LE VENTES

placés à côté les uns des autres et comme point de repère il met sur une même ligne horizontale la partie supérieure du premier segment sacré de toutes les moelles. Il est très aisé de ‘constater la grande différence qui existe dans la hauteur d’émergence d’un même nerf sur diverses moelles.

Schémas de l'étendue des racines de six moelles lombo-sacrées, provenant toutes d'hommes adultes. Comme point de repère, la partie supérieure du premier segment sacré, au même niveau pour toutes les moelles. (D’après Fritz Sano.)

C’est ainsi que sur le schéma 5 le bord supérieur de la première lombaire répond à la même hauteur que le bord inférieur de la première lombaire du schéma 1 et que sur le schéma 3 le bord supérieur de la première lombaire est nettement plus bas que le bord inférieur de la première lombaire du schéma 1. Un coup d’œil jeté sur les schémas suffit, du reste, à montrer cette grande différence de niveau.

De tous les faits que nous venons d'examiner, il nous semble résulter que la formule indiquée par Chipault est beaucoup trop absolue; nous avons essayé de l'appliquer sur nos sujets et dans la presque totalité des cas nous ne sommes pas arrivé à trouver la racine cherchée. « A la région cervicale, il faut ajouter 1 au numéro d’une apophyse déterminée pour avoir le numéro des racines qui naissent à son niveau; à la région dorsale supérieure, il faut ajouter 2; à partir de la sixième apophyse dorsale jusqu’à la onzième, il faut ajouter 3 : la partie inférieure de la onzième dorsale, l’espace interépineux sous-jacent et la douzième apophyse répondent aux trois dernières lombaires; l’espace sous-jacent, aux paires sacrées. » Comment, en effet, peut-on éliminer toutes les variations anatomiques que nous venons de rapporter? Il suffit de prendre au hasard deux exemples pour prouver le peu de sécurité de la formule. En vertu de la loi de Chipault nous devrions ajouter 2 au numéro de la première dorsale pour avoir le numéro de la racine qui naît à son niveau; en se reportant à notre tableau, nous voyons que 3 fois c’est bien, en réalité, la troisième dorsale qui naît à ce niveau, mais 2 fois c’est la deuxième et 2 fois la quatrième; de plus, dans 3 cas. aucune racine ne naît à ce niveau, une apparaît juste au-dessus de l’apophyse, l’autre juste au-dessous. Nous savons que dans cette région aucune différence de forme, de volume ou de direction ne permet de reconnaître les racines les unes des autres. Si nous envisageons maintenant l’apophyse épineuse de la deuxième dorsale, c’est, d’après Chipault, la quatrième racine dorsale qui devrait naître à ce niveau; la loi est exacte dans 5 cas, mais 1 fois c’est la troisième dorsale qui apparaît à ce niveau et 2 fois la cinquième, dans les 2 autres cas enfin il n’y a pas d’émergence radiculaire à la hauteur de l’apophyse et nous apercevons 2 racines comme au niveau de la première vertèbre dorsale. Il paraît donc difficile d’accepter la formule de Chipault malgré toutes les restrictions qu’elle comporte et que nous avons citées plus haut.

Les travaux de Gowers (73), de deux ans antérieurs à ceux de Chipault, donnent des résultats à peu près identiques et l’auteur, précisant un peu plus, donne les rapports qui existent entre les apophyses épineuses et le corps des vertèbres; mais, comme les autres anatomistes, il ne tient pas suffisamment compte des variations individuelles de la hauteur de l’émergence des racines rachidiennes.

Nous allons maintenant envisager une question d’un ordre un peu différent. Fœnrsrer (48), exposant la technique de l’opération qui porte son nom, dit que l'émergence de la première racine sacrée hors du sac dural se trouve juste au niveau de l’apophyse épineuse de la cinquième lombaire : « Une aiguille est enfoncée à 2 centimètres de lapophyse épi-

neuse susnommée dans l’are de la cinquième lombaire; l'aiguille reste jusqu’à la fin de l'opération. On attire et on incise la dure-mère dans sa hauteur et on tombe juste sur l'émergence de la première racine sacrée. Partant de là on peut très facilement repérer en descendant la deuxième sacrée, qui, d’une façon constante, est plus petite'que la première (nous avons vu ce qu'il faut penser de cette affirmation) et ainsi de suite dans la série des racines. » D’après nos recherches cadavériques, il nous a semblé qu’il était difficile d’attribuer une valeur rigoureusement exacte à ce point de repère. La première racine sacrée ne perfore pas d’une façon constante la dure-mère à la hauteur du bord de la cinquième lombaire. 1 fois sur 10 sujets (sujet IV), après avoir fait sauter l’are de la cinquième lombaire et avoir dénudé avec soin le bord supérieur et le bord inférieur des vertèbres sus et sous-jacentes (afin de faire disparaître les restes des ligaments jaunes qui masquent en partie le champ), on n’aperçoit aucune émergence radiculaire. La première racine sacrée n’a pu être mise en évidence qu'après ouverture de la dure-mère et dissection complète; elle perfore la dure-mère très bas, à la moitié de la hauteur de l’apophyse articulaire du sacrum et cette perforation est masquée par la partie supérieure de l’are de la première pièce sacrée qui remonte un tout petit peu plus haut que normalement. Beaucoup plus souvent, après avoir fait sauter l’arc de la cinquième vertèbre lombaire, on aperçoit 2 racines qui perforent la dure-mère; ceci a été trouvé 5 fois sur 10 sujets et dans les 5 cas, des deux côtés. Aucune des deux racines ne perfore les méninges juste au niveau de la cinquième lombaire. Tantôt ce sont la cinquième racine lombaire et la première sacrée, tantôt et beaucoup plus souvent ce sont la première et la deuxième sacrée. Dans un cas il n’y avait pas de confusion possible, la première sacrée perforait à la moitié de la hauteur de l’apophyse épineuse, et la deuxième sacrée, qui normalement perfore la dure-mère dans le canal sacré, tout contre son bord supérieur, la perforait au bord supérieur de ce canal. Dans les 4 autres cas, la confusion était presque fatale. Sur 1 sujet nous avons vu la cinquième lombaire perforer la dure-mère dans l’espace qui sépare la quatrième lombaire de la cinquième et la première sacrée devenir superficielle un peu au-dessous de la moitié de l’arc de la cinquième lombaire. Sur les 3 derniers sujets nous avons vu la première sacrée perforer la dure-mère au-dessus de la cinquième vertèbre lombaire et la deuxième sacrée perforer derrière l’arc de cette même vertèbre, mais assez près de son bord inférieur. En résumé, sur 10 sujets examinés à ce point de vue, nous ne trouvons la description indiquée par Fœrster que 4 fois; dans 1 cas, pas d’émergence de racine dans tout le champ mis à découvert par l’ablation de l’are de la cinquième lombaire; dans 5 cas, 2 racines émergent dans ce champ, et ni l’une ni l’autre des racines ne répond

au point exact indiqué; dans ces 5 cas, 1 fois l'erreur est facile à éviter; elle est fatale dans les 4 autres et c’est uniquement au hasard que l’on peut désigner une des racines comme étant la première sacrée. La confusion est d’autant plus certaine que l’on ne peut rechercher la direction des racines hors de la dure-mère, celle-ci est beaucoup trop rapprochée de l'os, et s’en laisse mal écarter.

Au cours de l'opération de Fœærster, les variations nerveuses ne sont pas les seules causes d’erreur possible, et pour repérer exactement une racine lombo-sacrée donnée, il faut compter aussi sur les variations osseuses, et rien ne peut extérieurement faire prévoir celles-ci. Il peut être difficile de repérer exactement l’arc de la cinquième lombaire; des anomalies de deux sortes peuvent venir troubler les résultats. Ces anomalies portant, en général, sur le sacrum, peuvent être des anomalies numériques par excès ou par défaut ou des anomalies morphologiques (Posru) (132). Les anomalies numériques par défaut sont représentées par les cas où le sacrum est court, abaissé et ne présente que quatre vertèbres ; dans ce cas les racines rachidiennes apparaissent hors de la duremère, plus haut que normalement si l’on rapporte leur émergence au bord supérieur du canal sacré, et la sixième lombaire apparaissant par défaut de sacralisation est fatalement prise pour la cinquième. Les anomalies numériques par excès sont constituées par la sacralisation de la dernière vertèbre lombaire, et l’erreur est encore fatale si la transformation est complète. Parmi les anomalies morphologiques, celles qui intéressent la partie postérieure du sacrum doivent seules nous retenir. L’arc de la première vertèbre sacrée peut être complètement libre et ne présenter aucune trace de soudure avec les autres pièces sacrées. Nous avons trouvé cette disposition 2 fois sur 10 sujets examinés; de plus, en examinant 95 os sacrés à l’état sec, nous avons trouvé 7 fois cette variété anatomique (ces os n’ont pas été pris au hasard mais dans les collections de l’école pratique, collections destinées aux élèves, ce qui fait que les grosses anomalies en ont été éliminées). L’arc de la première sacrée n’est donc pas soudé sur 8 ou 9% des sacrums et au cours d’une intervention chirurgicale où la dénudation de la colonne est forcément moins complète que dans une préparation anatomique, il est à peu près impossible de reconnaître rapidement cette anomalie. Ce qui rend la difficulté encore plus grande, c’est que, dans le cas de non-soudure de l'arc de la première sacrée, la vertèbre prend les caractères lombaires, perdant les caractères sacrés ; l’arc est beaucoup plus horizontal que sur les vertèbres sacrées, les lames se portent en arrière en dedans et non pas en bas en arrière en dedans, il en résulte que l’orifice supérieur du canal sacré n’est pas triangulaire, comme normalement, et visible par la face postérieure, mais qu’il est disposé dans un sens presque horizontal; l’orifice

rene

de la deuxième sacrée devient libre et prend alors tous les caractères que présente normalement celui de la première. La non-soudure de Pare de la première sacrée existe beaucoup plus souvent d’une façon incomplète, il est soudé sur les parties latérales et se trouve libre dans son tiers moyen. Cette disposition est facilement mise en évidence par la dénudation. Quand cette anomalie est unilatérale, elle est très aisée à reconnaître.

La disposition de lapophyse épineuse de la première sacrée peut également être une cause d’erreur : lorsqu'elle est très développée elle affecte le type des apophyses épineuses lombaires; quand cette disposition, trouvée 1 fois sur 10 sujets et 9 fois sur 95 os secs, existe en même temps qu’une soudure incomplète de l’are, ce: qui est fréquent, elle en impose presque fatalement, et amène à considérer la première sacrée comme dernière lombaire, d’autant plus que, dans les deux tiers des cas où il existe une apophyse épineuse longue, l’arc de la première sacrée même soudé à la seconde affecte le type lombaire vu plus haut.

Il nous a paru que, hors les cas d’anomalie osseuse, il est un moyen de reconnaître les racines sacrées supérieures et, en particulier, de mettre nettement en évidence la deuxième sacrée; sur tous les sujets examinés le procédé a donné un résultat exact, quelle que soit la disposition des nerfs par rapport à la dure-mère, qu’il n’existe pas de perforation dans le champ opératoire, qu’il en existe deux ou qu’il en existe une seule. Il ne faut pas dans les cas douteux essayer de repérer la première racine sacrée avant l'ouverture de la dure-mère; il faut, dès la résection de l'arc de la cinquième vertèbre lombaire et après avoir constaté l’absence de perforation dure-mérienne ou la présence de deux perforations, ouvrir la dure-mère longitudinalement, lorsque le liquide céphalo-rachidien s’est écoulé, on aperçoit les racines accolées les unes aux autres en paquet. Pour les séparer, il suffit le plus souvent de tendre de part et d’autre la dure-mère; si après cette manœuvre les racines ne s’étalent pas sur un même plan transversal, il est aisé de les séparer d’un très léger coup de stylet dirigé de bas en haut. Les racines étalées, on aperçoit le plus souvent deux grosses racines externes et un faisceau de racines internes très grêles. La plus externe des racines se porte d’une façon constante obliquement en bas en dehors, se rapprochant du bord interne de l’apophyse articulaire du sacrum. (L’apophyse articulaire du sacrum est facile à mettre en évidence; rien n’est plus simple que de désarticuler le fragment osseux de la cinquième lombaire qui est articulé avec elle; mais il est absolument inutile de le faire, car, après résection large de l’arc de la cinquième lombaire, on voit presque toujours le bord interne de cette apophyse et dans tous les cas on le sent nettement avec le doigt.) La deuxième grosse racine située en dedans de la première et d’un volume égal au sien descend presque parallèle au

bord interne de lapophyse articulaire du saérum; rappelons que la ‘racine est fort oblique en bas en rs

dehors, se rapprochant de la verticale et que le bord interne de l’apophyse articulaire est presque verticäl. La racine descend plus ou moins près du bord interne de la surface articulaire, quelquefois presque à son contact, quelquefois à 3 ou 4 millimêtres en . Ut À dedans; mais d’une façon cons- —* ; it éve tante, pratiquement parallèle à | } lui.

Cette racine parallèle est la deuxième sacrée; quant aux au- |TS---tres racines situées plus en dedans et presque toujours difficiles à séparer les unes des autres (elles s’enroulent souvent partiellement), elles sont toujours d’un calibre beaucoup moindre; nous DÊnes avons vu que la troisième sacrée est normalement moitié moins volumineuse que la deuxième et que les dernières sacrées sont filiformes. Il faut insister sur cet enroulement possible des dernières sacrées, car MaRION (119) propose, pour se guider dans la région lombo-sacrée, de compter debas en haut les racmes qui naissent sur le cône terminal, racines que l’on a tout de suite sous les yeux. Non seulement il ne faut pas perdre de vue cette disposition presque normale, mais il faut se rappeler les anomalies

qui peuvent exister dans cette La 11e sacrée s'approche obliquement de l’apophyse

My : articulaire du sacrum ; la 2e sacrée est parallèle au bord Len anomalies semblables à interne de l’apophyse du sacrum; la 3° sacrée est plus celle que rapportent vAN GE- interne, son volume est la moitié de celui de Ja 2e sacrée. HUCHTEN et LUBOUSCHINE (67):

sur une moelle les filets radiculaires antérieurs et postérieurs du

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deuxième et du troisième segment sacré du côté gauche étaient accolés les uns aux autres, sur toute la longueur du trajet intra-dure-mérien. Les racines traversaient au même endroit la dure-mère, et c’est seulement en dehors de celle-ci qu’elles se séparaient l’une de l’autre et présentaient leur ganglion spinal; de telle sorte que, de ce côté de la moelle, il était impossible de séparer les deuxième et troisième sacrées.

Deux autres points de repère sont indiqués par Fœrster. « L’apophyse épineuse de la cinquième dorsale correspond à l'émergence de la sixième racine dorsale. » — « La huitième cervicale sort du sac dural à la hauteur de l’apophyse épineuse de la vertèbre proéminente. » Nous avons vu qu’il ne fallait pas se fier à ce repère de la vértèbre proéminente. Pour ce qui est de l’émergence de la sixième racine dorsale au niveau de lapophyse épineuse de la cinquième vertèbre, le point de repère nous a paru un peu plus constant que celui de la première sacrée, mais cependant il est bien variable et bien trompeur. Nous avons souvent encore rencontré deux racines perforant la dure-mère au niveau de l’apophyse épineuse de la cinquième dorsale, et les racines que l’on voyait dans cette région étaient tantôt la sixième et la septième, mais plus souvent la cinquième et la sixième. Mais ici le point de repère, une fois la vertèbre bien déterminée, est peut-être plus utile qu’à la région lombaire inférieure, car il est possible de suivre un court instant la racine hors du sac dural, vers le trou de conjugaison.