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don ombilical, se sont considérablement atrophiés et à la fin de la grossesse ils se trouvent réduits à l'état de minces cordons souvent très difficiles à retrouver dans la gélatine de Wharton.

Les vaisseaux ombilicaux ont, au contraire, pris un développement considérable : on les voit tordus sur eux-mêmes en spirales. Us sont au nombre de trois : deux artères ombilicales et une volumineuse veine. Au niveau de la traversée de l'orifice ombilical, les deux artères qui se portent en bas vers le pelvis occupent le bord inférieur de l'orifice, l'une à droite, l'autre à gauche. La veine ombilicale, qui va se porter directement en arrière et un peu en haut, occupe le bord supérieur de l'orifice. Les trois vaisseaux ombilicaux occupent donc trois points de l'orifice ombilical, le bord supérieure bord latéral droit, le bord latéral gauche. Cette disposition explique la forme trilobée de certaines hernies de l'ombilic sur lesquelles nous reviendrons plus loin.

Entre les deux artères ombilicales, le canal allantoïdien, qui se continue par l'ouraque et la vessie, repose également sur le bord inférieur de l'orifice ombilical.

Le canal vitellin, implanté sur l'anse intestinale primitive, sort entre les artères et la veine.

Tous ces organes sont enveloppés dans un tissu muqueux, gélatineux, formé de fines fibrilles élastiques, que l'on appelle la gélatine de Wharton. Le tissu, d'abord lâche, s'unit rapidement aux parois de l'étui amniotique que forme la gaine du cordon.

L'amnios ou plutôt la gaine amniotique est en continuité avec la peau de l'embryon, dérivée comme elle de Pectoderme. Au voisinage de l'ombilic, l'épithélium de l'amnios devient stratifié, tandis que, dans tout le reste de son étendue, il est pavimenteux simple. Aussi l'enveloppe du cordon paraît-elle plus épaisse et moins transparente au pourtour de l'orifice ombilical.

Une couche conjonctive double la couche épidermique. Elle est mince et se continue, sans qu'on puisse constater de modification à ce niveau, avec le derme cutané de l'embryon.

La nutrition du cordon ombilical est une question fort intéressante, car elle est connexe de celle de la chute du cordon et de la cicatrisation de l'ombilic. Nous empruntons à Lignerolles, qui a spécialement étudié cette question, les notions qui vont suivre.

Il existe autour de l'ombilic du nouveau-né un très fin cercle artériel. Celui-ci est constitué par les anastomoses de branches venues de quatre sources différentes.

Les deux artères épigastriques donnent chacune un ramuscule interne qui vient s'anastomoser autour de l'ombilic avec celui du côté opposé.

Les artères ombilicales donnent, par leur segment intra-abdominal, trois ou quatre rameaux à la vessie et à l'ouraque, reste de l'allantoïde. Ces rameaux, du reste, ne dépassent pas l'ombilic et ne se prolongent pas, par conséquent, dans l'épaisseur du cordon.

Enfin Sappey a signalé une petite artériole venue de l'hépatique avec la veine ombilicale. Ce rameau fournit aux parois de la veine, mais est exclusivement réservé à la portion intra-abdominale de la veine ombilicale.

Ainsi donc toute la longueur du cordon, traversé par de gros vaisseaux artériels et veineux, est dépourvue de vaisseaux qui lui soient propres. Il est donc probable que sa vitalité est assurée par osmose, tant qu'il plonge dans le milieu liquide de l'amnios. Mais du jour où l'enfant vient au monde, le cordon privé de toute vascularisation se trouve aussi privé de moyens de nutrition. Ainsi comprend-on facilement la mortification et la chute du cordon après la naissance, sans qu'il soit nécessaire d'invoquer la présence d'un anneau de contraction faisant, pour ainsi dire, une ligature physiologique.

A ce stade, encore, correspond une variété spéciale de hernie, c'est la hernie congénitale de la période fœtale. A cette époque, l'orifice est bordé en haut par la veine, de chaque côté et en bas par les artères. Le péritoine ferme l'orifice. Aussi ces hernies ontelles, de l'avis de tous, un sac péritonéal. L'anse herniée s'insinue entre la veine et les artères ombilicales, en repoussant le péritoine au milieu des éléments de la gélatine de Wharton. Ainsi s'explique la forme trilobée de beaucoup de ces hernies fœtales. Généralement l'anse intestinale rentre dans l'abdomen dans les derniers mois de la vie intra-utérine ; mais il n'en est pas toujours ainsi et l'on peut voir à la naissance une anse contenue encore au milieu des éléments du cordon. Aussi est-il recommandé de ne jamais

lier celui-ci trop près de l'ombilic, dans la crainte de pincer dans la ligature une anse intestinale herniée.

3° Stade de cicatrice. — Le cordon une fois détaché, il reste au niveau de son point d'implantation une petite plaie granuleuse, bourgeon cicatriciel qui peu à peu s'épidermise et laisse à sa place le mamelon ou tubercule mamillaire qui occupe le centre de la dépression cutanée du nombril. Nous ne reviendrons pas sur ces détails étudiés précédemment.

Il nous faut connaître ce que sont devenus : l'orifice ombilical maintenant oblitéré, les vaisseaux ombilicaux, enfin les débris vitellins et allantoïdiens qui traversaient cet orifice.

1° L orifice ombilical. — Au stade de cicatrice, l'orifice ombilical n'a pas entièrement disparu, mais il est considérablement rétréci et se trouve comblé à peu près entièrement par la cicatrice des vaisseaux et de l'allantoïde qui se fixent à son pourtour et par du tissu fibreux.

Cependant, après avoir enlevé la cicatrice cutanée et les vaisseaux oblitérés et adhérents qui traversaient primitivement cet orifice, on arrive à le retrouver (voir fig. 18).

Il mesure chez l'adulte de 5 à 7 millimètres de diamètre dans le sens de la hauteur et un peu moins dans sa largeur. De fait cet orifice est légèrement oblong, à grand axe vertical. De plus, son bord inférieur paraît sur un plan légèrement antérieur au bord supérieur.

Cet orifice est ménagé entre les faisceaux des fibrilles tendineuses de la ligne blanche. Or ces faisceaux s'entrecroisent en angle droit comme le cannage d'une chaise. L'orifice qu'ils délimitent devrait donc a priori être quadrilatère. C'est en effet ce qui a lieu. Mais le pourtour de l'orifice, aussi bien sur sa face antérieure que sur sa face postérieure, est doublé d'une couche de tissu conjonctivofibreux qui arrondit les angles formés par les faisceaux tendineux et rend circulaire l'orifice.

Cette couche de tissu conjonctivo-fibreux commence en pointe audessus de l'orifice ombilical, à 12 ou 15 millimètres, s'élargit à mesure qu'il approche l'ombilic, se dédouble en deux faisceaux qui passent de chaque côté de lui et se reconstituent au-dessous en une couche unique qui se termine en pointe à quelques millimètres plus bas. En

somme, il forme une sorte de boutonnière qui circonscrit l'orifice ombilical et l'oblitère même en partie.

Chez les sujets maigres et à ombilic bien cicatrisé, ce bourrelet fibreux ferme presque entièrement l'orifice qu'il circonscrit. Chez les sujets gras, on voit assez souvent un petit peloton adipeux, fortement adhérent au bourrelet fibro-conjonctif, occuper le centre de l'orifice.

Nous avons déjà vu que, sous l'influence de la distension de la cavité abdominale, la paroi se laisse distendre ; c'est ainsi que se dilate l'orifice ombilical dans les cas d'ascite ou de tumeur du ventre, dans les cas d'adipose, dans les cas de grossesse. Mais dans cette dernière circonstance, la paroi abdominale revient sur elle-même après 1 accouchement et l'orifice ombilical se resserre. Il n'en est cependant pas toujours ainsi et soit par faiblesse du tissu, soit par répétition des grossesses, l'orifice ombilical reste anormalement élargi et devient par ce fait une voie toute ouverte aux hernies du contenu de l'abdomen.

2° Les vaisseaux ombilicaux. — La veine et les deux artères ombilicales se sont oblitérées dès la naissance, deviennent fibreuses et commencent à se rétracter, tout en conservant cependant leurs rapports avec le pourtour de l'orifice qu'elles traversaient.

Mais au cours de cette atrophie, il est rare qu'elles conservent leur aspect de cordons indépendants. Le plus souvent, en effet, elles ne paraissent plus que comme des tractus fibreux, plus ou moins étalés, véritable réseau filamenteux de l'ombilic. Ainsi s'expliquent les descriptions si diverses qu'ont données les différents auteurs.

Les dispositions que peuvent affecter les débris rétractés des artères et de la veine ombilicales peuvent se ramener à deux types.

1° Les vaisseaux sont restés à l'état de cordons plus ou moins isolés. Dans ce cas, les deux artères ombilicales se fixent au bord inférieur de l'orifice ombilical en formant un léger bourrelet auquel vient adhérer également Pouraque qui se fixe entre les deux artères. La veine ombilicale aborde le pourtour supérieur de l'orifice par rapport auquel elle peut affecter deux dispositions.

Tantôt elle se fixe à ce pourtour en se dédoublant en deux petits cordonnets qui suivent les bords latéraux de l'orifice auquel ils

adhèrent, pour venir se terminer sur le bourrelet que forme la cicatrice des deux artères.

Tantôt la veine ne se fixe pas au pourtour supérieur de l'orifice, mais s'attache directement au bourrelet d'insertion des artères. Ainsi l'orifice ombilical se trouve divisé en deux parties. La partie inférieure est complètement oblitérée par la cicatrice adhérente des vaisseaux ombilicaux, la partie supérieure reste ouverte, prend la forme d'une voûte ou d'une gueule de four. Ce type, décrit par Blandin, est tout à fait exceptionnel chez l'adulte.

2° Les vaissoaux sont réduits à l'état de filaments scléreux. Dans ce cas, ces vaisseaux sont généralement fortement rétractés et leur attache au pourtour de l'orifice semble comme étirée. Les deux artères et l'ouraque, collées contre la gaine des droits, se sont confondues en un réseau de fibrilles qui montent vers l'ombilic, sans qu'il soit possible de les individualiser à ce niveau. L'ensemble adhère au pourtour de l'anneau et s'étale en éventail sur sa lumière. La veine ombilicale affecte généralement, dans ces cas, la même disposition. En sorte qu'au niveau de l'orifice ombilical, il se forme une sorte de réseau fibreux inextricable, fermant complètement sa lumière. Il nous a paru que c'était là la disposition la plus habituelle dans les cas d'ombilic bien cicatrisé.

3° Les débris du canal vitellin et de V allanioïde. — Dans l'immense majorité des cas, toute trace de débris vitellin a disparu au cours de l'évolution. Ce n'est qu'à titre d'anomalie que l'on peut voir persister la partie intra-abdominale du canal vitellin. Elle prend alors le nom de diverticule de Meckel. Celui-ci, attaché au bord libre de la terminaison de l'iléon, n'est cependant pas toujours en connexion avec l'ombilic. Il est tantôt libre, tantôt adhérent en un point quelconque de l'abdomen; tantôt enfin, il reste fixé à la cicatrice ombilicale par laquelle il sortait jadis.

Les restes du canal vitellin sont parfois beaucoup plus réduits encore. Ils peuvent n'être représentés que par des nids cellulaires inclus dans la cicatrice ombilicale. Ce sont alors des formations microscopiques, invisibles à l'œil nu et qui, si généralement, elles restent absolument latentes durant toute la vie, peuvent aussi, dans certains cas, prendre un développement anormal et devenir le point de départ de tumeurs déanoïdes ou de kystes muqueux de cette région.

L'allantoïde intra-abdominal n'a pas disparu en tant qu'élément anatomique ; il s'est transformé pour devenir le réservoir urinaire et l'ouraque qui prolonge la vessie jusqu'à l'ombilic.

Cette dernière portion a cependant subi une profonde transformation. De canal qu'il était à l'origine, l'ouraque n'est plus chez l'adulte qu'un cordon fibreux sans lumière généralement. Son extrémité supérieure se fixe à l'ombilic entre les deux artères ombilicales, c'est-à-dire sur le pourtour inférieur de l'orifice. Comme les artères, c'est tantôt un cordonnet assez net et indépendant des restes fibreux des artères, tantôt un lacis filamenteux qui confond ses fibrilles avec celles qui représentent les artères atrophiées.

Dans quelques cas, la régression de l'ouraque est beaucoup moins complète. Il est possible que sa lumière primitive persiste en quelque point de son trajet. On constate alors dans l'intérieur du cordon ouracal une petite cavité plus ou moins allongée, contenant du liquide et qui peut, dans certains cas, devenir le point de départ de kystes de l'ouraque. D'autres fois, la lumière persiste d'un bout à l'autre, en sorte que son extrémité inférieure communique avec la vessie et son extrémité supérieure oblitérée s'attache à l'ombilic. Il existe même des exemples où cette extrémité reste ouverte et déverse de l'urine par l'orifice ombilical.

Les plans qui recouvrent en avant et en arrière l'orifice ombilical. — L'orifice ombilical est recouvert en avant par la peau et sa cicatrice, en arrière par le péritoine et sa doublure fibreuse ou fascia ombilicalis.

Nous ne reviendrons pas ici sur la description de la cicatrice cutanée et nous renvoyons page 8 où l'étude de la conformation extérieure de la paroi abdominale et ces détails ont déjà été envisagés.

Péritoine. — Le péritoine qui recouvre la face postérieure de la cicatrice ombilicale passe généralement en arrière d'elle, en formant une nappe lisse, brillante et régulière. Il n'en est cependant pas toujours ainsi. Dans certains cas, le péritoine se déprime à ce niveau en formant une petite fossette péritonéale que Charpy compare à celle qui existe au niveau de l'orifice profond du canal inguinal. D'autres fois encore, la séreuse, au lieu de présenter? aspect lisse et brillant que nous signalons, est blanchâtre, épaissie et légè-

rement rugueuse, donnant en un mot l'aspect d'un tissu de cicatrice.

A deux ou trois centimètres au-dessus de la cicatrice ombilicale, le péritoine est détaché de la paroi abdominale par le cordon de la veine ombilicale, qui soulève ainsi la séreuse pour former la grande faux du péritoine. Très souvent à ce niveau encore, la séreuse péritonéale forme un repli qui s'invagine le long de la veine vers la cicatrice ombilicale.

Ainsi donc, le péritoine péri-ombilical présente assez souvent aux abords de l'ombilic deux dépressions, l'une en regard même de la cicatrice ombilicale, l'autre à deux ou trois centimètres au-dessus, le long de la veine et dans la direction aussi de la cicatrice ombilicale. Ces dispositions, ou l'une ou l'autre des deux, se rencontrent, à notre avis, dans un tiers des cas environ. Elles peuvent donc exister en dehors de toute apparence de hernie ; mais il n'est pas douteux aussi qu'elles les puissent favoriser.

Les connexions du feuillet séreux péritonéal avec la cicatrice ombilicale ont été envisagées par les auteurs de façon fort différente. Pour les uns, le péritoine est mobile à ce niveau, pour les autres, il adhère. C'est cette dernière disposition qui nous a paru la plus habituelle tant sur le cadavre au cours de dissection, que sur le vivant, au cours d'intervention sur la région ombilicale.

De fait, le péritoine ne peut être décollé facilement et encore moins mobilisé sur la face postérieure de la cicatrice ombilicale. En outre, il adhère fortement au-dessus et au-dessous, au point qu'il est impossible de le disséquer sans le perforer. En effet, la séreuse est fortement adhérente à la terminaison du cordon de la veine ombilicale et aussi à la terminaison des artères et de l'ouraque, c'est-à-dire à tout ce tissu fibreux que nous avons vu disposé en boutonnière au pourtour de l'orifice ombilical. Sur les deux côtés, droit et gauche, au contraire, le péritoine conserve une certaine mobilité et peut être décollé, mais il faut beaucoup de précautions.

Cette adhérence, au moins partielle, du péritoine au pourtour de l'ombilic, explique la minceur du sac dans les hernies ombilicales de l'adulte. Contrairement à ce qui se passe dans les hernies acquises de la région inguinale, par exemple, où le péritoine glisse

Grégoire. — Région sous-thoracique, 4

pour s'invaginer, dans les hernies de l'ombilic, il est comme distendu et tiraillé parce qu'il est fixé aux environs de l'orifice.

Fascia ombilicalis. — Au-dessous du péritoine ombilical, le tissu cellulo- fibreux ou fascia transversalis s'est considérablement épaissi. Il forme une véritable bande fibreuse, plus ou moins individualisée suivant les sujets, et que l'on a désignée sous le nom de fascia ombilicalis. Ce renforcement fibreux est disposé transversalement en arrière de l'extrémité de la veine ombilicale qu'il applique plus ou moins contre la ligne blanche.

Il est de forme à peu près quadrilatère, mais à limite imprécise (voir fig. 14, 15, 16).

Ses bords, droit et gauche, se perdent à un centimètre environ de la ligne médiane sur la face postérieure de la gaine des droits, à laquelle il adhère en se fusionnant.

Ses bords supérieur et inférieur sont souvent peu nets. A 3 ou 4 centimètres au-dessus de l'ombilic, le fascia s'amincit considérablement et il est rare qu'il présente un bord supérieur nettement visible. Son bord inférieur est parfois tout à fait net et forme un repli à concavité inférieure au-dessous duquel le péritoine se déprime plus ou moins en fossette.

Les auteurs allemands attachent une grande importance à la disposition de ce bord inférieur pour expliquer les prédispositions plus ou moins grandes aux hernies ombilicales. Au dire de Sachs, trois dispositions peuvent se rencontrer : 1° le bord inférieur du fascia descend au-dessous de l'orifice ombilical qu'il voile et protège, rendant ainsi impossible le passage d'une hernie ; 2° le bord inférieur du fascia reste très au-dessus de l'orifice ombilical, la prédisposition aux hernies est faible ; 3° le bord inférieur du fascia affleure l'orifice ombilical, le péritoine se déprime en fossette audessous de lui. Il se fait ainsi une amorce de diverticule qui favorise grandement la formation des hernies.

Mais ce n'est pas là le rôle que faisait jouer à ce fascia, le professeur Richet qui l'a si parfaitement décrit.

Cette bande quadrilatère, adhérente par ses deux bords latéraux à la gaine des droits et par sa face antérieure au cordon de la veine ombilicale, reste libre de toute adhérence avec la ligne blanche, large à ce niveau de 12 à 15 millimètres. Il se fait donc entre le

R. Grégoire.

Plakche XIII (pages 50-51)

Fig. 14 à 16. — Le fascia ombilicalis (d'après Sachs).

Fig. 17. — Le fascia ombilicalis (d'après Richet). 1. L'ouraque et les artères ombilicales soudées à la cicatrice ombilicale. — 2. La veine ombilicale. ■ — 3. Ouverture par laquelle la veine ombilicale pénètre dans la gouttière ou canal ombilical. — 4. Fascia ombilicalis dont les fibres forment, en arrière, la gouttière ombilicale. — 5. Hernie graisseuse s'échappant à travers les éraillures du facia ombilicalis.

Fig. 18. — L'orifice ombilical à la période de cicatrice. La paroi, vue par devant, a été débarrassée des plans superficiels. La cicatrice cutanée a été enlevée. L'orifice, très réduit, normalement quadrilatère, est arrondi par la bordure en forme de boutonnière que lui forme une couche de tissu conjonctivo-élastique. On voit, au-dessus et de chaque côté de l'orifice ombilical, deux petits orifices de passage de filets nerveux.

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LE CANAL INGUINAL 51

fascia et cette ligne blanche une sorte de conduit fibreux dans lequel s'engage le cordon de la veine ombilicale.

Ce canal aplati d'avant en arrière est limité en avant par la face postérieure de la ligne blanche, en arrière par la face antérieure du fascia ombilicalis. Ses bords latéraux sont formés par la soudure du fascia avec la gaine des droits (voir fig. 17).

Les deux extrémités de ce canal sont l'une supérieure, l'autre inférieure. L'extrémité supérieure est représentée par le bord supérieur, mal défini, du fascia. Il répond au point où la veine ombilicale quitte la paroi abdominale pour s'engager dans la grande faux du péritoine et gagner la face inférieure du foie. Souvent, nous avons vu le péritoine se déprimer légèrement en fossette à ce niveau, tantôt à droite, tantôt à gauche de la veine ombilicale.

L'extrémité inférieure répond à l'adhérence de la veine ombilicale avec le pourtour de l'orifice.

Si, pour une raison quelconque, les viscères abdominaux dépriment le péritoine au niveau de l'extrémité supérieure du fascia, il se fait un véritable canal ombilical, une amorce de hernie capable de sortir par l'anneau ombilical si celui-ci est distendu. Il y aurait ainsi chez l'adulte une variété de hernie indirecte à opposer aux hernies directes de l'ombilic.

LE CANAL INGUINAL

Tout le long du bord externe du muscle droit antérieur de l'abdomen, le tendon large et plat du grand oblique présente une série d'orifices par où sortent, pour gagner la peau, les terminaisons perforantes antérieures des nerfs intercostaux. Le plus inférieur de ces orifices et aussi le plus large sert en même temps de passage chez l'homme au cordon spermatique, chez la femme au ligament rond. On lui donne le nom de canal inguinal.

Ses dimensions, son importance au point de vue chirurgical, la nature des éléments qui le traversent, font de ce canal inguinal une région anatomique qui a été l'objet d'études de beaucoup d'auteurs. On a multiplié les plans fibreux et aponévrotiques. On a décrit et figuré comme constantes, des formations exceptionnelles ouhypothé-

tiques. Aussi les descriptions, sous prétexte d'être plus complètes, sont-elles devenues de plus en plus confuses.

Le canal inguinal n'a pas de parois propres; c'est bien plutôt un interstice ménagé dans l'épaisseur de la paroi abdominale, par où émergent les terminaisons de l'abdomino-génital, du génito-crural et les éléments du cordon chez l'homme, le ligament rond chez la femme.

Il occupe la partie interne de la région inguinale, entre l'épine du pubis et la partie moyenne de l'arcade crurale.

Néanmoins il n'est pas parallèle à l'arcade, mais sa direction fait avec elle un angle ouvert en dehors. Tandis que son extrémité interne aboutit à l'épine du pubis comme l'arcade crurale, son extrémité externe est située à 18 millimètres environ au-dessus de la partie moyenne de l'arcade. Le canal inguinal fait avec l'horizontale un angle de 45° environ ; il est donc, dans le sens transversal, fortement oblique en bas et en dedans.

Dans le sens antéro-postérieur, le canal inguinal est également oblique. De fait, il traverse d'arrière en avant et de dehors en dedans la paroi abdominale antérieure. Pour cette raison, son extrémité externe est profonde et son extrémité interne au contraire superficielle, sous-cutanée.

Sur la peau, le canal inguinal répond à l'intervalle qui sépare le pli inguinal du pli sus-inguinal. Son trajet peut être très exactement tracé par une ligne que l'on pourrait dire ligne d'incision du trajet inguinal (voir fig. 19).

Cette ligne s'étend de l'épine pubienne à un centimètre en dedans de l'épine iliaque antéro- supérieure. Prenez le milieu de cette ligne et incisez la peau de ce milieu jusqu'à l'épine du pubis, vous mettez à nu le canal inguinal sur toute sa longueur.

Cette ligne d'incision est notablement différente des données classiques. Il m'a paru cependant qu'elle répondait mieux que toute autre au canal inguinal.

Ce tracé méritait d'être précisé et l'on s'en rend facilement compte à regarder la direction souvent fantaisiste des cicatrices de cures radicales de hernies inguinales.

Nous prendrons comme type de notre description le canal inguinal de l'homme parce qu'il est toujours plus précis et plus nettement constitué que chez la femme.

LE CANAL INGUINAL 53

Constitution du canal inguinal. — C'est, avons-nous dit, un interstice ménagé dans l'épaisseur de la paroi abdominale plutôt qu'un véritable canal. Aussi ne faut-il pas s'attendre à trouver des parois nettes et précises comme en doit avoir un véritable conduit. Mais pour la facilité de la description, on a l'habitude de lui décrire des parois et un orifice à chaque extrémité. Nous décrirons donc quatre parois : une paroi antérieure, une paroi postérieure, une paroi inférieure et une paroi supérieure. Nous verrons ensuite les deux orifices dont l'un est superficiel ou cutané, l'autre profond ou péritonéal. Il faut perdre l'habitude de les appeler externe et interne, car ces termes prêtent à une regrettable confusion.

Paroi antérieure. — En raison de l'obliquité d'arrière en avant et de dehors en dedans du canal, la paroi antérieure est épaisse dans sa partie externe, mince au contraire dans sa partie interne.

De fait, elle est constituée en dehors par la superposition du tendon aponévrotique du grand oblique et des fibres charnues du petit oblique et du transverse.

En dedans, au contraire, le tendon aponévrotique seul du grand oblique forme la paroi antérieure. Nous décrirons donc à cette paroi antérieure deux plans, un superficiel et un profond.

Les fibres tendineuses du grand oblique constituent le plan superficiel de la paroi antérieure. Elles viennent du faisceau charnu qui se détache de la huitième côte. Elles sont parallèles entre elles, jusqu'à un travers de pouce en dehors de l'épine du pubis. A ce niveau, on voit les fibres tendineuses commencer à s'écarter en deux faisceaux l'un supérieur et interne, l'autre inférieur et externe. Aussi la paroi antérieure du canal inguinal devient-elle plus mince à ce niveau. Les fibres tendineuses sont cependant réunies par une trame conjonctive résistante et aussi par d'autres fibres brillantes et nacrées, dites fibres d'union ou fibres arciformes. Au voisinage de l'épine du pubis, les fibres tendineuses du grand oblique se séparent franchement en deux bandes qui vont former dans leur intervalle l'orifice cutané ou superficiel du canal inguinal. Nous y reviendrons dans un instant.

Les fibres arciformes ou d'union n'ont pas la même importance chez tous les sujets. Chez quelques-uns, elles sont volumi-

neuses et nettement visibles ; chez d'autres, elles sont minces et difficiles à mettre en évidence (voir fig. 20).

Ces fibres, placées sur la face antérieure du tendon aponévrotique du grand oblique, décrivent des courbes à concavité dirigée en dehors, d'où le nom de fibres arciformes. Elles passent en travers des fibres du tendon plat du grand oblique et semblent les unir entre elles, comme la chaîne d'une étoffe réunit les fils de la trame, d'où le nom de fibres d'union. Chez les sujets très musclés, ces fibres arciformes ou d'union semblent, dans certains cas, partir du bord interne de l'épine iliaque antéro-supérieure où elles naissent en un faisceau qui bientôt s'étale en éventail en se portant en dedans et un peu en haut. Au niveau de la paroi antérieure du canal inguinal, elles sont donc espacées les unes des autres et se perdent plus en dedans avant d'atteindre la ligne médiane.

On a longuement discuté sur la nature et l'origine de ces fibres, ce qui est de peu d'intérêt pour le chirurgien. Mais ce qui est plus important : c'est que leur ténuité ou leur absence coïncide généralement avec une certaine faiblesse de la paroi abdominale. Aussi n'est-il pas ordinaire de les rencontrer quand on intervient sur le canal inguinal pour traiter les hernies qui ont pu s'y engager.

Le plan profond de la paroi antérieure est constitué, par les fibres charnues du petit oblique et du transverse. Il est difficile sinon impossible à ce niveau de faire la distinction de ce qui revient à chacun de ces deux muscles, car les faisceaux musculaires se trouvent si intimement accolés qu'ils sont pour ainsi dire confondus.

Ce plan profond n'occupe d'ailleurs pas toute la largeur de la paroi antérieure du canal, mais seulement son tiers où sa moitié externe, ce qui fait, comme nous l'avons dit, que cette paroi est plus épaisse dans sa partie externe.

Les fibres inférieures du petit oblique et du transverse en effet s'attachent à l'arcade crurale sur une longueur un peu variable suivant le degré de la musculature des sujets. Tantôt ces attaches descendent jusqu'à la partie moyenne, tantôt jusqu'au tiers interne de l'arcade crurale et comme ces fibres se dirigent presque horizontalement en dedans, elles doublent, par conséquent, dans sa moitié ou ses deux tiers externes le plan formé par le tendon aponévrotique du grand oblique.

R. Grégoire.

Planche XIV (page 52)

Fie. 19. — La ligne d'incision du trajet inguinal. — -De l'épine du pubis à un travers de doigt et en dedans de l'épine iliaque antéro-supérieure. Inciser du milieu de cette ligne à l'épine du pubis.

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LE CANAL INGUINAL 55

Paroi postérieure. — Cette paroi est la plus difficile et aussi la plus intéressante à connaître, car faute d'en avoir saisi les particularités, il est impossible de rien comprendre à l'histoire des différentes hernies de la région (voir fig. 21 et 22).

Gomme la paroi antérieure, la paroi postérieure du canal a une épaisseur graduellement décroissante, mais, contrairement à elle, celle-ci est mince en dehors, plus épaisse en dedans. Cela se conçoit aisément, si l'on se rappelle l'obliquité du canal en avant et en dedans.

De fait, cette paroi est constituée en dedans par la superposition des fibres croisées du grand oblique, du tendon commun du petit oblique et du transverse, de l'expansion latérale du grand droit antérieur, enfin du fascia transversalis. En dehors, la paroi est formée exclusivement par le fascia transversalis légèrement épaissi en ce point.

Nous décrirons donc quatre plans à cette paroi postérieure en faisant remarquer de suite que chacun de ces plans est mince, fibreux et souvent intimement accolé aux plans voisins.

1° Les fibres croisées du grand oblique forment le premier plan. Elles viennent du muscle du côté opposé, après avoir croisera ligne médiane à un ou deux travers de doigt au-dessus du pubis. Elles vont se fixer, en bas, au bord supérieur du pubis jusqu'à l'épine et de l'épine du pubis jusqu'à 12 ou 15 millimètres plus en dehors sur la crête pectinéale. Ces fibres croisées constituent une formation anatomique très apparente dans la partie interne de la paroi postérieure du canal.

Elle est de forme triangulaire à sommet dirigé en haut. La base répond à la ligne d'insertion que nous venons de décrire sur l'épine du pubis et la crête pectinéale. Le bord interne se confond avec le feuillet antérieur de la gaine du muscle droit. Le côté externe est libre, oblique en bas et en dehors. Il apparaît net et tranchant entre les deux piliers de l'orifice superficiel du canal inguinal.

Je ne sais pourquoi on donne parfois à cette formation le nom dé troisième pilier de l'orifice cutané du canal, puisqu'il fait nettement partie de la paroi postérieure. On la désigne plus souvent et plus justement sous le nom de ligament de Colles, qui le premier l'a décrit.

2° Le tendon commun du petit oblique et du transverse, plus

ordinairement appelé tendon conjoint, double en arrière le ligament de Colles et le déborde en dehors. Il représente le tendon plat et étalé des fibres inférieures confondues du petit oblique et du transverse.

Ces fibres, nées de l'arcade crurale, se portent en dedans en passant par dessus les éléments du cordon chez l'homme, le ligament rond chez la femme. A petite distance du bord externe du muscle grand droit, les fibres charnues du petit oblique et du transverse se continuent par des fibres tendineuses dont l'ensemble forme le tendon conjoint (voir fig. 21).

Ces fibres tendineuses s'inclinent en dedans et en bas en décrivant une courbe à concavité tournée en dehors. Elles viennent enfin se fixer à la partie supérieure du pubis, suivant une ligne qui s'étend de dehors en dedans : sur toute la longueur de la crête pectinéale, sur le versant interne de l'épine du pubis en arrière du pilier de Colles, enfin à la face antérieure du pubis entre le pilier de Colles et la gaine des droits. Ces trois plans sont à ce niveau intimement appliqués les uns contre les autres. Mais en dehors de la gaine des droits, les fibres du tendon conjoint forment un plan isolé en partie, nettement visible. La paroi postérieure du canal inguinal est à ce niveau formée par le tendon conjoint, doublé en arrière par le fascia transversalis.

L'ensemble, formé par les dernières fibres unies du petit oblique et du transverse et par les fibres tendineuses qui leur font suite et que l'on désigne sous le nom de tendon conjoint, décrit donc un trajet assez spécial dans le canal inguinal. En effet, les fibres charnues, nées de l'arcade crurale, occupent le plan profond de la paroi antérieure; les fibres tendineuses, terminées sur l'épine pubienne et la crête pectinéale, occupent la paroi postérieure. Cet ensemble forme, au-dessus de la gouttière de l'arcade crurale et les éléments du cordon ou du ligament rond, comme un pont jeté en oblique au-dessus d'une route. Plus les points d'appui seront éloignés l'un de l'autre, plus la portée sera grande et la voûte large. Quand cette disposition existe pour le tendon conjoint, il reste entre les deux extrémités du pont un orifice, point faible par lequel le contenu du ventre pourra s'engager sous l'arceau.

L'importance du plan formé par ce tendon conjoint est très variable suivant les sujets et aussi chez le même sujet, d'un côté à

R. Grégoire.

Planche XV (page 54)

Fig. 20. - — La paroi antérieure du canal inguinal. — Plan superficiel.

1. Pilier externe. — 2. Pilier interne. ■ — ■ 3. Pilier de Colles. — 4. Tendon conjoint. — 5. Expansion latérale de la gaine du droit ou ligament de Henle. — G. Fibres arciformes ou d'union. — 7. Ligament suspenseur de la verge.

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R. GuÉGOIKE.

Planche XVI (pages 55-561.

Fie. 21 . — La paroi postérieure du canal inguinal. — ■ La paroi antérieure a été sectionnée. On voit (2) le pilier interne sectionné et rabattu en dehors et en dedans. Le pilier externe (1 ) est resté intact.

Le plan profond de la paroi antérieure (6) se continue avec (4) le tendon conjoint que ' recouvre (3) le pilier de ( olles. Sous le tendon conjoint, on aperçoit (5) l'expansion latérale de la gaine du droit ou ligament de Henle, (7) le ligament suspenseur de la verge. Le schéma, en haut, représente le pont formé par dessus le cordon parle tendon conjoint venu du petit oblique et du transverse. Il fait comprendre comment ceux-ci font partie de la paroi antérieure, celui-là de la paroi postérieure du canal inguinal.

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LE CANAL INGUINAL 57

l'autre. Chez certains individus, ce plan tendineux est formé de fibres solides et serrées ; chez d'autres, il devient mince et lâche ; chez d'autres enfin, le tendon conjoint se trouve très réduit et ne dépasse qu'à peine l'épine du pubis.

La résistance ou la faiblesse de la paroi postérieure du canal inguinal dépend en grande partie de la conformation du tendon conjoint. Il n'est pas rare qu'on le trouve bien conformé dans la hernie congénitale de l'enfant, mais, dans la hernie acquise de l'adulte, l'insuffisance congénitale de son développement est un fait constant auquel, comme nous le verrons, viennent souvent s'ajouter d'autres malformations.

3° En dehors du tendon conjoint, la paroi postérieure est formée par une languette fibreuse de forme triangulaire que nous désignerons sous le nom d'expansion latérale de la gaine du droit. On lui donne souvent à tort le nom de ligament de Henle à la description duquel cette formation ne répond qu'imparfaitement.

Quand on a décollé et sectionné le tendon conjoint, on voit en dehors et aussi en arrière de lui une formation fibreuse de forme triangulaire à sommet supérieur.

Sa base, inférieure, se fixe sur la crête pectinéale dans sa partie la plus externe, presque jusqu'au bord postérieur de la branche horizontale du pubis.

Son bord externe, en général assez nettement individualisé, semble se confondre avec le fascia transversalis qui lui fait suite. Il monte vertical de la crête pectinéale au bord externe du droit qu'il atteint à cinq ou six centimètres plus haut.

Son bord interne suit le bord extérieur du muscle droit. Gilis dit que ce bord se confond avec le tendon du muscle droit, dont il ne serait qu'une expansion. Mes dissections ne me permettent pas d'arriver à la même conclusion. A mon avis, le bord interne de cette formation se continue en dedans avec le feuillet antérieur de la gaine du droit. Le bord de ce muscle est, en effet, libre au-dessous et l'on peut se rendre compte que l'expansion décrite sous le nom de ligament de Henle passe en avant du droit et n'a aucune connexion avec son tendon.

Le développement de l'expansion latérale de la gaine du droit est très variable suivant les sujets. Tantôt elle forme une couche

fibreuse très nettement visible, tantôt, au contraire, elle est réduite à quelques minces faisceaux. Cela explique jusqu'à un certain point les opinions si diverses qui ont été données comme interprétation.

On peut difficilement admettre l'opinion de Henle qui en faisait une dépendance du fascia transversalis, car cette formation est antérieure à ce fascia. On ne peut davantage la considérer comme un prolongement externe du tendon du droit pour la raison que nous avons dite. L'opinion de Biaise me paraît plus acceptable : pour cet auteur, le ligament de Henle serait le prolongement, en dehors, du tendon conjoint et viendrait des dernières fibres du transverse. A la vérité, la continuité n'est pas toujours très nettement visible, mais toujours cette expansion fait partie du feuillet antérieur de la gaine du muscle droit et c'est pour cette raison que nous lui avons donné le nom d'expansion latérale de la gaine du droit.

4° Le fascia transversalis forme le quatrième et dernier plan de la paroi postérieure du canal inguinal. C'est vraiment là un plan bien faible, si développé soit-il, et qui ne peut opposer qu'une insignifiante barrière à la poussée des viscères profonds. Son développement est, en outre, infiniment variable, au point que chez certains individus, il est à peine visible.

Le fascia transvresalis double la face antérieure du péritoine. Après avoir tapissé la face postérieure du muscle droit, puis f de l'expansion latérale de sa gaine, il se continue en dehors jusqu'à l'orifice profond du canal inguinal et au delà. Entre cet orifice et le bord externe de l'expansion de la gaine du droit, la paroi postérieure du canal inguinal est donc formée exclusivement par ce fascia.

La minceur de cette couche et la difficulté qu'on éprouve à la disséquer expliquent la divergence des descriptions qui en ont été données.

Au niveau du point où le canal déférent chez l'homme, le ligament rond chez la femme, pénètre dans le canal inguinal, les fibres du fascia transversalis se trouvent, pour ainsi dire, tassées et forment un léger épaississement arciforme, à concavité externe. C'est à ce tassement de fibres que l'on donne le nom de ligament de Hesselbach (voir fig. 22).

Ce ligament, en forme d'anse, offre par conséquent deux branches

R. Grégoire.

Planche XVII (page 58).

Fig. 22. — La paroi postérieure du canal inguinal. — Plan profond. La paroi antérieure a été sectionnée et rabattue en dehors et en dedans. Le pilier externe (1) est resté intact. Le pilier interne (2) est divisé. Le pilier de Colles (3) cache •en partie (4) le tendon conjoint, coupé ici pour montrer (5) l'expansion latérale de la gaine du droit et (6) le ligament de Hesselbach, en avant duquel monte (8) l'artère épigastrique ; (7) est le ligament suspenseur de la verge.

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LE CANAL INGUINAL 59

à étudier : une branche ascendante, une branche horizontale.

La branche ascendante est parallèle aux vaisseaux épigastriques en arrière desquels elle se trouve placée. Elle contourne en dedans l'orifice profond du canal inguinal. Il est assez difficile de suivre en haut l'épanouissement supérieur de cette branche. Gilis dit qu'elle se dissocie en haut, en se confondant en partie avec l'arcade de Douglas. Or les fibres qui composent les arcades de Douglas traversent la ligne blanche et se fondent dans l'aponévrose du transverse du côté opposé. Le ligament de Hesselbach apparaît dès lors comme essentiellement constitué par des fibres qui émanent des arcades de Douglas du côté correspondant, mais qui proviennent de l'aponévrose du transverse du côté opposé, après entrecroisement sur la ligne médiane. J'ai cherché avec assiduité cette continuité sans arriver à la mettre en évidence.

La branche horizontale passe au dessous des éléments du cordon et suit le bord supérieur de la bandelette ilio-pubienne. Dans quelques cas, il est possible de la suivre jusqu'au voisinage de l'épine iliaque antéro-supérieure. Les éléments du cordon ou du ligament rond passent au-dessus d'elle et la croisent de dehors en dedans et d'arrière en avant.

Entre le ligament de Hesselbach et le ligament de Henle ou expansion de la gaine du muscle droit, le fascia transversalis est réduit à une mince toile fibreuse. C'est certainement là le point le plus faible de la paroi postérieure du trajet inguinal. C'est cette zone que Gilis' décrit sous le nom de point faible, que Mac Clellan avait appelée l'espace triangulaire d' Hesselbach. Cet espace est en effet délimité en dedans par le ligament de Henle, en dehors par le ligament de Hesselbach, en bas enfin par l'arcale crurale.

Le point faible de Gilis est un peu plus étroit encore. De fait, le tendon conjoint empiète quelque peu sur la partie externe du triangle de Hesselbach. C'est donc le côté externe concave en bas et en dehors qui limitera, avec le ligament de Hesselbach et l'arcade crurale, la petite zone où le mince fascia transversalis constituera seul et sans renforcement la paroi postérieure du canal inguinal. • C'est là aussi que, sous l'influence de l'effort, le contenu abdominal s'engagera dans le trajet inguinal en cas de hernie de force.

On peut dire qu'au point de vue pratique le fascia transversalis

60 LES PxVROIS DE LA RÉGION SOUS-THORACIQUE

ne j oue qu' un rôle très secondaire tant dans la contention des organes abdominaux, que dans la pathogénie des étranglements herniaires ou enfin dans la restauration du canal inguinal effondré par le passage d'une hernie.

Paroi inférieure. — Nous avons dit plus haut que le canal inguinal était plus oblique que l'arcade crurale, puisque son orifice profond est à 18 millimètres environ au-dessus de la partie moyenne de l'arcade, alors que son extrémité superficielle est un peu audessous du bord supérieur du pubis.

La paroi inférieure du canal inguinal n'est donc constituée par l'arcade crurale que dans la partie interne de son trajet. Dans la partie externe, les éléments du cordon ne reposent pas sur l'arcade crurale, mais en sont séparés par les insertions des dernières fibres du petit oblique et du transverse. Ceci ne doit pas surprendre, puisque le canal inguinal est, comme nous l'avons dit, non un véritable canal, mais un interstice de la paroi abdominale, parcouru par les éléments du cordon ou le ligament rond.

L'arcade crurale, dans sa partie interne, forme une gouttière concave en haut, car les fibres de l'arcade s'enroulent sur elle-même d'avant en arrière ou, pour mieux dire, les fibres de l'arcade s'attachent, à leur extrémité interne, suivant une ligne oblique en arrière et en dehors.

En effet, les faisceaux tendineux inférieurs du grand oblique, qui s'en vont former l'arcade crurale, se tassent et se resserrent les uns contre les autres dans sa moitié externe, résistante et tendue. Elle répond à ce niveau au muscle psoas iliaque qu'elle croise.

Dans sa partie interne, l'arcade est moins résistante et moins tendue, elle répond aux vaisseaux fémoraux qu'elle croise. Dès ce moment les fibres qui la constituent commencent à se séparer, à s'étaler d'avant en arrière. C'est cet étalement qui va former la concavité de l'arcade ou, si l'on préfère, la paroi inférieure du canal inguinal.

Les fibres les plus superficielles s'attachent à l'épine du pubis en formant un assez fort trousseau qui limitera ainsi l'orifice externe du canal inguinal.

LE CANAL INGUINAL Cl

Les fibres plus profondes, n'ayant plus de place pour se fixer à l'épine, vont s'attacher sur cette crête oblique en arrière et en dehors, qui part de l'épine et se continue parla crête pectinéale. Ces fibres profondes vont donc s'étaler d'avant en arrière, pour aller les unes à côté des autres se fixer à la crête dont nous venons de parler. C'est cet étalement que l'on décrit sous le nom de ligament de Gimbernat, comme si ce ligament représentait une formation isolée et indépendante de l'arcade crurale. Il n'est en réalité que l'attache des fibres profondes de l'arcade.

Sur le sujet debout, ce ligament de Gimbernat est dans un plan sensiblement horizontal et sur lui reposent les éléments du cordon. C'est lui que l'on met à nu, quand au cours de l'opération de la hernie, on isole et soulève le paquet formé par le sac et le cordon.

La paroi inférieure du canal inguinal présente donc deux moitiés différentes dans leur constitution anatomique.

La moitié externe est concave en haut : elle répond à la veine fémorale qu'elle surcroise. Elle est large de 7 à 8 millimètres en moyenne. Elle est formée parl'écartement des divers faisceaux tendineux de l'arcade crurale jusque-là tassés en une formation épaisse et solide.

La moitié interne est formée par la face supérieure du ligament de Gimbernat, c'est-à-dire par ces mêmes fibres de l'arcade crurale qui s'écartent davantage encore les unes des autres pour former ce plan horizontal et triangulaire intermédiaire à la racine de la cuisse et au canal inguinal.

Par son bord antérieur, la gouttière que forme l'arcade crurale se continue avec le tendon aponévrotique du grand oblique dont elle fait partie.

Par son bord postérieur, cette gouttière ou paroi inférieure du canal inguinal adhère au fascia transversalis en dehors, à la crête pectinéale en dedans, et, par conséquent, aux insertions du tendon conjoint et de l'expansion de la gaine du droit.

Paroi supérieure. — Dans sa partie supérieure, le canal inguinal ne présente aucune délimitation précise, si ce n'est dans sa partie toute externe.

Dans cette région, la paroi supérieure est constituée par le pas-

sage des fibres du petit oblique et du transverse qui vont se continuer par le tendon conjoint. Ces fibres, en effet, passent en pont au-dessus des éléments du cordon et, par conséquent, forment comme une ébauche de paroi supérieure.

Dans tout le reste de son étendue, le canal inguinal n'a pas de paroi supérieure, le cordon répond à l'interstice celluleux qui sépare les plans musculaires de leur paroi abdominale; aussi la hernie qui s'est engagée dans le trajet peut-elle dédoubler ces plans musculaires et s'insinuer entre eux plus ou moins haut vers l'ombilic. Elle forme la hernie interstitielle qui toujours, dans la partie externe du canal, passera par un orifice dont les fibres du petit oblique et du transverse et le tendon conjoint formeront le pourtour supérieur, le ligament de Hesselbach le pourtour inférieur.

Orifice superficiel ou cutané. — L'orifice superficiel du trajet inguinal répond à l'épine du pubis. Il est de forme allongée et oblique en haut et en dehors. Il est délimité par les deux piliers du grand oblique écartés l'un de l'autre. Les fibres arcif ormes, en réunissant ces piliers, limitent la partie supéro-externe de l'orifice. Le bord supérieur du pubis, dans l'écartementdes deux piliers, en limite la partie inféro-interne.

Les dimensions de cet orifice sont extrêmement variables suivant les individus. Naturellement très étroit chez la femme, puisqu'il ne donne passage qu'à l'extrémité antérieure du ligament rond, il est constamment plus large chez l'homme. En dehors des cas pathologiques, où il laisse passer une hernie, ses dimensions sont en raison directe du développement musculaire.

En règle générale, chez l'individu normal, l'extrémité de l'index peut être introduite dans l'orifice externe, sans que pour cela on puisse conclure à une dimension exagérée. Dans la contraction musculaire, il se rétrécit par rapprochement et tension des piliers, mais cette contraction ne peut être que de courte durée, comme la contraction du muscle strié lui-même, et contrairement à ce que l'on a cru jadis, ne peut être la cause de l'étranglement d'une hernie qui aurait franchi le trajet inguinal.

R. Grégoire.

Planche XVIII (pages 60-62).

Fie. 23. — Coupe horizontale schématique du canal inguinal. — ■ 1 et 2. Les deux plans de la paroi antérieure: 1. Tendon aponévrotique du grand oblique, limitant l'orifice cutané. — 2. Fibres musculaires confondues du petit oblique et du transverse. — 3, 4, 5, 10. Les divers plans de la paroi postérieure. — 3. Pilier de Colles. — 4. Tendon conjoint. — -5. Expansion latérale de la gaine du droit (6). — Le fascia transversalis (10) est épaissi en ligament 'de Hesselbach, en arrière de (9) l'artère épigastrique. Il se déprime en (11) pour former la fibreuse commune des éléments du cordon.

Le péritoine (12) est soulevé par (7) l'ouraque et par (8) le cordon de l'artère ombilicale. On voit nettement que l'artère épigastrique est sur un plan antérieur à ces deux organes dont le fascia transversalis la sépare.