XIX).

Divers types de racines postérieures.

Un simple coup d’oœil jeté sur la moelle ainsi préparée permet de voir des différences très sensibles entre les racines des diverses régions. Ici elles apparaissent sous forme de lames triangulaires hautes, épaisses, formées de faisceaux plus ou moins accolés; là ce sont de petits tractus minces formés de fibres dissociées; ailleurs ce sont des cordons épais fasciculés, plus ou moins arrondis. On peut reconnaître quatre types de racines rachidiennes postérieures et il n’existe pour ainsi dire aucune forme de passage. L'aspect différent, qui rend la division si facile, tient à plusieurs causes anatomiques; lorsque nous reprendrons en détail la constitution de chaque type de racine, il nous faudra étudier successivement son volume, sa forme et son architecture, c’est-à-dire le nombre des radicules qui forment la racine, leur volume, leur écartement et leur direction.

Les quatre types de racines rachidiennes postérieures que l’on peut isoler sont : un type cervical supérieur, un type cervical inférieur, un type dorsal et un type lombo-sacré. Si la limite entre ces quatre types est très aisée à reconnaître, chaque type ne répond pas exactement à la région de même nom de la moelle. C’est ainsi que le type dorsal ne

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comprend pas les douze racines dorsales, et le type lombo-sacré les cinq lombaires et les cinq sacrées; ce n’est pas non plus exactement la présence des renflements cervicaux et lombaires qui détermine l'apparition du type. En effet, le renflement cervical s’étend de la quatrième racine rachidienne inclusivement à la première dorsale inclusivement et le type cervical inférieur ne commence qu’au-dessous de la quatrième racine; le renflement lombaire répond à l'émergence de toutes les paires lombaires et sacrées et le type lombo-sacré ne comprend pas la première racine lombaire. Les types de racines sont nettement séparés, il n’y a pas de zone de transition; une seule fois, sur 14 sujets, nous avons trouvé en un point une racine présentant une disposition nettement intermédiaire à deux types (sujet VII, première racine dorsale droite); 8 fois nous avons trouvé au niveau de la cinquième cervicale de petites variations constituant une ébauche de type intermédiaire, sans que celui-ci existât en réalité.

Type cervical inférieur. — Nous commencerons par la description de ce type cervical inférieur, au lieu de suivre les quatre variétés de haut en bas, car la disposition est ici beaucoup plus schématique et plus simple et elle nous aidera à comprendre la disposition des racines supérieures. Le groupe que nous désignons sous le nom de cervical inférieur comprend les racines postérieures depuis la cinquième cervicale inclusivement jusqu’à la première dorsale inclusivement.

L’aspect des racines est tout à fait particulier, ce sont des racines volumineuses, épaisses, résistantes ; pas une seule fois, aucours de l'étude des 14 sujets, nous n’avons rompu par mégarde une de ces racines. Elles constituent un plan continu fasciculé contrastant nettement avec les éléments sus et sous-jacents. Leur forme est tout à fait spéciale et ne se retrouve dans aucune autre région, c’est un éventail à base répondant à la moelle, à sommet situé au point de perforation de la dure-mère. Dès la racine supérieure, c’est-à-dire dès la cinquième, l'éventail est disposé obliquement en bas en dehors, l’obliquité va en augmentant au fur et à mesure que l’on considère une racine plus inférieure; — C’est un point sur lequel nous reviendrons. Il en résulte que si la cinquième racine représente presque un triangle isocèle, il n’en est plus de même en descendant, le côté supérieur l’emportant de plus en plus en longueur sur le côté inférieur. Cet aspect général du type cervical inférieur ne fait jamais défaut et nous n’avons trouvé qu’une seule exception sur 14 sujets, la première dorsale ayant un type intermédiaire au type cervical inférieur et au type dorsal; nous avons déjà signalé le fait. — Les dimensions de l’éventail sont très grandes, ce sont là les racines de beaucoup les plus volumineuses; d’après nos recherches, la base d’émer-

gence (au contact de la moelle) présente une hauteur variant de 7 à 14 millimètres, chiffres extrêmes, la moyenne étant de 11Mm3 (tableau I). Ces chiffres se rapprochent de ceux indiqués par Soulié qui, sur 4 sujets, a trouvé une hauteur de 8 à 12 millimètres pour les quatre dernières cervicales et à son origine, au sommet de l'éventail, le diamètre de la racine proprement dite varie de 2 à 4 millimètres. Les différentes racines de ce type ne sont pas toutes égales entre elles; la septième cervicale est, d’une façon constante, la plus grosse; puis vient la sixième; les trois autres sont entre elles à peu près de mêmes dimensions. Au premier abord, la cinquième cervicale peut paraître la plus volumineuse, mais il n’en est rien, Comme le prouvent les mensurations; ce qui peut donner cette illusion, c’est l’écartement léger mais réel des filets radiculaires, qui n’existe pas sur les autres racines, et qui représente ici une ébauche de disposition transitoire entre le type cervical supérieur et le type cervical inférieur. La constitution des racines est la même dans toute l’étendue de la région. Les filets radiculaires sont au nombre de 4 à 8 (tableau IT) et tous vont s’unir en même temps au niveau de l’orifice dure-mérien; cette disposition est celle que Ziehen donne comme normale pour toutes les racines postérieures. Le volume des filets radiculaires est particulièrement gros (Ziehen dit que chaque filet représente en quelque sorte un faisceau), le diamètre est de 1 demi-millimêtre à 1 millimètre; dans quelques cas très rares, nous avons trouvé 1Mm725, Le diamètre n’est pas le même pour tous les filets radiculaires d’une même racine (nous ne parlons pas ici du diamètre des fibres constitutives dont l’étude a été faite par Siemerling), dans chaque racine un certain nombre de filets radiculaires sont plus gros que les autres; en général, il y a de 1 à 3 filets qui l’emportent sur les autres par leurs dimensions; quelquefois ces filets volumineux sont répartis sans ordre, mais le plus souvent ce sont le deuxième et l’avant-dernier, en allant de haut en bas, qui l’emportent sur les autres, ayant quelquefois un volume double; plus rarement, mais cependant pas exceptionnellement, le dernier filet est aussi très volumineux. Normalement et contrairement à ce qui existe dans ies régions immédiatement sus et sous-jacentes, les filets radiculaires dans la région cervicale inférieure sont au contact les uns des autres dès leur émergence hors de la moelle. C’est cette disposition qui donne à la racine cet aspect de lame continue et fasciculée. Il y a très peu d’exceptions à ce fait, et sur les 10 sujets que nous avons examinés en détail, nous avons soigneusement recherché les variations. Sur les 10 sujets, c’est-à-dire sur 50 racines droites et 50 racines gauches, nous n’avons trouvé que huit exceptions, dont six portaient du côté droit. 5 fois il existait un petit interstice entre deux des radicules de la cinquième cervicale; les sixième, septième cervicales et première dorsale étaient intéressées chacune une

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fois. L’anomalie siégeant 5 fois sur 8 au niveau de la racine supérieure indiquerait peut-être l’ébauche d’une zone de transition.

Dans chaque racine, les filets radiculaires convergent, comme nous l'avons vu, vers le point de perforation de la dure-mère; ils sont tous obliques en bas et en dehors, et leur obliquité augmente d’autant plus que l’on envisage une racine plus inférieure; l’obliquité des filets radiculaires supérieurs est naturellement plus forte que celle des filets radiculaires inférieurs et, par conséquent, la longueur des filets supérieurs est un peu plus grande que celle des filets inférieurs.

Les racines du type cervical inférieur sont, dans la moitié des cas, au contact les unes des autres (40 fois sur 80, 10 sujets des deux côtés) ou tout au moins elles ne sont séparées que par un interstice linéaire; dans l’autre moitié des cas, les racines sont séparées par un espace de 2 à 3 millimètres en moyenne (chiffres extrêmes, 1 à 6 millimètres) (tableau IIT). D'autre part, les racines du type cervical inférieur sont séparées, en général, de la racine sus-jJacente, c’est-à-dire de la quatrième cervicale, par un certain intervalle; c’est ce que nous avons trouvé 14 fois sur 20 (10 sujets des deux côtés). L'espace qui sépare la quatrième de la cinquième cervicale est de 4 millimètres en moyenne (chiffres extrêmes de 2 à 8 millimètres) (tableau IV).

La taille du sujet ne semble pas avoir d'influence sur l’écartement des racines entre elles; sur 2 sujets mesurant également de l’inion à la base du coccyx, 67 centimètres (sujets VIT et VIII), nous trouvons une fois les racines au contact et l’autre fois des intervalles variant de 2 à 6 millimètres entre ces mêmes racines. De plus, un sujet mesurant 79 centimètres (sujet IT) a ses racines au contact, alors qu’un sujet ne mesurant que 67 centimètres (sujet VIII) a ses racines notablement écartées. Le sexe n’a pas d'influence non plus; sur 4 femmes on trouve 2 fois les racines au contact et 2 fois sensiblement écartées; sur 6 hommes les racines sont 3 fois au contact et 3 fois écartées. La longueur du névraxe rachidien mesuré à partir du trou occipital ne semble pas influer sur la disposition des racines; sur 3 sujets dont le névraxe rachidien mesure 46° 3 (sujets IV, V et VI), 1 fois (sujet V), les racines sont au contact, 2 fois (sujets IV et VI) les racines sont nettement espacées; d'autre part, sur un sujet dont le névraxe rachidien ne mesure que 40 centimètres (sujet VIIT), les racines sont également nettement espacées.

Type cervical supérieur. — Dans ce groupe nous faisons entrer les deuxième, troisième et quatrième racines rachidiennes cervicales postérieures. Nous mettons tout à fait à part la racine postérieure du premier nerf cervical; nous avons vu plus haut qu’elle pouvait manquer, et que,

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dans tous les cas, elle était fort réduite et d’une constitution essentiellement variable; il est impossible d’en donner une description.

Les racines du type cervical supérieur présentent la même forme en éventail que les racines du type cervical inférieur ; les fibres ont la même disposition, ne venant s’unir, pour former le tronc commun, qu’au niveau de lPorifice dure-mérien. Remarquons tout de suite que l’obliquité de Péventail est beaucoup moindre qu’au niveau de la région cervicale inférieure, ceci étant dû à la situation de l’orifice dure-mérien.

Trois grands caractères différencient nettement ce type supérieur du type inférieur. Tout d’abord, les filets radiculaires sont beaucoup plus grêles, 1ls sont peu résistants et s’arrachent facilement. En second lieu, les filets radiculaires ont une longueur beaucoup plus grande que dans la région inférieure, car, alors que dans cette région les filets se portent directement de leur émergence au point de perforation de la dure-mère, dans la région supérieure on voit, après ouverture de la dure-mère, que, trop longs pour l’espace qu’ils ont à parcourir, ils décrivent des courbes soit à concavité supérieure, soit à concavité inférieure, ou même décrivent de véritables sinuosités; cette disposition est peut-être due à la grande mobilité de la partie supérieure de la colonne cervicale. Enfin,

le troisième caractère différentiel, le plus important, celui qui saute tout

d’abord aux yeux et qui permet d'établir tout de suite une distinction entre les racines des deux types, est le suivant : les filets radiculaires ne sont pas au contact les uns des autres, la racine ne forme donc pas une lame continue et fasciculée, mais bien une sorte de grillage dans lequel les filets radiculaires sont très nettement séparés. |

Les racines supérieures sont à peine moins volumineuses que les racines inférieures; ce qui fait leur moindre résistance et leur volume réel moins grand, c’est la dissociation des éléments.

La base du triangle radiculaire présente une hauteur moyenne de 10mm 5 (chiffres extrêmes 6 à 17 millimètres) (tableau V), hauteur sensiblement supérieure à celle indiquée par Soulié, qui n’a trouvé que 4 à 6 millimètres. Le sommet de l’éventail, c’est-à-dire l’origine de la racine constituée présente une hauteur variant de 1MM5 à 3 millimètres; c’est dire qu’il est plus petit que le sommet des racines cervicales inférieures. : D'ailleurs, les différentes racines ne sont pas toutes égales entre elles;

. la deuxième racine cervicale postérieure est d’une façon constante la

plus petite; la troisième et la quatrième, plus volumineuses, sont, chez tous les sujets, égales entre elles. La constitution des racines est, à l’accolement près, la même que dans la région sous-jacente : les filets radiculaires sont au nombre de 3 à 9, mais ces chiffres extrêmes sont absolument exceptionnels, et le nombre des filets varie, en général, entre 5 et 7 (tableau VI). Le volume des filets est à peu près le même que dans

la région cervicale inférieure, sans toutefois dépasser jamais 1 millimètre de diamètre. Par place, comme pour les racines sous-jacentes, il existe des filets plus volumineux que les autres, mais leur présence est beaucoup moins fréquente que dans la région précédente : nous n’avons constaté ces filets plus volumineux que 8 fois sur 42 racines étudiées; il faut de plus remarquer que ces filets n’occupent pas, comme dans le cas précédent, une situation presque constante, ils sont répartis absolument sans ordre.

Les différents éléments constitutifs de la racine sont à peu près constamment espacés de 1Mm5 à 2 millimètres, ce qui fait que le grillage est à peu près régulier; mais nous avons constaté certains cas, rares du reste, où l'écart atteignait 4 millimètres. L’écart semble un peu plus grand au niveau de la quatrième racine cervicale qu’au niveau des autres racines. En convergeant vers leur point de réunion, les filets radiculaires sont moins obliques que dans la région inférieure, par suite de la direction presque horizontale des racines; il en résulte que tous les filets d’une même racine sont d’une longueur à peu près égale.

A l'inverse des racines du segment cervical inférieur, celles du segment cervical supérieur sont écartées les unes des autres; dans 3 cas seulement sur 28 racines observées, nous les avons trouvées au contact (2 fois à droite, une fois à gauche); dans les 25 autres cas, les racines sont séparées par un espace variant d’un demi-millimètre à 5 millimètres, en moyenne par 3 à 4 millimètres (tableau VIT). D’autre part, la deuxième cervicale postérieure est séparée de la première cervicale par un espace mesurant en moyenne 3 à 4 millimètres. Dans un seul cas (sujet VI) la deuxième racine cervicale postérieure venait au contact de la première, qui cependant n’était pas plus développée que normalement.

Type dorsal. — Nous rangeons dans cette classe toutes les racines postérieures comprises entre la deuxième dorsale inclusivement et la première lombaire inclusivement.

L'aspect est tout différent de celui que nous avons vu à la région cervicale inférieure, et la limite entre les deux régions apparaît immédiatement, car il n’y a pas de zone de transition.

Le volume des racines est infiniment moindre et leur forme toute différente; c’est un point sur lequel insiste FŒRSTER (53) : « la différence de grosseur permet toujours de reconnaître la première dorsale de la. deuxième ». Nous nous trouvons ici, non plus en présence d’un triangle mais en présence d’un simple cordon; celui-ci est grêle, peu résistant, se brisant facilement, et se laissant tirailler, allonger et déformer par la moindre traction.

Contrairement à ce qui se voit dans la région cervicale, la racine est constituée par réunion des filets radiculaires à l’intérieur du sac dural

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et non pas au niveau de l’orifice dure-mérien; il est donc possible ainsi de reconnaître deux segments à la portion intra-durale de la racine, une portion interne, juxta-médullaire, portion radieulaire, et une portion externe, la racine proprement dite. La racine proprement dite est constituée plus ou moins près de la moelle, la portion radiculaire a une longueur variant de 6 à 11 millimètres, en moyenne 8 millimètres; mais il n’existe aucune règle générale, et une racine donnée peut être constituée, suivant les sujets, plus ou moins loin de la moelle. La racine proprement dite a la forme d’un cordon arrondi d’un diamètre variant d’un demimillimètre à 1®m 5; son volume contraste donc fortement avec celui des racines cervicales inférieures. Quant à la portion radiculaire, il est difficile de lui assigner une forme bien déterminée; cette zone d’épanouissement est très grossièrement triangulaire, à base interne médullaire; présentant un côté supérieur long, très fortement oblique en bas en dehors, décrivant une courbe à concavité supérieure; un côté inférieur beaucoup plus court et beaucoup moins oblique, décrivant quelquefois une courbe à concavité inférieure et interne; le bord supérieur du triangle continue la direction de la racine, et celle-ci semble formée par le filet radiculaire supérieur, recevant sur son bord interne les filets radiculaires inférieurs légèrement écartés les uns des autres; quelquefois même deux filets radiculaires s’unissent entre eux avant d’aller prendre part en un tronc commun à la constitution de la racine. La racine n’est pas formée comme au niveau de la région cervicale par la réunion de tous les filets radiculaires convergeant en un seul point. Nous voyons donc que la disposition donnée comme générale par ZIEHEN (166) n’existe pas au niveau de la région dorsale.

La portion radiculaire de la racine est très étalée, la base s’étend au niveau de la moelle sur une grande hauteur, les chiffres extrêmes sont 2 et 27 millimètres, mais ils sont absolument exceptionnels et ne se trouvent qu’une fois sur 8 sujets examinés soigneusement à ce point de vue; la moyenne est de 12m 6 (tableau VIII). Soulié, sur les 4 sujets qu’il a mensurés à ce point de vue, n’a trouvé que 5 à 7 millimètres.

Toutes les racines dorsales n’ont pas les mêmes dimensions, quelquesunes sont notablement plus volumineuses que les autres, mais il faut bien insister sur ce fait que ce ne sont pas toujours les mêmes racines qui sont les plus volumineuses. Le plus souvent ce sont les deuxième, septième, huitième et douzième qui l’emportent, mais il n’y a aucune règle et il est impossible de se servir de la différence de diamètre pour reconnaître les racines les unes des autres.

La constitution de la racine est bien différente de ce qu’elle est dans les régions supérieures; le nombre des filets radiculaires de chaque racine est de 4 environ; sur 168 racines examinées nous avons trouvé 3 fois

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2 filets radiculaires seulement et une fois 8 filets (tableau IX). Le volume des filets radiculaires est infiniment plus petit qu’au niveau de la région cervicale inférieure et même qu’au niveau de la région cervicale supérieure : leur diamètre ne dépasse guère un demi-millimètre. De plus, le diamètre est beaucoup plus constant qu’au niveau de la région cervicale, il n’y a pas d'aussi grosses différences, les filets supérieurs de chaque racine sont seulement, d’une façon constante, un peu plus gros que les inférieurs. Nous n'avons trouvé qu’une seule exception sur les 10 sujets; la cinquième racine droite du sujet IV possède 3 filets radiculaires et les deux inférieurs sont notablement plus gros que les supérieurs. Les filets radiculaires sont, à leur émergence, écartés les uns des autres, mais, à l'inverse de ce qui se passe à la région cervicale supérieure, lécartement n’est pas toujours régulier. Sur 168 racines nous avons trouvé 114 fois des filets régulièrement espacés, 36 fois les filets étaient divisés en plusieurs paquets, 2 ou 3 séparés par des espaces variant entre 5 et 10 millimètres; 10 fois les filets non réunis en paquet étaient séparés par des espaces irréguliers; 8 fois les racines ont été cassées et n’ont pu être étudiées. L'écart moyen est de 2 à 3 millimètres, il peut atteindre de 15 à 18 millimètres, mais ceci tout à fait exceptionnellement.

Par suite de la disposition des. filets radiculaires qui vont se jeter successivement sur le filet supérieur, la longueur et l’obliquité des divers éléments varient considérablement, les filets supérieurs sont très fortetement obliques en bas en dehors, les inférieurs le sont de moins en moins. Le filet supérieur présente de plus un caractère assez net que l’on retrouve presque sans exception sur toutes les racines. Ce filet supérieur apparait assez haut au niveau du sillon collatéral postérieur et il descend accolé à la moelle le long de ce sillon sur une certaine longueur, quelquefois plusieurs millimètres, 2, 4 ou même 5, avant de se détacher et d’aller prendre part à la constitution de la racine. Dans ce premier segment juxta-médullaire, le filet radiculaire supérieur forme un petit bourrelet appliqué en saillie sur le sillon collatéral postérieur.

Comme les racines du type cervical supérieur, les racines du type dorsal sont écartées les unes des autres; une seule fois sur 168 racines, nous avons vu deux racines au contact (sujet IX, racines 9 et 10 du côté droit). L'espace qui sépare deux racines varie de 2 à 14 millimètres, mais ce sont là des chiffres extrêmes et l’écart suivant les régions varie de 9 à 11 millimètres; la moyenne est de 7 à 9 millimètres. Il semble que ce soit vers la partie moyenne de la région dorsale que l’écart est le plus grand; nous trouvons entre la cinquième et la sixième dorsale une moyenne de 11%M5 et entre la sixième et la septième, 11 millimètres. Par contre, c’est à la partie supérieure (peut-être zone de transition avec la région cervicale) que l’espace entre deux racines est le plus petit;

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entre la deuxième et la troisième racine dorsale d’une part et entre la troisième et la quatrième d’autre part, la moyenne est de 5 millimètres à oMMS (tableau X). Mais il y a des exceptions; c’est ainsi que sur le sujet VIIT nous trouvons un écart de 10 millimètres entre la deuxième et la troisième racine dorsale postérieure et chez le même sujet un écart de 8 millimètres entre la sixième et la septième racine dorsale postérieure. Luderitz examinant les racines dorsales à ce point de vue a trouvé comme écart maximum 10Mm 5, et comme écart minimum, { à 2 millimètres. Ziehen n'indique pasles différences qui existent suivant la hauteur considérée, il donne les racines dorsales comme séparées par 5 millimèêtres environ. Les intervalles qui séparent les racines sont normalement libres d’émergence de tout filet radiculaire; cependant, d’après Moxro (122) (1783) on pourrait trouver par hasard, au milieu de ces intervalles, un ou plusieurs filets radiculaires intermédiaires, qui vont s’unir tantôt à la racine supérieure, tantôt à la racine inférieure. Les racines du type dorsal sont séparées de la racine sus-jacente (premiere dorsale) par un certain intervalle. Sur 14 cas examinés on ne trouve qu’une seule fois (sujet IX, côté droit) la deuxième racine dorsale au contact de la première; l’espace qui sépare la deuxième dorsale de la première est en général petit, variant de 1 à 5 millimètres; dans la plupart des cas, il est de 2 à 3 millimètres; une seule fois (sujet V, côté droit), on trouve un espace atteignant 10 millimètres (tableau XI).

Type lombo-sacré. — Le type lombo-sacré est constitué par toutes les racines inférieures à partir de la deuxième lombaire inclusivement.

L’étude de ce type doit être faite avec le plus grand soin et mérite au plus haut point de retenir l'attention; il ne s’agit pas de préciser ici un détail d'anatomie descriptive uniquement au point de vue spéculatif, mais la question présente un grand intérêt chirurgical; en effet, les interventions portant sur les racines rachidiennes postérieures de la région lombo-sacrée se font de plus en plus fréquentes, et il semble, en voyant les observations publiées, que parfois les chirurgiens aient eu un instant d’hésitation, les données anatomiques sur lesquelles ils se basent étant insuffisantes.

Les racines lombo-sacrées présentent dès leur origine à la moelle, la forme d’un cordon légèrement aplati d'avant en arrière. Ces racines sont constituées dès leur émergence, les filets radiculaires s’accolant tout de suite les uns aux autres, et il faut étaler avec soin les racines pour arriver à dissocier les filets; on ne peut donc, comme à la région cervicale ou à la région dorsale, reconnaître deux portions à la racine, une portion radiculaire et une racine proprement dite.

Un point de la plus haute importance doit être établi tout de suite,

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c’est le volume respectif des diverses racines lombo-sacrées; certains auteurs en effet se basent en partie sur le volume des racines pour les différencier les unes des autres; nous verrons du reste plus loin que les données admises par ces auteurs sont fausses en certains points.

Sur 10 sujets examinés, nous avons trouvé des rapports constants entre le volume des diverses racines lombo-sacrées. La deuxième racine lombaire postérieure (rappelons qu’elle représente la plus élevée des racines du type lombo-sacré) est, d’une façon constante, plus volumineuse que la première racine lombaire, celle-ci formant le dernier élément du type dorsal. La troisième lombaire est, dans la moitié des cas, égale à la deuxième; dans l’autre moïtié des cas, elle est un peu plus grosse; les quatrième et cinquième lombaires et les première et deuxième sacrées sont normalement d’un volume égal à celui de la troisième lombaire. Dans quelques cas cependant (2 cas exactement), nous avons trouvé le volume des racines allant en augmentant régulièrement de la deuxième lombaire inclusivement à la première sacrée inclusivement. Le diamètre moyen de ces racines est à leur partie externe de 3 à 4 millimètres, le plus souvent de 3 millimètres à 3Mm 5, Au-dessous de la deuxième sacrée, le volume des racines change brusquement, la troisième sacrée présente un volume infiniment moins gros, elle n’est guère plus grosse que la moitié de la deuxième sacrée: cette différence saute immédiatement aux yeux, même à un examen très rapide et très superficiel. Enfin les dernières sacrées sont filiformes, difficiles à séparer l’une de l’autre et diffciles à séparer des racines antérieures. Les deux dernières racines sacrées sont le plus souvent accolées l’une à l'autre et, vu leur calibre absolument minime, elles s’enroulent plus ou moins l’une autour de l’autre et s’accolent aux racines antérieures, le ligament dentelé n’existant plus à ce niveau.

Le calibre de la deuxième sacrée doit être fixé avec soin; anatomiquement il ne présente aucun intérêt, mais l’attention des chirurgiens a récemment été attirée sur lui; F&RSTER (48) dit : « La deuxième sacrée est, d’une façon constante, plus petite que la première », et 1l considère que ce détail peut servir au chirurgien au cours d’une intervention, pour reconnaître les diverses racines sacrées postérieures. Sur les 14 cadavres que nous avons examinés et sur quelques cadavres sur lesquels nous avons sans étude anatomique répété l'opération de Fœrster, nous n'avons jamais constaté cette différence de volume entre la première et la deuxième sacrée. Nous pouvons ajouter que VAN GEHUCHTEN (66), sur la planche 22 de son mémoire à l’Académie de médecine de Belgique, représente la deuxième sacrée aussi grosse que la première. De plus VAN GEHUCHTEN et Lupouscine (67) font remarquer que la deuxième sacrée appartient à la moelle proprement dite, et la troisième au cône terminal. Dans quel-

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ques cas, nous avons trouvé, en mesurant très attentivement, une très minime différence, mais au simple examen nous n’avons rien pu discerner et encore nous trouvions-nous en présence d’un canal rachidien largement ouvert et n’avions-nous aucune des causes d’erreur qui peuvent se produire au cours d’une intervention. Il faut donc insister particulièrement sur ce fait que le groupe des racines lombo-sacrées comprend deux classes de racines, une où les racines sont volumineuses, l’autre où les racines sont grêles; le changement de volume se fait brusquement entre la deuxième et la troisième sacrée et non pas entre la première et la deuxième, comme l’a avancé Fœærster : c’est là une erreur anatomique qui peut être grosse d'erreurs chirurgicales.

Les cordons aplatis qui constituent les racines lombo-sacrées supérieures, c’est-à-dire jusqu’à la deuxième sacrée inclusivement, vont en augmentant de la partie externe à la partie interne. Au dehors, vers l’orifice dural, ils mesurent de 3 millimètres à 3mMmB5; le long de leur émergence médullaire, ils mesurent en moyenne de 7 à 8 millimètres; comme chiffres extrêmes et très rares, nous avons trouvé de 4 à 12 millimètres (tableau XII). Soulié donne comme hauteur moyenne 6 à 9 millimètres, et 1l faut faire remarquer qu’il range la deuxième sacrée dans le groupe supérieur. Pour les racines sacrées inférieures, on ne peut mesurer sérieusement la hauteur de l’émergence que pour la troisième sacrée; cette hauteur varie de 3 à 6 millimètres, elle est en moyenne de 4 millimètres à 4mm5 (tableau XIIT). Les quatrième et cinquième sacrées sont à peu près impossibles à mesurer; sur 28 racines examinées, quatre fois les racines n’ont pu être isolées, seize fois elles étaient filiformes; dans les 8 cas où la hauteur de l'émergence a pu être mesurée, elle ne dépassait qu’exceptionnellement 3 millimètres (tableau XIV). Soulié donne 4 à 5 millimètres comme hauteur d’émergence des trois dernières sacrées. La racine coccygienne est absolument filiforme.

Le nombre des filets radiculaires qui constituent chaque racine varie avec la situation qu’occupe la racine. Les supérieures possèdent de 4 à 5 filets, la troisième sacrée de 3 à 4, et les inférieures de 2 à 3 en moyenne (tableau XV). Kozz (165) a compté sur trois moelles le nombre des filets radiculaires de la douzième dorsale à la cinquième sacrée. Il donne des chiffres assez analogues aux nôtres (tableau XX). Les filets radiculaires sont naturellement d'autant plus minces que les racines sont moins grosses; au niveau des deuxième et troisième lombaires, elles mesurent, comme au niveau du renflement cervical, 1 millimètre de diamèêtre environ; leur volume est beaucoup moindre au niveau des racines inférieures. Le volume des filets est le même dans chaque racine et sur 180 racines lombo-sacrées, nous n’avons trouvé que quatre exceptions (sujet VIII, cinquième lombaire, 1 gros filet et 2 petits; première sacrée,

D De 2 gros filets et 1 petit; sujet V, quatrième lombaire, 2 gros filets et 1 petit; cinquième lombaire, 3 gros filets et 1 petit). Les filets radiculaires sont au contact les uns des autres et nous n’avons trouvé aucune exception sur les divers sujets examinés. Tous les filets ont la même direction, ils sont accolés les uns aux autres et se portent avec la même obliquité très fortement en bas et un peu en dehors.

Les racines de la région lombo-sacrée sont, dans l’immense majorité des cas, au contact les unes des autres, au niveau de leur émergence médullaire; sur 144 racines étudiées à ce point de vue nous trouvons 100 fois ces racines au contact (tableau XVI). Il semble que normalement il existe un petit espace entre la deuxième lombaire et la troisième; cet espace existe 8 fois sur 9 et oscille entre 2 et 3 millimètres; l’existence d’un interstice entre les autres paires lombaires est plus rare; quant aux paires sacrées, elles sont absolument au contact. Les paires sacrées naïssent suivant une ligne continue; il est impossible de reconnaître l’origine de l’une quelconque de ces paires en allant de haut en bas, pour les dissocier il faut remonter les racines de bas en haut. Ziehen a déjà signalé le fait, ainsi que Fœrster et Van Gehuchten.

Les racines du type lombo-sacré sont séparées des racines du type dorsal par un certain espace; cet espace, compris entre la première et la deuxième lombaire, varie de 2 à 10 millimètres, chiffres extrêmes; la moyenne est de 4 à 5 millimètres, une seule fois nous avons vu les deux racines au contact (tableau XVIT).

Rapports des racines.

Dans leur trajet les racines rachidiennes postérieures sont, sur le cadavre etsur le vivant, au cours d’une opération, recouvertes par l’arachnoïde qui s’est affaissée par suite de la disparition du liquide. L’arachnoïde forme un rideau qui masque complètement la forme des racines et qu'il faut détruire pour les étudier. Un détail de la disposition de Parachnoïde doit être retenu. Au moment où les racines rencontrent lParachnoïde en se portant vers les orifices de sortie dure-mériens, elles refoulent cette membrane et s’en forment une gaine très courte. Entre deux racines superposées, c’est-à-dire entre deux orifices dure-mériens, Parachnoïde se tend en une bride verticale le long de la dure-mère. VAN GEHUCHTEN (66) signale l’importance chirurgicale de cette formation, qui se tend quand on soulève une racine et qui se laisse d'autant moins facilement rompre, que l’on descend plus dans la partie inférieure; à partir de la région sacrée, en effet, les orifices dure-mériens se rapprochant, les brides sont plus courtes et plus résistantes.

Les racines rachidiennes postérieures sont accompagnées par des

ss

artères, ce sont les artères spinales latérales, ou artères radiculaires; ces artères ont été surtout étudiées par AnamcxrEewicz (6), Kanvyr (94), STERZI (153), CHarpy (25); Tanon (154) a repris cette étude dans sa thèse. Toutes les artères radiculaires postérieures sont loin d'atteindre la moelle et de contribuer à former l’artère spinale postérieure; toutes ces artères postérieures sont très grêles, la plupart filiformes; ce sont là des faits classiques. Dans nos injections les mieux réussies nous n’avons jamais trouvé plus de dix artères atteignant la moelle d’un côté, et ces artères étaient toujours situées entre la cinquième cervicale et la première lombaire; comme il est classique de le dire, les artères de la région lombaire et de la région sacrée atteignent exceptionnellement la moelle et s’épuisent sur les racines. Nos recherches ne concordent pas ici avec celles du professeur Testut qui donne les artères radiculaires postérieures comme plus nombreuses que les antérieures : «on en compte en moyenne deux pour trois paires nerveuses »; les artères radiculaires antérieures nous ont en effet toujours paru plus nombreuses et plus volumineuses que les postérieures et nous avons toujours trouvé parmi elles la grande artère spinale d’Adamckiewicez. Ce que nous voulons préciser ici c’est le trajet des artères radiculaires postérieures. A la région cervicale elles pénètrent, en général, dans la cavité durale par l’orifice de sortie de la racine postérieure, puis elles se placent tantôt à la face postérieure de la racine — et c’est le cas le plus fréquent, — tantôt à sa face antérieure; dans quelques cas nous avons vu l’artère décrire une flexuosité en S italique à la face antérieure de la racine. A la région dorsale, nous avons vu d’une façon presque constante les artères pénétrer dans la cavité dure-mérienne par un orifice spécial, indépendant de lorifice de sortie de la racine, l’orifice artériel étant au-dessus de l’orifice nerveux. Cette disposition, la constance mise à part, est signalée par Sterzi et par Testut qui la représente même sur une figure. L’artère apparaissant un peu au-dessus de la racine est moins oblique qu’elle, se rapproche d’elle progressivement et s’accole à son bord supérieur.

Il est classique de dire que les racines rachidiennes postérieures sont séparées des antérieures par le ligament dentelé qui s'étend sur toute la hauteur de la moelle, tendu transversalement de la face latérale du névraxe à la dure-mère où il se fixe par des dents entre les orifices de sortie des racines rachidiennes, la première dent s’insérant aux masses latérales de l’atlas, envoyant, d’après TROLARD, une expansion à l'extrémité du diamètre transversal du trou occipital, la dernière dent se fixant à la dure-mère entre le douzième nerf dorsal et le premier nerf lombaire, point qui répond à la partie supérieure du renflement lombaïre. « Mais le ruban ligamenteux de son bord inférieur se poursuit en liseré jusqu’au commencement du cône terminal.» (CHarpy.) Le ligament

-dentelé présente deux parties bien distinctes. Une partie interne mince, une partie externe épaisse et festonnée, découpée en dents, dont le sommet se fixe. à la dure-mère; on compte, en général, de dix-huit à vingttrois dents. Le ligament dentelé ne nous a pas paru toujours aussi schématique que le donnent les descriptions. Sur la plupart des sujets que nous avons examinés avec ou sans injection artérielle, 1] nous est apparu que le ligament est bien développé dans la région cervicale et à la partie supérieure de la région dorsale; à ce niveau, les festons sont réguliers et Ja flèche de leur concavité est de courte longueur. Plus bas, au contraire, le ligament est très irrégulier, les dents beaucoup moins nombreuses que ne le disent les classiques, souvent trois ou même quatre espaces interradiculaires sont libres de toute insertion; de plus, les festons sont beaucoup plus accusés, la flèche de leur concavité est très haute, et bien souvent, au sommet d’un feston, le ligament dentelé n’atteint pas la moitié de l’espace qui sépare la moelle du canal rachidien. Il en résulte que si dans la région cervicale et dorsale supérieure les racines antérieures et postérieures sont nettement séparées les unes des autres, à partir de la région dorsale moyenne, il faut reconnaitre deux régions bien distinctes, une interne où le ligament dentelé existe, une externe où, dans les grandes échancrures qu’il présente, les racines antérieures et postérieures viennent au contact. Dans trois cas même nous avons pu constater qu’à la région dorsale inférieure, le ligament dentelé était presque complètement effacé, on ne pouvait apercevoir qu'un étroit liseré fibreux sur la face externe de la moelle. Ce liseré fibreux était épais car il faut remarquer que, toutes les fois que le ligament se rétrécit, c’est aux dépens de sa partie interne celluleuse, sa partie externe épaisse réstant toujours d’une largeur égale.

En terminant, nous voulons signaler un point qui nous a frappé assez souvent. Nous avons, sur le plus grand nombre de nos sujets, constaté dans le tiers inférieur du ligament des orifices arrondis ou ovalaires répondant à son segment interne; autant que nous puissions l’affirmer sans examen histologique, il nous a paru que cette fenestration était normale et ne pouvait être attribuée à un traumatisme.

Anastomoses des racines rachidiennes postérieures.

Les racines rachidiennes postérieures présentent un certain nombre d’anastomoses;. celles-ci sont un peu diversement comprises par les auteurs. D’après FRoMENT (64) et HiLBERT (85), cités par Soulié, il existerait des arcades anastomotiques horizontales unissant les racines antérieures aux racines postérieures. Cruveilhier, Sappey, Testut nient l'existence de ces anastomoses macroscopiques. « Bien que le groupe des racines antérieures et le groupe des racines postérieures convergent

bn : 44"

mr

Pun vers l’autre pour traverser les canaux fibreux de la dure-mère, jamais il n’y a entre eux la moindre communication. » (CRUVEILHIER.) Van GEHucHTEN (65) et Ziehen ne parlent pas d’anastomoses entre Fe racines antérieures et les postérieures.

S'il n'existe pas d’anastomoses entre les deux groupes de racines, il en existe entre les racines postérieures; tous les auteurs les déerivent. Pour Cruveilhier, tantôt elles sont tendues entre deux filets de la même paire, tantôt elles sont tendues entre des filets appartenant à deux paires différentes; d’autres fois, c’est un filet intermédiaire à deux paires qui se bifurque pour se partager entre elles. Sappey dit

n’avoir jamais rencontré ce dernier mode d’anastomose et il précise la

disposition des autres variétés; les filets se détachent du bord inférieur de la racine sus-jacente et vont obliquement en bas et en dehors au bord supérieur de la racine sous-jacente. « La jonction s’opère sur un point toujours plus ou moins rapproché de la dure-mère et parfois même à l’intérieur du canal fibreux dans lequel s'engagent les racines anastomosées. » Testut admet l’existence d’anastomoses entre les filets constitutifs d’une même racine et décrit les anastomoses entre deux racines voisines comme pouvant aller de la supérieure à l’inférieure ou inversement; pour lui, les anastomoses par bifurcation existent, il les signale et les représente sur une figure. Pour Van Gehuchten et Lubouschine ces anastomoses ne présentent aucun caractère constant, elles font rarement défaut, mais leur nombre et leur importance varient considérablement d’une moelle à l’autre. Ziehen parle également des anastomoses des racines postérieures entre elles. D’après lui, on voit des filets radiculaires isolés se détacher de leurs racines aussitôt après la sortie de la moelle, et se rendre à la racine sus ou sous-jacente. Seul Soulié semble les nier : « En général, les fibres radiculaires de chaque nerf spinal restent indépendantes de celles des nerfs voisins ». Il cite cependant les travaux d’Hilbert qui décrit ces anastomoses.

Recherches personnelles.

Sur les 10 sujets que nous avons examinés, c’est-à-dire sur 600 ra-

‘ cines, nous n’avons pas trouvé une seule fois d’anastomose entre les

racines postérieures et les racines antérieures; ce qui confirme la description des auteurs classiques. Nous n’avons non plus jamais trouvé d’anastomoses entre les filets radiculaires d’une même racine. Par contre, les anastomoses entre les diverses racines postérieures sont fréquentes; elles se font entre deux racines voisines et pas une seule fois nous n'avons vu de filets sautant une racine, comme le fait a été signalé.

La fréquence des anastomoses est variable suivant les régions, on

LES ire

les trouve dans 23 % des cas dans la région cervicale, 28 % dans la région dorsale, 16% dans la région lombaire et 4% dans la région sacrée. Les anastomoses sont donc fréquentes surtout à la région cervicale et à la région dorsale, plus encore à la région dorsale et chez certains sujets toutes les racines dor- ‘sales sont anastomosées avec les racines sus et sousjacentes. — Le volume des anastomoses est très variable, tantôt elles sont volumineuses, grosses comme un filet radiculaire de la région cervicale, tantôt, au contraire, elles sont très grêles. Le volume des anastomoses ne dépend pas du volume des racines anastomosées, ni de la région considérée. — La forme des anastomoses semble au premier abord très variable mais on peut assez aisément les’classer en quelques types qui se retrouvent presque constamment; nous avons pu isoler trois types très nets.

Premier type : l’anastomose est constituée par un filet presque vertical qui longe la moelle Différents types d’anasto- à 1 millimètre environ. mose à la région dorsale.

Deuxième type : l'anastomose se détache de la racine supérieure tout contre la moelle ; dans un seul cas sur 600 racines nous avons trouvé une de ces anastomoses obliques se détachant de la racine supérieure, loin de la moelle : il s’agit du sujet X où, au niveau de la cinquième lombaire, une anastomose oblique se détache à 144 millimètres de la moelle pour gagner la première racine sacrée postérieure. Parti de ce point, le filet se porte obliquement en bas en dehors vers la racine sous-jacente qu’elle atteint plus ou moins près du point où elle perfore la dure-mère ; dans un cas même l’union ne se faisait qu’en dehors de la duremère. Sur le sujet III, la première lombaire du côté droit, au moment où elle atteint la hauteur où la douzième dorsale perfore la dure-mère, envoie une *"*"9mose à la région grosse branche qui perfore la dure-mère à la même hauteur que la douzième dorsale maïs en arrière d’elle et va à l’intérieur d’un canal dural spécial rejoindre le douzième nerf rachidien et se

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jeter sur lui. — Les anastomoses de cette variété peuvent atteindre une grande longueur, alors qu’à la région dorsale elles sont courtes, d’une façon constante, c’est-à-dire qu’elles atteignent la racine inférieure non loin de la moelle (5 à 6 millimètres); à la région lombo-sacrée elles sont beaucoup plus longues, nous en avons vu une longue de 146 millimètres.

Troisième type : L’anastomose présente une forme en YŸ. La branche commune naît de la moelle dans l’espace qui sépare deux racines et les deux branches divergeant rejoignent les racines sus et sous-jacentes en un point variable, tantôt tout près de la moelle, tantôt tout près du point de perforation de la dure-mère. Dans un cas même ces deux branches perforent la dure-mère isolément, la supérieure juste au-dessous de la racine supérieure, inférieure juste au-dessus de la racine inférieure, elles ne rejoignent ainsi le nerf rachidien qu’en dehors de la dure-mère. L’anastomose en Y semble être particulière à la région cervicale; sur 10 sujets nous ne l’avons trouvée qu’une fois à la région dorsale (sujet 1, entre la troisième et la quatrième dorsale du côté droit), nous ne avons pas trouvée une seule fois à la région lombaire ni à la région sacrée. De plus, ce type en Ÿ semble être de beaucoup le plus fréquent à la région cervicale puisque sur 37 anastomoses on trouve 24 fois ce type.

En dehors de ces trois types d’anastomose nous n’avons trouvé sur les 10 sujets que trois Type exceptionnel d’anastomose. anastomoses d’une autre constitution. Sur le sujet IT, entre les troisième et quatrième racines dorsales droites nous avons vu une double anastomose, anastomose en X très allongé : une branche oblique en bas et en dehors se détachant de la troisième dorsale, tout près de la moelle, et se portant vers la quatrième dorsale et une branche se détachant de la quatrième dorsale et se portant en haut et en dehors vers la troisième dorsale. Dans deux autres cas nous avons trouvé une anastomose horizontalement tendue dans le plan frontal, 1 fois entre deux racines cervicales (5 et 6), 1 fois entre deux racines dorsales (10 et 11). Ces deux anastomoses existaient sur le même sujet.

L'étude des anastomoses intra-rachidiennes des racines ne présente pas un simple intérêt anatomique, cette question est également très intéressante au point de vue chirurgical et médical. Au point de vue chirurgical, la présence d’une anastomose peut rendre inefficace la

section d’une racine postérieure si elle a porté en dehors de l’anastomose; au point de vue médical, elle peut tromper sur la localisation médullaire exacte de la lésion. Frrrz Sao (142) a étudié les anastomoses des racines rachidiennes, mais surtout au point de vue. des racines antérieures; 1l insiste sur leur importance et pour lui « les variations individuelles devraient être poursuivies et notées chaque fois que l’on cherche à déterminer exactement à quel niveau de la moelle s’est développé un processus anatomo-pathologique. Cette étude devient indispensable dans la recherche des localisations médullaires »: Ce que Sano dit pour les racines antérieures peut s'appliquer entièrement aux racines postérieures.

Étude des points de repère qui permettent de reconnaître les racines rachidiennes postérieures.

. Ces divers détails d'anatomie descriptive étant indiqués, nous avons recherché la valeur des points de repère indiqués jusqu’à ce jour pour permettre la découverte des racines rachidiennes postérieures. Cette question présente actuellement une importance primordiale, les interventions se faisant de plus en plus nombreuses depuis le moment où FæRs- TER (1908) a proposé la résection des racines rachidiennes postérieures comme traitement de certaines affections [quelques auteurs réclament la priorité les uns pour SPILLER (1905), les autres pour DANA (1888)]. Des points de repère précis sont recherchés depuis longtemps; 1l semble que ce soit JADELOT (92) qui, en 1799, ait fait les premières constatations : « Voulant appliquer un moxa près de l’origine des nerfs des parties affectées, il me parut. », puis vinrent les travaux de Nuxx (1847), PrITZNER (1884), Rern (1889), Gowers (1892), CarpauLr (1894). Soulié enfin fit des vérifications sur 3 sujets. Toutes les recherches de ces auteurs tendaient à déterminer l’origine médullaire de tous les nerfs rachidiens; beaucoup plus récemment, FŒRSTER (48) a précisé par ses travaux des points de: repère permettant de localiser certaines racines données, racines auxquelles on s’adresse particulièrement au cours des opérations très spéciales que l’on pratique depuis peu d'années. Nous allons passer rapidement en revue tous ces travaux et essayer de voir la valeur qu'il faut attribuer à leurs conclusions.

Bien des points de repère ont été recherchés, les uns faciles à trouver, les autres très éloignés, très peu pratiques et très variables. CHIPAULT (27), dans sa thèse, a étudié soigneusement la question; nous allons très rapidement citer les diverses indications, ne retenant dans la première partie de ce chapitre que le repère des apophyses épineuses auquel on se file encore actuellement, faute de mieux:

L'étude des insertions musculaires qui se font à la ligne apophysaire ne doit pas nous arrêter, pas plus que l’étude des points de repère osseux: accessoires tels que les épines sciatiques ou le bord inférieur de la symphyse pubienne; il en est de même pour la projection de l’ombilic et du larynx. D’autres points présentent un intérêt un peu plus grand et certains chirurgiens leur attribuent une certaine importance; c’est ainsi qu’une ligne passant par les épines iliaques postéro-supérieures répond à l’apophyse de la première sacrée et qu’une ligne passant par le point culminant des crêtes iliaques croise l’apophyse épineuse de la quatrième vertèbre lombaire (Chipault dit deuxième apophyse lombaire, généralement à son bord supérieur?) L’omoplate a servi également de

point de repère et deux régions de l’omoplate ont été envisagées. D’après

Marion (119), on pourra définir à peu près la place de l’apophyse épineuse de la troisième vertèbre dorsale, en réunissant par une ligne horizontale les extrémités internes des épines de l’omoplate de l’un et l’autre côté; d’après Chipault, la même ligne répondrait au sommet de la cinquième apophyse épineuse. Une ligne horizontale joignant la pointe des deux omoplates croiserait l’apophyse épineuse de la septième vertèbre dorsale d’après Marion; d’après Chipault cette ligne répondrait au sommet de la huitième apophyse. De ces points de repère scapulaires nous n'avons pas vérifié le premier (extrémité interne de l’épine), mais nous avons recherché l'exactitude du second; sur 10 sujets, 6 fois nous avons vu la ligne horizontale couper la saillie des apophyses épineuses à la hauteur de la septième vertèbre dorsale, confirmant en cela l’opinion de Marion, mais 3 fois nous avons vu cette ligne répondre à la huitième

.apophyse épineuse et 1 fois elle coupait la ligne médiane au-dessus de

la septième, répondant à l’espace qui sépare la sixième de la septième. Chipault ajoute du reste : « Ce niveau change plus ou moins lorsque le membre supérieur modifie sa position et les variations sont tellement notables suivant la nuance du mouvement, qu’il nous paraît impossible de chercher de ce côté une notion pratique quelconque.» Nos mensurations ont été faites les bras appliqués soigneusement le long du corps, les mains reposant par la paume sur la table, les épaules étant bien sur la même ligne et tombant le plus possible.

L'étude des gouttières vertébrales une fois dénudées dans le champ opératoire ne peut donner aucun renseignement. Normalement, à la partie inférieure de la région dorsale, les gouttières se rétrécissent brusquement, passant de 18 millimètres en moyenne à 11, mais le point de changement brusque varie essentiellement suivant les sujets. Sur 9 cadavres, nous avons trouvé ce changement de largeur 3 fois entre la neuvièmé et la dixième dorsale, 3 fois entre la dixième et la onzième, 3 fois entre la onzième et la douzième. Sur un sujet examiné à Clamart ces

ER es

gouttières se rétrécissaient également, mais pas à la même hauteur des deux côtés : au niveau de la dixième apophyse épineuse, à gauche; au niveau de la onzième, à droite.

Prirzner (131), sur 36 sujets, a mesuré la distance qui sépare les fibres radiculaires les plus élevées de chaque nerf du trou de conjugaison par lequel sort ce nerf. Il n’y a là qu’un intérêt purement anatomique dont on ne peut tirer aucune conclusion pratique.

Le seul point de repère qui, au premier abord, paraisse posséder les conditions de sécurité nécessaires, est la ligne des apophyses épineuses, bien que Pfitzner, dès 1884, l’ait abandonné à, cause de sa variabilité. Chipault commence par affirmer la valeur de ce point de repère : « Deux apophyses attirent bientôt l’attention par la saillie particulièrement considérable qu’elles font sous la peau... ce sont : la proéminente cervicale appartenant à la septième cervicale et la proéminente lombaire à la troisième vertèbre lombaire. Elles nous fournissent deux points fixes. » Plus loin, cependant, il est moins absolu. «Ce qui trompe, et gravement, ce sont les variations de longueur de telle ou telle apophyse, qui, par exemple chez l'adulte, rendent proéminente, à la région cervicale, non plus la septième, mais la sixième cervicale ou la première dorsale; à la région lombaire, non plus la troisième, mais la quatrième, la deuxième ou même la première. Or, ces anomalies sont fréquentes. » Marion est moins aflirmatif et abandonne le repère des apophyses épineuses : « Des points de repère ont dû être établis par rapport aux parties voisines; ils sont peu nombreux, du reste, mais largement suffisants. » Confirmant absolument les données précédentes, nous avons cherché sur 10 sujets dans quelle proportion la septième cervicale et la troisième lombaire représentent les proéminentes. 7 fois sur 10, la proéminente était la première dorsale; dans un de ces 7 cas, on ne constatait rien à l'inspection, à la palpation, la première dorsale était très difficile à trouver, bien que le sujet fût très

‘maigre; du reste, la colonne une fois dénudée, nous avons pu voir que la

troisième et la septième dorsale n’avaient pas d’apophyses épineuses et que l’apophyse des quatrième, cinquième et sixième était à peine représentée par une très légère saillie. Dans les 3 cas où la septième cervicale était la proéminente, il fallut 2 fois chercher sa saillie avec soin par la palpation, car à l'inspection on ne constatait absolument rien. Pour ce qui a trait à la région lombaire, sur les mêmes 10 sujets, nous avons remarqué dans 2 cas l’absence complète de proéminente, la troisième lombaire n’était proéminente que dans 3 cas et encore dans 1 de ces cas a-t-elle été difficile à trouver par la palpation; 3 fois la deuxième lombaire faisait saillie et 2 fois la première. Toutes ces recherches ont, bien entendu, porté sur des cadavres d’adultes, car on sait que chez l’enfant les saillies osseuses sont assez dif-

férentes et il est classique d'appeler proéminente la première dorsale de l'enfant. |

Cette difficulté de repérer les apophyses épineuses est un point d’une importance capitale; c’est en se basant sur leur saillie que tous les au-. teurs se sont guidés pour reconnaître les racines au cours d’une intervention. De nombreux tableaux ont été dressés à ce sujet, nous allons voir la façon dont ils concordent. De plus, c’est encore sur le repérage des vertèbres que, dans ces dernières années, se basent Fœrster et Kuttner pour établir la technique d'opérations très précises dans les régions dorsales et lombo-sacrées. F&RSTER (53) dit : « La huitième racine cervicale sort du sac dural à la hauteur de l’apophyse épineuse de la vertèbre proéminente. »

Mais, même en admettant que le repérage des apophyses épineuses soit aisé et que l’on puisse avoir des points osseux, fixes, indiscutables, il serait impossible de se fier à eux. En effet, le simple examen des tables dressées par Jadelot, Nuhn et Reid nous montre des différences individuelles telles, dans la hauteur de l’émergence d’une racine donnée, que l’on ne peut en aucune sorte attribuer la moindre valeur aux points de repère extérieurs, c’est-à-dire aux points de repère recherchés avant lPouverture du canal rachidien.

De l’étude attentive des travaux antérieurs et de nos recherches personnelles, il résulte que nous ne pouvons en aucune sorte accepter l’opinion de Chipault : « L’examen des schémas construits d’après les tables de Jadelot, Nuhn et Reïd nous fit constater dès l’abord des différences individuelles considérables dans le rapport des apophyses et des origines radiculaires, mais bientôt, malgré tout, la possibilité d'exprimer ce rapport par une formule simple, bien entendu sans prétention à l’exactitude mathématique, mais toutefois d’une vérité plus que suffisante pour mettre le doigt sur une lésion médullaire, à travers le rachis, et guider une intervention chirurgicale. » De même, l’opinion de SouLté (149) nous paraît un peu exagérée lorsqu'il dit : « Le tableau général des moyennes de Reid est en parfait accord avec les mensurations de Jadelot et

‘de Nuhn; nous avons eu l’occasion d’en vérifier nous-même sur 3 sujets

la rigoureuse exactitude. »

Nous ne reproduirons pas ici ces divers tableaux dont l'étude est cependant fort intéressante, nous nous contenterons de mettre en évidence, par quelques exemples, les résultats différents auxquels sont arrivés les auteurs. Ces exemples pourraient être multipliés. D’après Jadelot, la quatrième dorsale naît au-dessus de l’apophyse épineuse de la deuxième dorsale jusqu’un peu au-dessous; pour Nuhn, la même racine naît entre l’apophyse épineuse de la deuxième et de la troisième dorsale, et pour Ræip (135), l'émergence peut s’étendre suivant les sujets depuis un plan

EC

passant juste au-dessous du bord supérieur de l’apophyse épineuse de la première dorsale jusqu’à un plan passant par l’union du tiers supérieur et des deux tiers inférieurs de l’apophyse épineuse de la troisième dorsale. Mais il est des différences encore plus typiques à relever; c’est ainsi que JADELOT (92) donne la septième racine dorsale comme naissant à la hauteur de l’apophyse épineuse de la cinquième dorsale et un peu au-dessus, et Nuxx (128), à la hauteur de la cinquième dorsale et un peu au-dessous ; de même pour les rapports de la huitième racine dorsale et de la sixième apophyse épineuse. Quant à Reid, il donne l’émergence de la septième racine dorsale comme variant dans un espace limité par deux plans horizontaux, l’un passant par l'union du tiers supérieur et des deux tiers inférieurs de l’apophyse épineuse de la quatrième dorsale, l'autre passant juste au-dessus du bord inférieur de l’apophyse épineuse de la cinquième dorsale.

Il est facile de comprendre que ces points de repère ne peuvent avoir aucune valeur; en effet, en admettant toujours que les vertèbres aient été bien repérées, une fois un arc vertébral réséqué, on aperçoit toujours deux racines rachidiennes, et avec des différences individuelles aussi marquées il est impossible de savoir exactement le numéro des deux

racines; que l’on se reporte à une table ou à l’autre, c’est au hasard que:

l’on déterminera ce numéro, et si l’on se reporte à la table plus générale et plus exacte de Reïd, on ne pourra pas même essayer de le déterminer. Nous avons, personnellement, essayé de constater également la hauteur aussi exacte que possible de l'émergence des racines, et voici à quels résultats nous sommes arrivé. Sur 10 sujets, nous n’avons trouvé comme émergence constante, au point de vue de la hauteur, que les premières cervicales, et chirurgicalement les cinq premières racines cervicales sont sans intérêt. La hauteur d’émergence des autres racines est essentiellement variable; c’est ainsi que pour les trois dernières cervicales nous trouvons l’émergence occupant un espace compris entre deux plans horizontaux, l’un passant au bord supérieur d’une apophyse épineuse,

l’autre au bord inférieur de l’apophyse épineuse sous-jacente; l’origine

des racines cervicales inférieures répond donc tantôt à une apophyse épineuse, tantôt à l’apophyse sous-jacente, tantôt à l’espace interépineux qui sépare ces deux saillies. Dans la région dorsale, les deux plans qui limitent la zone de variation sont séparés au moins par deux espaces interépineux et l’apophyse intermédiaire. Dans la région lombaire, les variations sont encore plus grandes, la zone comprenant jusqu’à trois apophyses et les deux espaces qui les séparent. Il en est de même dans la région sacrée où les deux plans horizontaux interceptent jusqu’à trois espaces et deux apophyses (tableau XVIIT).

Le résultat de nos recherches, exposé dans le tableau XVIII, peut être

du OT de

rapproché des conclusions de Reid, dont le tableau est reproduit en entier dans les ouvrages classiques; nous pouvons cependant relever un certain nombre de différences; c’est ainsi que nous trouvons des variations moins étendues dans la région cervicale et dans la région dorsale; par ‘contre, nous trouvons des variations beaucoup plus grandes dans la région lombo-sacrée. C’est là un fait intéressant à retenir car c’est surtout sur les racines de la région lombo-sacrée que l’on tend à intervenir aujourd’hui.

Quelles peuvent être les causes de variations si grandes dans la hauteur de l’émergence médullaire des racines? Siège-t-elle dans une différence de longueur appréciable du névraxe suivant les sujets? Non, car nous avons mesuré le névraxe sur nos différents cadavres, depuis le trou occipital jusqu’à l’extrémité du cône terminal et nous avons toujours trouvé des dimensions très comparables aux données classiques, nos mesures variant de 43 centimètres à 46°"5. Une seule fois nous avons trouvé 37 centimètres. Faut-il chercher la cause des variations dans le rapport qui existe entre la longueur du névraxe et la longueur du canal rachidien? Peut-être, car nous avons trouvé la situation du cône terminal assez variable suivant les sujets, la partie inférieure de la moelle répondant à un point situé entre la partie moyenne du corps de la douzième vertèbre dorsale et le bord inférieur de la deuxième lombaire. Cette variation de situation du sommet du cône terminal n’est pas admise par les auteurs, seuls les anciens anatomistes en parlent. Cruveilhier, Sappey, Testut, Charpy décrivent le cône terminal comme répondant à la deuxième vertèbre lombaire, avec des variations individuelles; pour Henle, il répond à la première lombaire; pour Chipault, « aux environs de la première apophyse lombaire, et un peu plus bas chez la femme, au bord supérieur de cette même première apophyse ». Nous n’avons pas, comme Chipault, trouvé cette différence chez la femme; nous n’avons rien constaté de particulier chez elle, et même c’est sur un cadavre de femme que nous avons trouvé le cône terminal le plus élevé, c’est-à-dire répondant au bord inférieur de la douzième dorsale.

Saxo (142) le premier semble avoir attiré l’attention sur la différence de hauteur de l’émergence des racines rachidiennes; il l'explique aisément, chaque racine comprenant dans sa constitution des faisceaux. provenant de groupements élémentaires, ces groupements ayant une tendance, tantôt à se rapprocher de ceux des segments voisins, tantôt à s’en éloigner, ceci expliquant le fait que l’étendue de l'implantation des racines et la constitution des plexus nerveux peuvent varier dans une certaine mesure. Sano met le fait très clairement en évidence. Il reporte sur des schémas la hauteur des divers segments de 6 moelles d'hommes adultes (chaque segment comprenant la hauteur de l'émergence d’un nerf et la moitié des espaces libres sus et sous-jacents). Tous les schémas sont