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même façon les arcades de troisième ordre et ainsi de suite.

Schématiquement on peut dire que le nombre des arcades superposées augmente de mètre en mètre au point qu'à 90 centimètres environ de l' angle iléo-cœcal, c'est-à-dire à un niveau qui correspond à la terminaison vraie de l'artère mésentérique, on peut compter trois, quatre et peut-être cinq séries d'arcades superposées au dire de Latarjet et Forgeot (voir fig. 41 et 42).

A vrai dire, ces distinctions nettes et tranchées ne sont pas dans la réalité et la topographie de la superposition des arcades nous a paru d'une grande irrégularité. En tel point, on en peut compter trois ou quatre rangs, et un peu au-dessus leur nombre semble diminuer brusquement.

Il est cependant un point qui a paru constant à tous les auteurs, c'est que les arcades sont toujours au nombre maximum au niveau de la terminaison de l'artère mésentérique supérieure et de ce point baissent brusquement, de sorte que 30 ou 40 centimètres plus bas, il ne reste plus, comme nous allons le voir, que l'arcade de premier ordre.

Vaisseaux de la dernière anse iléale. — Les trente derniers centimètres de l'iléon sont vascuiarisés par la branche descendante de bifurcation de la mésentérique supérieure. Celle-ci se distribue seule à cette anse, ou bien partage ce territoire avec la branche iléale de l'artère de l'angle iléo-cœcal.

Elle décrit une courbe concave en haut à quatre centimètres environ du bord adhérent de l'iléon. Elle est d'un calibre assez maigre.

Généralement, elle s'anastomose à plein canal avec la branche iléale de l'artère iléo-caeco-colique. La vascularisation de la fin de l'iléon est dans ce cas assurée par une arcade d'un calibre égal sur toute son étendue. L'anse est bien vascularisée. C'est heureusement, au point de vue opératoire, le cas le plus fréquent ; Corsy et Aubert l'ont rencontré 53 fois sur 100 (voir fig. 43).

Mais d'autres dispositions, moins favorables, peuvent se rencontrer.

Assez fréquemment, on voit la branche descendante de bifurcation de la mésentérique suivre le bord adhérent de l'iléon et venir se terminer dans l'angle iléo-cœcal. Mais à huit ou dix centimètres de cet angle, elle a reçu la terminaison de l'artère iléale qui s'anas-

tomose avec elle. Dans ce cas, la terminaison de l'iléon semble vascularisée par une branche importante venue de cette dernière arcade anastomotique (voir fig. 44).

Enfin, mais rarement, la branche descendante de bifurcation de la mésentérique supérieure donne seule la vascularisation delà fin de de l'iléon, et comme elle devient d'un calibre de plus en plus réduit, la dernière portion de l'iléon n'a plus qu'une vascularisation assez précaire. Dans ce cas, l'anastomose entre cette branche et l'artère iléale se fait en plein mésentère à distance du bord intestinal, tout près delà bifurcation de la mésentérique supérieure. L'anastomose ne fournit aucun vaisseau à la dernière anse iléale (voir fig. 45).

Dans certains cas d'anastomoses termino-latérales, iléo-transverse ou iléo-sigmoïdienne correctement exécutées, on voit parfois les fils lâcher et l'on accuse le tiraillement des sutures. J'ai la conviction que cet accident doit tenir souvent à ce qu'on a sectionné l'anse iléale trop prèsduceecum, dans la zone où la vascularisation peut être insuffisante et que c'est à cette insuffisance qu'il faut attribuer le sphacèle des bords de la suture, ou même de l'extrémité de l'anse tout entière, comme j'en ai observé un cas. Okinczyc, à la suite de son maître Hartmann, avait déjà, pour d'autres raisons, insisté sur la nécessité de sectionner l'iléon loin de l'angle iléo-caecal et celle que je donne doit s'ajouter aux autres.

De cette dernière branche de la mésentérique supérieure et de l'arcade qu'elle forme avec l'artère iléale, quand elle existe, naissent les vaisseaux qui se rendent aux derniers centimètres de l'iléon.

Dans les quinze derniers centimètres, généralement, il n'existe que des vaisseaux droits. Ceux-ci, partis de l'arcade, gagnent directement l'intestin sans s'anastomoser. Dans les quinze centimètres susjacents, les vaisseaux venus de l'arcade s'anastomosent entre eux en formant de petites arcades de second ordre d'où naissent les vaisseaux droits (voir fig. 46).

Cette disposition n'est cependant pas une règle absolue ; j'ai devant les yeux deux exemples absolument différents. Dans l'un, l'arcade ne donne, que des vaisseaux droits sur une longueur de près de 30 centimètres. Dans l'autre, on constate des arcades de second ordre jusqu'au niveau de l'angle iléo -caecal.

R. Grégoire.

Planche XXXVI (page 111 et 112)

Fig. 43. ■ — La dernière anse iléale est vascularisée par une arcade formée par l'anastomose de la dernière branche mésentérique avec l'artère iléocsecale.

Fie. 44. — La dernière anse iléale est vascularisée par la dernière branche mésentérique qui reçoit l'anastomose de l'artère iléo-cacale.

Fig. 45. — La dernière anse iléale est vascularisée par la dernière branche mésentérique. L'anastomose de l'artère iléo-cucale ne contribue en rien à sa vascularisation (d'après Aubert et Corsy).

XII*. Page 112.

R. Grégoire.

Planche XXXVII (page 112).

Fie. 46. — Les vaisseaux de la dernière anse iléale.

De l'arcade formée par anastomose de la dernière branche mésentérique et de l'artère iléo-csecale naissent, en amont, quelques petites arcades de deuxième ordre. En aval, les vaisseaux droits vont directement de l'arcade de premier ordre à l'intestin.