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ont fait l'ablation périnéale ou abdomino-périnéale du rectum. C'est aux recherches de Sudeck en 1907, d'Hartmann et Dietrichs, de Tuttle et Hopskin, de Davis, d'Archibald, de Chalier et Murard, de Mondor que l'on doit les notions les plus précises sur ce vaisseau.

Cette dernière arcade est constante. Son calibre est assez variable, souvent extrêmement petit ; elle présente parfois un volume assez considérable. Mais il paraît évident, dans la plupart des cas, que son calibre est insuffisant pour permettre le retour de la quantité de sang nécessaire à la nutrition du rectum, lorsque la ligature de la mésentérique inférieure a porté juste au-dessus de son abouchement.

Nous verrons plus loin qu'on a voulu faire jouer un rôle trop considérable à cette anastomose dans la pathogénie des gangrènes opératoires du rectum et nous répéterons volontiers avec Mondor : « le succès qui fut fait au travail de Sudeck a été assez aveugle et a fait donner à cette désormais « fameuse anastomose » une place qu'elle ne mérite pas. »

Les veines du côlon gauche. — Alors que les veines du côlon droit suivent assez régulièrement le trajet des artères, celles du côlon gauche ont un parcours quelque peu différent.

La veine hémorroïdale supérieure et les veines sigmoïdiennes suivent leurs artères et se réunissent à la hauteur du détroit supérieur en un tronc qui constitue l'origine de la veine mésentérique inférieure ou petite mésaraïque. A ce moment, la veine, au lieu de se porter en dedans pour accompagner l'artère mésentérique inférieure, continue son trajet verticalement ascendant et monte le long du versant externe de la saillie du psoas gauche. Elle croise la division de l'artère en tronc des artères sigmoïdiennes et artères de l'angle gauche et se met à suivre le trajet de cette dernière artère.

Elle monte donc contre la fosse lombaire, tantôt en avant, tantôt en arrière de l'artère de l'angle gauche, tantôt même faisant autour d'elle un trajet serpentin. Arrivée au niveau du pôle inférieur du rein, l'artère va en dehors, vers l'angle gauche du côlon; la veine l'abandonne pour se porter en dedans, elle contourne l'angle duodéno-jéjunal en croisant le pôle inférieur du rein gauche et se termine enfin dans la veine splénique, derrière le pancréas sous lequel elle s'est engagée. L'accolement de la veine mésentérique inférieure

Grégoire, — Région sous-thoracique. 12

et de l'artère de l'angle splénique forme ce que l'on appelle l'arc vasculaire de Treitz. Cet arc est artériel dans sa moitié gauche, veineux dans sa moitié droite. A vrai dire, il arrive souvent qu'un petit rameau venu de l'artère accompagne la veine et va s'anastomoser soit avec l'artère du côlon transverse, soit avec l'arcade de Riolan elle-même (voirfig. 71).

Dans son trajet, la veine mésentérique inférieure reçoit, par son bord gauche, une veine venue de la partie moyenne du côlon descendant et une autre près de sa crosse, qui représente la collatérale de l'artère de l'angle splénique.

Utilisation des arcades coliques. « Le point critique de Sudeck ». — De ce qui précède, on peut facilement comprendre que pas une des artères des côlons ne se jette directement dans le gros intestin. Elles constituent par leurs bifurcations anastomosées une série d'arcades parallèles au bord des côlons, véritable arcade bordante, comme dit justement Mondor, d'où naîtront tous les vaisseaux qui irrigueront l'intestin.

Ces vaisseaux droits sont plus volumineux, mais plus écartés les uns des autres que ceux de l'intestin grêle.

Il paraît bien évident qu'une des causes de gangrène et d'insuccès dans les résections du gros intestin tient à ce que le chirurgien n'a pas toujours tenu assez grand compte de ces dispositions.

Pour conserver la vascularisation de la branche terminale en cas de résection et par conséquent les vaisseaux droits qui l'irriguent, il est indispensable que la ligature de l'arcade soit faite au-dessous du niveau où sera sectionné l'intestin. Dans bien des cas où l'on a accusé le tiraillement provoqué par le rapprochement des deux bouts, l'insuccès n'eut pas d'autre cause et la suture lâcha parce que l'intestin ischémie s'est sphacélé.

Il est un point du côlon où cet accident est particulièrement fréquent, c'est la moitié gauche du côlon transverse. Or nous avons vu que cette portion est vascularisée par la trop longue arcade de Riolan, faite en partie par la mésentérique supérieure, en partie par la mésentérique inférieure.

Il arrive souvent que cette anastomose est de faible calibre et la vascularisation du côlon transverse quelque peu précaire. Si, dans

certains cas, comme le remarque Kummer, l'injection de la mésentérique inférieure passe parfaitement jusqu'à l'angle droit des côlons, dans beaucoup d'autres cas, elle est arrêtée bien avant. Aussi dans les résections portant sur la portion gauche de côlon transverse, nous pensons qu'il est prudent de porter la section distale le plus près possible de l'angle splénique du côlon, de façon à réduire au minimum la longueur de l'arcade et à se rapprocher autant que faire se peut du tronc de l'artère de l'angle gauche.

Cette utilisation des arcades est plus importante encore pour ce qui touche aux amputations du segment terminal du gros intestin.

On a dit qu'il était indispensable de conserver la dernière arcade anastomotique, c'est-à-dire l'arcade existant entre la dernière sigmoïdienne et les vaisseaux du rectum. On a donné au point où cette arcade s'abouchait dans la terminaison de la mésentérique supérieure ou l'une des hémorroïdales le nom de « point critique ».

Toute ligature faite au-dessous de ce point empêche l'arrivée du sang- vers le rectum. Toute ligature faite au-dessus permet au sang, venu de la mésentérique supérieure, d'atteindre le rectum par la dernière anastomose. Ainsi une amputation du rectum faite dans l'une ou l'autre de ces conditions sera fatalement vouée à l'échec ou au succès.

C'est certainement attribuer une bien grande importance à un petit vaisseau. Même quand la ligature de la mésentérique a porté au-dessus du point critique, on peut avoir du sphacèle du bout terminal, parce que, si l'on a conservé la dernière anastomose, on a sectionné les autres en coupant dans le méso-sigmoïde pour obtenir l'abaissement.

Nous avons vu, en effet, que les arcades de premier et de second ordre qui occupent le méso-sigmoïde sont loin de l'intestin, hautes dans le méso. Quand, pour abaisser le bout colique, on sectionne le méso trop près de l'intestin, on lie forcément les arcades par où le sang devrait arriver à la dernière. Il importe moins de lier au-dessus du point critique que de ménager dans le méso-sigmoïde les arcades anastomotiques principales. Il n'y a pas un point critique, mais une zone critique qui est celle des arcades anastomotiques dans le méso et c'est au-dessus d'elles que doit porter la section du méso-sigmoïde qui doit permettre l'abaissement. Mieux vaut faire un anus définitif

à la paroi abdominale que d'abaisser de force et dans des conditions défectueuses le bout colique au périné.

LE GRAND ÉPIPLOON

L'importance que le grand épiploon a prise dans ces dernières années en chirurgie abdominale, les lésions dont il peut être le siège, les troubles que peuvent provoquer ses reliquats embryonnaires au niveau des côlons sont autant de raisons d'étudier ce grand repli péritonéal et d'en retracer l'évolution.

Il forme une large nappe séreuse qui descend en arrière de la paroi abdominale antérieure et en avant du paquet intestinal, d'où le nom qu'on lui donne volontiers de tablier épiploïque.

Les dimensions du grand épiploon sont cependant assez variables avec les individus pour que cet aspect en tablier soit loin d'être constant. Il existe en effet des cas où le grand épiploon est extrêmement réduit et ne forme qu'une frange plus ou moins irrégulière au-dessous du côlon transverse. Pratiquement alors, le grand épiploon n'existe pas et nous avons eu souvent l'occasion de remarquer, dans des opérations sur l'abdomen, que les suites opératoires étaient toujours moins faciles chez ces individus, comme si ce mange-microbes, suivant l'expression de Segond, faisait défaut à la défense de la séreuse.

Généralement, le tablier épiploïque descend jusqu'au voisinage du pubis, il n'est même pas rare de le voir beaucoup plus long encore. De fait on ne concevrait pas autrement comment il pourrait s'engager dans les hernies scrotales, comme cela arrive si souvent.

Son aspect varie considérablement avec le degré d'adiposité du sujet, du moins chez l'adulte. Car chez l'enfant, il se présente touj ours à peu de chose près de la même manière.

Dans le jeune âge, il est mince et sillonné de vaisseaux transparents ; par places, il est infiltré de graisse blanchâtre. Celle-ci se dispose par petits amas espacés et arrondis.

Chez l'adulte, le grand épiploon est mince et transparent s'il s'agit d'un sujet maigre; il devient épais et bourré de graisse sur un sujet adipeux.

LE GRAND ÉPIPLOON 181

Dans le premier cas, son aspect rappelle celui de l'enfant avec cette différence cependant que la graisse est toujours de coloration jaunâtre et toujours aussi plus abondante que chez l'enfant.

L'infiltration graisseuse qu'on rencontre chez les individus adipeux peut être considérable et le grand épiploon acquiert de ce fait un poids important. La graisse continue à s'y disposer en lobules tassés les uns contre les autres, ce qui lui donne un aspect grumeleux et une sensation granitée que l'on peut retrouver à travers les téguments, dans un sac de hernie par exemple. Sur ces épiploons gras, le trajet des vaisseaux devient beaucoup moins visible, perdus qu'ils sont au milieu de la graisse.

Sa forme est quadrilatère, disent la plupart des anatomistes. Ce n'est pas ce que nous avons constaté le plus ordinairement.

Quand il est court, il forme comme une frange ou un feston au bord du côlon transverse. Quand il est long, son bord libre décrit une courbe à concavité supérieure qui va d'un flanc à l'autre. Il arrive assez souvent que ce bord libre soit découpé en dents de scie plus ou moins longues. Il est bien probable que c'est à l'une de ces dents, fixées par une adhérence inflammatoire, que l'on doit la formation de ces longues brides épiploïques qu'on rencontre parfois au cours des laparotomies et qui deviennent, dans certains cas, l'occasion d'étranglements internes.

Il arrive assez souvent que la partie droite de ce bord libre se prolonge considérablement en dehors et recouvre le côlon droit auquel il est ordinain de la voir adhérer. Le grand épiploon ne devient libre, dans ces cas, que très au-dessous de la région du pylore et du bulbe duodénal. C'est là, comme nous le verrons plus loin, une persistance de la disposition embryonnaire où la cavité mésogastrique se prolonge en un diverticule épiploïque droit très prononcé. L'aire du grand épiploon présente, au point de vue médico-chirurgical, deux parties différentes. Dans son segment inférieur, il forme une lame séreuse plus ou moins épaisse, plus ou moins infiltrée de graisse. Il est impossible d'y retrouver la poche méso-gastrique qu'il limitait chez l'embryon.

Dans sa partie supérieure, lalame épiploïque se dédouble. Le dédoublement antérieur gagne la grande courbure de l'estomac, le dédou-

blement postérieur gagne le côlon transverse. On retrouve donc dans ce segment supérieur l'ancienne poche méso-gastrique ou, si l'on préfère, le prolongement inférieur de l' arrière-cavité des épiploons.

La limite entre ces deux portions est impossible à préciser. Exceptionnellement P arrière-cavité des épiploons descend jusqu'au bord libre du grand épiploon. Exceptionnellement aussi? arrière-cavité ne se prolonge pas dans le grand épiploon. Mais il est impossible de préciser où doit commencer le dédoublement, où la fusion des deux lames.

En général, cette fusion des deux lames ne s'arrête pas d'une façon régulière et suivant une ligne horizontale. L'arrière-cavité des épiploons se prolonge toujours plus loin du côté gauche que du côté droit.

A droite, en effet, peut-être en raison de la faible mobilité du segment droit de l'estomac et du côlon droit, la fusion se fait plus tôt, comme le pense Descomps. En tous cas, il est habituel de constater qu'à ce niveau les deux lames de l' épiploon sont fusionnées jusqu'à la hauteur du côlon.

Du côté gauche, au contraire, le côlon est très mobile ainsi que le corps de l'estomac. L'arrière-cavité des épiploons descend généralement assez loin entre les deux lames.

Aussi est-ce, soit en effondrant la lame antérieure au-dessous de l'arcade artérielle gastro-épiploïque, soit en effondrant la lame postérieure au bord inférieur du côlon transverse que l'on pénétrera dans P arrière-cavité des épiploons, si l'on ne veut pas pratiquer le décollement inter-colo-épiploïque. Cependant ce que nous avons dit plus haut de la fusion des deux lames de l'épiploon permet de comprendre qu'on ne peut pratiquer cette manœuvre en un point quelconque.

Si l'on essaye de pénétrer vers la partie droite, c'est-à-dire audessous du pylore, on risque, étant donnée la fusion des lames, de traverser le méso-côlon transverse et de blesser ses vaisseaux. Pour pénétrer à coup sûr dans l'arrière-cavité des épiploons, il faut inciser la séreuse sur la ligne médiane ou mieux encore un peu vers la gauche. Ceci n'est pas inutile à savoir, quand on veut pratiquer une pylorectomie, par exemple.

LE GRAND ÉPIPLOQN 183

Insertions du grand épiploon. — Pour comprendre les insertions du grand épiploon, il faut partir de ce point de vue qu'il représente le résultat des modifications que subit la poche méso-gastrique de l'embryon et du fœtus. Si sa partie inférieure se trouve réduite à une lame péritonéale plus ou moins infiltrée de graisse, sa partie supérieure conserve l'aspect, modifié il est vrai, du sac méso-gastrique.

C'est en effet un sac aplati d'avant en arrière. Aux deux extrémités droite et gauche les deux parois antérieure et postérieure du sac se continuent l'une dans l'autre. Il nous faudra étudier les insertions du grand épiploon sur la ligne médiane et aux deux extrémités.

Sur la ligne médiane, le grand épiploon s'attache en avant à l'estomac, en arrière sur le côlon transverse, du moins en apparence.

L'attache à l'estomac se fait sur la grande courbure depuis le pylore jusqu'à la partie inférieure de la portion descendante. Du côté droit, l'insertion se continue sur le bord inférieur du pylore et de la première portion mobile du duodénum. Du côté gauche, le feuillet antérieur du grand épiploon se continue directement avec le repli gastro-splénique, sans autre démarcation que le passage de l'artère gastro-épiploïque gauche que l'on pourrait à la rigueur considérer comme la ligne de délimitation.

Les deux feuillets qui constituent la lame antérieure du grand épiploon se séparent l'un de l'autre au bord inférieur de l'estomac, du pylore et du duodénum. Le feuillet antérieur tapisse la face antérieure de ces organes, le feuillet postérieur revêt leur face postérieure.

Au niveau du repli gastro-splénique, les deux feuillets restent accolés l'un à l'autre.

L'attache sur le côlon est tout autre. Ici les deux feuillets de la lame postérieure restent accolés. Ils s'appliquent sur la face supérieure du côlon transverse, puis sur celle du méso transverse. Il y a fusion entre les feuillets péritonéaux au contact. Ainsi, le feuillet postérieur du grand épiploon et le feuillet supérieur du méso-côlon transverse perdent leur revêtement endothélial; seuls le feuillet antérieur de la lame postérieure du grand épiploon et le feuillet inférieur du méso-côlon transverse conservent leur aspect séreux. Ce

feuillet épiploïque monte et tapisse la paroi profonde de l' arrièrecavité stomacale.

Malgré cette fusion, on peut artificiellement reproduire la disposition embryonnaire et séparer la lame supérieure de la poche mésogastrique du mésentère primitif devenu, ici, méso-côlon transverse. Les chirurgiens usent fréquemment de ces données anatomiques pour aborder l' arrière-cavité des épiploons et la face postérieure de l'estomac. Ils pratiquent ce qu'on appelle le décollement inter-coloépiploïque. Très compréhensible en théorie, ce décollement, en pratique, n'est pas toujours facilement réalisable. Tout dépend de l'épaisseur et de la résistance de l'attache postérieure de l'épiploon. Or celle-ci est, dans certains cas, d'une telle minceur que la moindre traction la déchire et que, malgré toutes les précautions du monde, on perfore l'épiploon plutôt que de le décoller du méso-côlon transverse.

Aux extrémités, droite et gauche, l'attache du grand épiploon est plus difficile à comprendre.

A l'extrémité droite, la lame antérieure du grand épiploon se continue dans la lame postérieure. Théoriquement l'attache de l'épiploon devra donc se faire de la première portion mobile du duodénum au côlon transverse, suivant une ligne qui suivrait la première portion fixe et la deuxième portion sus-méso -colique du duodénum. Mais deux causes viennent compliquer cette insertion; c'est, d'une part, la fusion plus ou moins étendue des feuillets péritonéaux à ce niveau, c'est ensuite la persistance de débris d'importance variable du diverticule épiploïque droit.

En effet, au niveau du point de réflexion de la lame antérieure dans la lame postérieure, il existe à peu près constamment un certain degré de fusion qui les colle l'une à l'autre. Cette fusion se prolonge en haut jusqu'au niveau du duodénum. Ainsi une partie de l'extrémité droite de l' arrière-cavité stomacale disparaît par accolement du duodénum au pancréas, le feuillet antérieur de la lame postérieure et le feuillet postérieur de la lame antérieure du grand épiploon s' étant fusionnés. Dans certains cas, comme l'ont constaté Garnier et Villemin, cette fusion peut s'étendre beaucoup plus vers la gauche, le pylore et même une partie de l'antrum venant alors se souder à la partie supérieure du méso-côlon transverse.

R. Grégoikk.

Planche LVIII (page 186).

Fig. 73. • — La grande poche épiploïque.

1. Le tronc cœliaque. — 2. L'artère hépatique. — 3. L'artère splénique. — 4. L'artère gastro-épiploïque gauche. — 5. Le diverticule droit du sac épiploïque. — 6. Le diverticule gauche du sac épiploïque. — 7. La partie inférieure du sac épiploïque (d'après P. Fhedet).