PATHOLOGIE CHIRURGICALE

Congestion prostatique.

Avec la congestion prostatique, nous abordons un chapitre que nous considérons comme des plus importants. Il domine presque toute la clinique et la pathologie des différentes affections prostatiques. Son importance, voire même son existence ne nous semblent pas avoir jusqu'ici été mise suffisamment en évidence. Ro r

La congestion de la prosfate est réalisée par la réplétion des plexus veineux sous-capsulaires et intraglandulaires. Cette affection peut être simple ou coïncider avec l’hypertrophie vraie ; elle accompagne toujours, dans une certaine mesure, la prostatite aiguë ou chronique. Cette réplétion peut M Lu déterminer de véritables hémorragies urétrales que nôus étudierons un peu plus loin. ;

La congestion simple peut être constituée par la stase des matières dans le rectum. Son mécanisme est probablement purement mécanique et résulte de la compression exercée par le boudin stercoral sur les plexus veineux sous-capsulaires. Quand la congestion coïncide avec la prostatite ou l’hypertrophie vraie, ce qui est le cas le plus fréquent, il y Fa plutôt inflammation que congestion proprement dite.

SYMPTOMES. — Les symptômes de la congestion prostatique sont les mêmes que ceux de l’hypertrophie glandulaire de quelque nature qu'elle soit (inflammatoire, hypertrophique vraie, kystique, tuberculeuse ou néoplasique).

Dans la congestion simple comme dans la congestion sécondaire, le début est brusque. Jusqu'à ce moment, l’animal n’a

présenté aucun signe morbide, ou du moins, aucun signe assez

bruyant pour attirer l'attention du propriétaire. Puis un jour se déclare un ensemble de symptômes : intestinaux, urinaires,

etc... Il y a coprostase, épreintes, ou dysurie, strangurie, voire

anurie avec hémorragie urétrale.

Dans la clinique courante, ces poussées congestives seront toujours secondaires ou du moins toujours observées à une époque assez avancée, alors qu'évoluent déjà des lésions de. l'organe. :

On constatera des poussées dues à la stase veineuse, laquelle est entretenue par un état de constipation chronique, de congestion de tout l’appareil génito-urinaire. La paresse de l’intestin chez le vieux chien, la nouriture carnée, échauffante, l’inaction interviendront comme causes favorisantes. Il y aura constipation, puis congestion et cette constipation sera accrue par la congestion de l’organe dont le volume augmente considérablement. Cet état pourra cesser brusquement sous l’influence d’une cause quelconque (nous en relaterons plusieurs observations) ou bien s’aggraver jusqu à produire les accidents aigus et dramatiques signalés plus haut, ou encore peut durer indéfiniment, avec des rémittences de plus ou moins grande intensité. Il se crée ainsi, localement, un terrain des plus favorables à l'infection, à l’inflammation, à l’abcédation ou à l’hy- pertrophie simple : cette dernière n’est possible que si le terrain reste aseptique, la muqueuse urétrale indemne ou si les canalicules excréteurs ne sont pas envahis par les germes d’une infection banale locale ou de voisinage, ou par des germes spécifiques (tuberculose de la glande). Ce rôle congéstif, pur, dans ses différentes modalités, n’a pas été, semble-t-il, considéré à sa juste valeur pathologique par les cliniciens vétérinaires. En pathologie humaine son rôle a été signalé dans toutes les publications relatives à la prostate, mais il est loin d’avoir une importance aussi grande et de déclancher des troubles de cette importance.

Un certain nombre de faits viennent à l’appui de cette asser-

Eos

( tion ; ils sont d’ordre expérimental, quelques-uns basés sur l'examen histologique, ou d'ordre clinique. Nous relaterons et nous étudierons le premier groupe dans le chapitre Chirurgie

de la prostale, à propos des interventions indirectes sur celle-ci,

ainsi que de la castration. \

Le second groupe est constitué par les faits cliniques suivants que nous avons observés personnellement à la Clinique d’Alfort. | & :

OBsERvVATION |. — Chien Seller Gordon, 12 ans.

Présente depuis assez longtemps (un an) des périodes de conslipation opiniâtre avec des intervalles de repos. II est amené à la consul tation du Professeur CoQuor pour une crise plus alarmante -que jamais, avec tous les symptômes de l’obstruction intestinale,

Le palper rectal révèle une fermeture totale du rectum par une prostate volumineuse, de la taille d’un œuf de poule. On décide de temporiser et on administre des purgatifs huileux. Pendant deux jours des touchers rectaux sont effectués par plusieurs internes du service, ce qui agit en quelque sorle comme un massage. Le lendemain la glande a déjà diminué de volume et le doigt peut passer aisément. Un lavement permet une première évacuation de matières. Une semaine après, la prostate avait diminué de moitié, le transit s’effectuait normalement, sans aucun arlifice. L’état général redevient bon. L'animal quitte les hôpitaux guéri tout au moiris provisoirement, sans traitement, :

. OBsERVATION IE. — Chien fox à poil ras, 6 ans, 15 décembre 1930. Amené pour coproslase et vomissements persistants depuis huit

jours. L'examen clinique el radiographique révèle un état satisfai-

sant de l’appareil digestif. Maïs au palper rectal on note la même. coudure que sur le sujet précédent, Plusieurs touchers rectaux sont pratiqués dans la matinée. L’occlusion est si nette qu’on décide de prendre une radiographie. Celle-ci n’est réalisée qu’à cinq heures de l'après-midi. Elle montre une coudure légère du viscère ; le toucher révèle une sérieuse diminution sur le volume observé le matin. Le lendemain matin, le passage est libre, la coudure est insignifiante. : L'état général est redevenu bon, le chien s’alimente sans difficultés et il est rendu, sans autre traitement, à son propriétaire.

Quelles sont les conclusions qui se dégagent de cet ensemble de fait ? Nous nous trouvons en présence d’un état pathologique grave, survenant par crises à d’assez longs intervalles ou

— 29 — | s’installant brutalement sans prodomes. Cet état s'améliore rapidement, parfois, comme dans l'observation II, en une journée et amène la régression temporaire peut-être, mais totale, des phénomènes morbides. Il n’y a pas de température. H ne s'agit évidemment pas d'une affection chronique à évolution lente comme l'hypertrophie vraie ; seuls l’abcès, les kystes et les phénomènes congestifs donnent une explication de ces phénomènes. Les calculs et les concrétions auraient une évolution plus lente. Dans les cas rapportés, il ne s'agissait nid’abcès, ni de kystes. À aucun moment, dans les touchers nous n'avons eu cette impression d'inégalité de volume des

lobes, de tension fluctuante, de chaleur qui caractérisent cette

affection. S'il y avait eu du liquide ou du pus, le toucher rectal aurait provoqué la rupture de la poche s’accompagnant d’écoulement urétral avec impuretés au cathétérisme, ete... Rien de

‘tout cela n’est constaté : pas d’écrasement brusque, maïs dimi-

nution lente de volume, pas d’inégalité dans le volume des

lobes, pas de fluctuation, mais une impression de tension pro-

fonde, dure, d’organe enflammé. Et le soir ou les jours suivants plus rien. Indubitablement, il s’agit de troubles congestifs, guéris par le simple massage de la glande ; anatomiquement la richesse des plexus veineux capsulaires et glandulaires donne un appui sérieux à cette explication. Plus loin, nous verrons les arguments expérimentaux qui viennent encore étayer notre théorie.

Prostatite aiguë.

Chez le chien, les prostatites aiguës qu’il nous a été donné d'observer étaient strictement de nature glandulaire, tout au moins à leur début. Elles revêtent une forme localisée (abcès) ou diffuse. Elles sont constituées par la suppuration de la glande prostatique. La cause prédisposante principale est fournie par les états congestifs primitifs et répétés de la glande,

les effractions de la muqueuse urétrale par des causes internes (calculs, concrétions vésicales), externes (cathétérismes répétés ou brutaux), les dilatations d’un ou des multiples orifices des canalicules qui criblent de trous l'urètre prostatique. La cause déterminante est l'infection. Infection apportée directement à la glande par le cathétérisme ou infection de VOISRACE provenant de la vessie, des reins ou de l’urètre.

Ces infections urétrales ne sont pas de nature gonococcique comme chez l’hommé, elles sont fournies par les microbes banaux de la suppuration, elles sont d’ailleurs moins fréquentes que ne le croit le public ; l'écoulement purulent urétral du chien est dû le plus souvent à une simple banalo-posthite aiguë ou chronique largement expliquée par le manque de soins de propreté et la longueur et l’étroitesse du prépuce de cet animal.

Pour sacrifier à l'usage, disons que l'infection peut être apportée par la voie sanguine ou lymphatique bien que ce mode de contagion soit plutôt réservé ici aux localisations tuberculeuses et néoplasiques.

Sympromes. — 1° La prostatite aiguë diffuse ou infection massive des culs de sac glandulaires crée une tuméfaction inflammatoire de l’organe qui donne lieu ou non, selon son volume, aux syndrômes objectifs que nous avons décrits dans la clinique générale. Localement, l’exploration rectale donne la sensation de tension, bien connue dans l’inflammation de tout organe. Les urines sont louches, purulentes. Il peut \ avoir douleur à ia pression de l’organe et à la miction. Le pus sera exprimé en plus grande abondance par le malaxage de l'organe. Pratiquement, si les symptômes ne sont pas trop bruyants, cette affection passe inaperçue, guérit, est masquée par des affections voisines, surtout cystite, parfois urétrite, peut encore passer à l’état chronique, ou bien : les culs de sac macérés par le pus s'ouvrent, confluent et aboutissent à la formation de la deuxième forme de DIRABAUE aiguë, l’abcès prostatique. ,

2° L'abcès prostatique constitué par ce mécanisme ou par

vs LT ES %

Jinfection d’ un seul cul de sac est double, c’est l'exception,

tout au moins au début, ou simple, unilatéral ; il peut rester

en communication avec l’urètre dans lequel il produit des

décharges périodiques de pus ou se clore. À ce moment, si

linflammation est vive et si ses parois sont peu épaisses, il

retentit sur l’état général et présente tous les signes des phlegmasies aiguës ; le plus souvent, il est enfermé dans une zone épaisse et indurée de tissus de réaction, et évolue insidieuse-ment presque à la façon d’un abcès froid ou spécifique. La guérison est rare. Il y a périprostatite, adhérences, parfois péri-

tonite localisée ; l'organisme accumule les barrières entre la

cavité bérilbhénle et l'infection. La tension augmente. L'état général est souvent profondément altéré. Généralement il y a ouverture dans l’urètre, elle paraît possible au périnée. Nous n'avons jamais vu ce dernier cas, ni trouvé de relation précise à ce sujet. de

Si l’abcès évoluait très vite l'ouverture péritonéale et la péritonite septique seraient théoriquement possibles, mais la résistance de la capsule prostatique est telle qu’elle permet largement la réaction organique qui circonscrira l'infection.

Les signes locaux sont ici parfois plus nets. Sauf le cas d’abcès miliaires enrobés dans une épaisse gangue conjonctive, on apprécie souvent une déformation de la glande, l'hypertrophie plus considérable d’un lobe ; dans certains cas on a la chance de percevoir nettement un point de fluctuation.

OBsEeRvATION. — Chien noir de race indéterminée. 6 ans. Amené pour urétrorragies (10 décembre 1930).

Le cathétérisme nous donne des renseignements Dane : l’écoulement provient de la prostate et non de la vessie. La palpation rectale nous révèle une hypertrophie du lobe gauche avec fluctuation nette, Ce toucher n’est pas douloureux. Diagnostic : abcès du lobe gauche communiquant avec l’urètre ; le chien meurt de syncope chloroformique avant l'intervention. Le diagnostic est vérifié à l’autopsie.

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Prostatite chronique. ner

C’est l'aboutissement naturel de la prostatite aiguë diffuse. Elle est caractérisée par une évolution absolument silencieuse. C’est une trouvaille clinique de hasard ou, le plus souvent, une découverte d’autopsie. Les culs de sac infectés exsudent constamment un liquide purulent, en faible quantité et qui augmente par le massage de la glande. On trouve dans ce pus les agents banaux de la suppuration ; dans quelques cas nous avons trouvé une prédominance nette du colibacille.

Pratiquement, cette affection est rarement diagnostiquée et cliniquement son évolution est des plus insidieuses, sauf lors d’obstacle à la miction ou à la défécation. Le symptôme dominant est l’écoulement purulent, accru par le massage et dont on vérifie l’origine par un cathétérisme conduit de façon précise.

Concrétions et calculs prostatiques. Kystes.

Eliminons d’abord les concrétions et calculs d’origine rénale ou vésicale. Ils peuvent donner lieu à des phénomènes de rétention urinaire totale ; nous n’avons pas à les envisager ici.

Mais chez le vieux chien il se forme parfois de petites concrétions à couches concentriques formant des sortes de calculs. Le Professeur BALL a trouvé ces calculs dans la lumière des culs de sac glandulaires au cours de coupes histologiques ge la prostate, chez le chien âgé. Ils sont de peu d'importance du point de vue clinique.

Jossr, dans la « Spezielle pathôlogische Anulnrte der Haustiere 1926 », t. WT, premier fascicule, au chapitre de l’ Anatomie pathologique de la prostate décrit une transformation kystique de la prostate à petits ou grands kystes. Il s’agit de kystes par rétention ; le contenu des plus récents est de consistance laiteuse et renferme des cellules cylindriques dégénérées. Dans les kystes anciens, le contenu est rougeâtre, muqueux ou gélatineux.

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