Le côlon droit mobile, type anormal

Il faut comprendre sous ce nom les cas où le côlon droit n'est pas adhérent à la paroi postérieure de l'abdomen. Or ce manque d'accolement peut porter soit sur le côlon seul, soit à la fois sur le côlon et sur tout ou partie du mésentère primitif. Le degré de mobilité pourra donc être, suivant les cas, très variable.

La mobilité du côlon droit n'est pas une disposition exceptionnelle et à mesure que l'on connaît mieux la pathologie du côlon, la connaissance de son degré de fixation devient un élément de plus en plus important.

Okinczyc, dans son remarquable travail, distingue déjà en quelques mots le côlon droit fixe du côlon mobile. Trêves, dit-il, chez l'adulte, signale l'existence d'un méso-côlon dans 26 p. 100 des cas; plus tard, Fromont arrive au chiffre sensiblement égal de 30 p. 100.

C'est à peu de chose près la proportion à laquelle nous nous arrêterons et l'on peut dire qu'une fois sur quatre ou cinq le côlon droit présente une mobilité plus ou moins considérable.

Situation. — Si nous prenons comme type de notre description le côlon mobile au maximum, il devient bien difficile de lui attribuer une place exacte dans le côté droit du ventre. Encore n'est-il pas toujours situé du côté droit. Gérard en signale l'existence derrière

l'ombilic et dans l'hypocondre gauche. Nous avons enlevé un appendice dans la fosse iliaque gauche. Alglave a trouvé dans la fosse iliaque gauche un néoplasme du caecum, sans qu'il y ait eu transposition générale des viscères. Nous n'avons pas en vue ici les anomalies de développement où, comme dans les cas de Farabeuf, d'Ombredanne, l'anse primitive n'avait pas subi sa torsion.

Dans un cas de mobilité extrême, le côlon droit généralement situé dans le côté droit du ventre, change de place suivant la situation du sujet. En position debout, le côlon droit tombe dans la fosse iliaque où il se tasse et descend même dans le pelvis, jusqu'au fond du Douglas. Vient-on à mettre le sujet en position horizontale, mieux encore en position inversée, le côlon droit glisse dans la fosse iliaque et la région lombaire à la place qu'occupe normalement le côlon fixé.

Mais on peut dire, en général, que le côlon mobile ne s'engage pas sous le foie. Sa partie supérieure reste sous-jacente au bord antérieur de cet organe et quelquefois même s'engage entre lui et le diaphragme.

Lorsque le sujet est couché sur le côté gauche, le côlon mobile tend à gagner la ligne médiane. On peut d'ailleurs, en clinique, apprécier cette mobilité dans le sens transversal et Wilms avait depuis longtemps montré que les doigts qui explorent, peuvent vider pour ainsi dire la fosse iliaque droite et repousser le côlon vers la ligne médiane. Cette disp osition, on le conçoit, est particulièrement propice à l'extériorisation du côlon droit au cours de l'exérèse.

Il va de soi que ce que nous venons de dire de la mobilité extrême du colon n'existe que dans les cas où aucune adhérence ne s'est faite avec le péritoine de la paroi postérieure droite de l'abdomen. Plus le degré d'adhérence est étendu, plus la situation du côlon mobile se rapprochera du type du côlon fixé.

Direction. — Le côlon droit mobile présente une direction quelque peu différente du côlon fixé. Les deux branches qui le composent ne se disposent plus suivant un angle qui se rapproche de l'angle droit. Il n'existe plus une portion ascendante et une portion horizontale.

L'angle s'est refermé considérablement au point que les deux

portions deviennent parallèles l'une à l'autre et s'accolent en canon de fusil.

La portion ascendante est généralement fortement oblique en haut et en dehors. Elle décrit une légère courbe à concavité interne qui se moule sur la concavité de la fosse iliaque dans le fond de laquelle elle est couchée. La portion transverse tombe et repose sur la première. Elle se place le plus souvent en avant d'elle et un peu en dedans (voir fig. 47).

L'angle qui les réunit est par conséquent fortement aigu, mais il est susceptible de se modifier et de s'ouvrir quand ses deux branches se déplacent l'une par rapport à l'autre. Il existe cependant des cas où les deux branches de cet angle se trouvent soudées l'une à l'autre. On conçoit alors la gêne qui peut en résulter dans le fonctionnement du transit intestinal.

Ces dispositions confinent de près à la pathologie. Il existe en effet entre les deux branches du coude ainsi fixé un fascia que Buy avait parfaitement décrit et que l'on désigne depuis cette époque sous le nom de lame fixatrice des coudes.

« Assez rare chez les sujets à côlon normal, elle coexiste la plupart du temps, dit Buy, avec un mésocôlon transverse droit », autrement dit avec un côlon droit mobile.

« Cette lame peut être longue ou courte, c'est-à-dire unir une plus ou moins grande étendue des côlons transverse et ascendant. Sa hauteur, mesurée par la distance qui sépare son bord libre de l'angle hépatique, varie entre 3 et 10 centimètres. Dans quelques cas, elle est à peine marquée. L'adhérence colique est plus ou moins serrée. »

On conçoit qu'il puisse devenir nécessaire de sectionner chirurgicalement cette lame fibreuse pour libérer l'angle et rendre à l'anse toute sa mobilité.

Moyens d'attache. — Le côlon mobile l'est d'autant plus que le mésentère primitif a subi moins de modification. Aussi peut-on décrire des cas de mobilité totale et des cas de mobilité incomplète.

Dans les exemples de mobilité totale, le côlon droit est muni d'un méso haut et large qui va presque jusqu'à la ligne médiane et dont la base confine à celle du mésentère. Ce méso, de forme à peu

près triangulaire, est plus haut à sa partie moyenne qu'à ses extrémités. En bas, il se confond dans l'angle iléo-colique avec la terminaison du mésentère. Dans l'intervalle de ses deux feuillets se trouvent contenus les vaisseaux sanguins et lymphatiques du côlon. C'est en somme le mésentère primitif tordu, mais non accolé à la paroi postérieure de l'abdomen. On conçoit combien doit être mobile le côlon droit ainsi attaché. Cette disposition n'est d'ailleurs pas très fréquente.

La mobilité incomplète du côlon droit est représentée par un degré moins prononcé de la disposition précédente. Ici, le mésentère primitif s'est partiellement accolé à la paroi abdominale postérieure, mais l'accolement n'a pas été jusqu'au côlon. Celui-ci est resté muni d'un méso de longueur variable suivant les cas. On peut voir sa face externe et sa face postérieure dans toute leur étendue. On peut le renverser, face postérieure en avant, vers la ligne médiane. Il est seulement fixé par son bord mésentérique où lui arrivent ses vaisseaux.

On peut diviser ces côlons droits munis d'un méso en deux variétés : les méso longs et les méso courts.

Dans 10 p. 100 des cas, on trouve un méso long de 3 à 5 centimètres.

Dans 26 p. 100 des cas, le méso mesure de 1 à 2 centimètres de hauteur.

Cette mobilité incomplète se retrouve également au niveau de l'angle sous-hépatique. Si dans le type normal, c'est-à-dire le côlon fixé, l'angle repose directement sur le rein et la portion descendante du duodénum, dans les cas de mobilité incomplète, celui-ci en est séparé et flotte au devant de ces organes. C'est dans ces cas que l'on voit le coude droit du côlon se déplacer en avant et en bas et venir se loger au-dessous du bord inférieur du foie et même, dans certains cas, entre le foie et la face inférieure du diaphragme.

De ce fait, la séreuse péritonéale entraînée parle côlon va former des replis nouveaux. Le repli que l'on appelle à tort ligament duodénocolique est le plus fréquent de ces soulèvements séreux. Il sera d'autant plus haut et long que l'angle sera lui-même plus abaissé. Généralement, il apparaît comme une bride péritonéale assez large et finement infiltrée de graisse, comme le grand épiploon. De fait, le diver-

ticule droit de l'arrière -cavité des épiploons le double ou peut-être le forme, d'où son aspect un peu particulier.

Ce mode de fixation, ou si l'on veut de mobilité incomplète du côlon droit, n'entraîne pas de grands déplacements de l'organe. Il est assez attaché pour ne pouvoir s'abaisser et tomber dans la fosse iliaque, à plus forte raison le pelvis. Nous pourrions presque dire que pour le chirurgien ce sont les bons cas, car ils facilitent grandement les manœuvres d'exploration et d'exérèse.

Cependant, quand le méso-côlon droit devient trop haut, les mêmes inconvénients que dans la mobilité totale peuvent se produire.

Ces déplacements excessifs du côlon droit ne se font pas sans entraîner une certaine répercussion sur les organes fixés dans son voisinage. Alglave pense que la mobilité du côlon est fonction de la ptôse du rein droit qui, en tombant, l'a refoulé et entraîné en bas. Nous penserions volontiers que le mécanisme inverse s'est plutôt produit. Le côlon droit, en se fixant contre la paroi abdominale postérieure, provoque la formation d'un fascia fibreux qui sert jusqu'à un certain point à la fixité du rein. L'absence d'accolement, au contraire, supprime le fascia et permet l'abaissement du rein.

Mais il y a plus ; le côlon droit, en s' abaissant par manque d'accolement ou par accolement incomplet, entraîne avec lui l'artère colique transverse qui naît de la mésentérique supérieure. Colique transverse et mésentérique passent au devant de la troisième portion du duodénum. Ces vaisseaux viennent-ils à être tirés vers en bas, le duodénum, comme l'a montré Albretch, est écrasé contre l'aorte et la circulation des produits de la digestion considérablement gênée. Il paraît probable que beaucoup de cas d'occlusion avec dilatation chronique du duodénum reconnaissent comme origine cette disposition défectueuse dans les moyens d'attache du côlon droit.

Relation entre la fixité du côlon droit et la conformation du thorax. — Nous avons déjà tenté de démontrer qu'il existe un certain degré de relation dans la conformation du contenant et du contenu. Le fait nous paraît bien évident pour l'estomac et le foie (voir tome I, p. 113). Les mêmes constatations peuvent être faites à propos du côlon.

Bien que les anatomistes semblent n'attacher que peu d'intérêt

à cette façon d'envisager l'étude des organes, nous pensons que, pour le médecin et le chirurgien, ce point de vue est de réelle importance et ceux qui s'intéressent au développement physique de l'individu en saisiront avec nous toute la portée.

Deux points sont à envisager : le fait et la théorie.

Il est de fait que le côlon fixe se rencontre d'une façon constante chez les individus puissants à thorax large et court. Chez eux, le foie est plus étendu en largeur qu'en hauteur, il descend peu dans le ventre, sa face supérieure se rapproche du plan horizontal. Le côlon droit a une place suffisante pour se loger entre lui et le rein. Le coude sous-hépatique se dispose tout naturellement en angle droit.

Chez les individus à thorax étroit et long, le foie est plus étendu en hauteur qu'en largeur, il descend bas dans le ventre, sa face inférieure est presque verticale. Le côlon droit n'a pas la place de se loger en avant du rein. Chez ces individus, le côlon droit est mal fixé ou même complètement mobile.

Théoriquement, ce que l'on sait de la morphogenèse et de la fixation du côlon permet de comprendre qu'il en soit ainsi.

Sa torsion accomplie, l'anse intestinale primitive est forcée, avant de se fixer partiellement, de s'accommoder aux dimensions de la cavité abdominale avant que commence l'accolement. Le côlon ascendant sera plus antérieur que le côlon descendant. Il faut qu'il vienne se loger dans le fond du flanc droit que le foie occupe déjà en grande partie.

L'accolement débute au niveau du point qui sera plus tard le coude sous-hépatique du côlon. Puis, cette coalescence gagne progressivement de haut en bas et, en même temps, de la ligne médiane vers la droite. Or si, pour une raison quelconque, le foie est trop volumineux ou si les dimensions de la cavité abdominale sont trop étroites, le coude sous-hépatique ne peut pas venir s'appliquer sur la paroi postérieure de l'abdomen. L'accolement ne pourra se faire et le côlon demeurera flottant.

L'appendice caecal.

Appendu au cœcum, comme son nom l'indique, l'appendice est un tube de structure intestinale, oblitéré à son extrémité libre,

R. Grégoire.

Planche XXXIX (pages 137 et 138).

Fig. 48. — Implantation latéro-cœcale de l'appendice. — Celle-ci ne se fait pas sur la face postéro-interne du caecum, mais bien au fond du caecum.

L'inflexion à angle droit des deux portions de celui-ci est la cause de cette illusion ( d'après Quenu et Heitz- Boyer).

Fig. 49. — Implantation sous-caecale de l'appendice. Celle-ci se fait au fond du caecum dont elle continue la direction (d'après Quenu et Heitz- Boyer).

Fig. 50. — Implantation rétro-iléale de l'appendice. Celui-ci s'implante toujours au fond du caecum, mais l'inflexion en arrière et en dedans très prononcée des deux portions qui le composent est la cause de cette illusion (d'après Quenu et Heitz- Boyeri.