L'APPENDICE C^CAL

communiquant par son autre extrémité avec la cavité du gros intestin. C'est donc un long et étroit cul-de-sac à contenu stercoral et cette constitution prédispose à tous les accidents dont il peut être la cause.

Du jour où fut connue l'importance pathologique de l'appendice caecal, anatomistes, médecins et chirurgiens cherchèrent à préciser sa forme, sa situation et ses relations avec le péritoine et les organes voisins.

L'appendice naît, disent la plupart des auteurs, sur la paroi interne ou postéro-interne du caecum. Cette origine se fait à 2 ou 3 centimètres au-dessous du point d'abouchement de l'intestin grêle dans la face latéro-interne du gros intestin.

Ace niveau, les trois bandelettes du gros intestin s' écartent les unes des autres pour gagner leur place respective. Il semble que l'appendice s'implante à ce carrefour ou pour mieux dire la musculature longitudinale de l'appendice se continue avec la musculature longitudinale divisée du gros intestin.

Cependant cette origine à la face postéro-interne du caecum n'est pas absolue. Il existe des cas où l'appendice naît au point le plus déclive du caecum, voire à sa face antérieure. Mais toujours, c'est du carrefour des bandelettes que se détache l'appendice.

Quenu et Heitz-Boyer, d'après de nombreuses pièces, ont montré que l'appendice naissait toujours du fond du caecum et non de sa paroi postérieure ou antérieure. Ce qui donne cette illusion, c'est la coudure du caecum lui-même.

En effet, pour ces auteurs, le caecum n'est pas une ampoule, mais un cul-de-sac infléchi à angle presque droit. Sa partie supérieure continue la direction du côlon, sa partie inférieure se coude à angle droit sur la première. C'est elle qui reçoit l'implantation de l'appendice.

Cet angle est ouvert à gauche et un peu en arrière; ainsi l'appendice paraît s'implanter en arrière, sur la face postéro-interne du caecum. En réalité il se fixe à son extrémité coudée. Cette disposition habituelle répond à la situation latéro-cœcale interne que l'on donne comme le type normal de l'appendice (voir fig. 48).

Mais l'angulation du caecum peut, elle aussi, présenter des variations. Au lieu de se couder à angle droit, l'angulation caecale peut

être très peu marquée, si le caecum a gardé le type embryonnaire. L'appendice, dans ce cas, pend au-dessous du caecum, c'est le type dit sous-cœcal (voir fi g. 49).

De même encore, l'angulation peut être très prononcée et arriver à l'angle aigu. L'appendice, qui naît toujours du fond du csecum, sera haut situé en arrière de l'iléon ou mieux franchement derrière le côlon ascendant, c'est le type rétro-cœcal ou rétro-iléal (Voir îig. 50).

Que l'on imagine enfin que l'inflexion caecale, aulieu de se faire en arrière et à gauche, se soit faite en avant et à droite, l'appendice, qui naît de son fond, sera soit latéro-cœcal externe, soit antérieur.

Nous avons maintes fois vérifié l'exactitude de cette disposition et nous pensons qu'il est erroné de dire que l'appendice naît de la face postéro-interne ou antérieure ou postéro-externe du csecum. La vérité est que l'appendice naît toujours du fond du caecum, mais que ce fond coudé sur l'origine est tantôt tourné en arrière tantôt en avant, tantôt en dehors.

La forme de l'appendice est assez exactement comparée à celle d'un ver de terre, d'où son nom de vermiforme ou vermiculaire. Ce cylindre, terminé par une extrémité arrondie, est régulier lorsqu'il est normal. Il est du reste susceptible de quelques modifications de forme, quand on l'examine sur le vivant. Tous les chirurgiens ont vu l'appendice que l'on excite, se contracter, diminuer de longueur en augmentant quelque peu de diamètre, mais son calibre reste toujours régulier.

Tout autre aspect est pathologique et l'on peut dire que les appendices moniliformes, étranglés en un point, ampulaires ou sphériques sont des appendices déformés par un processus morbide.

La longueur de l'appendice, comme pour tous les organes en régression, est susceptible des plus grandes variations. Il y a des sujets chez lesquels sa longueur est considérable et peut mesurer jusqu'à 12 ou 15 centimètres, Chez d'autres, elle est extrêmement réduite et n'atteint pas 4 centimètres. En général, l'appendice mesure de 6 à 7 centimètres.

Toutes proportions gardées, il semble plus long chez l'enfant que chez le vieillard, ce qui a fait dire à certains que l'appendice

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régressait avec l'âge. C'est peut-être encore une raison de la rareté de son inflammation dans la vieillesse.

La direction de l'appendice est assez variable. Il est parfois rectiligne, ce qui est assez rare ; il est plus rare encore de le trouver contourné en tire-bouchon. Généralement l'appendice est coudé à angle droit à peu près au niveau de sa partie moyenne.

Cette disposition tient à la forme du méso- appendice et à la façon dont il est abordé par son artère.

L'artère appendiculaire, en effet, née de la division du tronc iléocsecal ou de la branche caxale postérieure, descend derrière la terminaison de l'iléon en dedans du cœcum et atteint l'appendice audessus de sa partie moyenne. Comme elle occupe le bord libre du méso-appendice, celui-ci est large dans sa partie haute, se réduit à quelques millimètres dans sa partie moyenne et devient nul, enfin, au niveau de l'extrémité libre de l'appendice.

C'est au niveau du point où l'artère se rapproche de l'appendice que se fait la coudure, c'est-à-dire à peu près à l'union du tiers supérieur avec ses deux tiers inférieurs. Comme le font justement remarquer Quenu et Heitz-Boyer, le premier segment de l'appendice est commandé au point de vue topographique par la manière d'être du caecum. Le segment terminal est indépendant, aussi se place-t-il dans les positions les plus variées, ascendant, descendant ou horizontal.

Je ne saurais affirmer, comme le dit M. Dufour, qu'il est susceptible de se mouvoir et que ses déplacements, excitant le péritoine, produisent un réflexe qui favorise la contraction des côlons. C'est là une hypothèse qui mériterait démonstration.

Au point de vue médico-chirurgical, l'appendice est tantôt libre, tantôt fixé.

La disposition libre est la plus habituelle, nous n'y reviendrons pas; mais on peut aisément comprendre la gravité des suppurations nées de l'appendice dans cette variété. Si des adhérences ne protègent pas la grande séreuse, la péritonite généralisée est la conséquence obligatoire.

La disposition fixe est beaucoup plus rare. Elle est due à une exagération des phénomènes de coalescence péritonéale qui ont accolé

le côlon et le caecum. A peu près toujours dans ces cas, l'appendice est rétro-cœco-colique et ascendant. La face postérieure du caecum est accolée au péritoine postérieur et l'appendice s'est trouvé pris dans ce processus. Il est extra-péritonéal et monte en arrière du côlon ascendant jusqu'au voisinage de la couche adipeuse périrénale. Aussi les collections suppurées, dont il peut être la cause, fusent-elles en arrière du gros intestin et même dans la loge périnéphrétique, à moins qu'elles ne provoquent une psoïtis, en envahissant la loge aponévrotique du psoas après perforation du fascia iliaca dans sa portion mince.

Talamon avait pensé que la disposition anatomique des vaisseaux de l'appendice pouvait expliquer les gangrènes qui peuvent atteindre cet organe. Pour cet auteur, quand un calcul stercoral s'engage dans sa lumière, il peut être assez considérable pour comprimer les artères et provoquer ainsi la nécrose.

Or, le tronc de l'artère appendiculaire, contenue dans le bord libre du méso-appendice, est toujours assez distant pour qu'il échappe à toute compression de ce genre. Les branches qui en naissent se détachent à angle presque droit, à 5 ou 6 millimètres les unes des autres, et se perdent dans son épaisseur après un trajet d'autant plus court qu'on se rapproche davantage de l'extrémité libre de l'organe. Lavascularisation de la paroi de l'appendice est donc d'une extrême richesse et l'on conçoit mal l'ischémie par compression de cause interne.

Dieulafoy, en s' élevant contre cette conception, montrait que l'appendice, cul-de-sac à contenu septique, devient un vase clos quand un bouchon stercoral s'y engage. La flore microbienne y exalte sa virulence et ce sont les toxines qui atteignent la vitalité des parois et les détruisent.

Les veines de l'appendice sont tributaires de la grande veine mésentérique et par son intermédiaire de la veine porte. Ces relations permettent de comprendre les accidents toxiques et infectieux dont le foie est menacé au cours de l'appendicite.

Enfin les lymphatiques, nés de cet organe, vont gagner le groupe ganglionnaire toujours abondant qui occupe la bifurcation de l'artère iléo-csecale. Aussi n'est-il pas rare, au cours des opérations, de voir ces ganglions volumineux et enflammés.

Il faut entendre sous le nom de côlon gauche la partie gauche du transverse et le côlon descendant. Nous avons vu plus haut les raisons qui militent en faveur de cette interprétation.

L'intérêt médico-chirurgical de cette portion est beaucoup moins grand que celui que présente le côlon droit. Il serait peut-être plus juste de dire que si nous commençons à entrevoir plus clairement la pathologie du côlon droit, nous ignorons à peu près complètement celle du côlon gauche et c'est là peut-être le principal de la différence.

Le côlon gauche comprend deux parties : une portion mobile flottante, munie d'un long méso, et une partie constamment fixée et accolée à la paroi dorsale gauche de l'abdomen. Ces deux portions forment un angle d'une situation et d'une disposition assez constante et que l'on désigne sous le nom de coude gauche ou splénique des côlons.

Dans son ensemble, le côlon gauche présente une conformation beaucoup moins sujette aux variations que le côlon droit.

Il commence un peu à droite de la ligne médiane, au point où se termine le côlon droit, c'est-à-dire au croisement de la deuxième portion du duodénum. En ce point le côlon, jusque-là fixé et sans méso, devient tout d'un coup mobile et muni d'un méso de plusieurs centimètres de hauteur.

Il se termine à la hauteur de la crête iliaque, change alors de nom et prend celui de côlon terminal ou iléo-pelvien.

Longueur. — Il est plus difficile encore de donner en chiffre précis la longueur du côlon gauche qu'il l'est de donner celle du côlon droit.

De ses deux portions, la portion descendante est d'une dimension assez fixe, mais la portion transverse varie dans des proportions considérables suivant les individus. C'est même celle qui, au dire de Robbin, est, de tout le gros intestin, susceptible des plus grandes variations.

Nous ne reviendrons pas sur les difficultés qu'il y a à mesurer un

segment quelconque de l'intestin. Il est bien évident qu'en raison de son élasticité, le gros intestin retiré du ventre, 'après décollement ou section du méso, peut présenter par étirement des dimensions qui n'ont rien de réel.

Sur le cadavre, les altérations cadavériques et la distension gazeuse habituelle du gros intestin à ce moment l'allongent considérablement.

Les liquides fixateurs, comme le formol ou l'acide chromique, rétractent quelque peu les tuniques intestinales. Les chiffres donnés par les mensurations, dans ces cas, sont donc au-dessous de la réalité. Nous avons trouvé en moyenne 70 centimètres de long pour le côlon gauche en totalité.

Dans deux cas, il nous a été possible de mesurer le côlon gauche sur le vivant adulte. Chez l'un, la partie transverse mesurait 35 centimètres, la portion descendante 25. Le côlon gauche avait donc au total chez ce malade 60 centimètres. Chez une femme, la portion transverse mesurait 40 centimètres, la portion descendante 20. Comme dans le cas précédent, le côlon gauche avait une longueur totale de 60 centimètres.

Mais ce chiffre moyen de 60 centimètres, auquel arrivent les diverses mensurations, ne correspond pas à la totalité des cas. Si la portion descendante mesure à peu près toujours de 20 à 25 centimètres, la portion transverse varie dans des proportions considérables de 35 centimètres à un mètre.

Calibre. — La portion transverse et la portion descendante présentent, quant au calibre, des différences considérables.

La portion transverse a un tcalibre qui se rapproche sensiblement de celui du côlon ascendant. Il est généralement plus ou moins distendu par des gaz ou occupé par des matières fécales. Il est rare de le trouver contracté d'une manière habituelle au point que sa lumière soit effacée. D'autre part, il n'est pas régulier. Des bosselures séparées à espaces réguliers par des incisures profondes lui donnent un aspect grossièrement moniliforme. Cette conformation se retrouve depuis son origine jusqu'au niveau du coude splénique. Comme sur le côlon ascendant, trois bandes de fibres longitudinales séparent ces bosselures en trois séries dont les plus saillantes se

R. Grégoire.

Planche XL (page 143).

Fie. 51. — Coupe horizontale du tronc passant par le bord supérieur de la quatrième lombaire.

1. Le muscle psoas. — 2. L'aorte. — 3. La veine cave inférieure. — 4 L'uretère — 5. Le colon droit coupé au niveau de l'angle sous-hépatique et une grande partie du colon transverse. — 6. Coupes d'anses grêles.— 7. Le côlon gauche. — 8 L'artère mesentenque supérieure préduodénale. — 9. L'artère mésentérique inférieure retroduodenale. — 10. Le duodénum en distension cadavérique et écrasé dans la pince aortico-mésentérique.