CHAPITRE III
La région sous-thoracique de l'abdomen contient exclusivement l'intestin. Le gros intestin se dispose à la périphérie de la cavité ; l'intestin grêle se place, dit -on, dans le cadre formé par le gros intestin. Nous verrons plus loin que ce schéma classique ne représente, dans sa simplicité, que très imparfaitement la vérité.
La partie transverse du gros intestin, avec son méso, sépare incomplètement la portion thoraco-abdominale de la portion sousthoracique.
Il n'y a rien de semblable à la partie inférieure de cette région. Aussi, normalement, l'intestin descend-il dans le petit bassin à travers l'orifice du détroit supérieur.
A conclure de ce que l'on peut lire dans l'immense majorité des auteurs et de ce que l'on peut constater tant sur le cadavre qu'au cours des laparotomies, il semble que les anses grêles décrivent dans l'abdomen des méandres inextricables et indescriptibles, alors que le gros intestin trace un cadre précis autour des premières.
Il y a plus de précision qu'on ne le dit dans la topographie des anses grêles et moins qu'on ne croit dans celle du gros intestin.
Si, au point devuedel'anatomie descriptive, l'intestin grêle commence nettement au niveau du sillon duodéno-pylorique, au point
de vue médico-chirurgical, le duodénum fait avec l'estomac, le pancréas et les voies biliaires, un tout dont on ne peut l'isoler.
Il faut comprendre sous le nom d'anses grêles, la partie mobile de cette portion du tube digestif qui s'étend del'angle duodénal-jéjunal à la valvule iléo-cœcale. Les lésions tant médicales que chirurgicales qui peuvent les atteindre présentent en effet une allure toute spéciale.
Nous ne dirons rien de l'aspect de l'intestin grêle du cadavre qui, pour le chirurgien, est sans intérêt. Nous n'envisagerons que l'intestin grêle vivant.
Aspect des anses grêles du vivant. — Les anses grêles présentent une forme différente suivant les moments. A l'ouverture de l'abdomen, on les rencontre tantôt vides, tantôt plus ou moins remplies, tantôt enfin contractées. Il arrive que, sur le même sujet, ces trois états se peuvent constater en des endroits différents.
L'intestin grêle, à l'état de vacuité. — Il présente la forme d'un ruban épais et aplati. Les bords sont légèrement en saillie sur la partie centrale qui dessine une sorte de dépression en gouttière. La surface n'est cependant pas lisse, mais légèrement tomenteuse et irrégulière, comme soulevée de points en points par de petites saillies que forment sans doute les valvules conniventes.
La coloration en est rose pâle et les vaisseaux ne sont généralement pas visibles sous la couche brillante et vernissée du péritoine.
Ce ruban intestinal mesure de 20 à 25 millimètres de large et 6 à 8 millimètres d'épaisseur.
La consistance en est régulièrement souple et élastique, et les doigts qui palpent sentent dans la profondeur une sorte de grenu, dû aux valvules de la muqueuse.
L'intestin grêle rempli. — Il devient cylindrique. La surface est régulièrement lisse et uniforme et suivant qu'il contient les liquides ordinaires ou simplement des gaz, sa coloration rosée s'irise de reflets verdâtres ou bleuâtres. Les vaisseaux apparaissent alors plus nettement sous le péritoine.
Si la réplétion correspond à la période digestive, l'aspect est plus différent encore. La coloration s'accentue et tire vers le rouge; les vaisseaux sont nettement visibles ; les lymphatiques dessinent des
ramescences d'un blanc laiteux qui courent perpendiculairement à l'axe de l'intestin et gagnent le bord adhérent. Les chylifères ne prennent cet aspect que pendant l'absorption intestinale. Dans l'intervalle, ils ne sont pas visibles.
Le diamètre d'une anse grêle remplie et non distendue mesure de 28 à 30 millimètres environ. Sur le même intestin rempli, cependant, le calibre n'est pas pareil en tous les points de sa longueur. Il peut être légèrement différent d'un endroit à l'autre d'une même anse. C'est affaire de tonicité musculaire.
D'un autre côté, le calibre est toujours plus fort dans la partie moyenne de l'intestin grêle. La première anse jéjunale croît rapidement de calibre et celui-ci va diminuant jusqu'à la dernière anse de l'iléon. A vrai dire, la différence n'est pas sensible à première vue et ne pourrait, en tous cas, servir à reconnaître le niveau de l'anse envisagée.
L'intestin grêle contracté. — Il reste encore cylindrique, mais son calibre se réduit alors considérablement et ne mesure guère plus de
10 à 12 millimètres de diamètre. Cet état de contraction ne se rencontre jamais sur la totalité de l'intestin, ou du moins je ne l'ai jamais constaté. Mais il n'est pas rare de voir de place en place des zones de contraction tantôt réduite à un anneau, tantôt mesurant plusieurs centimètres de longueur. Le calibre de la partie contractée tranche considérablement sur celui des portions sus et sous-jacentes.
11 est rarement régulier, le profil paraît au contraire légèrement festonné et la surface finement ridée. La contraction peut être fixe; plus souvent on la voit progresser lentement dans le sens de la longueur de l'intestin. Etudier le détail du mouvement est du domaine de la physiologie et nous renvoyons le lecteur aux traités spéciaux.
Longueur de l'intestin grêle. — On a beaucoup écrit sur la longueur du petit intestin et les conclusions des divers anatomistes sont tellement différentes, qu'il paraît étonnant que de telles variations soient possibles. Cela tient, d'une part, àl'élasticité toute particulière du tube intestinal grêle, d'autre part à la méthode employée par les divers chercheurs.
Le tube intestinal, aussi bien sur le vivant que sur le cadavre, peut être élorgé dans des proportions importantes. Une anse d'un mètre
que l'on étire peut gagner 8 à 10 centimètres de longueur et même parfois davantage.
La méthode employée pour faire ces mensurations est aussi une des causes de la diversité des résultats obtenus.
L'intestin détaché par section sur le bord mésentérique mesure en moyenne 7 mètres avec des variations allant de 5 à 10 mètres. Meckel donne 5 m. 65, Cruveilhier, 6 m. 80, Chudzinski, 7 mètres, Sappey de 8 à 9 mètres.
L'intestin, mesuré en place sur le cadavre au moyen d'un fil appliqué sur le bord libre, donne des chiffres nettement inférieurs : Poirier trouve 6 mètres 50, Beneke 6 m. 46, Dreske 6 m. 28. Enfin sur le cadavre fixé au moyen du formol ou de l'acide chromique, les chiffres sont plus faibles encore et l'on ne trouve plus qu'une longueur de 5 m. 50 en moyenne. Poirier donne 5 m. 50, Stopnitzki 5 m. 50, Sernoff, 5 m. 32.
Ainsi donc, suivant les méthodes de mensuration employées sur le cadavre, on obtient des différences pouvant atteindre 1 m. 50. Il serait donc du plus haut intérêt de connaître la longueur de l'intestin grêle mesurée sur le sujet vivant, si différent du cadavre, comme nous l'avons maintes fois démontré. Malheureusement ces mensurations ne sont pas aisées, et il n'est guère séant de prolonger, sans bénéfice pour l'opéré, le temps nécessaire à une laparotomie.
Cependant un chirurgien japonais, Miyaké, a mesuré une série d'intestins grêles sur le vivant. Sur 14 individus, il a trouvé une longueur moyenne de 6 m. 66 avec des variations allant de 5 m. 50 à 9 m. 10.
Axhausen enlève 4 m. 75 d'intestin grêle ; l'autopsie lui montre qu'il a laissé 1 m. 25 ; la longueur totale était donc de 6 mètres. Beneke en enlève 5 m. 40; à l'autopsie on mesure 1 m. 06; la longueur totale était donc de 6 m. 46. Ces derniers chiffres confirment assez bien ceux de Miyaké et l'on peut dire : l'intestin grêle sur le vivant mesure environ 6 m. 50 de longueur.
Cette longueur est-elle susceptible de variations individuelles ? C'est évident et nous venons de le voir.
Mais ces variations ont-elles quelques relations avec le sexe, l'âge, le régime alimentaire ou la race ? Ceci serait encore à
démontrer et du reste de peu d'intérêt. Les diverses recherches déjà publiées ne sauraient guère entraîner une conviction.
Il pourrait paraître plus intéressant de savoir si la longueur du grêle est, chez l'adulte, susceptible de varier avec la taille du sujet. Beneke admet que pour un mètre de taille, on doit compter 3 m. 87 d'intestin grêle.
Il n'est pas besoin d'insister longtemps sur l'insuffisance de ce mode d'appréciation. La hauteur d'un sujet n'est nullement en proportion de la dimension de la cavité abdominale. Un seul exemple peut suffire à le démontrer. Brenner résèque 5 m. 40 d'intestin grêle. D'après la taille de l'individu, l'intestin aurait dû avoir 5 m. 75 et il n'en devait rester que 35 centimètres. Or, à l'autopsie, on en trouva 1 m. 06.
D'après les quelques mensurations que nous avons pu faire, il semble que l'intestin grêle soit d'autant plus long que l'on a affaire à un individu à thorax et à bassin plus larges. Il est plus court au contraire chez les individus à thorax et à bassin étroits et cela sans relation avec la hauteur xypho-pubienne. Encore ces différences sont-elles minimes et ne se mesurent guère que par centimètres.
En résumé, comme on pouvait s'y attendre, le chirurgien ne peut compter sur un chiffre exact dans l'appréciation de la longueur de l'intestin grêle. Il doit se contenter d'un à peu près, d'une moyenne qui peut être fixée à 6 m. 50 et c'est sur cette base qu'il peut mesurer ses résections.
De fait, la nature nous a dotés pour chaque organe d'un excès qui peut pathologiquement ou chirurgicalement être retranché et c'est bien cet excès qu'il importe de connaître ou, pour mieux dire, c'est le minimum sans lequel on ne peut vivre, bien plutôt que la longueur totale qu'il importe au chirurgien et au médecin de pouvoir apprécier.
L'expérimentation démontre, tout d'abord, que la résection totale du grêle entraîne rapidement la mort de l'animal. L'importance physiologique de cet organe le pouvait laisser deviner.
Quant aux résections partielles, elles sont possibles chez les animaux, comme chez l'homme, sans entraîner la mort rapide, mais dans certaines proportions. Les classiques sont muets sur ce sujet. Gley cependant écrit : « Malgré la haute signification de l'intestin
R. Grégoire.
Planche XXIII (pages 89 à 92).
Fie. 30. — Disposition et situation des anses grêles. Le sujet a été durci au formol. On voit que la masse des anses grêles occupe la moitié gauche de l'abdomen et le pelvis. Le côlon descendant est en arrière. Le côlon droit occupe presque toute la moitié droite de l'abdomen.
Les anses grêles supérieur, s sont sensiblement horizontales. Les anses grêles inférieures se disposent verticalement.
Le côlon transverse, relevé ici, se couche, chez ce sujet, entre la première et la seconde anse g-rêle horizontale.
