XIX. Pase

R. Grégoire.

Planche XLVII (page 154).

Fie. 62. — -La surface d'accolement du côlon descendant et de son méso.

. d. côlon descendant ; C. i. côlon iliaque ; C. p. côlon pelvien ; m. c. p. mésocôlon pelvien ; F. a. et F. p. les deux lames de la surface d'accolement ; F. a. représente le feuillet gauche du mésentère primitif ; F. p. le péritoine pariétal.

La zone d'adhérence est avasculaire puisque les vaisseaux coliques sont en avant de F. a. et les vaisseaux pariétaux et l'uretère en arrière de F. p. (d'après Pierre Du val).

XIX*. Page 153.

dedans, se rapproche de la face postérieure du pubis en recouvrant la vessie ou l'utérus, puis avant d'atteindre le côté droit du pelvis, il se reporte en arrière vers la ligne médiane et se continue enfin avec le rectum, en formant avec lui un angle ouvert en bas et en avant (voir fig. 59).

Cependant cette situation pelvienne n'est pas stable. Quand la vessie, l'utérus ou ses annexes se distendent, ils repoussent l'anse colique en haut et en arrière, comme un couvercle que l'on soulève. De même aussi l'inflammation de ces organes et plus encore des annexes gauches peuvent provoquer des adhérences qui fixent l'anse pelvienne dans le petit bassin. C'est en effet souvent ainsi que l'on trouve le côlon pelvien au cours des laparotomies.

Le côlon terminal mobile et long peut à la rigueur se loger dans le pelvis, généralement il remonte vers l'abdomen. Jonnesco décrit une variété iliaque. Il serait plus exact de dire que le côlon terminal long est abdominal (voir fig. 60).

En effet, l'anse ainsi formée monte d'abord en arrière de la paroi abdominale et en avant des anses grêles inférieures, puis elle redescend vers le pelvis pour se continuer avec le rectum. Sa hauteur est parfois assez considérable pour atteindre l'ombilic et même davantage. Dans un cas, nous avons vu l'anse se loger sous l'angle droit du côlon; chez un autre sujet, elle occupait la fosse iliaque droite et se couchait en avant du cœcum et du côlon ascendant

On le voit donc, il est pour ainsi dire impossible de préciser la situation du côlon terminal mobile et long, elle varie d'un sujet à l'autre et l'on pourrait même dire d'un moment à l'autre chez le même individu, car les organes voisins lui imposent à tout instant des changements de place.

Moyens d'attache. — C'est qu'en effet le côlon terminal mobile est attaché de long. Il est fixé par un méso péritonéal dont la hauteur est en rapport avec la longueur même de l'anse. Encore ne faut-il pas oublier que cette hauteur peut varier avec le degré d'accolement du mésentère primitif.

En effet, le segment du tube digestif qui formera plus tard le côlon terminal est à l'origine rectiligne et médian, attaché àla région vertébrale par un méso ou mésentère primitif qui lui apporte ses

vaisseaux. Quand l'anse primitive commence sa torsion, la partie terminale se trouve reportée vers la gauche et collée contre le péritoine pariétal par le développement des anses grêles. Cette insertion médiane s'étend depuis la troisième vertèbre lombaire jusqu'à la troisième sacrée et le côlon qui y est appendu est largement mobile et flottant.

Vers le quatrième mois de la vie intra-utérine (Toldt), l'accolement de ce méso commence. Son feuillet, primitivement gauche, devenu maintenant postérieur, se fusionne avec le péritoine pariétal postérieur et cet accolement se fait de haut en bas et de dehors en dedans.

Normalement ce processus gagnera d'abord le côlon descendant, puis le côJon iliaque et s'arrêtera au voisinage du détroit supérieur, c'est-à-dire au niveau de la saillie du psoas gauche et parallèlement à lui. Ainsi donc, toute la partie inférieure du mésentère primitif située au-dessous de ce point reste libre d' accolement. C'est elle qui constituera le méso du côlon pelvien (voir fig. 62).

Le méso aura donc une attache sur la ligne médiane qui est l'attache primitive ou racine primitive et une autre ligne d'attache le long du psoas ou du détroit supérieur qui est l'attache secondaire provoquée par l' accolement du méso et du côlon gauche.

Normalement le sommet de l'angle formé par ces deux lignes d'attache doit correspondre au promontoire; c'est en effet ce que l'on rencontre le plus souvent. Mais il arrive que la coalescence ait gagné de la ligne médiane sur le pourtour gauche du détroit supérieur. Le sommet de l'angle s'est abaissé vers la gauche et au lieu d'être médian, il occupe maintenant un niveau correspondant à l'articulation sacro-iliaque et même parfois en avant del'articutionau niveau de l'uretère et de la bifurcation de l'iliaque primitive. Ceci n'est pas sans importance, quand il s'agit de lier cette artère ou ses branches de bifurcation.

Cette expansion de l' accolement va diminuer d'autant, on le conçoit, la hauteur du méso de l'anse pelvienne.

Le méso-côlcn pelvien attaché d'une part à la ligne médiane, d'autre part le long du détroit supérieur, forme donc une sorte de demi-cornet que borde l'intestin et dont le sommet ou fond, de profondeur variable, correspond à la région vertébrale (voir fig. 50 et 51).

Quand l'anse pelvienne est de longueur moyenne et retombe sur les organes du petit bassin, le méso-côlon forme comme un couvercle qui ferme l'orifice supérieur du pelvis. C'est là une disposition anatomique avantageuse, car bien souvent les infections des organes pelviens se trouvent limitées et séparées de la grande cavité abdominale par la barrière que forment, en les recouvrant, le côlon pelvien et son méso. Le chirurgien utilise aussi cette disposition quand, après une hystérectomie pour lésions inflammatoires des annexes, il exclut pour ainsi dire le petit bassin en suturant le côlon terminal au restant du péritoine pelvien.

Quand l'anse pelvienne est longue, le méso se redresse avec elle vers l'abdomen et présente en avant sa face inférieure qui se creuse en conque de coquillage. Les deux pieds de l'anse sont proches l'un de l'autre, l'anse est longue et haute et le méso très haut ne la maintient que très mal. Que les organes voisins la déplacent, elle est toute prête à tourner sur elle-même, à se tordre. Cette disposition anatomique est la condition première de la plupart des volvulus de l'anse terminale.

On donne généralement le nom de fossette sygmoïde à l'espèce de corolle que forme le méso-côlon pelvien vu par sa face inférieure. Le sommet, avons-nous dit, est tantôt reporté jusque vers le promontoire, tantôt descendu jusqu'au niveau de la bifurcation de l'iliaque primitive et même en avant d'elle. Si, dans le premier cas, il suffira de relever l'anse terminale pour pouvoir découvrir facilement sous le péritoine pariétal la bifurcation de l'artère iliaque primitive et l'uretère qui la croise, dans le second cas, l'attache basse du méso rendra souvent difficile cette découverte et c'est soit en décollant le méso, soit en passant au travers qu'il faudra aller atteindre ces organes. Encore verrons-nous plus loin les difficultés que peut amener la présence des artères sygmoïdiennes qui occupent ce méso.

2° — Le côlon terminal fixé.

Le côlon terminal fixé est certainement moins fréquent que le côlon terminal mobile. Nous ne l'avons trouvé que 10 fois, sur 40 sujets pris au hasard, tant jeunes qu'âgés. Il faut faire rentrer dans cette catégorie les côlons terminaux à méso très court de 1 à 3 centi-

mètres de haut. Cette disposition est utile à connaître, car elle complique singulièrement la chirurgie de ce segment des côlons.

Depuis son origine à la hauteur de la crête iliaque jusqu'à sa terminaison dans le rectum, le côlon terminal se présente, dans ces cas, accolé plus ou moins complètement à la paroi de la fosse iliaque, puis du bassin. De fait, si au point de vue anatomique pur, ce côlon n'est pas rigoureusement fixé, au point de vue pratique et chirurgical, on doit le considérer comme tel.

L'anse décrit d'abord une courbe à concavité supérieure et interne qui se moule sur la concavité de la fosse iliaque, puis elle passe par dessus la saillie du psoas avant de s'appliquer à la paroi latérale gauche du pelvis. Elle fait alors une courbe à concavité inférieure et externe. Au total elle dessine assez bien un S, PS iliaque des anciens auteurs (voir fig. 61).

Sa longueur est toujours bien moindre que dans le cas du côlon mobile et cela se comprend, puisque l'intestin suit exactement le contour de la paroi. Pierre Duval, sans dire s'il s'agissait d'un côlon fixe, et c'est probable, signale un cas dont la longueur ne dépassait pas 14 centimètres. Jonnesco a mesuré un côlon pelvien qui n'avait que 12 centimètres. Nous n'avons jamais trouvé de côlon terminal aussi court, mais il nous est arrivé souvent de rencontrer des côlons adhérents ou à très court méso qui mesuraient de la crête iliaque à la troisième vertèbre sacrée de 18 à 20 centimètres. Il suffit de regarder ces dispositions pour comprendre qu'il serait impossible qu'un tel côlon puisse pénétrer dans une hernie inguinale ou crurale, car il ne vient même pas au contact de la paroi abdominale antérieure, dont il est généralement séparé par des anses grêles.

La situation de cette variété est fixe, en ce sens qu'elle ne peut se modifier si le côlon est complètement adhérent et qu'elle ne se modifie pas pratiquement s'il n'existe qu'un méso de hauteur négligeable.

La portion iliaque reste couchée dans la fosse iliaque qu'elle traverse généralement à peu près à égale distance du promontoire et de la symphyse.

La portion pelvienne reste accolée à la paroi gauche du pelvis,

passe sur l'uretère gauche et la bifurcation de l'artère iliaque primitive. On se rend imméditaement compte de la difficulté qui résulte de cette disposition, quand il s'agira de découvrir l'uretère gauche au niveau du détroit supérieur ou quand il faudra lier l'hypogastrique à son origine. Il est indispensable de mobiliser tout d'abord le côlon pelvien et de le relever pour chercher ces organes au-dessous de lui, ou encore, comme le disent Quenu et Duval, de passer à travers le méso accolé. De même aussi, on éprouvera de grandes difficultés, et même une impossibilité absolue, si l'on désire dans un cas de ce genre exclure la partie basse du pelvis par cloisonnement péritonéal ; le côlon pelvien ne viendra que très péniblement au contact de la tranche péritonéale rétro-vésicale.

Moyens d'attache. — Le côlon terminal fixé est soit complètement adhérent, soit muni d'un méso très court, pratiquement insignifiant.

Dans le premier cas, le péritoine recouvre sa face antérieure et se continue au delà dans le feuillet pariétal de la séreuse. La face postérieure du gros intestin est donc extra-péritonéale et adhérente sur toute son étendue à la paroi. Il existe à ce niveau un tissu cellulo-fibreux assez lâche et totalement avasculaire qui fixe l'intestin. Ce tissu est de même nature et aussi de même origine que celui qui existe en arrière du côlon descendant ou du côlon ascendant fixé. Il résulte en effet de la coalescence étendue du mésentère primitif et du côlon avec le feuillet pariétal du péritoine.

Dans le second cas, le côlon terminal possède encore un méso, mais celui-ci est extrêmement court et ne mesure guère que 2 à 3 centimètres de haut. Le côlon est totalement entouré de péritoine et il est possible de lui faire subir quelques petits déplacements en charnière autour de son pédicule, mais cette mobilité n'est pas suffisante pour permettre d'extérioriser l'intestin dans un but opératoire et cela complique singulièrement la chirurgie de ce segment.

Cependant, de même que pour le côlon descendant, on peut retrouver en arrière du côlon pelvien adhérent la trace de la fusion du mésentère primitif avec le péritoine pariétal. Celle-ci est représentée par un feuillet fibreux ou feuillet de Toldt, double en réalité, inter-

posé, dit Pierre Duval, aux vaisseaux coliques préjacents et aux organes pariétaux rétro-jacents.

On peut, en incisant le long du bord externe de l'intestin ou dans l'angle que fait le court méso avec le péritoine pariétal, dédoubler par décollement ce feuillet d'adhérence et mobiliser ainsi artificiellement le côlon.

Formes et connexions du gros intestin vu à l'écran radioscopique.

Il ne suffit pas qu'un gros intestin soit rendu opaque pour qu'on puisse tirer de son examen des renseignements d'anatomie utiles au point de vue médico-chirurgical. Il est indispensable de savoir dans quelles conditions ce gros intestin a été rendu visible.

De fait, on peut introduire la substance opaque soit par ingestion, soit par injection.

Dans le premier cas, le repas opaque passe d'une façon normale et dessine le contour de la cavité intestinale aussi peu modifiée que possible. C'est à cette méthode qu'il faut avoir recours, à l'exclusion de toute autre, du moins pour l'instant, si l'on veut connaître la forme et les connexions du gros intestin.

Dans le second cas, la substance opaque est injectée sous pression par l'anus. Le côlon ne se laisse pénétrer que peu à peu et par vis a tergo. Il se gonfle, se déforme, se déplace. Cette méthode est déplorable pour se rendre compte de l'aspect habituel du côlon, mais elle est indispensable pour connaître l'état de la lumière du gros intestin et les obstacles qui peuvent s'y rencontrer.

Dans l'étude de l'anatomie radiologique du gros intestin, il faut prendre comme type le côlon vu sur l'individu debout, comme on a pris, depuis déjà longtemps, l'habitude de le faire pour l'estomac.

Les diverses positions données à l'individu provoquent des modifications dans la forme et les rapports du gros intestin.

Cette connaisance des côlons chez l'individu vivant est encore peu familière à beaucoup. Les progrès de la clinique et des moyens d'investigation la rendent indispensable aujourd'hui à quiconque veut ensuite en déduire les états pathologiques.

A voir sous écran une série d'individus dont le côlon a été opacifié,

il semble, au premier abord, que les différences les plus grandes existent et qu'il soit impossible d'en faire une description schématique. Tantôt le cadre colique est haut, tantôt il est bas, tantôt il est formé de segments rectilignes et tantôt courbes ou coudés, ou sinueux.

Il en est cependant des côlons comme de l'estomac et nous tâcherons de démontrer que ces types, en apparences variables à l'infini et sans règle, sont la conséquence de la conformation du contenant, c'est-à-dire du type de la cavité abdominale et du thorax.

Nous avons déjà vu que la partie inférieure du thorax, qui limite la portion supérieure de l'abdomen, est tantôt large et basse ; l'angle chondral se rapproche de l'angle droit. Tantôt elle est étroite et haute, l'angle chondral devient aigu. Suivant l'un ou l'autre cas, la coupole diaphragmatique est soit aplatie, soit très creuse. Le reste de la cavité du ventre est construit sur le même type.

Il faudra que les viscères qui s'y trouvent contenus s'adaptent à ces formes différentes. Maingot a parfaitement, comme nous, constaté et décrit ces relations.

I. — Chez un individu à thorax large et court, l'estomac se place horizontalement, il prend la forme d'une corne d'abondance. Le pylore se projette à droite de la deuxième ou troisième vertèbre lombaire.

Les côlons, dans ce cas, décrivent un cadre assez régulier et dont les angles se rapprochent de l'angle droit (voir fig. 63).

Le fond du caecum occupe le milieu de la fosse iliaque droite et ne dépasse pas le détroit supérieur. Parfois même il se projette sur la moitié supérieure de l'aile iliaque.

Le côlon ascendant est rectiligne et vertical. Il arrive même que son extrémité supérieure soit un peu inclinée en dehors. Son calibre est assez régulier et la partie inférieure prolongée par le caecum n'est pas sensiblement plus large que la partie supérieure. Enfin le pourtour est découpé d'incisures nombreuses et profondes que séparent des bosselures, dont le volume va progressivement décroissant de bas en haut.

L'angle sous-hépatique se projette au-dessus de la crête iliaque, au devant du sommet des deux dernières côtes flottantes. Il répond au plan horizontal passant parla première ou deuxième lombaire.

Le côlon transverse se rapproche de l'horizontale, ou plutôt il tra-

verse l'abdomen au-dessous de l'ombre des côtes et son trajet de droite à gauche est légèrement oblique en haut. Quelquefois cependant, il décrit une courbe à concavité supérieure, mais le point déclive de cette courbe ne dépasse pas le niveau de la ligne bisiliaque. Son pourtour est régulièrement coupé d'incisures de même profondeur et de même intervalle.

L'angle gauche ou splénique se projette à la hauteur de l'extrémité externe des deux dernières fausses côtes. Il siège un peu plus haut que l'angle droit. Vu de face, les deux extrémités du côlon transverse et du côlon descendant ne se superposent que peu ou pas. Elles forment entre elles un angle aigu. Vu en oblique l'angle est ouvert, les premières anses jéjunales s'y introduisent.

Le côlon descendant est rectiligne. Il est aussi plus étroit que le côlon ascendant. Il descend verticalement. Son calibre est régulier et son pourtour n'est découpé que de rares et peu profondes incisures.

Le côlon terminal ou ilio-pelvien donne à l'écran des images variables qui tiennent aux différences de longueur de cette anse, quel que soit d'ailleurs le type architectural de l'individu. Il est tantôt court, tantôt long.

Dans le premier cas, l'anse suit le contour de la fosse iliaque, contourne le détroit supérieur et se continue ensuite avec l'ampoule rectale.

Dans le second cas, certainement plus fréquent, le côlon terminal apparaît accolé à la fosse iliaque gauche dans sa première portion. A partir du détroit supérieur, il devient sinueux et son ombre est assez difficile à distinguer de celle de l'ampoule rectale avec laquelle elle se confond. Elle se projette horizontalement le plus souvent, quelquefois suivant une bande opaque, courbe, à concavité tantôt supérieure, tantôt inférieure.

Dans certains cas, d'ailleurs peu fréquents, l'anse remonte haut dans l'abdomen et forme une boucle ouverte en bas. A vrai dire, cette dernière forme paraît moins rare chez la femme que chez l'homme.

II. — Chez les individus à thorax étroit et long, l'estomac se place verticalement et décrit un J allongé. Le pylore se projette beaucoup plus bas que dans le premier cas et au lieu de répondre au flanc

R. Grégoire.

Planche XLVIII 'page 169).

. 63. — ■ Aspect radiologique du côlon après ingestion d'un repas opaque. Le sujet 5t examiné en position debout.

Fig.

est examiné en puo.uuu

Le sujet robuste, à thorax large et court, a un côlon formant un cadre régulier aux angles voisins de l'angle droit; lé côlon transverse est presque rectiligne et presque horizontal.

(Cliché dû à l'obligeance de H. Béclère).