XII. Page

Branches collatérales. — Avant de se distribuer à l'intestin, l'artère mésentérique supérieure a donné deux petites branches : la pancréatino-duodénale inférieure gauche et le petit rameau pancréatique inférieur. Ces vaisseaux ont été étudiés ailleurs (voir t. I, page 172). Nous n'y reviendrons pas.

Les branches destinées à l'intestin naissent du tronc de l'artère, à partir du point où elle croise le bord inférieur du pancréas.

De son bord gauche, naissent à quelques millimètres les uns des autres, régulièrement espacées comme les dents d'un peigne, douze à quinze artères qui courent dans le mésentère. Ce sont les artères de l'intestin grêle.

De son bord droit, naissent deux artères volumineuses qui courent derrière le péritoine pariétal, collées contre la paroi dorsale. Ce sont les artères du côlon droit.

La bifurcation terminale de la mésentérique supérieure sert d'anastomose entre les deux territoires artériels du petit et du gros intestin.

Irrigation de l'intestin grêle. — a) Dispositions générales — Les branches qui se rendent à l'intestin grêle naissent toutes du bord gauche du tronc de la mésentérique. Nous n'avons pas constaté cette émergence suivant une ligne spirale (Corsy et Aubert) qui ferait que les branches supérieures naîtraient du bord postérieur, les inférieures du bord antérieur de l'artère.

Ces branches, au nombre de douze à quinze, forment, quant à leur volume, deux groupes très nets. Le groupe supérieur est composé de quatre à cinq artères de fort calibre qui rappelle celui de la radiale. Elles se rendent aux anses horizontales. Le groupe inférieur comprend six ou sept artères, beaucoup moins volumineuses. Elles se rendent aux anses verticales ou pelviennes. Il serait difficile de donner une raison à cette différence de calibre.

Ces artères sont assez régulièrement espacées et se distribuent à des portions de l'intestin grêle, de longueur sensiblement identique. Peut-être faudrait-il en chercher la raison dans le fonctionnement • des deux parties de l'intestin grêle, le jéjunum et l'iléon.

Arcades. — Comprises dès lors dans le mésentère, les branches

gauches de la grande mésentérique s'écartent les unes des autres et, après un trajet de 6 à 8 centimètres, elles se divisent en deux branches d'égal calibre. Ces deux branches courent parallèlement au bord adhérent de l'intestin. L'une est ascendante, c'est-à-dire remonte vers le duodénum, l'autre est descendante, c'est-à-dire se dirige vers le cœcum.

Bientôt ces deux branches s'anastomosent avec des branches de division des collatérales sus et sous-jacentes. Ainsi se trouve constituée, sur toute la longueur du mésentère, une longue série d'arcades résultant d'anastomoses des artères collatérales de la mésentérique supérieure. Ce sont les arcades de premier ordre.

De ces arcades part, à distances assez régulières, une série de rameaux qui se divisent à leur tour dichotomiquement et vont s'anastomoser pour former une seconde série d'arcades ou arcades de second ordre.

De la même façon, on voit naître de cette arcade de second ordre, une nouvelle série de rameaux plus petits qui s'anastomoseront à leur tour pour former des arcades de troisième ordre.

Dwight admettait la possibilité de 4 à 5 arcades, Lardennois et Okinczyc de 5 à 6, Latarjet et Forgeot de 3 à 5. Les pièces que nous avons devant les yeux nous feraient plus facilement admettre l'opinion de Mlle Kontowt et de Corsy et Aubert, pour qui le nombre des arcades est généralement de trois superposées, rarement de quatre.

La disposition en arcades superposées n'existe pas tout le long de l'intestin grêle. Elle suit une topographie assez précise.

Aux deux extrémités de l'intestin grêle, c'est-à-dire au niveau de la première anse jéjunale et de la dernière anse iléale, il n'existe que l'arcade de premier ordre.

Les arcades de premier, deuxième, troisième ordres et quelquefois de quatrième ordre ne se trouvent qu'au niveau de la terminaison de la mésentérique supérieure, c'est-à-dire à 90 centimètres ou 1 mètre de l'angle iléo-csecal.

Au-dessous de cette zone, la superposition des arcades diminue rapidement pour ne plus laisser que l'arcade du premier ordre dans les derniers 30 centimètres de l'iléon.

Au-dessus de cette zone, la superposition des arcades diminue

lentement pour ne plus laisser que l'arcade du premier ordre dans les premiers centimètres du jéjunum.

Cette systématisation, exprimée ainsi, est certainement un peu schématique. Elle a, cependant, assez de précision pour avoir servi de base à des essais de détermination d'une anse intestinale. Nous y reviendrons plus tard.

Vaisseaux droits. — Les vaisseaux qui se rendent à l'intestin grêle se détachent de la dernière arcade, c'est-à-dire de l'arcade de premier ordre pour les deux extrémités de l'intestin grêle, des arcades de deuxième, troisième ou même quatrième ordre suivant les autres points considérés. On a voulu, après Dwight, donner le nom de vaisseau parallèle à l'arcade d'où se détachent les vaisseaux droits. Nous ne voyons pas la nécessité, ni même le bien fondé de cette distinction.

Les vaisseaux droits se portent, parallèles entre eux, vers le bord adhérent de l'intestin. Ils se disposent par paires, deux par deux. Chaque paire est éloignée de la voisine d'un demi-centimètre généralement. L'écartement est un peu plus grand et arrive à un centimètre au niveau du commencement du jéjunum.

Leur longueur est de 4 à 6 centimètres en moyenne.

Entre chaque paire, le bord intestinal et l'arcade où ces vaisseaux prennent naissance, se trouve dessiné un espace rectangulaire où les deux feuillets du mésentère viennent en contact. C'est à ces espaces que Latarjet donne le nom de lunettes vasculaires.

Chaque paire est formée d'un vaisseau pour la face droite et d'un vaisseau pour la face gauche de l'intestin. Ceux-ci peuvent naître soit isolément de l'arcade, soit par un court tronc commun.

Le vaisseau droit va à la face droite de l'intestin grêle. Le vaisseau gauche à sa face gauche. Ils s'écartent donc l'un de l'autre et sur un intestin moyennement distendu, une distance de 7 à 10 millimètres sépare leur point de pénétration dans la paroi intestinale au niveau du bord adhérent de l'intestin (voir fig. 39).

Le bord mésentérique de l'intestin grêle serait de ce fait assez mal vascularisé, si un petit vaisseau rétrograde, que certains auteurs appellent artère moyenne, ne naissait de chacune des deux branches droite et gauche. Ce petit vaisseau rétrograde pénètre dans Pintes-

tin dans l'écarté ment des deux vaisseaux droit et gauche et irrigue l'intervalle qui sépare leurs points de pénétration.

Si, donc on sectionne les vaisseaux au ras de la paroi intestinale, on voit que ce que nous pourrions appeler le hile de l'intestin est formé d'une série de points d'entrée disposés en quatre lignes parallèles. Il y a une ligne répondant aux vaisseaux droits ; une ligne répondant aux vaisseaux gauches et dans l'intervalle deux autres lignes répondant aux vaisseaux rétrogrades.

Cette disposition de vaisseaux en pince est nécessaire au fonctionnement de l'intestin. Celui-ci a besoin de se distendre et il ne le peut faire que si les vaisseaux qui pénètrent sa paroi lui laissent de la corde. Si la division des vaisseaux droits se faisait tout contre l'intestin, des troubles circulatoires graves seraient la conséquence de leur tiraillement et de leur tension.

Ces détails sont d'un intérêt capital pour tout ce qui touche la technique des opérations et des sutures sur l'intestin grêle. De fait, dans les anastomoses termino-terminales portant sur le grêle, c'est bien souvent au niveau du bord adhérent de l'intestin que lâche la suture et nous nous sommes souvent demandé si la cause n'en devait pas être cherchée dans la vascularisation de ce bord qu'assure seulement et dans une direction défectueuse le petit vaisseau rétrograde.

Chaque paire de vaisseaux droits et les vaisseaux rétrogrades, qui en naissent, irriguent donc un tout petit segment du tube intestinal. On peut l'estimer à un demi-centimètre environ.

Il est heureux que ces vaisseaux ne soient pas terminaux. De fait, dans l'épaisseur des tuniques intestinales, ils s'anastomosent entre eux par un triple réseau de très petit calibre dans la musculeuse, la sous-muqueuse et la muqueuse.

Cependant ce réseau est bien précaire comme moyen de retour du sang et l'on doit admettre qu'après section du mésentère, la première paire de vaisseaux droits intacte ne peut permettre la vie qu'à un centimètre d'intestin au-dessous de lui. Sans être réellement terminaux, ces vaisseaux, au point de vue pratique, se comportent donc à peu près comme tels.

De ce qui précède, il faut retenir, au point de vue des applications chirurgicales, que, dans la résection de l'intestin, la section de

R. Grégoire.

Planche XXXII (page 107).

Fig. 39. — Le hile de l'intestin grêle.

Les deux feuillets du mésentère sont écartés l'un de l'autre par la division du vaisseau droit (1) en ses deux branches terminales (2). Le vaisseau rétrograde (3) se distribue a l'intestin dans l'espace qui sépare les points de pénétration des vaisseaux terminaux. Ainsi le hile (4) présente quatre rangées parallèles de points de pénétration des vaisseaux.