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Veines de l'intestin grêle. — Les veines de l'intestin grêle suivent exactement la disposition des rameaux artériels que nous avons décrits et cela nous dispense d'inutiles redites.

Latarjet a cependant fait remarquer que, près du bord adhérent de l'intestin, les vaisseaux veineux ont tendance à se placer sur le côté droit des vaisseaux artériels. Si cette disposition peut se voir parfaitement sur le mésentère injecté du cadavre, cela n'est malheureusement pas aussi évident sur le sujet vivant et il est difficile, sinon impossible, d'utiliser ce moyen pour reconnaître, au cours d'une laparotomie, le côté droit et le côté gauche d'un mésentère.

D'un autre côté, cette disposition n'est vraie qu'en partie; encore faut-il tenir compte du niveau de l'anse envisagée et cela, comme nous allons le voir, enlève toute valeur à cet essai de procédé de repérage.

Minervini, de Gênes, a constaté que, dans la majorité des cas, les veines sont placées dans le mésentère en amont des artères, c'està-dire vers l'extrémité duodénale de ce mésentère.

Nous avons pu vérifier, dans un grand nombre de cas, le bien fondé de cette constatation. Mais les vaisseaux sont si serrés dans *e bord libre du mésentère qu'il est souvent difficile de se rendre compte si telle veine est la collatérale de telle ou telle artère.

Voici ce que nous croyons pouvoir conclure de nos propres constatations.

Au niveau des premières anses jéjunales, il est ordinaire que les veines soient situées à droite des artères. (Nous supposons le mésentère placé artificiellement dans le plan antéro-postérieur.) Cette disposition se retrouve sur les 80 ou 90 premiers centimètres de l'intestin grêle (voir fig. 41).

Les grosses veines collatérales qui vont s'aboucher dans la veine mésentérique passent, cependant, sur la face postérieure de l'artère mésentérique supérieure pour aborder la veine.

Au contraire, au niveau de la partie moyenne, et mieux encore, au niveau de la terminaison de la mésentérique supérieure, les veines se placent du côté gauche des artères (voir fig. 42).

La ou les grosses veines qui représentent leur confluence, croisent la face antérieure de l'artère mésentérique pour gagner le tronc de la veine mésentérique supérieure.

Enfin, les veines de la dernière anse iléale se placent généralement

Grégoire. — Région sous-lhoracique. 8

sur le côté gauche des artères de cette anse. L' affirmation de Latar jet est donc exacte, mais elle n'est vraie qu'en partie. Cela dépend du niveau envisagé.

Moyens de reconnaître une anse intestinale grêle. — A peu près journellement en pratique se pose devant le chirurgien la question de savoir quel est le niveau et quelle est la direction de l'anse grêle qu'il a entre les doigts.

Le déroulement de l'intestin est le procédé le plus simple pour conclure, mais c'est un procédé long et parfois dangereux. Il arrive enfin qu'il soit impossible, comme cela se présente dans certains cas de péritonite adhésive ou dans certaines formes de volvulus.

Monks en 1903, Latarjet en 1910, Bossy en 1913, essayèrent tour à tour de préciser quelques points de l'anatomie de l'anse grêle et du mésentère, au moyen desquels on put reconnaître le niveau et la direction d'une anse donnée quelconque.

A vrai dire, ces recherches, patientes et consciencieuses, ne permettent pas d'arriver à des conclusions suffisamment fermes et précises pour qu'on puisse aisément les utiliser en pratique. Elles ne sont qu'approximatives, comme ledit fort bien Latarjet, et les variations individuelles en augmentent malheureusement l'a peu près. Nous les résumerons cependant, dans l'espoir qu'elles puissent rendre service.

On peut déterminer la situation d'une anse intestinale grêle, par l'examen de l'intestin lui-même et par l'examen de son mésentère.

1° L'intestin grêle est muni d'une vascularisation très riche pour les premières anses et qui va diminuant à mesure qu'on approche de sa terminaison. Il en résulte une différence nette de coloration sur le sujet vivant. Les premières anses sont franchement rouges, un peu violacées, les anses moyennes sont déjà moins colorées, enfin les dernières anses ont une circulation assez réduite pour que leur teinte soit d'un gris rosé, presque pâle. Cette différence de circulation est incontestablement en rapport avec le rôle physiologique différent des divers étages de l'intestin grêle.

• La palpation permet encore, avec une certaine habitude, de se rendre compte de la présence ou de l'absence de valvules conni-

ventes. Celles-ci, très abondantes dans les premières anses, diminuent -de nombre à mesure que l'on se rapproche de l'angle iléo-cœcal.

Mais il faut bien dire aussi que la moindre infiltration des parois, la moindre hypertrophie consécutive à un obstacle rendent ces constatations impossibles ou illusoires.

2° Le mésentère fournit aussi quelques renseignements par la distri- 1 but ion des vaisseaux qu'il contient et par la répartition de ses formations graisseuses.

Les vaisseaux, qui se rendent aux anses grêles, affectent, entre les deux feuillets du mésentère, des dispositions qui varient assez suivant les niveaux pour qu'ils puissent servir jusqu'à un certain point à reconnaître le niveau de l'anse envisagée.

En effet, dans la partie supérieure du grêle, il n'existe, comme nous l'avons vu, qu'une seule arcade dite arcade de premier ordre. Les vaisseaux droits qui en naissent sont longs (4 à 5 centimètres et davantage).

Au niveau de la partie moyenne du grêle, à l'arcade de premier ordre s'ajoutent des arcades de deuxième et troisième ordre. Ce nombre augmente encore et peut arriver à 4 et même 5 arcades superposées au niveau de la terminaison de l'artère mésentérique supérieure, c'est-à-dire à un mètre environ de la terminaison du petit intestin.

Enfin, la dernière anse du grêle, autrement dit le dernier demimètre du petit intestin, ne présente plus qu'une arcade de premier ordre, comme le début, et le mésentère présente à ce niveau une zone avasculaire.

Les renseignements tirés de l' aspect des formations graisseuses sont plus imprécis encore, car ils ne peuvent avoir quelque valeur que chez l'adulte normal. De fait, l'enfant a un mésentère sans formations adipeuses ; le sujet adipeux en a sur toute la hauteur du mésentère. La vieillesse, les diathèses, les intoxications répartissent la •graisse mésentérique avec une grande irrégularité.

Néanmoins Monks, puis Latarjet ont constaté que, chez l'adulte normal, le mésentère des premières anses était dépourvu de graisse et que les vaisseaux droits, visibles, dessinaient entre eux des rectangles ou lunettes mésentériques.

Vers la partie moyenne du grêle, la graisse se dépose en abon-

dance, formant des houppes qui empiètent quelque peu sur le tube intestinal. Ces formations disparaissent dans les 50 derniers centimètres d'intestin grêle.

On peut déterminer la direction d'une anse grêle par l'observation de l'attache mésentérique à l'intestin, par celle de la disposition des vaisseaux, enfin par la conformation même du mésentère tordu ou non.

Latarjet a observé que sur une anse grêle distendue (et cette condition est souvent remplie en pratique) le mésentère se continue directement avec la face droite de l'intestin et fait au contraire un angle avec la face gauche, comme si l'anse avait basculé vers la face gauche du mésentère.

Le professeur Minervini (de Gênes) conseille d'observer sur une anse une dizaine de vaisseaux et si la majorité des artères, reconnaissables à leurs battements, se trouve du côté distal, c'est-à-dire en aval des veines qui les accompagnent, il est probable que l'anse est dans la vraie direction (Latarjet). Il semble bien que ce soit là un procédé trop incertain pour être de quelque valeur.

Enfin Latarjet, Bossy ont essayé de trouver la direction de l'anse, d'après la conformation du mésentère.

Une anse est attirée hors du ventre et tendue à deux mains par un aide.

Si le mésentère n'est pas tordu, le doigt qui suit la face droite du mésentère descendra vers la fosse iliaque droite et s'il suit la face gauche il descendra dans la fosse iliaque gauche.

Si le mésentère est tordu, le doigt qui suivrala face droite pour l'instant, rencontrera une corde tendue formée par le pli du mésentère. Cette corde sera concave en bas, si la torsion s'est faite dans le sens des aiguilles d'une montre. La concavité sera tournée en haut, si la torsion s'est faite en sens inverse.

Ceci est bien quand on tord le mésentère soi-même, mais ni Latarjet, ni Bossy ne disent comment on reconnaîtra la direction d'une anse dans les cas difficiles de la pratique où il existe une torsion de l'intestin et des adhérences inflammatoires qui font que toute recherche de direction est impossible, puisqu'on n'a pas la ressource du dévidage.