LE SILLON LATÉRAL DE L'ABDOMEN

La paroi antéro-latérale de l'abdomen présente une dernière région faible et susceptible de laisser passer les organes contenus dans la cavité du ventre. Cette région est comprise entre la saillie du muscle droit en dedans et celle des muscles larges (grand oblique, petit oblique et transverse) en dehors. Elle forme un sillon vertical, qui commence en haut au niveau du rebord costal et se termine en bas, en s' élargissant, vers le milieu du pli de l' aîné et la région inguinale.

On lui donne quelquefois, à tort, le nom de ligne de Spigel (et non Spiegel). Comme le disent fort bien Terrier et Lecène, cette dénomination consacre une double erreur.

D'abord, parce que pour beaucoup la ligne de Spigel correspond à l'union des fibres musculeuses du muscle transverse avec son tendon aponévrotique. Ceci ne ressort nullement de la description de Spigel.

Ensuite, parce que la ligne courbe que décrit Spigel correspondrait à la transition des fibres musculeuses en fibres tendineuses •du grand oblique, du petit oblique et du transverse en un même point ou à peu près. Ce qui, évidemment, est une erreur anatomique, car la transition se fait pour chacun d'eux à des niveaux différents.

Grégoire. — Région sous-llwracique. 5

Le grand oblique devient tendineux suivant une ligne brisée. Celle-ci descend d'abord verticalement, à 11 ou 12 centimètres de la ligne médiane, depuis le rebord costal jusqu'à une ligne unissant les deux épines iliaques antéro-supérieures. A ce niveau, cette ligne devient horizontale et se termine "au niveau de l'épine iliaque antéro-supérieure (voir fig. 24). La transition se fait donc ici suivant un angle droit. Entre la saillie du muscle droit et la saillie des fibres charnues du grand oblique, il existe un espace déprimé ou sillon vertical de 4 centimètres de large environ où la première couche de la paroi du ventre n'est formée que de fibres tendineuses.

Le petit oblique devient tendineux suivant une ligne courbe à convexité interne. Celle-ci commence en haut au niveau du rebord costal à 10 centimètres environ de la ligne médiane, c'est-à-dire à peu près au même niveau que le grand oblique. De là, elle se porte en dedans, se rapproche du bord externe du muscle droit, qu'elle atteint à la hauteur de l'ombilic. Elle va se terminer enfin à peu près au milieu de l'arcade crurale.

Donc, pour le petit oblique, la transition des fibres musculaires aux fibres tendineuses se fait notablement plus en dedans que pour le grand oblique. Les deux lignes de transition ne se correspondent nullement, comme semble le croire Spigel. Le sillon latéral du ventre présente déjà un premier plan qui est aponévrotique. Le second plan est musculaire dans sa partie moyenne, aponévrotique à ses deux extrémités.

Le transverse devient tendineux suivant une ligne courbe à concavité interne. Celle-ci commence en haut au rebord costal à trois ou quatre centimètres en dehors de l'appendice xyphoïde, s'incline en dehors jusqu'à la hauteur de l'ombilic, puis revient en dedans et se termine au pied du tendon du muscle droit. Le point culminant de la courbe est à 10 centimètres environ de la ligne médiane et répond au bord externe du grand droit antérieur de l'abdomen, à la hauteur de l'ombilic.

Donc, la transition des fibres musculaires en fibres tendineuses du transverse se fait très en dedans de celle du grand oblique et en dehors de celle du petit oblique. Le troisième plan de la paroi abdominale, au niveau du sillon latéral du ventre, est donc entièrement charnu.

La ligne demi-lunaire, telle que la comprenait Spigel, n'existe donc pas.

Néanmoins, il persiste ce fait qu'au niveau de ce sillon latéral, la paroi est moins résistante. Aussi, dans les cas de faiblesse congénitale, voit-on, sous l'influence de l'effort, une longue voussure verticale se dessiner à ce niveau, formant, avec le relâchement de la ligne blanche, le ventre à triple saillie dont parlait Malgaigne. C'est aussi à ce niveau que viennent se montrer certaines hernies dites à tort hernies de la ligne de Spigel, puisque cette ligne n'existe pas et qu'il vaut mieux appeler pour cette raison : laparocèles latérales ou hernies ventrales latérales.

Ces hernies apparaissent presque toujours à la hauteur de l'ombilic ou entre ce niveau et le rebord costal. Elles n'existent à peu près jamais au-dessous du niveau de l'ombilic.

Cette situation que les divers auteurs paraissent s'expliquer difficilement trouve, à notre avis, sa raison d'être dans l'état anatomique de la paroi abdominale à ce niveau. En effet, au-dessous de l'ombilic, le sillon latéral du ventre est formé par trois plans : le premier, fibreux, le tendon aponévrotique du grand oblique, les deux autres musculaires, corps charnu du petit oblique et du transverse.

Au-dessus de l'ombilic, le sillon est formé de deux plans fibreux : tendons aponévrotiques du grand et du petit oblique et d'un plan charnu, fibres musculaires du transverse. Ce dernier est d'ailleurs mince et les fibres souvent espacées.

Normalement, tout le long du muscle grand droit émergent de la profondeur des vaisseaux et des nerfs, qui sont les perforants antérieurs des intercostaux. C'est à travers ces petits orifices que s'engagent les pelotons adipeux sous-péritonéaux, derrière lesquels poussent le cul-de-sac péritonéal et la hernie. La partie sus-ombilicale du sillon latéral du ventre offre donc, à ce point de vue, moins de résistance que la partie sous-ombilicale.

Au point de vue médico -chirurgical, les artères qui irriguent la paroi abdominale ne présentent pas un intérêt très particulier.

Il n'en est pas de même des veines, comme nous le verrons plus loin.

Il existe, au niveau de la paroi abdominale, trois plans artériels- Le premier, superficiel, est formé de fines artérioles qui se distribuent dans la peau et son pannicule. Le second, moyen, se place dans l'épaisseur même de la musculature de la paroi. Le troisième, enfin, occupe la face postérieure de la paroi abdominale, en avant du péritoine et la terminaison seule des rameaux artériels pénètre dans la musculature.

Le plan superficiel est formé par la tégumenteuse abdominale et la circonflexe iliaque superficielle.

La tégumenteuse abdominale naît de la fémorale commune, à un ou deux centimètres au-dessous de l'arcade crurale. Elle traverse l'aponévrose fémorale à travers l'un des trous du fascia crébriformis et devenant ascendante, elle croise l'arcade de Poupart à un travers de pouce de l'épine du pubis. Elle passe alors au-devant du canal inguinal, dont elle croise perpendiculairement la direction, et, se portant un peu en dedans, elle monte sous la peau dans la direction de l'ombilic. Mais avant d'y atteindre, l'artère s'est divisée en une série de rameaux de plus en plus petits qui se perdent dans la peau ou s'anastomosent avec les terminaisons de la mammaire interne, de l'épigastrique et des lombaires.

A la hauteur du canal inguinal, la tégumenteuse abdominale donne constamment une collatérale d'un assez fort volume qui se porte en dedans. Elle est assez grosse pour paraître une bifurcation de l'artère. Souvent même la bifurcation se fait dès l'origine de la tégumenteuse sur la fémorale, en sorte qu'il semble exister deux tégumenteuses.

La circonflexe iliaque superficielle naît également de la fémorale, souvent par un tronc commun avec la tégumenteuse. Elle perfore l'aponévrose fémorale au niveau du fascia crébriformis en passant généralement dans le même orifice que l'artère précédente. Mais dès ce moment, elle se porte en dehors presque parallèlement à l'arcade crurale, qu'elle croise en son milieu. Elle se dirige vers l'épine iliaque antéro-supérieure et se perd à ce niveau en se divisant en fins rameaux qui s'épuisent dans la peau de la paroi abdominale pour la plupart, ou s'anastomosent avec les rameaux terminaux des artères lombaires.

Le plan moyen est représenté par les artères lombaires et la terminaison des deux dernières artères intercostales.

Les artères lombaires, nées de l'aorte lombaire, pénètrent sous le psoas, tout près de leur origine, en passant à travers les arcades fibreuses que le muscle envoie d'un bord à l'autre des corps vertébraux lombaires. Elles croisent les branches du plexus lombaire à travers lequel elles passent pour devenir plus profondes que lui et gagner le bord interne du muscle carré des lombes.

Très souvent les deuxième et troisième artères lombaires s'engagent au-dessous du carré des lombes et, après avoir donné le rameau dorso-spinal, elles s'épuisent dans la masse sacro-lombaire et le carré des lombes. Il est rare qu'elles soient assez volumineuses pour atteindre la région du flanc.

Au contraire, la première, la quatrième lombaire sont le plus ordinairement de volume beaucoup plus considérable. Elles passent parfois en arrière, plus souvent en avant du carré des lombes et arrivées à son bord externe, elles s'engagent entre les fibres du transverse, courent entre celui-ci et le petit oblique en leur donnant des rameaux. Elles traversent enfin le petit oblique sur la ligne axillaire postérieure et s'épuisent dans le grand oblique.

Les deux dernières intercostales sont assez volumineuses. Arrivées à l'extrémité de l'espace intercostal, elles se placent entre le transverse et le petit oblique, qu'elles traversent plus loin pour arriver enfin à la face profonde du grand oblique dans lequel elles se terminent.

Le plan profond est situé à la face péritonéale de la paroi antérieure. Il est formé par les épigastriques et le rameau descendant de la mammaire interne.

L' épigastrique naît de l'artère iliaque externe sur le bord postérieur de l'arcade crurale. Dès son origine, elle se porte en bas et en dedans, parallèlement à l'arcade qu'elle suit sur une longueur de 8 à 10 centimètres environ. Elle se redresse alors et monte .oblique en haut et un peu en dedans pour gagner la gaine du muscle grand droit antérieur de l'abdomen (voir fig. 22 et 23).

Dans la partie horizontale de son trajet, l' épigastrique, collée derrière l'arcade crurale, est prise entre la veine iliaque externe qui la croise perpendiculairement en dessous et la crosse du ligament

rond ou du canal déférent qui passe au-dessus. Le fascia transversalis descend derrière elle vers la fosse iliaque.

Dans la partie ascendante de son trajet, l'artère épigastrique croise d'abord la paroi postérieure du canal inguinal dans l'épaisseur de laquelle elle se trouve comprise, puis elle aborde la gaine du droit antérieur.

Au niveau du canal inguinal, l'artère occupe la partie la plus externe de la paroi postérieure, elle borde en dedans l'orifice péritonéal. Un grand nombre d'auteurs classiques la placent derrière le fascia transversalis. Ce n'est pas ce que m'ont démontré de très nombreuses dissections.

L' épigastrique est collée sur la face antérieure du fascia transversalis et restera sur cette face antérieure jusqu'à ce qu'elle pénètre sous l'arcade de Douglas. Le fascia transversalis formant la portion externe de la paroi postérieure du canal inguinal, l'artère, placée en avant du fascia, fait donc partie de cette paroi postérieure. Le ligament de Heisselbach, qui n'est qu'un épaississement du fascia, est situé en arrière de l' épigastrique comme le montre parfaitement le schéma ci-joint (fig. 23). L'artère est prise dans la réflexion du fascia transversalis s' engageant dans le canal inguinal pour former la fibreuse commune des éléments du cordon. Gela explique fort bien pourquoi l'artère funiculaire qu'elle donne à ces éléments est placée en dehors de cette fibreuse commune.

Au-dessus du canal inguinal, l'artère, d'abord à distance du bord externe du muscle droit antérieur, s'en rapproche de plus en plus, le croise enfin et vient se mettre sur sa face postérieure, entre lui et le fascia transversalis. Elle pénètre enfin sous l'arcade de Douglas et continue à monter vers l'ombilic à la hauteur duquel elle se termine.

Toutes ses branches, la funiculaire, l'anastomose avec l'obturaratrice, la petite sus-pubienne, seront placées comme elle-même, en avant du fascia transversalis.

Elle donne au muscle grand droit antérieur des rameaux nombreux jusqu'à sa terminaison. Celle-ci se fait à la hauteur de l'anneau ombilical. Lignerolles a décrit à ce niveau un véritable cercle artériel, formé de rameaux ascendants qui s'anastomosent avec des terminaisons de l'hépatique et de la mammaire interne, desra-

meaux transversaux anastomosés avec ceux du côté opposé, des rameaux descendants enfin qui vont suivre sur le cordon fibreux de l'artère ombilicale.

Le rameau abdominal de la mammaire interne pénètre dans la paroi abdominale en passant entre les faisceaux xyphoïdiens et costaux du diaphragme; il traverse donc sur le côté externe de l'appendice xyphoïde la petite région xyphoïdienne. Il faut désigner sous ce nom une sorte de logette, limitée en avant par le feuillet postérieur de la gaine des droits, en arrière par le péritoine. L'appendice descend dans cette petite région au milieu d'une graisse fluide que traverse le rameau abdominal de la mammaire interne. Il donne même à ce niveau un ou deux petits ramuscules artériels qui s'anastomosent avec ceux du côté opposé, en passant soit devant, soit derrière la pointe de l'appendice.

L'artère court ensuite entre la face postérieure du muscle droit et le feuillet postérieur de sa gaine qu'il a traversé à la hauteur de la pointe de l'appendice. Il descend alors jusqu'à la hauteur de l'ombilic, en donnant des rameaux au droit et se termine en s' anastomosant avec les rameaux terminaux de l'épigastrique.

Ainsi se trouve établie une longue anastomose entre la circulation artérielle sus et sous-cardiaque. De plus, les trois plans artériels de la paroi abdominale s'envoient par leurs terminaisons de nombreuses et fines anastomoses qui les solidarisent.

La disposition des veines de la paroi abdominale est, au point de vue médico-chirurgical, bien autrement intéressante à connaître, car elles deviennent, en cas d'oblitération des gros vaisseaux, une voie de retour importante et dessinent alors sous la peau leur trajet généralement invisible.

Peu développées à l'état normal, où on n'aperçoit sous la peau aucun réseau appréciable, elles prennent une importance considérable dans certains cas pathologiques, grâce à la richesse de leurs anastomoses avec des territoires veineux très différents.

On doit diviser le système veineux de la paroi abdominale en trois plans : un plan superficiel ou sous-cutané, un plan profond ou sous-

musculaire, enfin un plan moyen formé par les veines collatérales des artères lombaires.

1° Plan superficiel sous-cutané. — Le réseau superficiel est immédiatement situé sous la peau, au-dessus des formations aponévrotiques. Ce sont elles, qui, dilatées, se dessinent à la vue.

Braûne, dont nous suivrons la description, a isolé un certain nombre de troncs dans le véritable plexus qu'elles forment en réalité. Il faut distinguer : de chaque côté, trois veines sous-cutanées abdominales : une moyenne, une interne, une externe ; sur la ligne médiane sus-ombilicale existe une veine impaire : la médiane xyphoïdienne (voir fig. 25).

La veine moyenne sous-cutanée abdominale prend naissance dans la partie moyenne de la paroi, à la hauteur de l'ombilic. Elle est formée par la réunion des troncs qui amènent le sang des régions de l'épigastre et des flancs. Elle descend obliquement en bas et un peu en dehors et va se terminer soit dans la crosse de la saphène interne, soit directement dans la veine fémorale au-dessous de l'arcade crurale, après avoir croisé la paroi antérieure du canal inguinal. C'est ce tronc que l'on coupe toujours au cours de l'opération de la hernie inguinale.

Elle reçoit dans son trajet les veines de la région hypogastrique et souvent s'anastomose en haut avec la veine thoracique longue. La réunion de ces deux veines, quand elle existe, constitue la veine thoraco-épigastrique longue tégumenteuse.

La veine interne sous-cutanée abdominale est située en dedans de la précédente et parallèle à elle. Elle ramène à la crosse de la saphène interne ou au tronc sous-cutané moyen le sang de la région hypogastrique. Elle est courte, peu développée et s'anastomose au devant du pubis avec les veines honteuses externes superficielles dont elle est indépendante, quoi qu'en disent certains auteurs.

La veine externe sous-cutanée abdominale, encore appelée parfois veine circonflexe iliaque externe, est située en dehors des précédentes. Elle apparaît dans la région du flanc, descend verticalement jusqu'au voisinage de l'épine iliaque antéro-supérieure, puis s'incline en dedans et en bas, parallèlement à l' arcade crurale et va se jeter généralement dans le tronc de la veine moyenne àla hauteur de l'arcade.

R. Grégoire.

Planche XX (pages 72 et 73).

Fig. 25. — Le plan superficiel des veines de la paroi abdominale. — a) La veine mammaire externe ou thoracique longue. —

b) Le réseau transverse xyphoïdienne. —

c) La veine médiane xyphoïdienne. — d) La veine tégumenteuse externe. — e) La tégumenteuse moyenne. — /) La tégumenteuse interne. — g) La fémorale. — h) La saphène interne.

Fig. 26. — le plan profond des veines de la paroi abdominale. — a) La veine paraombilico-xyphoïdienne. — b) La veine épigastrique supérieure, continuation de c) la veine mammaire interne. — e) La veine épigastrique inférieure : simple ici, en réalité double. — /) La veine iliaque externe.

VIII*. Page 72.

En haut, cette veine s'anastomose avec la terminaison de la thoracique longue, formant ainsi un second type de veine thoraco-épigastrique longue superficielle si apparente dans certains cas pathologiques.

La veine médiane xyphoïdienne naît au niveau de la région ombilicale, se porte verticalement en haut et, arrivée à la base de l'appendice xyphoïde, elle se jette dans la veine transverse xyphoïdienne que nous verrons plus tard.

2° Plan profond, sous-musculaire. — Le réseau profond est situé à la face postérieure de la paroi abdominale, au-dessous des muscles et en avant du feuillet qui forme en arrière la gaine aponévrotique des droits. Il est beaucoup moins étendu et beaucoup moins large que le réseau superficiel, puisqu'il ne dépasse pas la gaine des droits (voir fig. 26).

Il faut distinguer de chaque côté deux veines épigastriques : une inférieure, une supérieure ; sur la ligne médiane et au-dessus de l'ombilic existe une veine impaire, la veine para-ombilico-xyphoïdienne.

La veine épigastrique inférieure est double. Ses deux branches flanquent l'artère du même nom, dont elles sont les collatérales. Elles commencent au-dessus de l'ombilic, dans l'épaisseur du muscle droit. Obliques en bas et en dehors, elles reposent d'abord sur la face antérieure du feuillet profond de la gaine du muscle, puis au-dessous de l'arcade de Douglas sur la face antérieure du fascia transversalis. Elles croisent la face profonde du canal inguinal, comme la tégumenteuse moyenne avait croisé sa face antérieure. A ce niveau, les deux collatérales se fusionnent et le tronc qui en résulte se termine enfin dans la partie interne de la veine iliaque externe, derrière l'arcade crurale. Ce tronc s'anastomose derrière le ligament de Gimbernat avec la veine obturatrice et reçoit près de sa terminaison les veines funiculaires.

La veine épigastrique supérieure, collatérale au rameau épigastrique de la mammaire interne, monte à la face profonde du muscle droit, dans l'épaisseur duquel elle a pris naissance. Elle passe à travers le diaphragme sur les côtés de l'appendice xyphoïde, entre les faisceaux xyphoïdiens et costaux de ce muscle, et constitue alors la

veine mammaire interne par réunion avec le rameau thoracique.

La veine para-ombilico-xyphoïdienne naît du réseau périombilical et de la veine para-ombilicale de Sappey. Elle court dans l'écartement des feuillets de la grande faux du péritoine contre la paroi abdominale et va se terminer en arrière de l'appendice xyphoïde, dans la veine transverse xyphoïdienne.

Il existe en effet en arrière de cet appendice une ou deux veinules horizontales anastomosant les deux épigastriques supérieures. Ces veines transverses rétro-xyphoïdiennes reçoivent en avant la veine médiane xyphoïdienne sous-cutanée et en arrière la veine paraombilico-xyphoïdienne profonde. Elles deviennent ainsi des voies d'anastomoses importantes dans certains cas pathologiques.

Plan moyen. — Les veines de ce plan ne présentent rien de bien particulier.

Entre le plan veineux superficiel et le plan veineux profond existe encore, dans l'épaisseur même de la paroi musculo-aponévrotique, toute une série de veines parallèles et collatérales des branches artérielles intercostales et lombaires dont le trajet est superposable à celui des artères. En faire la description nous entraînerait pour cette raison à d'inutiles redites.

Les deux plans veineux superficiel et profond et les veines intrapariétales sont largement anastomosés.

Chaque plan constitue un vaste réseau ou plexus par anastomose des diverses branches entre elles.

D'un autre côté, le plexus superficiel s'anastomose largement avec le plexus profond, de sorte que la paroi abdominale contient en réalité un vaste plexus veineux clivé en deux plans par les formations musculo-aponévrotiques.

Ces anastomoses se font par des veines perforantes très nombreuses, réparties sur toute la surface de l'abdomen et qui traversent le plan musculo-aponévrotique. Les plus volumineux de ces rameaux perforants émergent le long du bord externe de la gaine de droite, à côté des terminaisons des nerfs intercostaux.

Enfin les veines de la paroi abdominale s'anastomosent avec les territoires veineux voisins.

Ces anastomoses sont importantes à considérer, car c'est à cause

d'elles que le plexus abdominal apparaît comme une voie de passage entre des systèmes extrêmement différents.

En haut : le système veineux abdomino-pariétal s'anastomose avec les veines de la paroi thoracique par l'intermédiaire des mammaires internes et des veines thoraciques longues et de là, par conséquent, avec le système veineux du membre thoracique, et par son intermédiaire, de la veine cave supérieure.

En bas : le système veineux abdomino-pariétal s'anastomose avec la veine iliaque externe et la fémorale par l'intermédiaire de la saphène interne et de là, par conséquent, avec le système de la veine cave inférieure.

Par l'intermédiaire des veines intercostales et lombaires, il se trouve encore anastomosé avec le système cave et même, par les veines de Retzius, avec le système porte.

Mais c'est surtout autour de l'ombilic que cette anastomose de la circulation pariéto-abdominale devient importante. Par l'intermédiaire de la veine para-ombilicale de Sappey et des autres veines du ligament suspenseur du foie, les connexions avec le système porte deviennent nombreuses et dans certains cas très importantes.

Ainsi donc, en connexion en haut avec le système cave supérieur, en bas avec le système cave inférieur et au milieu avec le système porte, le plexus pariéto-abdominal sert puissamment au rétablissement de la circulation, quand une de ces trois voies se trouve obturée. La dilatation de ses branches prendra un type différent suivant le siège de l'obturation.

Avec Gilbert et Villaret, on peut envisager trois types purs de circulation collatérale : un type cave inférieur, un type cave supérieur et un type porte.

Il peut enfin exister des types mixtes : porto -caves, et même des types localisés exceptionnels.

Dans le type cave inférieur, c'est-à-dire dans les obturations ou gêne circulatoire de la veine cave inférieure, le sang reflue des veines fémorales et iliaques externes dans les tégumenteuses qui offrent par la veine thoraco-épigastrique une voie de retour vers le système cave supérieur. Une circulation identique s'établit des veines profondes vers les mammaires internes. La circulation complémentaire est dans ce cas sous-ombilicale et latérale, la veine mé-

diane xyphoïdienne est peu ou pas distendue et le sens du courant se fait de bas en haut.

Dans le type cave supérieur, le plexus thoracique se dilate d'abord et d'une façon prédominante. Secondairement se dilatent les veines thoraco-épigastriques longues superficielles. Le sens du courant se fait de haut en bas.

Enfin, dans le type porte, le sang reflue de la profondeur vers la surface par le système para-ombilical. Les veines para-ombilicales sont fortement dilatées, les valvules deviennent insuffisantes. Les veines para-ombilico-xyphoïdiennes se dilatent et la veine médiane xyphoïdienne se dessine tortueuse sous la peau ainsi que la partie supérieure des veines tégumenteuses et la thoracique longue. La circulation est surtout sus-ombilicale et se fait de bas en haut. Ces dilatations variqueuses réalisent ainsi autour de l'ombilic l'enchevêtrement de veines auquel on a donné le nom de tête de Méduse.

Dans les types mixtes où la circulation est gênée à la fois dans le système porte et la veine cave inférieure, la totalité des veines de la paroi peut se trouver dilatée.

La paroi profonde de la région sous-thoracique de la cavité du ventre est formée au milieu par la forte saillie des quatrième et cinquième vertèbres lombaires, flanquées de chaque côté par les psoas. Sur les côtés, elle est constituée par les deux fosses iliaques et confine à îa paroi lombaire. Les deux premières vertèbres lombaires font partie de la région thoraco-abdominale, comme nous l'avons déjà vu (Tome I).

Les deux dernières vertèbres lombaires, très saillantes en avant, offrent avec les disques qui les unissent entre elles ainsi qu'aux vertèbres sus et sous-jacentes une sorte de surface plane de 5 à 6 centimètres de large, car la partie antérieure du pourtour de ces deux vertèbres est fortement aplatie. D'un autre côté, la quatrième vertèbre lombaire étant la plus saillante, cette surface aplatie est fortement oblique en bas et en arrière et va se continuer avec la saillie du promontoire et de la face inférieure du sacrum.

R. Grégoire.

Planche XXI (page 77).

ssl

Fio. 27. — La paroi profonde de l'abdomen. Tous les organes ont été enlevés de façon à montrer la saillie médiane et verticale formée par les corps vertébraux lombaires flanqués des psoas et des deux fosses latérales lombo-iliaques. Entre les deux psoas, s'ouvre la cavité du petit bassin.

VIII*. Page 76.

La proéminence que font dans l'abdomen la troisième et la quatrième vertèbre lombaire est d'ailleurs variable suivant les individus. Elle est normalement plus considérable chez la femme que chez l'homme. De fait, elle est en rapport direct avec le degré de la courbure lombaire.

Chez un individu de corpulence moyenne et dont l'intestin n'est pas distendu par les gaz, on ne peut arriver facilement à déprimer la paroi abdominale antérieure au niveau de l'ombilic et à l'amener au contact de la saillie vertébrale. Sur des coupes faites sur des sujets congelés, j'ai pu calculer que la distance de la paroi abdominale à la saillie vertébrale était en moyenne de 7 centimètres au niveau de l'ombilic.

Cette distance change considérablement d'un sujet à l'autre et chez le même sujet suivant les circonstances. Sur les individus fortement adipeux, la quantité de graisse peut être telle qu'il devient impossible d'arriver à palper la face antérieure de la colonne lombaire. Chez les individus maigres, au contraire, et à courbure lombaire prononcée, la paroi abdominale vient presque au contact de la quatrième lombaire. C'est au point que l'on peut aisément sentir et même voir à travers la paroi abdominale les battements de l'aorte, comme si aucune anse intestinale n'avait la place de s'interposer entre la colonne et la paroi.

Est-il besoin d'ajouter que le degré de vacuité ou de distension de l'intestin est capable de modifier d'un moment à l'autre cette distance.

Le psoas iliaque. — La saillie vertébrale est flanquée de chaque côté par les muscles psoas, de sorte qu'à la hauteur du disque qui sépare la quatrième de la cinquième vertèbre lombaire la proéminence formée par le corps vertébral et les deux psoas mesure de 11 à 12 centimètres de largeur, suivant les individus. Le muscle iliaque est sur un plan plus postérieur et forme une mince couche musculaire qui tapisse la paroi abdominale postérieure sur les parties latérales. De fait, c'est à la hauteur de la quatrième lombaire que le ventre du psoas est le plus volumineux. Il s'amincit à ses deux extrémités.

Le psoas naît en haut de la douzième vertèbre dorsale et de la colonne lombaire, s'unit au niveau de l'articulation sacro-iliaque

au muscle iliaque, et le psoas-iliaque ainsi formé vase fixer hors de l'abdomen à la saillie du petit trochanter fémoral.

Sur la douzième dorsale, le psoas se fixe par un étroit faisceau à la face latérale du corps vertébral, et aussi sur le disque qui la sépare de la première lombaire.

Sur la colonne lombaire, les insertions se font différemment. Elles constituent deux plans superposés ; l'un, antérieur, forme un corps charnu continu qui prend attache sur les parties latérales de la colonne formée par les corps vertébraux et les disques ; l'autre, postérieur, est formé de faisceaux isolés et aplatis qui se détachent des costoïdes.

Le plan antérieur se fixe sur les quatre premières vertèbres lombaires et sur les disques intermédiaires. La cinquième sert rarement d* attache. Le muscle naît, directement charnu, des bords supérieur et inférieur des faces latérales des corps vertébraux. Entre ces deux insertions, une arcade fibreuse saute en pont par-dessus la gouttière que présente le pourtour du corps vertébral. Le psoas prend insertion sur toute la longueur de cette arcade, au-dessous de laquelle passent des branches artérielles lombaires et des rami communicantes que le grand sympathique envoie aux troncs du plexus lombaire. Au niveau des disques intervertébraux, le psoas naît directement charnu de toute la hauteur de la face latérale du disque.

Il arrive assez souvent qu'en passant sous l'arcade que lui fournit le diaphragme, le psoas se fixe par quelques faisceaux charnus à la concavité de cette formation.

Le plan postérieur est formé d'une série de languettes charnues qui se détachent de chacun des costoïdes lombaires. Les fibres naissent directement charnues de la base et du bord inférieur du costoïde dans toute sa longueur jusqu'au voisinage de la pointe. La pointe et la partie avoisinante du bord inférieur sont réservées aux insertions du carré des lombes.

Ces faisceaux se portent en bas et légèrement en avant. Tantôt indépendants les uns des autres, ces cinq chefs vont se jeter dans le plan antérieur du muscle ; tantôt ils se réunissent et se fusionnent avant d'atteindre le plan antérieur avec lequel ils se fusionnent, Ces cinq faisceaux forment donc entre eux une série d'espaces angulaires à sommet inférieur, à ouverture supérieure regardant

en arrière. Nous verrons plus loin que c'est dans ces espaces que viennent se loger les diverses branches du plexus lombaire (voir fig. 28).

Le muscle iliaque est une mince lame musculaire d'un centimètre environ d'épaisseur. Il recouvre toute la fosse iliaque interne. Il se fixe en effet à toute la longueur du versant interne de la crête iliaque et à la moitié supérieure de la face interne de l'ilium. En arrière, il s'attache encore par quelques faisceaux, qui d'ailleurs ne sont pas constants, à la face antérieure des ligaments ilio -lombaires, à la partie la plus externe de l'aileron sacré et sur les ligaments antérieurs de l'articulation sacro-iliaque. Ces dernières insertions se font par conséquent derrière le corps du muscle psoas qui les recouvre.

Toutes les fibres du muscle iliaque se dirigent en bas, en dedans et en avant, en formant dans leur ensemble un large triangle dont le sommet répond à la face postéro-externe du faisceau psoas.

Très fréquemment, mais non d'une façon constante, l'iliaque dépasse les limites de la fosse iliaque interne sur laquelle il se fixe et on le voit s'attacher jusqu'au bord antérieur de l'os iliaque et même sur son versant externe, au-dessous et en dehors de l'épine iliaque antéro-supérieure. C'est à cette portion que l'on donne le nom de faisceau extra-pelvien de l'iliaque.

L'union du psoas et de l'iliaque présente d'assez grandes variations. Dans un grand nombre de cas, les fibres de l'iliaque se terminent dans la fosse iliaque sur le tendon inférieur du psoas à la face externe duquel elles se fixent. Le tendon du psoas devient ainsi un tendon commun aux deux muscles.

Souvent aussi le muscle iliaque a un tendon propre, qui passe avec celui du psoas au-dessous de l'arcade crurale. Ce n'est que dans la racine de la cuisse, plus ou moins près de l'insertion terminale, que les deux tendons s'unissent et se fusionnent en un seul, lequel va s'attacher au sommet et au versant postérieur du petit trochanter.

Le psoas-iliaque est un muscle de structure délicate où le tissu fibro-conjonctif est en faible quantité. C'est pour cette raison qu'un fil passé dans son épaisseur coupe aisément les fibres musculaires quand on serre le nœud et que les pexies faites au psoas iliaque ne donnent qu'une sécurité imparfaite.

Il est cependant à ce point de vue des cas favorables ; ce sont ceux

où il existe un muscle petit psoas. Ce muscle inconstant double en avant le grand psoas et presque dès son origine il présente un tendon plat et assez large, dont la blancheur nacrée transparaît sous le péritoine. Lorsqu'il existe, on a toute chance pour qu'une pexie faite à son tendon soit une fixation sûre et efficace.

Situation du plexus lombaire dans le psoas iliaque. — La

plupart des anatomistes sont assez peu précis sur ce point. Les plus exacts disent : « Le plexus lombaire est situé entre les deux plans, antérieur et postérieur du muscle. »

A vrai dire, les nombreuses dissections que nous avons étudiées, nous ont démontré l'extrême variabilité de cette situation. La description que nous en donnons est, de ce fait, celle d'une « image composite », d'un type, et non la disposition régulière que l'on trouvera réalisée dans tous les cas.

Les branches du plexus lombaire passent, dès la sortie du trou de conjugaison, en avant des faisceaux du plan postérieur ou costoïdes. Mais comme ceux-ci se recouvrent les uns les autres, les branches du plexus lombaire se trouvent placées d'abord entre deux de ces faisceaux, avant d'être recouvertes par le plan antérieur. Ainsi le XIIe intercostal passe en avant du premier faisceau costoïde, les abdomino-génitaux en avant du deuxième faisceau et en arrière du premier ; le fémoro-cutané entre le deuxième et le troisième faisceau ; les racines du crural, de l'obturateur et le tronc lombo-sacré entre le troisième et le quatrième, généralement uni au cinquième quand il existe. Mais tandis que les racines et le tronc du crural se portent en dehors, les racines et le tronc de l'obturateur se portent en dedans, comme à cheval sur la face postérieure du plan antérieur du psoas (voir fig. 28 et 29).

Seul le génito-crural traverse directement d'arrière en avant le plan antérieur du psoas à travers lequel il s'engage et émerge à l'union de son quart supérieur avec ses trois quarts inférieurs.

La disposition type que nous venons de décrire présente de très nombreuses variations. Il est cependant un fait constant : c'est le passage du XIIe intercostal et des abdomino-génitaux en avant du premier et du second faisceau costoïde. Les abdomino-génitaux passent constamment, par conséquent, dans l'intervalle des deux

R. Grégoire.

Planche XXII 'page 80).

Fie. 28 et 29. — Le muscle psoas iliaque et le plexus lombaire. Remarquer les deux plans du muscle d'inégale importance, séparés par le plexus lombaire. — 1 . Douzième nerf intercostal. — 2. Nerfs abdomino-génitaux. — 3. Nerf fémoro-cutané. — 4. Nerf génito-crural. — 5. Nerf crural. — 6. Tronc lombo-sacré. — 7. Nerf obturateur.