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LE CANAL INGUINAL 63

Orifice profond ou réritonéal. — A la vérité, il n'y a pas d'orifice profond nettement individualisé. Les éléments du cordon dépriment à ce niveau le fascia transversalis qui s'invagine avec eux. Nous avons déjà vu qu'en ce point, il se fait un léger tassement des fibres de ce fascia, ce qui constitue le ligament de Hesselbach. Cet orifice profond est donc plutôt une sorte de fente disposée en croissant, dont la concavité est tournée en haut et en dehors.

Mais si, en temps normal, cet orifice ou cette fente n'a que des contours imprécis et sans résistance, au contraire, quand une hernie, par son passage, a irrité et épaissi le tissu fibreux du fascia transversalis, il se fait à ce niveau un véritable anneau fibreux autour du pédicule herniaire. Cet anneau devient résistant et inextensible, il peut devenir l'agent de l'étranglement de la hernie et c'est sur lui que devra porter le débridement.

Disposition du péritoine en arrière du trajet inguinal. — Le péritoir e tapisse la paroi postérieure du trajet inguinal, sans lui être cependant appliqué d'une façon intime. Il en est séparé en effet par une couche cellulo-adipeuse d'autant plus prononcée que le sujet est plus gras. — De toute façon, cette couche graisseuse est constamment plus épaisse en dedans où elle se continue directement avec la graisse périvésicale.

Le feuillet péritonéal n'est d'ailleurs pas collé à plat, il est soulevé verticalement par deux cordons qui montent à la face profonde de la paroi abdominale : l'artère épigastrique et ses veines en dehore, l'artère ombilicale oblitérée et fibreuse en dedans.

L'artère épigastrique et ses deux veines suivent le côté interne de l'orifice profond du canal inguinal et montent par conséquent à la face profonde de la partie faible de la paroi postérieure. Elle fait saillie sous le péritoine, dont elle est séparée cependant parle fascia transversalis.

Le cordon de l'artère ombilicale monte obliquement en haut et en dedans et croise le bord supérieur du pubis à un niveau qui répond à l'épine du pubis quand la vessie est vide, un peu plus en dehors quand elle est distendue. Elle croise donc le canal inguinal au niveau de son orifice superficiel ou cutané.

Entre le cordon de l'artère ombilicale et l'artère épigastrique, le

feuillet pariétal du péritoine se déprime en une large fossette : fossette inguinale moyenne. En dehors de l'artère épigastrique, le péritoine fait une petite dépression dont le fond répond aux éléments des cordons, c'est la fossette inguinale externe. Enfin, en dedans du cordon de l'artère ombilicale, le péritoine se déprime encore en une dernière fossette que le cordon de Pouraque sépare de celle du côté opposé : c'est la fossette inguinale interne, ou pour mieux dire vésico-pubienne.

Le fond de la fossette moyenne répond donc à la presque totalité de la longueur du trajet inguinal. Or nous avons vu qu'au niveau du triangle de Hesselbach, cette paroi est extrêmement mince et peu résistante. Sur un individu normal, heureusement, ce triangle de Hesselbach ou point faible s'appuie sur la paroi antérieure, résistante, du trajet. Mais si la paroi antérieure est faible, si l'orifice superficiel ou cutané du canal inguinal est anormalement long et dilaté, le fond de la fossette péritonéale moyenne et le point faible de la paroi postérieure correspondent à une paroi antérieure faible ou même à l'orifice superficiel lui-même. On conçoit que, dans ces conditions, la poussée abdominale se fasse particulièrement sentir à ce niveau et les viscères ont tout naturellement tendance à pousser une hernie directement d'arrière en avant à travers l'orifice cutané du canal inguinal, en dehors du cordon de l'artère ombilicale, en dedans de l'artère ombilicale et de ses veines. C'est ainsi que se constituent les hernies inguinales directes.

Le fond de la fossette inguinale externe répond à l'orifice profond du trajet inguinal. Elle est toujours assez nettement indiquée, d'autant que le péritoine retenu à ce niveau par le cordon de Cloquet, reliquat du conduit péritonéo-vaginal qui s'engage dans le trajet inguinal avec les éléments du cordon, tire un peu le fond de la fossette et l'immobilise. Par conséquent, même en dehors des cas où le conduit péritonéo-vaginal persiste, il existe toujours, au niveau de l'orifice profond du trajet inguinal, une dépression que la poussée des viscères pourra accentuer et transformer en un sac herniaire qui trouvera devant lui le trajet inguinal tout prêt à le conduire vers les bourses. La hernie inguinale oblique externe sera donc très souvent congénitale, mais elle pourra être aussi acquise, en raisondes dispositions que nous venons de décrire. Toujours aussi pour

R. Grégoire.

Planche XIX (page C6).

Fir,. 24. — Le sillon latéral de l'abdomen. Il répond à l'intervalle des corps charnus du grand droit antérieur (a) et du grand oblique (b). Le fond en est formé par le petit oblique (d) et le transverse (c) dans la région où leurs fibres musculaires deviennent tendineuses.

C'est à tort qu'on a donné à cette région le nom de ligne de Spigel.