ANATOMIE DES FORMES EXTÉRIEURES DE LA RÉGION SOUS-THORACIQUE

L'étage sous-thoracique de l'abdomen correspond à peu près à ce qui, dans la nomenclature classique, est appelé : région hypogastrique, flancs et fosses iliaques ou encore étage sous-mésocolique de l'abdomen.

Cette vaste cavité communique largement, en haut : avec l'étage thoraco-abdominal; en bas, par le rétrécissement du détroit supérieur, avec le petit bassin. Le pourtour en est limité par les parois mêmes de l'abdomen.

Nous étudierons successivement la forme extérieure, les parois, enfin le contenu.

LES PAROIS DE LA RÉGION SOUS-THORACIOlUE DE L'ABDOMEN

Il faut considérer à cette portion de l'abdomen une paroi antéro-latérale et une paroi profonde ou postérieure. En haut et en bas, elle communique directement et sans délimitation avec la région thoraco-abdominale d'une part, avec le pelvis d'autre part.

La paroi qui limite l'abdomen en avant et sur les côtés ne se présente pas sous le même aspect au point de vue de sa constitution en avant et sur les côtés.

Grégoire. — Région sous-thoracique. 1

En avant, elle est entièrement constituée de parties molles, musculaires et aponévrotiques. Celles-ci continuent en haut celles qui forment, dans l'angle chondral du thorax, la région thoraco-abdominale. En bas, elles se fixent au rebord antérieur de l'os iliaque et à l'arcade crurale.

Sur les côtés, la paroi est en haut molle, musculaire et aponévrotique ; en bas, résistante, osseuse à cause des ailes iliaques qui remontent en s' évasant vers le rebord thoracique. La face externe des ailes iliaques donne attache aux fesses ; la face interne forme le fond des parties latérales de la cavité abdominale. Ainsi, pour bizarre que cela puisse paraître au premier abord, l'abdomen descend en avant des fesses, cela explique du reste qu'un projectile atteignant perpendiculairement la fesse puisse pénétrer dans l'abdomen et c'est pour avoir oublié ces rapports qu'on a laissé méconnues certaines plaies viscérales, à moins que l'on ne se soit mépris sur la résistance que peut opposer à la pénétration la lame osseuse de l'aile iliaque.

Paroi antérieure. — Ces différences font que tout naturellement c'est à travers la paroi antérieure que le clinicien ira explorer le contenu de l'abdomen à l'état normal. La paroi abdominale antérieure oppose une résistance souple et élastique à la main qui explore. Les muscles tendus sur le cadre osseux se laissent déprimer sans résistance, si l'on sait ne pas les surprendre par un contact trop subit et les vaincre par une douce obstination. Atout prendre, les muscles latéraux, obliques dans l'ensemble, présentent moins de résistance que les muscles médians, longitudinaux, dont la tension est toujours plus grande.

La position à donner au sujet permet cependant de relâcher la paroi et il faut que le clinicien sache l'utiliser.

La paroi abdominale est tendue entre le rebord thoracique et le bord antérieur de l'os iliaque. Tout mouvement qui écarte ces deux lignes augmente la tension de la paroi, tout mouvement qui les rapproche la diminue. La colonne lombaire, à cet égard, fonctionne à la manière d'une charnière. Lorsqu'elle s'incurve en arrière, le rebord antérieur du thorax se porte en haut, le pubis au contraire s'abaisse. Cette position tend la paroi abdominale, c'est une mauvaise condition pour l'exploration clinique.

Lorsque la colonne lombaire s'incline en avant, le rebord thoracique se rapproche du pubis : la paroi abdominale se relâche. On obtient le même résultat en relevant le bord antérieur de l'os iliaque.

C'est pour cette raison, que l'on fait relever le tronc par des oreillers, que l'on fait relever le bassin en pliant les cuisses et en mettant un coussin sous le siège. Dans cette position, la colonne lombaire s'incline en avant, en même temps que se fait un léger mouvement de bascule dans l'articulation sacro-iliaque, ce qui permet au pubis de se rapprocher du rebord thoracique.

Dans la station debout, la colonne lombaire est normalement incurvée en arrière, le rebord costal et le pubis sont assez écartés l'un de l'autre pour qu'avec une paroi normale, il existe un certain degré de tension.

Cette sangle abdominale soutient le contenu du ventre et force les organes à se superposer. Vient-elle à se relâcher, les organes mal contenus et soutenus, tombent et se chevauchent. Il y a ptôse viscérale.

La sangle abdominale cependant n'est pas passive. Elle doit jusqu'à un certain point s'adapter à l'expansion et à la contraction continuelles des organes creux du ventre. Cette adaptation, dit Cannon, est une nécessité.

D'après Killing, le contenu de l'abdomen du chien peut être augmenté de 100 pour 100 par un seul repas. Conséquemment, si les muscles de la paroi abdominale ne se relâchaient pas, la pression intra-abdominale augmenterait, résultat qui produirait de graves troubles circulatoires. Pendant que l'estomac se remplit, cependant, les muscles se relâchent et en conséquence la pression intraabdominale n'est pas modifiée par l'ingestion alimentaire.

Apparemment cette adaptation des muscles abdominaux est un réflexe né de l'estomac ou de l'intestin ; car lorsque de l'air ou une solution saline est injectée dans le péritoine, la pression abdominale augmente immédiatement.

• Mais cette adaptation de la paroi, dont parle Cannon, ne tarde pas à être dépassée, si la distension des organes contenus dans la cavité abdominale se fait trop marquée et trop rapide. Chacun connaît, par exemple, le ventre tendu de l'occlusion intestinale aiguë

et les troubles qui en sont la conséquence du côté de la circulation et de la respiration.

Bien au contraire, dans la distension lente du contenu abdominal, la paroi se laisse forcer à un degré extrême, tout en restant souple et non tendue. C'est ce qui se passe régulièrement dans la grossesse où les muscles du ventre restent relâchés et permettent la palpation facile jusqu'au dernier jour. C'est encore ce qui a lieu dans la plupart des cas de tumeurs développées dans les viscères abdominaux.

L'aspect de la paroi abdominale est infiniment variable suivant les moments et les circonstances. Elle est constamment mobile avec les mouvements de la respiration qu'elle suit passivement. Elle se soulève au moment de l'inspiration, retombe au contraire au moment de l'expiration. Ce va-et-vient est beaucoup plus sensible chez l'homme que chez la femme dont la respiration est surtout thoracique.

De l'absence de ce soulèvement, le professeur Pierre Delbet a tiré un signe précieux d'infection péritonéale. Dans la péritonite aiguë, en effet, le diaphragme s'immobilise et en conséquence le mouvement respiratoire ne se propage plus à la paroi de l'abdomen. C'est là une constatation que l'on peut vérifier tous les jours en clinique.

La paroi abdominale immobilisée par contraction de sa musculature peut acquérir une résistance considérable, à ce point que les viscères fortement comprimés dans l'effort, par exemple, arrivent à forcer les points faibles et à faire issue au dehors, formant ainsi des hernies dites de force.

Paroi latérale. — Sur les côtés, la paroi abdominale est en très grande partie formée par les ailes iliaques. La partie souple occupe la faible distance qui sépare le rebord inférieur du thorax de la crête iliaque.

Cet espace costo-iliaque laisse peu de place à l'exploration clinique, lorsque le sujet est dans la rectitude. Si l'on incline le tronc pour ouvrir l'espace, la paroi se tend et l'exploration est rendue impossible par cette tension même. La paroi latérale est peu propice à l'examen du contenu de l'abdomen.

Au point de vue opératoire cependant, on peut utiliser cette paroi pour aborder le contenu du ventre et surtout les organes sous-péritonéaux comme le rein, l'uretère, les ganglions latéro-aortiques ou caves, à condition que l'on sache profiter de la mobilité de la colonne lombaire et des changements qui se font dans les rapports du thorax et de la ceinture pelvienne, suivant certaines inflexions de la colonne lombaire.

Normalement, la distance qui sépare le rebord thoracique inférieur de la crête iliaque est de 10 centimètres en moyenne sur le sujet en rectitude. Nous avons trouvé une distance maxima de 12 centimètres et une distance minima de 8 centimètres.

Si l'on incline le tronc du côté opposé, le rebord thoracique s'écarte de la crête iliaque de 2 à 3 centimètres seulement. La distance passe donc de 10 centimètres, en moyenne, à 12 centimètres. Mais cet élargissement ne porte que sur la ligne axillaire. La partie antérieure de l'espace costo-iliaque ou, si l'on préfère, la distance qui sépare l'extrémité de la 10e côte de l'épine iliaque antéro-supérieure n'est pas modifiée, peut-être même est-elle un peu moindre.

Au contraire, quand on incline fortement le thorax en arrière, le rebord costal s'écarte considérablement de l'épine iliaque antérosupérieure. La distance est en moyenne de 11 centimètres, mais si l'on infléchit le tronc au niveau de la deuxième lombaire, par exemple, la distance arrive à mesurer de 16 à 17 centimètres.

En combinant, par conséquent, ces deux positions : inflexion latérale et inflexion dorsale, c'est-à-dire en mettant le sujet en position que nous avons décrite sous le nom de « dorso-latérale cambrée », on arrive à élargir suffisamment la paroi latérale de l'abdomen pour que les manoeuvres chirurgicales qui se feront à travers cette paroi soient grandement facilitées.

La paroi abdominale offre d'assez grandes variations de forme, suivant le sexe, l'âge et aussi suivant les individus.

"La paroi abdominale présente une face antérieure ou ventre proprement dit et deux faces latérales ou flancs. La face postérieure ou lombaire doit être décrite avec la région lombaire.

CHEZ L'HOMME. — 1° Face antérieure. — Chez l'homme jeune et vigoureux, que nous prendrons comme type de notre description, le ventre est légèrement aplati d'avant en arrière et en retrait sur la saillie du sternum.

Il est circonscrit par deux arcades osseuses qui se regardent par leur concavité. En haut, c'est le pourtour inférieur du thorax ; en bas, l'échancrure des deux os iliaques, unis au niveau du pubis. L'arcade thoracique est sur un plan nettement antérieur à l'arcade du bassin, en sorte que, dans la position debout, le profil du ventre un peu bombé est, dans l'ensemble, oblique de haut en bas et d'avant en arrière.

Dans la position debout, les deux épines iliaques sont sur le même plan frontal que la saillie du pubis.

Tandis que sur le sujet vigoureux, le rebord thoracique se dessine nettement sous la peau, la saillie des épines iliaques est au contraire dissimulée par les masses musculaires et celle du pubis cachée par les poils qui recouvrent le pénil et remontent en triangle de cette région vers l'ombilic.

Un sillon médian descend du creux de l'estomac jusqu'àla cicatrice ombilicale et même, quelquefois, à un ou deux travers de doigts au-dessous où il s'efface enfin entièrement. Ce sillon est dû à la saillie des deux muscles droits, légèrement écartés dans leur moitié supérieure, alors qu'ils sont entièrement accolés dans leur moitié inférieure. Dans l'écartement des droits, la paroi abdominale n'est formée que par l'entrecroisement des tendons aplatis des muscles latéraux de l'abdomen, aussi la peau se déprime-t-elle à ce niveau en formant le sillon médian.

De chaque côté du sillon, la paroi abdominale est soulevée en deux saillies verticales, distinctes dans la partie supérieure, mais réunies et moins larges en bas. C'est la saillie des muscles droits de l'abdomen, dont les fibres se tassent dans leur partie inférieure pour venir se fixer au pubis. L'excès d'épaisseur des fibres musculaires à ce niveau contribue à former la saillie prononcée du ventre dans sa partie sous-ombilicale.

Le plan des muscles droits est uni et lisse dans la partie inférieure. Il est, au contraire, comme nous F avons déjà vu, irrégulier et coupé en trois saillies horizontales dans la partie sus-ombilicale.

Les intersections aponévrotiques des droits expliquent cette disposition : d'abord parce que les ventres musculaires se dessinent en saillie sous la peau et ensuite parce que, dans leur intervalle, la peau adhère assez fortement aux intersections aponévrotiques. Les artistes ne manquent pas de dessiner ces saillies, qui donnent une particulière vigueur au tronc de l'homme musclé.

En dehors du plan des muscles droits, existe un sillon large et peu profond : le sillon latéral du ventre (voir fig. 1).

Il est limité en haut par le rebord costal ; en bas il s'arrête, en s' effaçant de plus en plus sur le côté interne de l'épine iliaque antéro-supérieure. A la vérité il n'est nettement marqué que dans sa partie supérieure. Il est plus large à son origine, au point que certains sculpteurs le dessinent s'étalant en une surface triangulaire, ce qui est une erreur.

Le côté interne de ce sillon latéral est formé par la saillie du muscle droit. Le côté externe est dû au relief que font les fibres musculeuses du grand oblique au point où elles vont se continuer avec le tendon aplati.

Comme au niveau du sillon médian, la paroi abdominale est moins épaisse au niveau du sillon latéral. Mais ici, elle n'est pas exclusivement aponévrotique, car sous les fibres tendineuses du grand oblique, se trouvent les fibres musculaires du petit oblique et du transverse.

Le sillon latéral se termine en bas dans le relie! sus-inguinal qui est limité en dehors par la saillie du grand oblique, en dedans par celle du grand droit et en bas par le sillon ou pli inguinal. Cette surface, légèrement bombée, répond à la région du canal inguinal. La paroi abdominale est particulièrement lâche à ce niveau, aussi l'effort accent ue-t-il toujours cette saillie.

Outre ces sillons verticaux, la paroi du ventre présente une série de plis transversaux. Les uns sont fixes, les autres transitoires et occasionnés par les mouvements du tronc.

Le pli inguinal est le plus constant de ces plis. Il limite en bas la surface du ventre. Légèrement courbe à concavité supérieure, il s'étend d'une épine iliaque à l'autre, en passant au-dessus des organes génitaux. A ce niveau, la saillie du pubis l'efface presque entièrement chez les sujets maigres. De chaque côté de la ligne médiane, ce pli

sépare l'abdomen de la cuisse ; il est parfois coupé dans son tiers interne par la saillie bleue de la veine tégumenteuse abdominale.

Au-dessus de lui, se trouve le pli sus-inguinal. Concave en haut également, il commence en dedans du relief sus-inguinal, croise le plan des droits à deux travers de doigts au-dessus du pénis et se continue du côté opposé. Il est surtout bien indiqué chez les sujets qui présentent un panicule adipeux assez fourni.

Enfin, dans l'inclinaison du tronc en avant, on voit se marquer un pli prononcé qui coupe transversalement la paroi abdominale au niveau de l'ombilic ou plus souvent un peu au-dessus. Ce pli s'efface dans le redressement du tronc. C'est le pli de flexion du ventre que l'on appelle quelquefois pli de la taille. Chez les sujets gras, ce pli reste marqué d'une façon plus ou moins prononcée suivant les cas. Il est même souvent double chez certains.

L'ombilic forme au milieu de la paroi abdominale une dépression, d'autant plus prononcée que l'individu est plus gras.

L'ombilic paraît occuper le centre de l'abdomen. A la vérité, sa situation est très variable suivant les sujets dans le sens de la hauteur ; mais on peut dire que toujours il siège sur la ligne médiane, quel que soit le contenu anormal de la cavité du ventre. Il répond en arrière au bord supérieur de la IVe vertèbre lombaire.

Chez l'homme adulte et jeune, l'ombilic siège un peu au-dessous du milieu de la ligne qui unit la base de l'appendice xyphoïde au bord supérieur de la symphyse pubienne. Il ne semble pas que la forme du thorax ou celle de l'abdomen influent sur cette situation.

Après un grand nombre de mensurations que nous avons faites tant sur le cadavre que sur le vivant, nous sommes arrivé au résultat suivant. La ligne xypho-pubienne mesure en moyenne, sur des hommes de 1 m. 70, une longueur de 35 centimètres. Le bord inférieur de la cicatrice ombilicale est situé, chez ces individus, à 16 centimètres en moyenne au-dessus du pubis.

Dans l'étude de l'ombilic, fort importante pour le chirurgien, tant au point de vue de ses malformations que des lésions qui peuvent s'y développer dans la suite, il faut distinguer l'aspect extérieur de sa constitution profonde.

R. Grégoire.

Planche I (page 9).

Fi g. 1. — Face antérieure de l'abdomen chez l'homme jeune.