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de l'iléon, devient rectiligne et suit la paroi postérieure depuis le promontoire sur lequel elle repose jusqu'au caecum où elle vient s'ouvrir. Il est soit horizontal, soit légèrement ascendant.

Variations de direction et de situation des anses grêles. — Les variations que l'on peut rencontrer dans la situation ou dans la direction des anses grêles, pour nombreuses qu'elles soient, portent généralement sur les anses supérieures.

La première et la seconde anse, dans quelques cas, au lieu de se diriger de droite à gauche, puis de gauche à droite et d'occuper la partie haute de l'hypocondre gauche, se dirigent en sens inverse, croisent la ligne médiane et viennent se placer dans l'angle droit du côlon, à droite de la ligne médiane. Cette variation se rencontre dans 13 p. 100 des cas environ.

La quatrième anse, longue et à droite de la ligne médiane généralement, peut dans un assez grand nombre de cas, être repoussée à gauche par un côlon droit anormalement développé. Dans ce cas, il n'y a pas d'anse grêle à droite de la colonne vertébrale. Cette variation, assez fréquente, se rencontre dans 30 p. 100 des cas.

Il arrive enfin que ce soit la septième anse qui, particulièrement développée, vienne prendre la place de la quatrième dans l'angle droit du côlon et occupe à elle seule tout l'espace réservé aux anses grêles, à droite de la ligne médiane.

Il existe enfin des cas exceptionnels, pour lesquels il est impossible d'expliquer le mécanisme qui a présidé à la variation extrême de la position. Dans un de nos cas, par exemple, le jéjunum décrivait ses deux premières anses, puis descendait jusque dans le petit bassin, remontait alors à droite de la ligne médiane, passait à gauche, devenait sinueux et se terminait par un iléon haut placé sous le côlon et dont le segment terminal, vertical et descendant, gagnait le caxum en suivant le côté interne du côlon droit. Mail, Weinberg, Henke ont décrit des anomalies assez identiques à celle-ci (voir fig. 35).

Influence des contractions et de la position sur la situation des anses grêles. — La disposition et la situation des anses intestinales dans la cavité du ventre sont beaucoup plus fixes qu'on ne. serait tenté de le penser au premier abord. Il semblerait que

leur long méso puisse leur permettre des déplacements incessants et étendus. Il n'en est cependant rien. Tous les organes abdominaux sont, en effet, tassés les uns contre les autres, sans qu'il y ait le moindre espace entre eux, à moins qu'il se soit fait un épanchement dans l'abdomen. Dans ces conditions, les déplacements ne sont guère possibles dans des proportions étendues.

Sous l'influence des contractions propres de l'intestin, il se fait bien des déplacements, mais ils sont limités et ne modifient pas la situation générale des anses.

On pourrait croire que le changement de situation du corps soit susceptible de modifier la disposition et la situation des anses grêles. Sur l'abdomen fermé, les déplacements sont peu importants. On s'en rend compte dans une laparotomie, lorsqu'on observe les anses grêles à travers le péritoine non encore incisé. La radioscopie le montre d'une façon plus nette encore, comme nous le verrons plus loin. Ce que l'on constate, c'est un déplacement en masse de tout le paquet intestinal, ou pour mieux dire de la presque totalité des viscères qui suit l'action de la pesanteur, remonte vers le diaphragme en position inverse, tombe à droite ou à gauche si le sujet se couche sur le côté droit ou sur le côté gauche.

Il n'en est plus de même si l'incision de la paroi a permis l'entrée de l'air dans la cavité péritonéale. Alors on voit se produire des modifications importantes dans la disposition et la situation de l'intestin grêle. Les déplacements ne sont plus limités ; ils deviennent très étendus et le chirurgien s'en sert journellement quand il opère dans la cavité du ventre.

On est en droit de se demander ce que deviennent ces anses ainsi mélangées et déplacées, lorsqu'on les a remises dans la cavité péritonéale et qu'on a refermé l'abdomen. Les anses vont-elles garder la situation sans ordre dans laquelle on les a placées au hasard ? Vont-elles au contraire reprendre la place et la direction qu'elles doivent occuper normalement ?

Mail a tenté par l'expérimentation sur le chien de donner une solution à cette question. Chez cet animal, l'intestin grêle s'enroule d'une façon très régulière au-dessous de l'estomac et l'ensemble des anses est recouvert par le large épiploon. Il est aisé par une laparotomie de mélanger anses et épiploon et de les remettre ensuite au

R. Grégoire.

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Fig. 34. — Disposition et situation des anses grêles. Même sujet que sur les figures 30, 31, 32.

Le paquet des anses grêles a été enlevé. On voit les loges de l'étage sous-thoracique de l'abdomen dans lesquelles viennent se placer les anses grêles. Le côlon droit occupant presque tout le côté droit de l'abdomen, les anses grêles horizontales se logent presque en totalité à gauche, en avant du côlon descendant qui est étroit et très postérieur. Les anses verticales sont reçues entre les deux psoas et dans l'excavation pelvienne.

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R. Grégoire.

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Fig. 35. — Anomalie dans la disposition et la situation des anses grêles. Cette conformation, qui n'est pas exceptionnelle, n'a aucune ressemblance avec le type que nous venons de représenter et montre à quel point les variations peuvent être grandes en cette matière.