FEUILLET FIBRO-CELLULEUX SOUS-PÉRITONÉAL

Grande enveloppe fibro-celluleuse, intermédiaire et moyen d’isolement des organes de la vie de relation et de ceux de la vie de nutrition, ou, en d’autres termes, de la paroi dermo-musculaire et de la membrane séreuse abdominale.

Ce feuillet, entrevu par quelques auteurs, mais que nous avons le premier décrit et figuré (1), se compose do filamens aponévrotiques rubanés, très minces , étalés et réunis en membrane par une trame celluleuse, et disposés par faisceaux dont la lonné , l’étendue et la résistance sont coordonnés suivant l’usage qu’ils ont à remplir dans chaque lieu déterminé.

Né successivement des contours osseux du squelette abdominal, en haut et en bas, les deux ceintures thoracique et pelvienne, et en arrière, la colonne rachidienne lombaire, ce feuillet adhère en général, par du tissu cellulaire , d’une manière plus ou moins lâche ou plus ou moins serrée , à l’extérieur , aux aponévroses , et à l’intérieur, au péritoine pariétal qu’il soutient, fixe et fortifie.

Parois antérieure .et latérales . On y distingue : 1° des faisceaux obliques descendans des cartilages costaux ou montans de la ceinture pelvienne; 2° des faisceaux nés en arrière, qui s’étalent en rayonnant sur les flancs et rejoignent les précédens, les uns et les autres entrecroisés sur la ligne médiane avec ceux du côté opposé; 3° des faisceaux moyens de •liaison et de renforcement : l’un rayonnant de l’ombilic comme centre; ,un second, sous-ombilical , à convexité inférieure , étalé en une bande de contention abdominale; enfin , deux autres contournés sur le ligament de la veine ombilicale, de sorte qü’en haut, ce canal, et en bas, les conduits également oblitérés de l’ouraque et des deux artères Ombilicales fœtales, sont renfermés dans l’épaisseur du feuillet souspéritonéal.

Paroi postérieure. Lé feuillet y forme deux couches composant, de chaque côté de la colonne lombaire, une poche viscérale. La couche superficielle est formée de larges mailles remplies de flocons de graisse par plaques qui enveloppent le rein. La couche profonde est un feuillet fibreux qui renferme l’extrémité inférieure du rein entre cleux lames , double le péritoine, le fortifie et lui donne attache, ainsi qu’à la surface

postérieure extra-péritonéale du gros intestin, formant, de chaque côté, le sommet de la poche viscérale.

Au bassin, le feuilletfibro-celluleux se continue et forme une coiffe d’enveloppe des viscères ou plutôt du péritoine; et l’isole des gros vaisseaux qui rampent entre lui et les parois. Assez épais dans son contour,

11 se divise en autant de faisceaux distincts qui s’épanouissent sur la vessie, le rectum et leur cloison, et se fondent, au contour, avec les attaches du releveur anal.

péritoine (D).

Membrane séreuse d’enveloppe commune à tous les viscères et aux parois de la grande cavité thoraco-abdominale, offrant, comme toutes les séreuses, un feuillet pariétal (4) et un viscéral, une surface externe cellulo-vasculaire adhérente à son feuillet fibreux, et une surface interne de glissement, lisse etperspirable. D’un trajet très complexe, elle se comporte de trois manières différentes avec les viscères : elle enveloppe en totalité les organes les plus mobiles, seulement en partie, plusieurs organes fixes , et enfin , pour quelques-uns de ces derniers , elle ne fait que glisser, sans y adhérer , sur l’une de leurs faces, en sorte qu’ils lui demeurent étrangers.

Dans l’idée la plus générale que l’on doit s’en faire, le péritoine est une vaste membrane multiloculaire, incessamment continue avec elle-même, quelle que soit la multiplicité de ses plis, mais, par sa forme, qui est celle des organes qu’elle renferme, non susceptible de s’étendre en un grand sac membraneux uniloculaire; en sorte que si, par hypothèse , il était possible d’enlever de la cavité abdominale toute la substance des viscères, en ne laissant que la membrane péritonéale elle-même, dans les contours organiques qu’elle inscrit, la forme et les compartiinens delà cavité abdominale resteraient les mêmes, le péritoine, dans celte supposition , représentant, par autant de loges vides, les viscères absens, dans leurs formes spéciales, leurs volumes et leurs rapports.

Gela étant compris , il en résulte que toute description du péritoine ne peut être qu’arbitraire, cette membrane offrant alternativement, de proche en proche, des surfaces très larges et très étroites, suivant qu’elle enveloppe des viscères ou qu’elle s’applique sur leurs vaisseaux ou leurs canaux de communication, outre qu’elle est inégale d’épaisseur, et, en quelque sorte , variable de texture à divers points, sans autre identité que la continuité du tissu. Ainsi, le péritoine n’ayant, comme toutes les séreuses, aucun point initial ou terminal, pour en faciliter la description, on suppose Tabdomen partagé en zones pour chacune desquelles on pose un point de départ, auquel on revient après avoir décrit le trajet péri-

APPAREIL DIGESTIF EN GÉNÉRAL. Il

tonéal, sauf à relier ensuite ces zones entre elles, et à décrire en particulier les ampliations ou les adossemens à double feuillet de la membrane, nommés improprement les -plis péritonéaux.

Description du péritoine.

Supposant, parla pensée, l’abdomen partagé par un plan horizontal en regard du pli de flexion du torse, à trois pouces environ au-dessus de l’ombilic, correspondant, à l’intérieur, à l’arcade du colon, ou mieux, à la cloison de son mésocolon, on obtient ainsi deux moitiés dont les rapports avec le péritoine sont très différens. La supérieure sus-ombilicale ou sus-mésocolique, très complexe, comprend les organes sousdiaphragmatiques , estomac , duodénum , foie, rate, pancréas , envers lesquels la membrane séreuse se comporte d’une manière très variée. L’inférieure, sous-ombilicale ou sous-mésocolique, renferme les intestins grêles et gros que le péritoine enveloppe, et les organes génito-urinaires avec lesquels il n’a que des rapports incomplets.

Portion sous-ombilicale ou sous-mésocolique. 1° Parois antérieure et latérales. Descendant du pli de flexion à trois pouces au-dessus de l’ombilic , le péritoine, appliqué sur son feuillet fibreux , tapisse en dedans toute la paroi abdominale antérieure et les parois latérales, soulevé, sur le plan moyen, en autant de replis , par les trois cordons ligamenteux , débris de l’ouraque et des artères ombilicales du fœtus. Parvenu au bassin (a) au milieu : il glisse sur le sommet, puis sur la face postérieure et la moitié des faces latérales de la vessie, se réfléchit en cul-de-sac en arrière de son bas-fond, et, dans l’homme, se porte sur le rectum en formant de chaque côté le repli dit ligament postérieur de la vessie (voy. pour la femme, pl. 22). (b) Sur les faces latérales : il tapisse les flancs , les fosses iliaques internes, contourne le rebord pelvien et pénètre dans l’excavation du petit bassin. Là le péritoine des faces latérales rejoint celui de la face antérieure, en formant, par un cul-de-sac de chaque côté, le prolongement pelvien delà cavité abdominale compris entre les parois du bassin, la vessie et le rectum, et qui loge une portion de l’intestin grêle (fig. 5. 6).

2° Paroi postérieure, (a) An milieu ; le péritoine remonte sur le rectum à partir de son tiers inférieur extra-péritonéal, enveloppe cet intestin en avant et sur les côtés, et s’adosse à lui-même en arrière pour former le mésorectum (7). Cet adossement se détourne à gauche pour se continuer en arrière de l’S iliaque, dont il forme le mésocolon. Sur les côtés du rectum, chaque feuillet rejoint le péritoine pariétal des fosses iliaques. En remontant, toujours au milieu au-dessus du rectum, le péritoine pariétal postérieur franchit l’angle sacro-vertébral, glisse sur les gros

vaisseaux, au-devant de la colonne lombaire, les iliaques primitifs, l’aorte, la veine-cave inférieure et les mésentériques inférieurs, les uretères et les cordons spermatiques, passe sur l’abouchement du duodénum dans le jéjunum (5. 25. fig. 3), et rejoint en haut le feuillet inférieure du mésocolon transverse. A gauche de l’espace médian, il tapisse la paroi abdominale postérieure et le rein de ce côté, atteint le gros intestin, l’S iliaque et le colon descendant, se réfléchit sur lui en formant son feuillet mèsocolique droit (6. fig. 4), l’enveloppe presque en entier, puis s’en détache en arrière en formant le feuillet mèsocolique gauche (6. fig. 4), et au-delà tapisse la fosse lombaire gauche, et se continue avec le péritoine pariétal du flanc. A droite de l’espace médian , le péritoine pariétal postérieur rencontre immédiatement les vaisseaux mes-; entériques supérieurs et s’y réfléchit suivant une ligne oblique et onduleuse, du milieu de la seconde vertèbre lombaire à la fosse iliaque droile, en formant le feuillet gauche du mésentère (5. fig. 3. 4 ); puis enveloppe en = entier l’intestin grêle, moins le passage des vaisseaux, et s’adosse à ' lui-même en arrière pour former le feuillet droit du mésentère. Au-delà, en haut', il tapisse la face antérieure de la troisième portion du duodénum, et rejoint le feuillet inférieur du mésocolon transverse, En travers,. 1 il glisse sur le rein droit, atteint la portion droite du gros intestin, cæcum et colon ascendant, se réfléchit sur elle en formant le feuillet gauche des mésocolon et mésocœcum, enveloppe l’intestin presque en; entier, s’en détache en arrière pour former le feuillet droit de son repli mésentérique, tapisse la fosse lombaire droite et se continue avec'1er*., péritoine pariétal du flanc droit. Les deux mésocolons lombaires droit et gauche, et aussi le mésorectum, se distinguent des autres portions et . ’ ' du mésentère de l’intestin grêle, en ce que les feuillets,. au lieu de s’adosser à eux-mêmes, avec interposition des vaisseaux, laissent ordinairement entré eux un écartement extra-péritonéal, du quart environ de la circonférence de l’intestin, qui n’est environné qu’aux trois quarts par le péritoine.

Portion sus-ombilicale où sus-mèsocolique. Reprenant, sur la paroi antérieure, le péritoine au point de départ, il remonte sur les parois".' •*’ antérieure et latérales , et gagne la face inférieure du diaphragme qu’il tapisse jusqu’en arrière. Une seule particularité se présente dans ce premier trajet : à partir de l’ombilic, il forme autour de la veine ombilicale oblitérée un repli qui accompagne celte veine yers le bord du / foie (36) et au-delà se continue sur la face convexe de cet organe jusqu’au sillon de réflexion du péritoine sur le diaphragme , en formant le repli dit le ligament susjtenscur du foie (12. fig. 1. 2, 3. 5).

A partir du sommet du diaphragme en arrière, on considère le péritoine comme s'il formait trois appendices, à gauche, au milieu et à » droite, pour indiquer son trajet par rapport aux trois viscères sousdiaphragmatiques, la rate (Q), l’estomac (F) et le foie (P), ffi Portion gauche ou splénique. Le péritoine qui tapisse le diaphragme en arrière, se réfléchit sur la face postérieure des vaisseaux spléniques, près du sillon de la rate (44. 45. fig. 4), tapisse la moitié postérieure de sa face interne, son bord postérieur le contour de sa face externe, son ■ bord antérieur, la moitié antérieure de sa face interne , rejoint la face ’ antérieure des vaisseaux, se dirige en dedans , forme, en se repliant sur lui-même, l’adossement péritonéal dit Vépiploon gastro-splénique , puis se porte sur la face antérieure de la grosse tubérosité de l’estomac jusqu’à sa grande courbure, où il l’abandonne pour former le grand épiploon.

%[ Portion médiane ou gastrique. Au sommet du diaphragme (z), lepéri- • toine se réfléchit circulairement, en s’adossant à lui-même, au contour de l’œsophage (21. fig. 3), et tapisse en descendant la face antérieure de l’estomac (F) jusqu’à sa grande courbure, se sépare de cet organe, forme . de bas en haut, en s’adossant à lui-même, de petits replis ou épiploons gastriques (E. 17. fig. 1. 2. 3.5), puis descend en s’étalant au-devant du paquet intestinal , en formant le feuillet antérieur superficiel du grand épiploon (E. 15. fig. 1), remonte sous le nom de nom de feuillet superficiel postérieur, gagne le bord convexe du colon transverse (L), s’infléchit en bas sur cet intestin qu’il revêt en avant et en bas, et l’abandonne en arrière pour former le feuillet inférieur du mésocolon trans- .. verse, lequel se continue au-dessous, comme il a été dit, avec le feuillet pariétal postérieur , les deux feuillets mésentériques au milieu , et, de chaque côté, les feuillets adjacens des mésocolons lombaires.

Portion droite ou hépatique. En avant, le péritoine diaphragmatique se réfléchit sur le foie, suivant deux directions : horizontalement, en arrière, par un long sillon qui forme, pour le lobe gauche, le repli dit ligament falciforme (13. fig. 3), et en continuant, au-devant de la veinecave et deux pouces plus à droite, le ligament coronaire. D’avant en arrière, l’adossement du péritoine diaphragmatique en deux feuillets forme le ligament suspenseur (12), continuation du repli de la veine ombilicale. En arrière , le péritoine pariétal se réfléchit sur le foie et forme le ligament postérieur (14. fig. 4), de sorte qu’une portion du foie, est à nu sous le diaphragme, entre les ligamens postérieur et coronaire. Partant de ces divers replis ou ligamens , la face convexe du foie se trouve tapissée par le péritoine qui converge vers la face concave en tournant les deux

bords antérieur et postérieur. Du bord antérieur, le péritoine tapisse en avant la face concave, glisse sur la vésicule du fiel, arrive'au sillon transverse, se réfléchit au-devant des vaisseaux biliaires, et se dirige vers la petite courbure de l’estomac en formant le feuillet antérieur de l’épiploon (jastro'-hèpatique. Du bord postérieur, le péritoine converge également vers le sillon transverse. En arrière des vaisseaux biliaires, au-devant de la veine-cave inférieure et sous la racine antérieure du petit lobe de Spiegel, est un orifice irrégulièrement triangulaire, Yhiatus de IVinslow , par lequel pénètre le péritoine pour former Y arrière-cavité des épiploons.

Arrière-cavité des épiploons. Cette cavité séreuse surnuméraire où le péritoine s’oppose à lui-même par la surface interne de glissement , est formée en haut de chaque côté par un simple feuillet viscéral, et en bas par un double feuillet épiploïque. Pour en comprendre le trajet, partant de l’hiatus de Wïnslow , le péritoine, sur la face postérieure des vaisseaux biliaires, forme le feuillet postérieur de l’épiploon gastro-hépatique , adossé au feuillet antérieur. Les deux feuillets de cet épiploon procédant également du sillon transverse du foie, s’écartent sur la petite courbure de l’estomac pour embrasser ce viscère sur ses deux faces antérieure et postérieure, puis s’accolent de nouveau sur la grande courbure et descendent jusqu’au bassin, en formant le double feuillet antérieur du grand épiploon, se réfléchissent en commun, et, en remontant, constituent le double feuillet postérieur, qui arrive à la face convexe du colon transverse, se dédouble pour envelopper cet intestin, et s’applique de nouveau sur sa face concave, où il forme le mésocolon transverse. Le feuillet inférieur de ce repli se continue avec le péritoine, comme il a été dit plus haut. Le feuillet supérieur se réfléchit en haut, tapisse le duodénum, le pancréas, le lobe de Spiegel, et ramène à l’hiatus de Winslow, son point de départ.

Replis péritonéaux.

On comprend sous ce nom l’adossement de deux feuillets, formant, dans son étendue, comme une membrane isolée. Il y en a de deux sortes : les uns sont les replis conducteurs des vaisseaux où le péritoine pariétal s’adosse à lui-même pour gagner un organe qu’il enveloppe en devenant viscéral, et renfermant entre ses feuillets les vaisseaux; tel est le mésentère. Les autres sont des replis libres , qui ne tiennent au péritoine que par leur ligne de réflexion, et flottent dans sa cavité; ce sont les épiploons. Ceux-ci renferment dans leur duplicature leurs propres vaisseaux (hépatique et splénique). Deux d’entre eux se composent de deux

portions: l’une, à l’origine, conductrice des vaisseaux; l’autre, à l’extrémité, qui forme un repli flottant.

Replis vasculaires. 1° Mésentère (5. fîg. 3. 4). Repli d’adossement du péritoine pariétal, étendu obliquement de haut en bas, du mésocolon transverse au mésocœcum ; il renferme, au milieu de beaucoup de graisse, les vaisseaux sanguins mésentériques supérieurs , leurs vaisseaux lymphatiques et les ganglions mésentériques. 2° Mésocœcum. Très court, propre à l’intestin cæcum ; laisse un intervalle entre les feuillets. 3° Mésocolon. Distingué en autant de portions que l’intestin colon. Les deux mésocolons lombaires (6. fig. 4) laissent entre leurs feuillets un écartement parfois d’un pouce ou plus; les mésocolons transverse et iliaque sont plus rapprochés près de l’intestin. 4° Mèsorectum (7. fig. 4). Il continue le mésocolon iliaque ; ses feuillets s’écartent en bas pour former les culs-de-sac pelviens du péritoine.

Epiploons. 1° Epiploon gastro-hépatique. Procède du sillon transverse du foie, pour se rendre à la petite courbure de l’estomac; renferme les vaisseaux qui vont au foie, à l’estomac et au duodénum. Son feuillet antérieur forme un repli flottant gastrique. 2° Epiploon gaslro-splénique (F) (17. fig. 1.2. 3. 6). Étendu du sillon de la rate à l’estomac ; renferme les vaisseaux spléniques et les vaisseaux courts. Son feuillet antérieur forme un repli flottant pour la grosse tubérosité de l’estomac. 3° Epiploon gastro-colique (E) ( . fig. 1), Formé de deux doubles feuillets : l’antérieur procède de la grande courbure de l’estomac et descend jusqu’au bassin, puis il se réfléchit, et au-dessus lui succède le double feuillet postérieur qui vient se terminer au bord concave du colon transverse. Ce grand épiploon recouvre toute la surface de l’intestin grêle dont il est le repli flottant. 4° Epiploons gastriques. Folioles distinctes au nombre de quatre ou cinq, qui se font suite sur la grande courbure de l’estomac, et sont formés par son feuillet antérieur avant la naissance du grand épiploon. 5° Appendices épiploïques. Répandus partout dans les sillons vasculaires du gros intestin.

Tous les épiploons sont formés de feuillets péritonéaux adossés, renfermant des vaisseaux au milieu de beaucoup de graissé. Ces vaisseaux se détachent de ceux des viscères sur les lignes d’adossement des feuillets. Les veines et artères des grands épiploons sont assez considérables, conservent presque le même volume dans toute leur longueur, et forment entre elles de nombreuses anastomoses. On a ignoré jusqu’à présent la fonction des épiploons. Il me semble que ces replis floltans, mous et onctueux, analogues aux ménisques et surtout aux franges synoviales inler-arliculaires, sont des organes de glissement destinés, par leur

mobilité, à amortir le frottement entre la paroi péritonéale immobile et les organes creux mobiles autour desquels ils s’enroulent, et qu’ils accompagnent dans leurs mouveméns.

L’appareil de la digestion se compose de deux parties : le canal alimentaire médian et les groupes bilatéraux de ses annexes, composés d’organes secréteurs qui -viennent y verser leurs produits.

i° CANAL DIGESTIF.

Portion centrale , essentielle de l’appareil digestif : c’est un long tube membraneux, vertical et médian , appliqué au-devant de la colonne vertébrale dans toute sa hauteur. Continuation delà peau par sa surface, muqueuse, étendu entre les deux orifices musculo-cutanés d’entrée et de sortie, la bouche et l’anus, il est décuplé dans 'sa longueur par ses flexuosités, et forme la plus considérable des rentrées tégumentaires. Réservoir de la matière alimentaire , par une série d’actes organiques' accomplis dans ses diverses fractions, il la transforme et en extrait le liquide nutritif assimilable, le chyle , qu’il absorbe et transporte dans l’appareil ganglionaire prélombaire où ce fluide doit subir une nouvelle élaboration avant d’être mêlé au sang, et rejette au-dehors, sous le nom de fèces, la portion de matière excrémentitielle ou impropre à la nutrition.

Suivi dans sa longueur , le canal digestif offre une série continue de dilatations et de rétrécissemens formant autant d’organes distincts, disposés pour des actions partielles. Eu égard à sa position dans chaque lieu, il se divise en trois portions différentes de rapports.

La portion supérieure, céphalique et cervicale, se Compose de la cavité buccale et de celle du pharynx, séparées par un étranglement, l’isthme du gosier, coudé à angle droit pour changer de direction. La cavité buccale s’ouvre au-dehors parTorifice de la bouche, et le pharynx se contiuue au-dedans par un canal rétréci, 1 “oesophage.

La portion moyenne, cervicale et thoracique, est constituée par l’œsophage qui semble n’avoir d’autre objet que de former une voie de communication entre la bouche et le réservoir alimentaire.

La portion inférieure, abdomino-pelvienne , est celle qui constitue proprement le tube digestif et ses annexes. Moins le petit espace occupé parles organes génito-urinaires, elle remplit en entier la grande cavité abdomino-pelvienne, dont les parois, extensibles et rétractiles , se

prêtent aux variations continuelles de volume du réceptacle alimentaire, dans les deux états opposés de plénitude et de vacuité. Toute cette portion du canal digestif est dilatable et mobile, enveloppée par le péritoine, qui lui fournit à-la-fois des surfaces lisses de glissement, des franges molles, les épiploons, pour adoucir les frottemens, et des liens membraneux expansibles, les mésentère et mésocolons , qui permettent des mouvement assez étendus, tout en maintenant les viscères dans leur lieu.

L'organe dans lequel s’abouche l’œsophage est Y estomac, vaste poche irrégulière et réservoir de l’aliment qu’il convertit en chyme. Il s’ouvre par un rétrécissement valvulaire, le pylore, dans l’intestin duodénum ou second estomac, sac extensible, contourné enfer-à-cheval, où s’opère le départ du chyle de la pâle chymeuse, par l’arrivée de la bile et du fluide pancréatique, sécrétés par le foie et le pancréas. Au duodénum fait suite Vîntes lin grêle, divisé arbitrairement en deux portions, le jéjunum et Y iléon. Fixé obliquement au rachis par le repli péritonéal dit mésentère, l’intestin grêle se développe et se contourne en de nombreuses circonvolutions, qui augmentent tellement sa longueur, que pour une attaché ou centre mésentérique de quatre pouces un quart, la grande courbe périphérique atteint une longueur de vingt-cinq pieds.

L’extrémité inférieure de l’intestin grêle ou de l’iléon s’abouche par un orifice valvulaire dans le cæcum, où commence le canal du gros intestin. Le cæcum est un sac globuleux d’un plus grand volume que le reste du gros intestin, et réservoir des fèces qui commencent à s’y agglomérer. Il se continue par Yintestin colon , divisé, d’après sa direction et ses courbures, en quatre portions : le colon ascendant , le colon transverse, le colon descendant et YS iliaque du colon. Toute cette partie du gros intestin est resserrée par trois bandes longitudinales , entrecoupées elles-mêmes, entravers, par des étranglemens valvulaires, de manière à former trois séries de loges cochléiformes. Enfin au colon succède le rectum, dernière partie du gros intestin', qui s’ouvre au-dehors par un orifice cutané à double sphincter.