CHAPITRE II

PATHOGENIE

Sommes-nous plus renseignés sur la pathogénie de cette affection ?

LANCE, dans son « Traité de Chirurgie Orthopédique », (tome IV), fait une revue de la question, que nous nous contenterons de résumer ici : à

Théorie traumatique :

L'hypothèse d’un traumatisme survenant pendant la vie intra-utérine et soutenue par HIPPOCRATE, CRUVELHIER, puis RosEr en 1879, a été abandonnée pour laisser la place au traumatisme purement obstétrical : J.-L. PETIT accusait les tractions sur les membres inférieurs au cours de l’extraction dans les présentations du siège. BRODHURST, en 1879, partageait cette manière de voir. Cependant les expériences de VALETTE sur des nouveaux-nés, montrèrent que de cette façon, il était possible seulement de produire des fractures, mais non des luxations. Dans sa thèse DELAN- GLADE ne retrouve pas plus fréquemment la présentation du siège chez les luxés que chez les enfants normaux. SCAGLIETTI, à l’Institut Rizzoli, sur deux mille neuf cent dix-neuf cas, ne trouve que trois cent trente-cinq accouchements laborieux et deux cent quatre ayant nécessité une intervention obstétricale, c’est-à-dire un pourcentage à peine supérieur à celui des enfants sains. LANCE, lui-même, note 8 % d’accouchements laborieux sur les deux cents derniers cas traités en 1937.

HuET

Il en conclut qu’il faut sans doute voir là une simple cause adjuvante possible.

Théories inflammatoires :

L’arthrite était invoquée par GALIEN, puis Ambroise PARÉ, qui confondait d’ailleurs coxalgie, luxation pathologique et luxation congénitale,

L’hydarthrose, par SÉDILLOT, PARISE, PRAVAZ, MALGAIGNE,

La contracture musculaire, par GUÉRIN, qui prenait ainsi l'effet pour la cause, et préconisait dans le traitement les myotomies multiples,

La paralysie infantile, enfin, par VERNEUIL, en 1886, pathogénies d’intérêt purement historique, qui ont actuellement laissé le pas à deux grandes théories :

Théories anthropométrique et anthropologique :

LE DaMANY présente, pour l’appuyer, trois sortes d’arguments :

1° Absence de luxation congénitale chez les animaux :

Ce qui distingue l’homme de l’animal, c’est la station bipède (« homo erectus »). Sa hanche bien adaptée en flexion, comme celle des quadrupèdes, présente dans les derniers mois de la vie intra-utérine et à la naissance, un : défaut d'orientation et d’adaptation (torsion fémorale, orientation du cotyle en avant).

2° Dans la race humaine :

L'absence ou la rareté de la luxation chez les Noirs et les primitifs, qui d’autre part, présentent un développement du cerveau (donc du crâne) par rapport au massif facial bien moins important que les races supérieures (« homo sapiens »), ce qui rendrait compte de :

3° La prédominance chez les filles (nécessité de conservation de l’espéce) :

En effet, un gros crâne nécessite un bassin large afin de laisser passer l’enfant à la génération suivante. La différence des séxes est déjà marquée aux premiers mois de la

vie intra-utérine (largeur du bassin chez la femelle). Or, pour maintenir une bonne stabilité des membres inférieurs il faut, avec un bassin large, des fémurs longs. Dans l’utérus maternel, le fémur s’accroît très vite, obligeant le fœtus à se replier sur lui-même et à travers les parties molles de la cuisse, il vient appuyer sur la partie supérieure du cotyle, empêchant son développement. Le tout donne la « hanche luxable ÿ, laquelle est un stade préparatoire de la luxation congénitale.

LE DamanyY distingue de cette forme habituelle, anthropologique, de luxation, la forme exceptionnelle due à une malformation du germe (ou lératologique), véritable luxation pathologique due sans doute à une dystrophie hérédosyphilitique, tuberculeuse ou alcoolique.

En somme, selon lui, la luxation n’existe jamais ou presque à la naissance, elle est préparée par une malformation, la « hanche luxable ». (LE DAMany, « La luxation congénitale de la hanche », Paris, 1912).

Critique :

Théorie adoptée intégralement par certains (MURK JAN- SEN, en particulier), théorie discutable pour d’autres : OM- BREDANE.et LANCE lui opposent les critiques suivantes :

Argument anthropométrique :

Tous les hydrocéphales devraient avoir une luxation congénitale, or la co-existence est très rare (SCAGLIETTI en signale un cas sur trois mille deux cent seize luxés).

— « La principale différence entre l’homme et lanimal est la station bipède, un gros crâne entraîne un bassin large, un bassin large des fémurs longs ».… Pourtant la fille n’a pas le fémur plus long que le garçon !

— La torsion fémorale serait due à la pression utérine sur ces fémurs trop longs ? GRAF et les Allemands prétendent au contraire qu’elle est une adaptation du fémur à l’orientation du bassin dans la position fœtale.

— La position intra-utérine des membres du fœtus est

variable, surtout « en tailleur ». Or, selon DEGA, dans cette attitude, une pression sur le genou ne peut exercer d’influence sur le rebord cotyloïdien supérieur par l’intermédiaire des parties molles.

— Si le bassin s'adapte au crâne trop gros, le fémur au bassin trop large, pourquoi pas l’utérus au développement de la tête et du bassin ?

— Si la luxation était d’origine purement mécanique, la réduction précoce devrait donner une restitution absolue ; or, il persiste toujours une petite atrophie musculaire, souvent, un os iliaque plus petit, une fermeture tardive du trou obturateur, parfois un fémur plus grêle, signes de réelle aplasie régionale.

Argument anthropologique :

LE DaMANY prétend que plus une race humaine est anthropologiquement élevée, plus la luxation congénitale est fréquente; elle serait, ainsi que la diminution de volume du maxillaire inférieur, un progrès ! Pourtant, comme le signale M. P. RayMonp, elle est présente aux époques préhistoriques, à l’âge de la pierre polie ! Elle est absente chez les Noirs vivant à l’état sauvage, en Afrique, mais absente aussi chez leurs descendants civilisés des U.S.A.

Dans la race blanche, la luxation est inégalement répartie dans le même pays : les Bretons, fréquemment atteints, sont-ils supérieurs aux Normands ou aux Picards, chez qui elle est rare ?

Dans la même race, les habitants des grandes villes sont indemnes ; elle touche ceux qui restent à la terre, dans des conditions de vie difficiles, primitives et d’hygiène souvent déplorable. PARISE avait déjà remarqué que les enfants abandonnés aux Enfants Assistés, présentaient un taux de 0,9 pour mille supérieur à la normale.

Théorie du défaut ou de l’arrêt du développement :

Esquissée par Von AMMON, reprise par PALETTA, au xvir" siècle, qui invoquait le « vitium primæ formationis »,

puis par DUPUYTREN, LANNELONGUE, WOLF, KIRMISSON, accusant une absence de développement de toute larticulation et surtout du cotyle, elle fut modifiée par GrawITz (1878), PETERSEN (1893), VOGEL (1905) : il se produit pendant la vie intra-utérine, surtout aux derniers mois, un arrêt du développement, défaut qui peut être aggravé par des facteurs extérieurs, tels que la position fœtale in utero.

DEGA (1933), adopte cette théorie et admet en plus la condition défavorable de la hanche maintenue en rotation externe, position qui tend à faire sortir la tête fémorale. Pour LaNCE et OMBREDANNE, enfin, l’enfant naît avec une hanche de fœtus à un âge plus ou moins avancé de son développement. Cette aplasie est régionale, elle porte sur los iliaque, la partie supérieure du fémur, les muscles, qui ont une atrophie visible dès les premiers mois. Cette hypoplasie peut s'étendre plus loin (genu recurvatum congénital, luxation congénitale du genou, pieds-bots, talus varus ou valgus, luxation en dehors de la rotule).

Les radiographies pratiquées systématiquement par LE DAMANY et SAIGET dans les maternités de Rennes et de Paris montrent la très grande fréquence du défaut anatomique constituant la hanche luxable (elle se transformerait donc habituellement en hanche normale). Il y a des cas où la luxation guérit spontanément chez le jeune enfant, ils peuvent être interprétés comme une reprise de l’évolution normale. Il y a donc une chaîne de cas de gravité variable, selon le stade où s’est produit larrêt :