II. N erf sciatique poplité interne ou nerj tibial (n
tibialis). C’est la branche de division interne du grand nerf sciatique. Elle provient de ce dernier nerf à la partie supérieure du creux poplité, traverse ce creux de haut en bas, étant situé en dessous de l’aponévrose, en arrière et un peu en dehors des vaisseaux poplités. Ce nerf pénètre dans la région
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postérieure de la jambe en passant sous l’anneau aponévrotique du muscle soléaire. Il parcourt cette région postérieure étant placé entre le plan musculaire superficiel et le plan musculaire profond, appliqué contre ce plan profond par le feuillet correspondant de l’aponévrose jambière et accompagné par l’artère tibiale postérieure
jusqu’au niveau de l’articulation tibio-tarsienne. Là, il est situé sur la face interne du pied, entre la malléole interne et la face interne du calcanéum, et se divise, en arrière de la malléole interne, en deux branches terminales :
le nerf plantaire interne et le nerf plantaire externe, FIG. 312.
Branches collatérales. Pendant son trajet depiiis la partie supérieure du creux poplité jusqu’à la plante du pied, le nerf sciatique poplité interne fournit un grand nombre de branches collatérales musculaires, articulaires et cutanées.
Les branches musculaires qui naissent à la partie inférieure du creux poplité innervent les muscles jumeaux, le plantaire
grêle, le soléaire et le poplité. Celles qui proviennent du nerf tibial postérieur pendant son trajet entre les deux plans musculaires de la région postérieure de la jambé sont destinées aux muscles tibial postérieur, long fléchisseur commun des orteils et long fléchisseur
Fig. 3i3.
propre du gros orteil. Le nerf tibial postérieur fournit souvent une branche qui traverse la partie supérieure du ligament interosseux pour se rendre dans le muscle tibial antérieur.
Les branches articulaires sont destinées au ligament postérieur de l’articulation du genou.
Les branches cutanées sont le nerf saphène tibial , branche d’origine du nerf saphène externe , et les rameaux cutanés plantaires.
Le nerf saphène tibial (n. cutaneus surae medialis) provient du nerf sciatique poplité interne vers la partie moyenne du creux poplité, fig. 3i3. Il descend verticalement sur la face externe du plan musculaire superficiel le long de la' ligne de réunion des deux muscles jumeaux. Il s’anastomose avec le nerf saphène péronier vers le milieu de la jambe et prend le nom dé nerf saphène externe. Il traverse alors l’aponévrose jambière, fig. 3o8, accompagne la veine saphène externe le long du côté externe du tendon d’AcHiLLE, passe avec cette veine derrière la malléole externe, donne des rameaux à la peau qui recouvre cette malléole et la face externe du calcanéum. Il longe alors le bord externe du pied, fig. 3ii, s’anastomose avec le cutané dorsal externe et s’étend à toute la longueur de ce bord externe jusqu’à l’extrémité du petit orteil.
Quand le nerf cutané dorsal externe est peu développé le nerf saphène externe peut le suppléer. Il se distribue alors à toute la moitié externe de la face dorsale du pied.
Les rameaux cutanés plantaires (rami calcanei mediales) se distribuent à la peau de la face interne du calcanéum et de la partie postérieure de la plante du pied.
Branches terminales. i° Nerf plantaire interne (n. plantants medialis ), MG. 314. Le nerf plantaire interne est la plus volumineuse des deux bi anches terminales du nerf tibial postérieur. Il se dirige directement en avant, situe d abord au-dessus de l’extrémité postérieure du muscle adducteur du gros orteil, puis entre les muscles de la région plantaire interne et ceux de la région plantaire moyenne, et se divise en branches terminales au niveau de la région métatarsienne.
Pendant ce trajet, il fournit des branches cutanées à la partie interne de la plante du pied et des branches musculaires à l’adducteur
du gros orteil, au court fléchisseur commun des orteils et à l’accessoire du long fléchisseur.
Les branches terminales, nerfs digitaux plantaires communs (un. digitales plantares communes) sont au nombre de quatre. L’interne, la
plus volumineuse, naît tout près de l’extrémité proximale du premier métatarsien; elle longe le bord externe du muscle adducteur du gros orteil, en donnant de petites branches cutanées au bord interne du pied et un filet d’innervation au muscle court fléchisseur propre du pouce, et se termine en formant le nerf collatéral plantaire interne du gros orteil.
Les trois autres branches proviennent du nerf plantaire interne
au niveau de la partie moyenne du deuxième métatarsien. Elles parcourent d’arrière en avant les trois premiers espaces interosseux et se subdivisent encore en deux branches qui vont devenir les nerfs collatéraux plantaires internes du deuxième, du troisième et du quatrième orteil , et les nerfs collatéraux plantaires externes du premier, du deuxième et du troisième orteil (nn. digitales plantares proprii).
2° Nerf plantaire externe (n. plantaris lateralis). Il se dirige obliquement à la plante du pied en avant et en dehors, en passant entre le muscle accessoire du long fléchisseur et le muscle court fléchisseur commun des orteils. Arrivé entre les muscles de la région plantaire externe et ceux de la région plantaire moyenne, il se divise en une branche superficielle et une branche profonde. Pendant ce trajet il envoie des filets au muscle abducteur du petit orteil et à la partie externe du muscle accessoire.
La branche superficielle (ramus super jicialis) s’anastomose avec la branche la plus externe du nerf plantaire interne, envoie des filets aux deux muscles lombricaux externes, puis se divise en deux rameaux
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Fig. 314.
5og
qui vont fournir le nerf collatéral plantaire externe du quatrième orteil et les nerfs collatéraux plantaires interne et externe du cinquième.
La branche profonde (ramus profundus) passe obliquement en dedans, entre le muscle abducteur oblique du gros orteil et les muscles interosseux plantaires, décrivant ainsi une courbe à convexité antérieure. De cette courbe partent les filets d’innervation pour tous les muscles interosseux plantaires et dorsaux, les muscles lombricaux internes, le muscle court fléchisseur du cinquième orteil et l’abducteur transverse du gros orteil. Cette branche profonde se termine ellemême dans le muscle abducteur oblique du premier orteil.
Les nerfs collatéraux plantaires et dorsaux des orteils se comportent comme les nerfs correspondants des doigts, avec cette différence que les nerfs dorsaux innervent presque toute la face dorsale des orteils. Chaque nerf collatéral plantaire n’envoie à la face dorsale qu’un petit rameau sous-unguéal.
Nerf coccygien.
On ne décrit généralement qu’un seul nerf coccygien (il. coccygeus). Il provient de la partie inférieure du cône médullaire au niveau du corps de la deuxième vertèbre lombaire, traverse les parties lombaire, sacrée et coccygienne du rachis, étant placé de chaque côté du filet terminal, et se divise à la partie inférieure du canal rachidien en une branche antérieure et une branche postérieure.
Vous savez, que, d’après les recherches de Rauber, il existerait encoie, dans le filet terminal, deux autres nerfs coccygiens plus ou moins développés, pourvus chacun d’un petit ganglion spinal. Mais on ne connaît pas leur distribution périphérique.
Branche postérieure.
La branche postérieure du nerf coccygien sort du canal rachidien en traversant la partie latérale du ligament sacro-coccygien postérieur et superficiel. Elle s’anastomose avec les branches postéricuies des nerls sacrés en prenant part à la constitution du plexus sacre postérieur et se distribue à la peau de la région coccygienne.
Branche antérieure.
La bi anche antérieure du nerf coccygien sort du canal rachidien au niveau de la réunion des deux premières vertèbres coccygiennes.
5io
Elle est reliée par une anse nerveuse à la branche antérieure du cinquième nerf sacré, avec laquelle elle constitue le plexus sacrococcygien ou plexus coccygien.
Plexus coccygien. — Le plexus coccygien est donc constitué
par l’anastomose qui relie le cinquième nerf sacré au nerf coccygien, FIG. 3i5. Il est relié au plexus sacré par l’anse nerveuse unissant le quatrième au cinquième nerf sacré. Il est uni également à la partie inférieure de la chaine ganglionnaire du sympathique par quelques rameaux communicants.
Du plexus coccygien partent quelques filets nerveux très grêles qui se rendent dans le plexus hypogastrique du sympathique, puis un filet assez volumineux, le nerf ano-coccygien (nn. anococcygei) (Schwalbe), destiné en partie au muscle coccygien, en partie à la peau qui s’étend entre la pointe du coccyx et l’anus.
Localisations sensitives et motrices radiculaires et médullaires.
En étudiant, dans les leçons qui précèdent, la distribution des fibres périphériques, soit sensitives, soit motrices, nous n’avons considéré les nerfs qu’au sortir des plexus. Nous avons vu, par exemple, que le nerf musculo-cutané provient du tronc antéro-externe du plexus brachial, qu’il innerve les muscles coraco-brachial, biceps et brachial antérieur et qu’il donne la sensibilité à la peau qui recouvre la région antéro-externe de l’avant-bras ; mais, à cause de l’échange de fibres nerveuses qui se fait entre les branches d’origine de ce plexus brachial, nous ignorons complètement de quelles racines spinales proviennent les fibres nerveuses qui entrent dans la constitution de ce nerf musculo-cutané. Il en est de même pour chacune des branches terminales des différents plexus : cervical, brachial, lombaire et sacré. L’étude que nous avons faite jusqu’ici est importante au point de vue clinique, parce que si une lésion siège sur le nerf périphérique, au-delà du plexus, les troubles survenus dans la sensibilité et dans la motilité peuvent nous faire connaître le nerf lésé.
Mais cette étude est incomplète, parce qu’elle ne nous fournit aucun élément de diagnostic quand la lésion siège en deçà du plexus, c’est-à-dire sur les racines antérieures et postérieures des nerfs spinaux. Cette relation entre les racines des nerfs spinaux et les organes périphériques auxquels les fibres nerveuses de ces racines sont destinées constitue ce que l’on désigne sous le nom de localisations sensitives et motrices radiculaires. Elle a été étudiée principalement par Sherrington au moyen de recherches expérimentales sur les animaux et par Thorburn au moyen d’observations cliniques.
Localisations sensitives radiculaires.
Dans ces nombreuses recherches expérimentales, Sherrington a d’abord découvert ce fait étrange, c est que la section d’une seule racine postérieure ne détermine pas d’anesthésie. Pour produire des troubles manifestes / 1 j
delà sensibilité, il faut au moins couper deux et même trois racines postérieures. La conclusion qui résulte de ce fait expérimental c est que chaque région de la peau doit recevoir ses fibres sensitives
de plus d’une racine postérieure.
Pour déterminer exactement la région de la surface cutanée en
Fig. 3i6.
Schéma du mode d’innervation de la peau (d’après Sherrington).
rappoit avec une îacine postérieui'e donnée, Sherrington a eu recours à un procédé spécial qu il désigne sous le nom de procédé de la sensibilité persistante. Supposons qu’il s agisse de rechercher la distribution périphérique des fibres de la racine postérieure du quatrième nerf dorsal. Sherrirgton sectionne alors les racines postérieures du troisième et du deuxième nerf dorsal, ainsi que les racines postérieures du cinquième et du sixième nerf dorsal et cherche à délimiter la région cutanée où la sensibilité est restée intacte entre les deux régions complètement anesthésiées, fig. 3i6, IV.
Il recherche alors, sui un autre animal et de la même façon, la région de distribution des fibres de la racine postérieure du troisième nerf dorsal, en sectionnant
Fig. 317.
Mode de distribution des fibres radiculaires postérieures des nerfs cervicaux inférieurs et des nerfs dorsaux (d’après Thorburn).
les racines postérieures voisines, puis la région innervée par les fibres de la racine postérieure du cinquième nerf dorsal et il arrive à cette conclusion, nettement représentée dans la fig. 3i6, c’est que chaque partie de la peau reçoit ses fibres sensitives d’au moins deux racines postérieures et que, pour produire une région anesthésiée quelque petite qu’elle soit, il faut la section ou la lésion des fibres de deux racines postérieures immédiatement voisines. Ces résultats sont surprenants en ce sens, que, s’ils sont l’expression exacte de la réalité, on pourrait sectionner,
sur un animal donné, la moitié de toutes les racines postérieures sans produire la moindre anesthésie, à la condition de ne pas sectionner ces racines l’une à la suite de l’autre, mais de sectionner soit toutes les racines paires, soit toutes les racines impaires.
Tiiorburn a étudié, chez l’homme, la distribution périphérique des fibres de chaque racine postérieure du plexus cervical et du plexus lombo-sacré en se basant soit sur des lésions traumatiques de la moelle, soit sur des lésions radiculaires.
Il résulte de ses recherches, fig. 317 et 3i8, que :
i° Les fibres radiculaires postérieures du cinquième nerf cervical donnent la sensibilité à la peau de la région deltoïdienne et à la face externe du bras et de l’avant-bras jusqu’à la racine du pouce.
Mode de distribution des fibres radiculaires postérieures des nerfs cervicaux inférieurs et des nerfs dorsaux (d’après Thorburn).
20 Les fibres radiculaires postérieures du sixième et du septième nerf cervical innervent la partie moyenne de la face antérieure et postérieure du bras et de avant-bras, ainsi que toute l’étendue de la face palmaire et dorsale de la main, à exclusion d’environ le tiers interne, et des doigts à l’exception de l’auriculaire.
30 Les fibres radicukures postérieures du huitième nerf cervical et du premier
nerf dorsal se distribuent au petit doigt et à la face interne de l’avant-bras et du bras.
4° Les fibres radiculaires postérieures des nerfs dorsaux innervent la peau du tronc ainsi que l’indiquent les figures 317 et 3i8.
Les mêmes recherches ont été faites par Thorburn. pour la distribution périphérique des fibres radiculaires postérieures des nerfs lombaires et sacrés.
Les Fig. 3ig et 320 indiquent nettement les zones de distribution des racines de ces différents nerfs. Il résulte de l’examen de ces figures que l’innervation cutanée
Fig. 3ig. Fig. 32o.
Mode de distribution des fibres radiculaires postérieures des nerfs lombaires et sacrés (d’après Thorburn).
de la face antérieure du membre inférieur appartient aux nerfs lombaires, tandis que l’innervation de la peau de la région fessière inférieure, de la région pénneale, de la région génitale et de presque toute l’étendue de la face postérieure du membie inférieur est sous la dépendance des nerfs sacrés.
Localisations motrices radiculaires.
L’étude des localisations radiculaires motrices a été faite surtout en Angleterre. Les recherches expérimentales de Ferrier, Yeo, Sherrington et Russell et le-
observations cliniques de Thorburn ont montré que chaque muscle périphérique est, au moins, innervé par deux racines, de telle sorte que la section d’une seule racine motrice ne détermine pas de trouble permanent dans les mouvements du membre; pour qu’il y ait paralysie à la suite de lésions radiculaires, il faut que cette lésion intéresse pour le moins les fibres de deux racines immédiatement voisines.
Chacun des muscles du membre supérieur et du membre inférieur reçoit donc ses filets d’innervation d’au moins deux racines antérieures ; à plus forte raison, chaque nerf périphérique innervant un nombre plus ou moins considérable de muscles doit se constituer, au sortir du plexus brachial ou du plexus lombo-sacré, par la réunion de fibres nerveuses appartenant à des racines différentes.
Les fibres d’une racine antérieure donnée — depuis le premier nerf cervical jusqu’au premier nerf dorsal et depuis le premier nerf lombaire jusqu'au nerf coccygien en passant par le plexus cervical, brachial, lombaire ou sacré, se séparent donc les unes des autres, s enchevêtrent avec les fibres venues des
racines voisines pour se rendre dans les neris périphériques différents. Il s’en suit que les lésions des îacines antérieures des nerfs, ou lésions radiculaires , se traduiront au dehois par des paralysies ( paralysies radiculaires ) survenant dans des groupes de muscles innervés par des nerfs différents. C’est ainsi, par exemple, qu’à la suite d une lésion intéressant les racines antérieures du cinquième et du sixième nerf cervical, on peut, si la lésion n atteint pas toutes les fibres radiculaires, observer la paralysie des muscles deltoïde, biceps, brachial antérieur et long supinateur {paralysie radiculaire de Erb) ; si, au contraire, la lésion est complète, la paralysie envahira encore les muscles sus et sous-épineux, le rhomboïde, le chef claviculaire du grand pectoral et le muscle court supinateur {paralysie obstétricale ou paralysie de Duchenné) ; et cependant les fibres nerveuses innervant ces divers muscles proviennent de nerfs périphériques différents : le nerf axillaire pour le deltoïde, le nerf musculo-cutané pour le biceps et le brachial antérieur, le nerf radial pour le long supinateur et le court supinateur, des branches collatérales du plexus brachial, nerf sus-épineux et nerfs thoraciques antérieurs, pour les auües muscles.
Ce fait a été mis en évidence d’une façon toute spéciale par une observation clinique de Rose (6). Chez un malade affecté d’un névrome, on dut réséquer les racines du cinquième et du sixième nerf cervical sur une étendue de plusieurs centimètres. Les conséquences de cette résection furent une paralysie des muscles scalène antérieur, sous-épineux, sus-épineux, petit rond, grand rond, deltoïde, biceps, brachial antérieur, coraco'brachial et long- supinateur.
On comprend que, au point de vue clinique, il est de la plus haute importance de connaître, non seulement les relations qui existent entre les nerfs en aval des plexus et les muscles, mais encore les connexions que l’on trouve entre les nerfs en amont du plexus ou les racines antérieures des nerfs spinaux et les muscles.
Ces îccherches ont été faites dans différents pays et ont donné des résultats sensiblement concordants.
En se basant sur les résultats fournis par l’étude des traumatismes de la moelle epmiere, Ihorburn a pu dresser le tableau suivant, indiquant l’innervation radiculaire des muscles du membre supérieur chez l’homme.
RACINES
Quatrième racine cervicale
Cinquième racine cervicale
Sixième racine cervicale
Septième racine cervicale Huitième racine cervicale
Première racine dorsale
MUSCLES
Sus-épineux.
Sous-épineux.
Petit rond (?).
Biceps.
Brachial antérieur.
Deltoïde.
Long supérieur.
Court supinateur.
f Sous-scapulaire.
IPronateurs.
Grand rond.
Grand dorsal.
Grand pectoral.
Triceps.
\ Grand dentelé.
Extenseurs de la main.
! Fléchisseurs de la main.
Extenseurs des doigts.
Fléchisseurs des doigts.
Interosseux.
Un tableau analogue avait été dressé, en 1890, par Starr en se basant sur les troubles dans la motilité observés dans les lésions localisées de la moelle épinière. Ce tableau diffère quelque peu de celui de Thorburn. Nous le reproduisons ici tel qu’il a été donné par Edinger (3) dans ses leçons sur le système nerveux central.
RACINES
Deuxième et troisième racine cervicale
Quatrième racine cervicale
MUSCLES
Sterno-cléïdo mastoïdien.
Trapèze.
Scalènes.
Muscles de la nuque.
Diaphragme.
Diaphragme.
Sus-épineux.
Sous-épineux,
Deltoïde.
Biceps.
Coraco-brachial.
Long supinateur.
Rhomboïde.
RACINES
MUSCLES
Cinquième racine cervicale
Sixième racine cervicale
Septième racine cervicale
Huitième racine cervicale
Première racine dorsale
Deuxième à douzième racine dorsale
Première racine lombaire
Deuxième racine lombaire
Deltoïde.
Biceps.
Coraco-brachial.
Long supinateur.
Court supinateur.
Grand pectoral (chef claviculaire).
Grand dentelé.
Rhomboïde.
Brachial antérieur.
Petit rond.
Biceps.
Brachial antérieur.
Grand pectoral (chef claviculaire).
Grand dentelé.
Triceps.
Extenseurs des mains et des doigts.
Pronateurs.
Longue portion du triceps.
Extenseurs de la main et des doigts.
Fléchisseurs de la main.
Pronateurs de la main.
Grand pectoral (chef costal).
Sous-scapulaire.
Grand dorsal.
Grand rond.
Fléchisseurs de la main et des doigts.
Petits muscles de la main.
Extenseur du pouce.
Petits muscles de la main.
Muscles des éminences thénar et hypothénar.
Muscles du dos.
Muscles de la paroi antéro-latérale de l’abdomen.
Muscles sacro-lombaires.
Psoas-iliaque.
Couturier.
Muscles de la paroi abdominale.
Psoas-iliaque.
Couturier.
Fléchisseurs du genou (Remak ?).
Quadriceps fémoral.
RACINES
MUSCLES
Troisième racine lombaire
Quatrième racine cervicale
Cinquième racine lombaire
Première et deuxième racine sacrée
Troisième à cinquième racine sacrée
Quadriceps fémoral.
Rotateurs internes de la cuisse.
Abducteurs de la cuisse.
Abducteurs de la cuisse.
Adducteurs de la cuisse.
Tibial antérieur.
Fléchisseurs du genou (Fermer ?)
Rotateurs externes de la hanche.
Fléchisseur du genou (Ferrier ?) Fléchisseur du pied.
Extenseurs des orteils.
Péroniers.
Fléchisseurs du pied et des orteils.
Péroniers.
Petits muscles du pied.
Muscles du périnée.
Dans le livre récent de Raymond (4), nous trouvons un tableau dressé par A. Julien pour les racines des nerfs cervicaux inférieurs ; ce tableau diffère quelque peu des deux tableaux précédents, mais il est plus conforme à l’observation clinique de Rose rapportée plus haut.
RACINES
Cinquième et sixième racine cervicale
Septième et huitième racine cervicale
Première racine dorsale
MUSCLES
Deltoïde
Biceps
Brachial antérieur Long supinateur Rhomboïde
Pectoral (chef claviculaire Grand dentelé Sus-épineux Sous-épineux Sous-scapulaire
Triceps
Grand pector. (chef sternal) Grand dorsal Extenseurs de la main
Tous les muscles innervés par le
NERFS N. circonflexe
N. musculo-cutané N. radial
Branches collatérales du
plexus brachial N. radial
Branches collatérales N. radial
| N. cubital | N. médian
Un détail important, au point de vue clinique, concernant les racines antérieures des nerfs cervicaux, c’est que la racine antérieure du huitième nerf cervical
et du premier nerf dorsal, avant de pénétrer dans le plexus brachial, s’anastomose par un rameau communicant avec le ganglion cervical inférieur du sympathique.
D’après les recherches de Mmo Dejerine-Kltjmpke (5), le rameau communicant du premier nerf dorsal renferme des fibres qui, venant de la moelle, se rendent dans la chaîne sympathique et par là au globe oculaire. Si ce rameau communicant, ou la racine antérieure du premier nerf dorsal est lésé, on observe des troubles oculopupillaires consistant dans un rétrécissement manifeste de la pupille (myosis) accompagné d’un rétrécissement de la fente palpébrale,
Ce fait a été confirmé d’une manière éclatante par Oppenheim (7). Un traumatisme de la moelle dû à un coup de fusil a mis à nu les premières racines dorsales. L’excitation de la première dorsale par un courant iaible a été suivie immédiatement d’une dilatation maximum de la pupille du même côté persistant pendant quelques secondes. L’excitation de la deuxième racine est restée sans effet. Il résulte de cette expérience faite sur l’homme que la racine antérieure du premier nerf dorsal est la voie principale des fibres dilatatrices de la pupille conformément aux résultats des recherches expérimentales faites sur le chien par Mme Dejerîne-Klumpke et conformément aussi aux observations cliniques de Pfeiffer, Prévost, Moxter, Heubner et Bruns. Il reste à rechercher si des fibres dilatatrices de la pupille passent également par la racine antérieure du huitième nerf cervical.
Un autre détail concerne la moelle lombaire et les nerfs périphériques qui en dépendent. Des recherches expérimentales ont établi que les muscles droit antérieur et vaste interne entrent en jeu dans la production du réflexe rotulien. Ces muscles sont innervés par une branche du nerf crural. Chez le singe, les filets d’innervation de ces muscles proviennent de la racine antérieure du cinquième nerf lombaire ; ce qui correspond, chez l’homme, au quatrième ou même au troisième nerf lombaire.
Pour que ce réflexe puisse se produire, une première condition indispensable c’est que les neurones moteurs périphériques qui sortent de la moelle par la racine antérieure du quatrième et du troisième nerf lombaire soient intacts.
Les fibres sensitives qui se terminent dans le ligament rotulien, et dont les terminaisons périphériques sont excitées lors de la percussion de ce tendon, pénètrent dans la moelle épinière par la racine postérieure du quatrième et du troisième nerf lombaire ; les branches de bifurcation ascendantes et descendantes de ces fibres radiculaires vont occuper, à leur entrée dans la moelle, la partie tout-à-fait externe du cordon postérieur, celle immédiatement voisine de la corne postérieure, La seconde condition indispensable à la production du réflexe rotulien, c’est que les neurones sensitifs périphériques qui entrent dans la moelle par la racine postérieure du quatrième et du troisième nerf lombaire soient intacts non seulement dans leur trajet extra-médullaire, mais encore dans leur trajet intra-médullaire. La partie du cordon postérieur de la moelle lombaire occupée par les fibres radiculaires de ces deux nerfs lombaires et dont la lésion produit l’abolition du réflexe rotulien porte encore le nom de zone de Westphal.
Localisations sensitives médullaires.
Nous avons vu, par ce qui précède, que, au point de vue de la sensibilité, 1 innervation de la peau se lait d une façon complètement différente suivant que l’on considère les nerfs périphériques ou les racines postérieures qui leur donnent naissance. Ce fait est important à signaler. Il s’en suit, en effet, au point de vue clinique que les doubles de la sensibilité présenteront une distribution différente suivant qu ils sont consécutifs à la lésion d’un nerf ou à la lésion d’une racine.
Il nous reste maintenant à rechercher le mode de distribution de la sensibilité cutanée en rapport avec la moelle épinière elle-même et plus spécialement avec la substance grise médullaire. C est là une question toute nouvelle dont la solution ne pourra plus être obtenue par des recherches expérimentales puisque la substance grise médullaire est enveloppée de toutes parts par de la substance blanche. Le seul moyen de résoudre le problème c’est l’analyse attentive des cas cliniques se rapportant à des affections médullaires caractérisées, au point de vue anatomopathologique, par des lésions plus ou moins étendues de la substance grise de la moelle. C’est ce que l’on observe principalement dans la syringomyélie et quelquefois aussi dans l’hématomyélie.
Une première particularité qui caractérise une lésion de la substance grise, quelle que soit son étendue, c’est qu’elle ne retentit pas sur tous les modes de sensibilité; elle laisse intacte, en effet, la sensibilité tactile et la sensibilité musculaire et entraîne uniquement la diminution ou l’abolition de la sensibilité douloureuse et de la sensibilité thermique. C’est ce que l’on désigne sous le nom de dissociation syringomy clique de la sensibilité ou thermo-analgésie.
La distribution périphérique de cette dissociation syringomyélique peut se présenter sous deux types bien distincts : le premier et le plus fréquent, semble-t-il, c’est le type radiculaire ; la perte de la sensibilité douloureuse et thermique survient dans des régions cutanées en connexion anatomique avec les racines postérieures des nerfs spinaux. C’est ce qui résulte nettement des cas cliniques récents observés par Dejerine (8) et par nous-même (9).
Mais à côté de ce type radiculaire, la thermo-analgésie due à une lésion de la substance grise de la moelle peut encore se présenter sous un autre type : le type segmentaire complètement indépendant de la distribution anatomique soit des nerfs, soit des racines. Dans ce type segmentaire, la thermo-analgésie affecte des segments de membre dans leur totalité, soit la main, soit l’avant-bras, la jambe, le pied, etc. Cette région cutanée privée de sensibilité douloureuse et thermique se trouve séparée des régions voisines par des lignes horizontales perpendiculaires à l’axe du membre. C’est ce que l’on désigne encore sous le nom de anesthésie syringomyélique en tranches, en manches, en gants, en bas, etc.
Brissaud (10) a, dans ces derniers temps, appelé l’attention sur cette distribution segmentaire des troubles de la sensibilité qu’il désigne sous le nom de distribution métamérique. Pour l’expliquer, il a édifié une théorie nouvelle : la théorie de la métaméric spinale d’après laquelle chaque segment de membre serait représentée, dans la substance grise de la moelle, par une colonne cellulaire plus ou moins
nettement distincte. Cette théorie, pour autant qu’elle se rapporte aux troubles de la sensibilité, ne repose encore sur aucun fait anatomique précis.
Il s’ensuit que, au point de vue de la sensibilité, on ne peut guère parler encore, dans l’état actuel de la science, de localisations dans la substance grise médullaire.
L’étude des localisations sensitives dans la substance blanche de la moelle épinière est beaucoup plus avancée.
Nous avons vu, par l’étude des dégénérescences secondaires, que les fibres sensitives occupent la plus grande partie des cordons postérieurs, le faisceau cérébelleux et le faisceau de Gowers du cordon latéral. Ces différents faisceaux de fibres nerveuses semblent transmettre, vers les parties supérieures du névraxe, des sensibilités différentes.
Que les fibres des cordons postérieurs ne transmettent pas les impressions douloureuses et thermiques, c’est ce qui résulte de ce fait anatomo-pathologique incontestable c’est que la lésion de la substance grise entraîne la perte de cette double sensibilité. Les impressions douloureuses et thermiques sont transmises oar les fibres du faisceau de Gowers, ainsi que nous croyons l’avoir démontré (n).
On admet généralement, depuis Schiff, que les fibres des cordons postérieurs transmettent les impressions de la sensibilité tactile. C’est là cependant un fait qui nous paraît loin d’être établi. Les recherches expérimentales faites sur les animaux : section des cordons postérieurs, lésion des noyaux de Goll et de Burdach, ne semblent amener que des troubles du sens musculaire avec intégrité de la sensibilité cutanée (Bechterew, Ferrier et Turner, Tschermak).
Pour prouver que cette sensibilité spéciale n’est pas transmise par les fibres des cordons postérieurs, Langendorff (12) a eu recours aux recherches suivantes : on sait que, chez des lapins faiblement curarisés, les irritations de la peau, insuffisantes pour provoquer de la douleur, sont suivies d’une augmentation quelquefois considérable de la pression sanguine. Il suffit quelquefois, comme l’ont démontré Grutzner et Heidenhain (i3), de souffler simplement sur la peau pour voir la pression sanguine monter de plusieurs centimètres. Se basant sur ces faits. Langendorff a pris la courbe de la pression sanguine dans la carotide. Après avoir vérifié que chaque excitation tactile amena une élévation de la courbe, il a lié 1 aorte abdominale pour mettre ainsi hors de fonction la substance grise de la moelle lombo-sacrée (expérience de Stenson) ; après quelques minutes, toute irritation de la peau des membres inférieurs resta sans effet sur la pression du sang, alors que cette même irritation, portée sur le membre thoracique, était suivie d’un résultat positif.
De ces recherches, Langendorff conclut, à juste titre, que la sensibilité tactile n’est pas conduite par les fibres longues des cordons postérieurs, mais bien que, pour arriver au cerveau, elle doit traverser la substance grise de la moelle.
Cette même conclusion découle encore d’une autre série d’expériences. L injection intraveineuse de nitrate de strychnine amène rapidement, chez le lapin, des contractions musculaires généralisées. Si on lie alors l'aorte abdominale, on voit déjà, au bout de trois à quatre minutes, que les excitations cutanées ne provoquent plus de contractions dans les muscles des membres inférieurs. De plus, l’excitation vive et répétée de la peau des membres inférieurs n’est plus suivie de contractions réflexes dans la tête et les membres supérieurs.
De là il résulte, dit Langendorff, que les fibres radiculaires postérieures qui montent directement dans les cordons postérieurs ne conduisent au cerveau ni les impressions douloureuses ni les impressions tactiles.
Une conclusion analogue pourrai^ bien, un jour ou l’autre, se vérifier chez 1 homme. Nous savons, en effet, que la lésion des fibres des cordons postérieurs amenée par le tabes peut, elle aussi, laisser intacte la sensibilité cutanée sous toutes ses formes et ne se traduire au dehors que par des altérations de l’équilibre.
Les fibres des cordons postérieurs semblent donc destinés à la transmission du sens musculaire.
Quant au s. fibres du faisceau cérébelleux, on admet généralement qu’elles conduisent les impressions de la sensibilité musculaire. C’est là, cependant, une question nullement élucidée. En présence des recherches expérimentales de Langendorff, nous nous demandons même si ce ne sont pas là les fibres conduisant la sensibilité tactile.
Localisations motrices médullaires.
L’étude des localisations motrices dans la substance grise de la moelle épinière est de date toute récente.
Quand on examine au microscope une coupe transversale de la moelle dorsale, depuis le deuxième ou troisième segment dorsal jusqu’au deuxième segment lombaire, fig. 32i, on voit que les cellules radiculaires ne constituent, dans la
Fig. 32i. Fig. 322.
Coupes passant par le bord supérieur du ir segment lombaire. 2e segment lombaire. 3e segment lombaire.
corne antérieure, que deux amas cellulaires excessivement grêles. Ce sont deux minces colonnes grises en connexion intime avec les muscles de la colonne vertébrale et les muscles des parois thoraciques et abdominales. Arrivé au niveau
clu renflement cervical et du renflement lombaire, le nombre des cellules radiculaires augmente considérablement, en même temps ces cellules se réunissent en nombreux amas plus ou moins distincts que l’on désigne quelquefois, d’après la place qu’ils occupent, en groupement médian, groupement antéro-interne,
Fig. 324.
Fig. 325.
Fig. 326.
Coupes passant par le bord supérieur du 4e segmènt lombaire. 5e segment lombaire. ir segment sacré.
groupement antéro-externe, groupement central et groupement postéro-latéral. Mais ces dénominations n’ont rien de précis, parce que, si l’on poursuit, sur une série continue de coupes transversales, la position d’un groupement cellulaire
Fig. 327. Fig. 328. Fig. 329.
Coupes passant par le bord supérieur du 2e segment sacré. 3° segment sacré. 4c segment sacré.
déterminé (par exemple le groupe J dans les fig. 325 à 328), on voit souvent que la même colonne cellulaire occupe la partie postéro-latérale de la corne antérieure au niveau de son extrémité supérieure, fig. 3z5, J, tandis que par son extrémité inférieure elle constitue un groupement central ou antéro-externe, fig. 327, J.
Ces groupements cellulaires, surajoutés en quelque sorte à la moelle dorsale pour constituer le renflement cervical et le renflement lombaire, doivent être en connexion intime avec les muscles du membre thoracique et les muscles du membre abdominal.
Comment s’établit cette connexion entre ces groupements cellulaires et les muscles périphériques ?
En s’appuyant sur le fait que chaque nerf moteur crânien est représenté, dans la substance grise du névraxe, par une colonne de cellules nerveuses nettement délimitée constituant son noyau d’origine, il était permis de supposer qu’une disposition analogue pouvait se retrouver dans la moelle épinière et que chacune des colonnes grises du renflement cervical et du renflement lombaire représentait peut être le noyau d’origine de l’un ou l’autre nerf périphérique. Cette idée a guidé Marinesco (14) dans ses recherches expérimentales sur l’origine réelle des nerfs du membre thoracique chez le lapin. En se basant sur ses recherches, il a essayé de délimiter, dans la substance grise du névraxe, ce qu’il appelle le noyau du radial, du cubital, du médian et du nerf musculo-cutané. Cette même idée a inspiré Parhon et Popesco (i5) dans leurs recherches sur l’origine îéelle du nerf sciatique. Mais ces recherches ne viennent nullement à l’appui de cette manière de voir. Les masses grises en connexion avec les différents nerfs périphériques ne sont nullement bien délimitées et certaines d’entre elles, notamment celles qui représenteraient, d’après Marinesco, le noyau du cubital et le noyau médian sont intimement fusionnées en une masse cellulaire unique.
Le groupement des cellules radiculaires en amas distincts ne semble donc pas être en rapport anatomique avec les gros nerfs périphériques.
On pouvait se demander aussi si les nombreux groupements cellulaires existant dans les deux renflements de la moelle épinière n’étaient pas en rapport étroit avec les muscles périphériques de telle sorte que chaque muscle serait représenté, dans la substance grise, par une colonne cellulaire distincte. La localisation motrice médullaire serait dans ce cas une localisation musculaire. Sano (16), dans un grand nombre de travaux, a défendu cette manière de voir. En se basant sur l’examen de trois moelles d’amputés du membre inférieur, sur quelques expériences faites sur les animaux, sur les recherches anatomo-pathologiques consignées dans la littérature ainsi que sur les études d’anatomie comparée de Kaiser, Sano arrive à la conclusion que chaque muscle a, dans la substance grise du névraxe, son noyau d’innervation distinct. Et, conformément à cette conclusion, il dresse un schéma général de la substance grise médullaire ou presque chaque muscle périphérique se trouve représenté par une colonne grise nettement délimitée. Ce qui semble venir à l’appui de cette manière de voir de Sano ce sont les résultats des recherches expérimentales de Sano lui-même (17), Kohnstamm (18) et Marinesco (19) sur l’origine réelle du nerf phrénique, recherches qui ont établi que les fibres d’innervation du muscle diaphragme proviennent d’une longue colonne cellulaire
distincte occupant la partie centrale de la corne antérieure depuis la partie inférieure du troisième segment cervical jusqu’à la partie moyenne du sixième.
Il est incontestable que chaque muscle du corps, par cela même qu’il reçoit un certain nombre de fibres nerveuses, doit être en connexion avec un certain nombre de cellules de la substance grise du névraxe, mais il n’est pas encore prouvé jusqu’à présent que les cellules en rapport avec un muscle donné forment un amas cellulaire assez nettement distinct pour qu’on puisse lui donner le nom de noyau. Ce dont nous sommes, d’ailleurs, absolument certain c’est que les groupements naturels qui existent dans la moelle épinière au niveau des renflements ne peuvent pas être considérés comme des noyaux d’origines de muscles distincts. Car, s’il en était ainsi, le nombre de ces groupements cellulaires devrait être beaucoup plus considérable.
Quelle signification convient-il donc de donner à ces amas de cellules nerveuses ?
Il résulte des recherches que nous avons faites en collaboration avec De Buck (20), que les deux groupements cellulaires J et P de la moelle lombo-sacrée, fig. 325 à 329, sont en connexion étroite avec les muscles de la jambe et du pied. Ce qui le prouve, c’est que les cellules qui forment ces deux amas cellulaires ont été trouvées toutes en chromolyse dans deux cas d’amputation de la jambe dont nous avons étudié la moelle avec la méthode de Nissl. Il résulte de plus des recherches que nous avons faites en collaboration avec C. Nelis (21), que les cellules du groupe P se mettent seules en état chromolytique après l’amputation du pied. Nous devons conclure de ces faits que les groupements cellulaires naturels qui, au niveau du renflement cervical et du renflement lombaire, viennent compliquer la structure si simple de la substance grise le long de la moelle dorsale, ne sont ni des noyaux en rapport avec des nerfs périphériques, ni des noyaux en rapport soit avec des muscles isolés soit avec des groupes de muscles ayant la même fonction physiologique, mais chacun de ces groupements cellulaires est en connexion intime avec tous les muscles d’un segment de membre. La localisation motrice dans la moelle épinière n’est donc ni nerveuse, ni musculaire ; elle est segmentaire. Aux trois segments du membre supérieur et aux trois segments du muscle inférieur correspondent, dans la moelle cervico-dorsale et lombo-sacrée, trois colonnes cellulaires distinctes. Chacune de ces colonnes s’étend sur un certain nombre de segments médullaires. Ces colonnes sont superposées de telle façon que la colonne en rapport avec le segment le plus distal (le pied ou la main) se trouve en dessous de celle en connexion avec le segment voisin. De plus, ces colonnes cellulaires chevauchent légèrement l’une sur l’autre de telle sorte que par son extrémité inférieure chacune de ces colonnes vient se placer au devant de l’extrémité supérieure de la colonne sous-jacente. Il résulte d’une telle disposition qu’une colonne segmentaire donnée formera, sur une coupe transversale passant par son extrémité supérieure, le groupement postéro-latéral de la corne antérieure alors que sur la coupe passant par son extrémité inférieure, cette même colonne cellulaire formera le groupement antéro-externe, le groupe postéro-latéral étant formé, à ce niveau, par l’extrémité supérieure de la colonne segmentaire sous-jacente. C’est ce que l’on voit en toute évidence sur les fig. 325 à 32g, représentant les colonnes segmentaires des muscles de la jambe et des muscles du pied.
Chacun des groupements naturels ou noyaux segmentaires de la substance grise médullaire se trouve souvent constitué de trois ou quatre amas cellulaires plus petits. Il reste aux recherches ultérieures à établir si ces petits groupements secondaires ont quelque importance au point de vue
Littérature.
i. Rauber : Die letzten spinàltn Nerven uncl Ganglien. Morphologisches Jahrbuch, 1877. 2. Schwalbe : Nervenlehre, 1881. Localisations motrices et sensitives médullaires. —
3. Edinger . V or lesung en über den Bau der nervôsen Centralorgane, Leipzig, i8g3.
4. Raymond : Clinique des maladies du système nerveux, Paris 1896. — 5. Mme Dejerine- Klumpke : Les paralysies radiculaires. Revue de Médecine, i885. — 6. Rose : Etn Neurom der Erb’schen Plexus Wurzeln. Deutsche Zeitschrift f. Klin. Chirurgie, 1886, p. 392. — 7. Oppenheim : Ueber elehtrische Reizung des ersten Dorsalwurzel beim Menschen. Berliner Klin. Wochenschrift, nr 34, 1896. — 8. Dejerine : Sur l’existence de troubles de la sensibilité à topographie radiculaire dans un cas de lésion circonscrite de la corne postérieure. Société de Neurologie de Paris. Revue de Neurologie. 1897, p. 5i8. — 9. Van Gehuchten : Un cas de syringomyélie avec troubles de la sensibilité à topographie radiculaire. Journal de Neurologie. 1899. — 10. Brissaud : Leçons sur les maladies nerveuses. Paris. 1899. — 11. Van Gehuchten : La dissociation syringomyélique de la sensibilité dans les compressions et les traumatismes de la moelle épinière et son explication physiologique. La Semaine médicale. 1899. — 12. Langendorff : Zur Kenntniss der sensiblen Leitungsbahnen im Rückenmark. Archiv für Physiologie. 1898. p. 401-411. — i3. Grutzner et Heidenhain : Einige Versuchen uud Fragen , die Kenntniss der reflectorischen Drucksteigerung betreffend. Archiv f. Physiologie. Bd. XVI. — 14. Marinesco : Contribution à l’étude des localisations des noyaux moteurs dans la moelle épinière. Revue Neurologique. 1898, p. 463. — i5. Parhon et Popesco : Sur l’origine réelle du nerf sciatique. La Roumanie médicale. 1899, p. 8o-S3. — 16. Sano : Les localisations motrices dans la moelle lombo-sacrée. Journal de Neurologie 1897. — Les localisations motrices dans la moelle épinière. Congrès de Neurologie, Bruxelles, 1899. — Les localisations des fonctions motrices dans la moelle épinière. Anvers, 1897. — 17. Sano : Nucléus diaphragmae. Journal médical de Bruxelles, 20 oct. 1898. — 18. Kohnstamm : Zur Anatomie und Physiologie des Phrenicuskerns. Fortschritte der Medicin, 1 Sept. 1898. — 19. Marinesco : De l’origine réelle du nerf phrénique. Semaine Médicale, déc. 1893, p. 5io. — 20. Van Gehuchten et De Buck : La chromatolyse dans les cornes antérieures de la moelle après désarticulation de la jambe et ses rapports avec les localisations motrices. Journal de Neurologie, 5 mars 1898. — Contribution à l’étude des localisations des noyaux moteurs dans la moelle lombo-sacrée et de la vacuolisation des cellules nerveuses. Revue Neurologique. i5 avril 1898. — 21. Van Gehuchten et Nelis : La localisation motrice médullaire est une localisation segmentaire. Journal 4e Neurologie, 5 août 1899.
OUVRAGES A CONSULTER concernant la structure interne de la moelle épinière.
Kôlliker : Handbuch der Gcwebelehre des Menschen. Sechste Auflage, Bd. II, Hft I, Leipzig, 1893.
v. Lenhossek : Der feinere Baie des Ncrvensysteins im Lichte neuester Forschungen, 2e Auflage, Berlin, 1895.
Edinger : Vorlesungen Hier den B tu der nervôsen Centralorgane, 5e Auflage, Leipzig,
Obersteiner : Anleitung beim Studium des Baues der nervôsen Centralorgane im gesnnden und kranken Zustande. 3e Auflage, Leipzig, 1896.
Charpy : Système nerveux dans le Traité d’anatomie humaine publié par Poirier, Tome III, ierfasc., Paris, 1894.
Cajal : El sistema nervioso del hombre y de los vertebrados. Madrid 1897.
(Fini d’imprimer le io Août i8gg.)
