NERFS

Cinquième et sixième racine cervicale

Septième et huitième racine cervicale

Première racine dorsale

Deltoïde.

Biceps.

Brachial antérieur.

Long supinateur.

Rhomboïde.

Pectoral(chef claviculaire).

Grand dentelé.

Sus-épineux.

Sous-épineux. } Sous-scapulaire- ^ Triceps.

Grand pector.(chef sternal). i Grand dorsal. ^ Extenseurs de la main.

Tous les muscles innervés par le

N. circonflexe.

N. musculo-cutané.

N. radial.

Branches collatérales du

plexus brachial.

N. radial.

Branches collatérales.

N. radial.

N. cubital.

N. médian.

Un détail important, au point de vue clinique, concernant les racines antérieures des nerfs cervicaux, c'est que la racine antérieure du huitième nerf cervical et du premier nerf dorsal, avant de pénétrer dans le plexus brachial, s'anastomosent par un rameau communicant avec le ganglion cervical inférieur du sympathique.

D'après les recherches de M™^ Dejerinb-Klumpke (5), le rameau communicant du premier nerf dorsal renferme des fibres qui, venant de la moelle, se rendent dans la chaîne sympathique et par là au globe oculaire. Si ce rameau communicant ou la racine antérieure du premier nerf dorsal est lésé, on observe des troubles oculo-pupillaires consistant dans un rétrécissement manifeste de la pupille (myosis) accompagné d'un rétrécissement de la fente palpébrale.

Ce fait a été confirmé d'une manière éclatante par Oppenheim (7). Un traumatisme de la moelle dù à un coup de fusil a mis à nu les premières racines dorsales. L'excitation de la première dorsale par un courant faible a été suivie immédiatement d'une dilatation maximum de la pupille du même côté persistant pendant quelques secondes. L'excitation de la deuxième racine est restée sans effet. Il résulte de cette expérience faite sur l'homme que la racine antérieure du premier nerf dorsal est la voie principale des fibres dilatatrices de la pupille, conformément aux résultats des recherches expérimentales faites sur le chien par Dejerine-Klumpke et conformément aussi aux observations cliniques de

Pfeiffer, Prévost, Moxter, Heubner et Bruns. Il reste à rechercher si des fibres dilatatatrices de la pupille passent également par la racine antérieure du huitième nerf cervical.

Un autre détail concerne la moelle lombaire et les nerfs périphériques qui en dépendent. Des recherches expérimentales ont établi que les muscles droit antérieur et vaste interne entrent en jeu dans la production du réflexe rotulien. Ces muscles sont innervés par une branche du nerf crural. Chez le singe, les filets d'innervation de ces muscles proviennent de la racine antérieure du cinquième nerf lombaire ; ce qui correspond, chez l'hoirune, au quatrième ou même au troisième nerf lombaire.

Pour que ce réflexe puisse se produire, une première condition indispensable c'est qne les neurones moteurs périphériques, qui sortent de la moelle par la racine antérieure du quatrième et du troisième nerf lombaire, soient intacts.

Les fibres sensitives qui se terminent dans le ligament rotulien, et dont les terminaisons périphériques sont excitées lors de la percussion de ce tendon, pénètrent dans la moelle épinière par la racine postérieure du quatrième et du troisième nerf lombaire ; les branches de bifurcation ascendantes et descendantes de ces fibres radiculaires vont occuper, à leur entrée dans la moelle, la partie tout-à-fait externe du cordon postérieur, celle immédiatement voit-ine de la corne postérieure. La seconde condition indispensable à la production du réflexe rotulien, c'est que les neurones sensitifs périphériques qui entrent dans la moelle par la racine postérieure du quatrième et du troisième nerf lombaire soient intacts non seulement dans leur trajet extra-médullaire, mais encore dans leur trajet intra-

médullaire. La partie du rordon postérieur de la moelle lombaire occupée par les fibres radiculaires de ces deux nerfs lombaires, et dont la lésion produit l'abolition du réflexe rotulien, porte le nom de zone de Westphal.

Localisations sensitives médullaires.

Nous avons vu, par ce qui précède, que, au point de vue de la sensibilité, l'innervation de la peau se fait d'une façon complètement différente suivant que l'on considère les nerfs périphériques ou les racines postérieures qui leur donnent naissance. Ce fait est important à signaler. Il s'en suit, en effet, au point de vue clinique que les troubles de la sensibilité présenteront une distribution différente suivant qu'ils sont consécutifs à la lésion d'un nerf ou à la lésion d'une racine.

Il nous reste maintenant à rechercher le mode de distribution de la sensibilité cutanée en rapport avec la moelle épinière elle-même et plus spécialement avec la substance grise médullaire. C'est là une question toute nouvelle dont la solution ne pourra plus être obtenue par des recherches expérimentales, puisque la substance grise médullaire est enveloppée de toutes parts par de la substance blanche. Le seul moyen de résoudre le problème c'est l'analyse attentive des cas cliniques se rapportant à des affections médullaires caractérisées, au point de vue anatomo-pathologique, par des lésions plus ou moins étendues de la substance grise de la moelle. C'est ce que l'on observe principalement dans la S3'ringomyélie et quelquefois aussi dans l'hématomyélie.

Une première particularité qui caractérise une lésion delà substance grise, quelle que soit son étendue, c'est qu'elle ne retentit pas sur tous les modes de sensibilité ; elle laisse intactes la sensibiUté musculaire et le plus souvent aussi la sensibilité tactile, entraînant uniquement la diminution ou l'abolition de la sensibilité douloureuse et de la sensibilité thermique. C'est ce que l'on désigne sons le nom de dissociaiion syritigomyélique de la sensibilité ou thermoanalgésie.

La distribution périphérique de cette dissociation syringomyélique peut se présenter sous deirx types bien distincts : le premier et le plus fréquent, semble-t-il, c'est le type radictdaire ; la perte de la sensibilité douloureuse et thermique survient dans des régions cutanées en connexion anatomique avec les racines postérieures des nerfs spinaux. C'est ce qui résulte nettement des cas cliniques récents observés par Dejerine (8), par nousmême (g) et par d'autres.

Mais à côté de ce type radiculaire, la thermo-analgésie due à une lésion de la moelle peut encore se présenter sous un autre type : le type segmentaire complètement indépendant de la distribution anatomique soit des nerfs, soit des racines. Dans ce type segmentaire, la thermo-analgésie affecte des segments de membre dans leur totalité, soit la main, soit l'avant-bras, la jambe, le pied, etc. Cette région cutanée privée de sensibilité douloureuse et thermique se trouve séparée des régions voisines par des lignes horizontales perpendiculaires à l'axe du membre. C'est ce que l'on désigne encore sous le nom de anesthésie syringomyélique en tranches, en manches, en gants, en has, etc.

Brissaud (io) a., dans ces derniers te^aps, appelé l'attention sur cette distribution segmentaire des troubles de la sensibilité qu'il désigne sous le nom de distribution métamérique. Pour l'expliquer, il a édifié une théorie nouvelle : la théorie de la métamérie spinale d'après laquelle chaque segment de membre serait représentée, dans la substance grise de la moelle, par une colonne cellulaire plus ou moins nettement distincte. Cette théorie, pour autant c^u'elle se rapporte aux troubles de la sensibilité, ne repose encore sur aucun fait anatomique précis.

Il s'ensuit que, au point de vue de la sensibilité, on ne peut guère parler encore, dans l'état actuel de la science, de localisations dans la substance grise médullaire.

L'étude des localisations sensitives dans la substance blanche de la moelle épinière est beaucoup plus avancée.

Nous avons vu, par l'étude des dégénérescences secondaires, que les fibres sensitives occupent la plus grande partie des cordons postérieurs, le faisceau méduUo-cérébelleux dorsal et le faisceau de Gowers du cordon latéral. Ces différents faisceaux de fibres nerveuses semblent transmettre, vers les parties supérieures du névraxe, des sensibilités différentes.

Que les fibres des cordons postérieurs ne transmettent pas les impressions doulou-

reuses et thermiques, c'est ce qui résulte d'un fait anatomo-pathologique incontestable ; la lésion de la substance grise entraîne la perte de cette double sensibilité, ainsi que cela s'observe dans la syringomyélie. Il est d'ailleurs de plus en plus admis que les impressions douloureuses et thermiques sont transmises par les fibres du faisceau de Gowers, ainsi que nous croyons l'avoir démontré (ii).

On admet généralement, depuis Schiff, que les fibres des cordons postérieurs transmettent les impressions de la sensibilité tactile. C'est là cependant un fait qui nous paraît loin d'être établi. Les recherches expérimentales faites sur les animaux : section des cordons postérieurs, lésion des noyaux de Goll et de Burdach, ne semblent amener que des troubles du sens musculaire avec intégrité de la sensibilité cutanée (Bechterew, Fer-

RIER et TURNER, TsCHERMAK).

Pour prouver que cette sensibilité spéciale n'est pas transmise par les fibres des cordons postérieurs, Langendorff (12) a eu recours aux recherches suivantes : on sait que, chez des lapins faiblement curarisés, les irritations de la peau, insuffisantes pour provoquer de la douleur, sont suivies d'une augmentation quelquefois considérable de la pression sanguine. Il suffit quelquefois, comme l'ont démontré Grutzner et Heiden- HAiN (i3), de souffler simplement sur la peau pour voir la pression sanguine monter de plusieurs centimètres. Se basant sur ces faits, Langendorff a pris la courbe de la pression sanguine dans la carotide. Après avoir vérifié que chaque excitation tactile amena une élévation de la courbe, il a lié l'aorte abdominale pour mettre ainsi hors de fonction la substance grise de la moelle lombo-sacrée (expérience de Stenson) ; après quelques minutes, toute irritation de la peau des membres inférieurs resta sans effet sur la pression du sang, alors que cette même irritation, portée sur le membre thoracique, était suivie d'un résultat positif.

De ces recherches, Langendorff conclut à juste titre que la sensibilité tactile n'est pas conduite par les fibres longues des cordons postérieurs, mais bien que, pour arriver au cerveau, elle doit traverser la substance grise de la moelle.

Cette même conclusion découle encore d'une autre série d'expériences. L'injection intraveineuse de nitrate de strychnine amène rapidement, chez le lapin, des contractions musculaires généralisées. Si on lie alors l'aorte abdominale, on voit, déjà au bout de trois à quatre minutes, que les excitations cutanées ne provoquent plus de contractions dans les muscles des membres inférieurs. De plus, l'excitation vive et répétée de la peau des membres inférieurs n'est plus suivie de contractions réflexes dans la tête et les membres supérieurs.

De là il résulte, dit Langendorff, que les fibres radiculaires postérieures qui montent directement dans les cordons postérieurs ne conduisent au cerveau ni les impressions douloureuses, ni les impressions tactiles.

Une conclusion analogue pourrait bien, un jour ou l'autre, se vérifier chez l'homme. Nous savons, en effet, que la lésion des fibres des cordons postérieurs amenée par le tabès peut, elle aussi, laisser intacte la sensibilité cutanée sous toutes ses formes et ne se traduire au dehors que par des altérations de l'équilibre.

Les fibres des cordons postérieurs semblent donc destinées à la transmission du sens musculaire.

Quant aux Jibres du faisceau médullo-céréhelleux dorsal, tout semble concourir pour leur attribuer la conduction de la sensibilité tactile.

Localisations motrices médullaires.

L'étude des localisations motrices dans la substance grise de la moelle épinière est de date toute récente.

Quand on examine au microscope une coupe transversale de la moelle dorsale, depuis le deuxième ou troisième segment dorsal jusqu'au deuxième segment lombaire, fig. 357, on voit que les cellules radiculaires ne constituent, dans la corne antérieure, que deux amas cellulaires excessivement grêles. Ce sont deux minces colonnes grises en connexion intime avec les muscles de la colonne vertébrale et les muscles des parois thoraciques et abdominales. Arrivé au niveau du renflement cervical et du renflement lombaire, le nombre des cellules radiculaires augmente considérablement, en même temps ces cellules se réunissent en nombreux amas plus ou moins distincts que l'on désigne quelquefois,

d'après la place qu'ils occupent, en groupement médian, groupement antéro-interne, groupement antéro-externe, groupement central et groupement postéro-latéral. Mais ces dénominations n'ont rien de précis, parce que, si l'on poursuit, sur une série continue de coupes transversales, la position d'un groupement cellulaire donné, on voit que la même

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FiG. 357. Fl'^-

Bord supérieur du segment lombaire Bord supérieur du 2^ segment lombaire (coupe 3 du schéma, fig. 376). (coupe 4 du schéma).

colonne occupe la partie postéro-latérale de la corne antérieure au niveau de son extrémité supérieure, tandis que par son extrémité inférieure elle constitue un groupement

central ou antéro-externe. t,tt->ivt / \ ^ jj

Nous avons étudié, avec un de nos élevés, M. De Neef (14), le mode de répartition

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Fig. 359. Fig. 360.

Milieu du 2^ segment lombaire Bord supérieur du 3^ segment lombaire

(coupe 5 du schéma). (coupe 6 du schéma).

de ces différents groupements cellulaires dans la moelle lombo-sacrée d'un enfant âgé de 3 ans. Sur toute la longueur du premier, fig. 357, et du deuxième segment lombaire, fig. 358 et 359, nous n'avons trouvé, dans la corne antérieure, que deux petits amas cellulaires : un groupe antéro-interne, i, et un groupe antéro-externe, 2, qui ne sont que la

FiG. 361.

Milieu du 3^ segment lombaire (coupe 7 du schéma).

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Milieu du 4^ segment lombaire (coupe 9 du schéma).

FiG. 36a.

Bord supérieur du 4^ segment lombaire (coupe 8 du schéma).

FiG. 364.

^'Partie inférieure du 4»= segment lombaire (coupe 10 du schéma),

FiG. 865.

Bord supérieur du 5^ segment lombaire (coupe II du schéma).

FiG. 866.