DES NERFS SACRES
cro-lombaire et long dorsal, les autres à la peau de la région sacrée et de la partie voisine de la fesse.
Branches antérieures des nerfs sacrés.
La branche antérieure de la première paire sacrée se porte obliquement en bas; la branche antérieure de la seconde se porte à peu près dans la même direction ; la branche antérieure de la troisième est presque transversale. Ces trois cordons nerveux et le nerf lombo-sacré s’unissent angulairement pour former le plexus sciatique , dans la composition duquel entre également une des divisions de la branche antérieure de la quatrième paire sacrée.
A sa sortie du trou sacré, cette dernière se divise en trois rameaux : l’un de ces rameaux est ascendant et s'anastomose avec la branche antérieure de la troisième paire sacrée ; un autre est externe et constitue l’un des nerfs du reïeveur de T anus ; un autre , enfin , est descendant et s’anastomose en arcade avec le rameau ascendant de la branche antérieui’e de la cinquième paire sacrée.
La branche antérieure de la cinquième paire sacrée se divise en deux filets, dont l'un remonte pour s’anastomoser avec le rameau descendant de la branche antérieure de la quatrième paire , dont l’autre descend et s’unit au rameau ascendant de la branche antérieure de la sixième paire sacrée.
Enfin, la branche antérieure de la sixième paire sacrée présente trois divisions : un rameau ascendant qui se confond avec le rameau précédent ; un rameau moyen qui se perd tantôt dans le plexus hypogastrique, tantôt dans le muscle reïeveur de l’anus; et un rameau descendant qui, sous le nom de nerf coccygien inférieur, se distribue à la peau de la région ano-coccygienne.
Les branches antérieures des paires précédeiites communiquent avec les ganglions sacrés du grand sympathique, qui sont , en géné.fal , au nombre de trois. Chacun de ces gan-
DESCRIPTION
glions reçoit des paires sacrées un ou deux rameaux qui peuvent être considérés comme les racines de ces ganglions.
Nous notei'ons enfin que les trois dernières paires sacrées décroissent graduellement de volume, et que la sixième n’est plus constituée que par un cordon extrêmement grêle.
Plexus sacré.
Le iilexus saùrè proprement dit est formé par les anastomoses réciproques de toutes les branches antérieures des nerfs sacrés. Toutefois, à l’exemple des auteurs, je désignerai, sous ce nom , le plexus qui résulte de l’union du nerf lombosacré (dépendance des quatrième et cinquième lombaires) avec les branches antérieures des quatre premières paires sacrées.
Elles s’unissent angulairement, et se fondent presque toutes dans un tronc unique, qui est le grand nerf sciatique , au lieu de former entre elles l’entrelacement varié que l’on observe dans les autres plexus.
En avant, le plexus sacré est en rapport avec les vaisseaux hypogastriques qui le séparent du rectum ; en arrière, il est appliqué contre le muscle pyramidal; en dedans, il correspond aux trous sacrés antérieurs ; en dehors, à la grande échancrure ischiatique.
Les branches qu’il fournit peuvent être divisées en antérieures, collatérales et terminales .
Branches antérieures du 'plexus sacré.
Elles portent le nom de branches viscérales : en nombre indéterminé, elles émanent spécialement des branches antérieures des troisième, quatrièmeet cinquièmepaires sacrées, se portent en avant et s’anastomosent avec des filets provenant des plexus mésentérique inférieur et aortique , ainsi que des ganglions sacrés du grand sympathique , pour donner naissance au plexus hiiponastrique , que nous décrirons plus loin. (Voir t. Il, p. 548).
Branches collatérales da plexus sacré.
A l’exception du nerf fessier supérieur, toutes ces bran-
DU PLEXUS SACRE
ches naissent de la partie inférieure du plexus, près de l’origine du nerf sciatique^ Elles sont, en général, au nombre de cinq : nerf fessier supérieur , nerf obturateur interne , nerf hémorrhdidal , nerf honteux interne, neïi petit sciatique ou fessier inférieur.
Le nombre de ces branches peut quelquefois être plus considérable, lorsque plusieurs rameaux qui proviennent le plus souvent d’un même tronc naissent du plexus par des origines distinctes ; ce fait ne présente d’ailleurs aucune imjîortance réelle.
Nerf fessier supérieur.
Émané le plus souvent du cordon lombo-sacré, d’autres fois du bord supérieur du plexus , quelquefois de l’un et l’autre par une double racine , il sort du bassin par la partie supérieure de la grande échancrure ischiatique, et se recourbe de suite en avant , en se portant entre les muscles petit et moyen fessier.
Il se divise , presque aussitôt après son origine , en trois rameaux. Un rameau descendant se perd dans le muscle pyramidal ; quelquefois ce nerf émane directement du plexus. Les deux autres rameaux sont transversaux ; le supérieur contourne les insertions iliaques du muscle petit fessier, et donne des filets à ce muscle ainsi qu’au m.oyen fessier ; le rameau inférieur, après avoir donné de nouveaux filets à ces deux muscles, se termine dans le tenseur du fascia lata.
Nerf obturateur interne.
Ce nerf se détache en arrière du plexus sacré , contourne l’épine ischiatique, descend en avant du petit ligament sacrosciatique, et se perd dans le muscle obturateur interne qu’il pénètre par son bord postérieur.
Nerf hémorrhdidal ou anal.
Ce nerf n’est très-souvent qu’une branche du nerf honteux interne. Lorsqu’il provient directement du plexus, il accom-
DESCRIPTION
pagne toujours ce nerf dans une certaine étendue , sort avec lui par la petite échancrure ischiatique, passe au-dessous du bord inférieur du muscle moyen fessier, se dirige vers l’anus, en marchant au milieu du tissu cellulo-adipeux qui remplit l’excavation ischio-rectale, et se divise en filets divergents qui vont se terminer à la circonférence de l’anus. Ces filets sont-ils tous cutanés , ou quelques-uns d'entre eux se rendent-ils dans le sphincter externe? M. Cruveilhier (1) a rencontré l’une et l’autre disposition; je pense néanmoins que, dans le plus grand nombre des cas , le nerf hémorrhoïdal se termine exclusivement dans la peau.
Nerf honteux interne.
Ce nerf, beaucoup plus considérable que les précédents , naît de la partie inférieure du plexus sacré, en arrière du grand nerf sciatique. Il descend d’abord en avant du grand ligament sacro-.sciatique ; puis , parvenu au bord inférieur de ce ligament, il se divise en deux branches qui correspondent assez exactement aux branches de l’artère honteuse interne : l’une est \a. branche sirperficietle duj^èrinée, l’autre branche profonde.
Branche superficielle du périnée. Elle est d’abord située en arrière de l’aponévrose moyenne du périnée contre laquelle elle est immédiatement appliquée , et descend obliquement d’arrière en a\ ant jusqu’au niveau de la face interne de la tubérosité de l’ischion. Elle change alors de direction, se porte en haut et en avant , puis se divise en deux rameaux principaux qui sont constamment placés entre les aponévroses inférieure et moyenne : 1° le rameau superficiel du périnée qui est la véritable continuation de la branche superficielle; 2° le rameau profond [ rameau bulho-urétral deM. Cruveilhier).
Avant cette bifurcation, la branche superficielle du périnée
(1) .Vnatom. descript., t. iv, p. ,S52.
DU PLEXUS SACRÉ. 893
fournit des filets plus ou moins nombreux à la peau de la région anale.
Le rameau superficiel du périnée se porte en avant entre les muscles ischio et bulbo-caverneux ; ses filets collatéraux se perdent dans la peau du périnée; ses filets terminaux, remarquables par leur longueur, se rendent au scrotum chez l’homme , à la peau de la grande lèvre chez la femine. Un assez grand nombre se distribue à la peau de la partie inférieure de la verge jusqu’au prépuce.
Tous ces filets sont placés sur un plan plus profond que les divisions émanées du nerf petit sciatique ( voy. plus loin) avec lesquelles ils s’anastomosent. Ils sont exclusivement cutanés.
Le v&mediVi profond ou bulbo-urétral est, au contraire, destiné aux muscles du périnée. Il est séparé du précédent par le muscle transverse au-dessus duquel il est situé , se porte obliquement en dedans, et se termine par des ramifications nombreuses qui se perdent dans le bulbe et dans les parois de la portion bulbeuse du canal de l’urètre. Dans son trajet , il fournit des filets aux muscles sphincter anal , transverse, ischio et bulbo-caverneux.
Branche profonde ou dorsale de la verge (clitoridienne chez la feinme]. Située d'abord contre la face interne de la tubérosité de l’ischion, elle s’engage bientôt dans un dédoublement de l’aponévrose moyenne du périnee, puis continue son trajet en longeant la face interne des branches ascendante de l’ischion et descendante du pubis , et en accompagnant la branche profonde de l’artère honteuse interne. Elle parvient ainsi jusqu’au niveau du ligament suspenseur de la verge , traverse l’aponévrose moyenne en dehors de ce ligament, se place au-dessus de l'artère dorsale, et continue à marcher avec elle sur la ligne médiane jusqu’à l’extrémité du pénis. Elle fournit des filets dont les uns se rendent, à la peau de la verge et au prépuce , dont les autres se distri-
DESCRIPTION
huent au gland et peuvent être suivis dans l’épaisseur de son tissu.
Chez la femme, les ramifications de la branche profonde du nerf honteux interne se perdent dans le clitoris et dans la grande lèvre aux deux faces de laquelle elles donnent des filets.
Nerj 2^etit sciatique [1).
Ce nerf, qui, après le grand nerf sciatique, est le plus volumineux de ceux qui naissent du plexus sacré , provient de la partie la plus inférieure de ce plexus , le plus souvent par plusieurs racines formant bientôt un cordon unique. Il se place sur un plan postérieur au nerf sciatique, et se divise , au-dessus du muscle pyramidal, en plusieurs branches : les unes sont postérieures [branches du grand fessier\, une autre est interne [branche g enito- crurale] ; une troisième enfin est descendante [branche cutanée postérieure de la cuisse).
Les branches du grand fessier sont en nombre variable : elles se portent en divei’geant vers ce muscle, qu’elles pénètrent par sa face profonde. Elles sont pour la plupart obliquement dirigées en bas ; quelques-unes cependant sont ascendantes.
La branche génito-crurale apparaît au-dessous du bord inférieur du grand fessier et se dirige immédiatement en dedans, au-dessous de l’aponévrose fémorale, en embrassant la tubérosité de l’ischion dans une anse à concavité supérieure. Parvenue au niveau de la rainure qui sépare la fesse du périnée, elle devient sous-cutanée, se porte en avant et se divise en un certain nombre de rameaux dont les uns [rameaux périnéaux] se perdent dans la peau du périnée, tandis que les plus antérieurs [rameaux scrotaux ou vxdvaires] se distribuent au scrotum ou à la peau de la grande lèvre. Nous avons déjà dit que les premiers étaient placés sur un plan plus superficiel
(1) Net f petit sciadc/uc tic Bichat. Nerf fessier inférieur de Boyer.
DU PLEXUS SACRÉ
que les divisions du nerf honteux interne, et que quelquesuns d’entre eux s’anastomosaient avec les divisions de ce dernier nerf. Dans son trajet , la branche génito-crurale du petit sciatique donne encore des rameaux à la peau du pli de la fesse , et de la partie postérieure et interne du quart supérieur de la cuisse.
\j3ihr anche cutanée postérieure de la cuisse, immédiatement placée au-dessous de l’aponévrose. fémorale, descend parallèlement au grand nerf sciatique jusqu’au niveau du creux poplité où elle se divise en deux rameaux : l’un de ces ramieaux s’épuise dans la peau de la partie correspondante de la cuisse et du tiers supérieur de la face postérieure delà jambe ; l’autre accompagne la veine saphène externe et s'anastomose avec le nerf saphène tibial.
Au moment où elle se sépare du petit nerf sciatique , la branche cutanée postérieure de la cuisse fournit plusieurs rameaux récurrents qui se réfléchissent sur le bord inférieur du grand fessier, se dirigent en haut et se perdent dans la peau de la partie inférieure de la fesse. Dans le reste de sou trajet, elle donne naissance à un assez grand nombre de rameaux qui se distribuent, en dedans et en dehors, à la peau de la face postérieure de la cuisse.
En résumé , le nerf petit sciatique ne donne des filets musculaires qu’au grand fessier ; tous les autres sont cutanés.
Branche terminale duplexas sacré.
