CHAPITRE LI

es tumeurs malignes.

A. Remarques historiques.

Le premier travail sérieux qui ait paru sur les tumeurs est celui de J. Muller (n° 454). Ces recherches furent faites au moment où Schwann publia sa théorie cellulaire ; ainsi ne doit-on pas s'étonner de voir Muller vouloir uniquement démontrer que le développement des tumeurs cancéreuses ne diffère en rien de celui des tumeurs bénignes, et que les unes et les autres, composées d'éléments analogues à ceux de l'embryon, se développent, s’accroissent et se régénèrent d'après les lois de la théorie cellulaire.

L'auteur appelle tumeurs cancéreuses, en général, toutes les tumeurs qui

454. 3. MuzLer, Ueber den feinern Bau und die Formen der Kaukhaflen Geschwülste (1°° livr.), Berlin, 1838. Extr. dans les 4rch. génér. de méd., 1840 ,t. VII, p. 315.

détruisent la structure propre des tissus, qui dès le commencement sont Constitutionnelles ou le deviennent pendant leur développement ultérieur, et qui enfin, extirpées, repullulent toujours et amènent la mort de l'individu. ue. tissus propres de l'organe ne sont d’abord que déplacés par les éléments, pour ainsi dire par les molécules du carcinome interposées; mais, peu à peu, les parties environnantes s'unissent habituellement avec le carcinome. Les différentes espèces de carcinomes seraient formées par le degré de développement différent que prennent les éléments.

J. Muller distingue plusieurs espèces de cancers. 1° Le squirrhe , ou le carci. nome simple ou fibreux, se compose d’une substance fibreuse dont les mailles sont occupées par des globules microscopiques, transparents, Creux, de véri. tables cellules ayant o"",o1 à 0"”,02 ; quelques-uns renferment de petits grains, des noyaux ou même de petites cellules ; ils n'adhèrent point les uns aux autres, 2° Le cancer réticulaire, caractérisé par des figures réticulées, blanchätres, qui se composent de grains ou de corpuscules blancs; ces figures forment quelquefois des taches blanches qui simulent des masses tuberculeuses. 3° Le cancer alvéolaire (gélatiniforme, aréolaire). Les globules renferment des cellules pourvues de noyaux; ces derniers se développeraient à leur tour, deviendraient des cellules, de sorte qu'à la fin les cellules les plus extérieures se rompraient en répandant la masse gélatineuse dont elles sont remplies, et se transformeraient en fibres. 4° Le carcinome mélanique se compose d'un tissu fibreux qui contient dans ses mailles des cellules remplies de grains jaunûtres ou noirûtres, et dont le diamètre varie entre 0o””",o1 et 0,008. 5° Le caro: nome médullaire avec un tissu fibreux très fin et très mou et des globules päles, elliptiques ou fusiformes. 6° Le carcinome hyalin ou fasciculaire, composé entièrement de fibres couvertes cà et là de granules; ces tumeurs ne renferment pas de globules et n'ont rien de commun avec les autres variétés de l'espèce précédente.

L'auteur conclut de toutes ces recherches que les parties élémentaires de ces tumeurs ne diffèrent pas essentiellement de celles des tumeurs bénignes et des tissus primitifs de l'embryon, surtout en ce qui regarde leur développement. Il s'est beaucoup moins occupé des caractères différentiels de ces éléments mêmes, étude qui ne s'est faite que plus tard par Hannover, Gluge, Vogel, Bennett, Lebert, etc., et par nous.

Ecker (n° 455) est le premier qui ait appelé l'attention des observateurs sur une classe des tumeurs de la lèvre, réputées cancéreuses, et qui cependant nt sont constituées que par les éléments normaux de l'épithélium de la lèvre.

Hannover affirme que le premier il s'est prononcé pour la spécificité de la cellule cancéreuse, caractérisée par la grandeur relative du noyau, la multiplicité des noyaux dans la même cellule, la grandeur et la transparence par ticulière du nucléole; cette cellule ne se rencontrerait que dans le squirrhe et l'encéphaloide. L'auteur sépare du genre cancer les espèces appelées colloïdes et alvéolaires, de même que les cancroïdes, que plus tard il appelle épithéliomas (n° 456).

N° 455. ECkER, Medicinische Viertelsjahrschrift von Roser und Wunderlich, 3 vol., p. 360:

N° 456. HANNOVER, Epithelioma, eine eigenthümliche Geschwulst. Leipzig, 1852.

Lebert professe là même opinion de la spécificité ; la théorie de l'homæomorphisme et lhétéromorphisme qui en résulte sert de base à tous ses travaux. Cette manière de voir a été adoptée en France par MM. Xuess et Sédillot, à Strasbourg, MM. Ch. Robin, Follin, Verneuil, Broca, etc. « On peut classer les tumeurs accidentelles, dit Lebert (n° 45%, t. IT, p. 1), en deux catégories, dont l'une comprend celles qui renferment des éléments qui se retrouvent à l'état normal dans l'organisation, tandis que l'autre comprend celles composées d'éléments de formation tout à fait nouvelle. Les premières, que nous appellerons komæomorphes, représentent le développement anormal des tissus tels qu'on les rencontre à l'état permanent, ou tels qu'on les trouve à l'état transitoire et embryonal. »

« La seconde classe des tumeurs, celles que nous appellerons hétéromorphes, comprend le cancer, dont l'élémentcaractéristique nese trouve à l’état normal ni comme élément permanent, ni comme transitoire.

» Nous avons donc ainsi un caractère fixe qui distingue les tumeurs de bonne nature des tumeurs malignes. »

Ainsi donc, les cellules décrites et découvertes par J. Müller dans certaines tumeurs, sont devenues pour Lebert un signe exclusif non-seulement du cancer, mais de toute tumeur maligne. Et pour que nul doute ne soit permis, l'auteur ajoute : « Notre classification des tumeurs de bonne nature, des tissus accidentels homæomorphes, est bien simple, et prend pour caractère distinctif l'élément essentiel qui constitue la base et la majeure partie. » Pour justifier cette opinion que les tumeurs homæomorphes sont bénignes (voy. aussi vol. IT, p. 419), pour justifier ce principe de classification des tumeurs d'après les éléments anatomiques qui les composent (p. 120), l'auteur expose les résultats de ses recherches faites sur les tumeurs diverses tant homæomorphes qu'hétéromorphes. L'auteur passe en revue les diverses espèces de kystes, les loupes, les tumeurs graisseuses, mélaniques, fibreuses, osseuses, etc. Nous fixerons particulièrement notre attention sur les tumeurs épithéliales et fibro-plastiques, parce que, ainsi que nous le verrons par la suite, des tumeurs rangées par M. Lebert dans cette catégorie ont été reconnues cancéreuses par l'observation clinique.

L'auteur range parmi les tumeurs épithéliales les condylomes, les callosités, le staphylôme, les cornes, etc., et enfin « un bon nombre de tumeurs de la lèvre inférieure, réputées cancéreuses, qui, à l'examen exact, ne montrent nullement les éléments du cancer, mais se trouvent composées de papilles hypertrophiées faisant saillie dans une ulcération superficielle, et siégeant sur une base indurée par suite d'une inflammation chronique. » Les éléments de ces tumeurs sont des « slobules épidermiques, » dont le diamètre varie entre 0"",02 €t 0 ",04, qui sont très aplatis et d'autant plus qu'ils sont plus anciens; on ren- Contre un certain nombre de noyaux qui ont à peine 0”",005 et qui montrent, lorsqu'ils sont un peu plus volumineux, un nucléole dans leur centre. On trouve aussi « des feuillets sébacés, revêtus dans leur intérieur d'une couche

, si 457. LerERr, Physiologie pathologique. Paris, 1845, 2 vol., atlas. — Traité d'anatomie patho- °8tqUE générale et spéciale. Paris, 1856, t. 1‘, p. 177 et suiv. TOME 11. 86

régulière d'épiderme, ayant une forme arrondie d'apparence concentrique, FA constituant de petits creux arrondis.» Ces formations qui, plus tard, ont été appelées globes épidermiques,ne sont nullement caractéristiques des tumeurs épithéliales de la lèvre; d’une part, elles y manquent souvent; d'autre Part, on les retrouve aussi dans les verrues (comp. le dessin de Vogel, dans l'atlxs de Lebert.)

Les tumeurs fibro-plastiques se composent, suivant M. Lebert, comme le tissu fibro-plastique consécutif à certaines inflammations chroniques, de elcbutes pourvus d’une membrane d'enveloppe pâle et d'un noyau à contours très mar. qués, très noirs sous le microscope.L'enveloppe a en moyenne 0"",015et le noyau 0"",0075à0"",o1(p. 123). Les globules entiers sont ou sphériques ou ovoïdes. I; majeure partie de la tumeur est composée de corps fusiformes, c'est-à-dire de slobules fibro-plastiques allongés à leurs extrémités, devenant d'abord Pointus, se terminant ensuite en véritables fibres, montrant quelquefois même unerami. fication à leur extrémité, et perdant peu à peu leurs noyaux internes. De véri. tables fibres se rencontrent presque toujours, et l'on peut aisémentsuivre tous les intermédiaires entre la cellule allongée fusiforme et les fibres régulières, De grandes cellules-mères peuvent quelquefois atteimdre Jusqu'à un douzième de millimètre, et renferment dans leur intérieur huit, dix, douze noyaux et globules fibro-plastiques, parfois méme un plus grand nombre. Enfin, on rencontre souvent une bonne partie du tissu composée de très petits globules qui n'ont que 0,005 à 0"",0075. Ce sont peut-être, dit M. Lebert, des noyaux fibro-plastiques qui, étant sécrétés d'une manière trop abondante, trop dense et trop serrée, n'ont pu suivre leur évolution complète.

On le voit, M. Lebert adopte complétement la théorie de Schwann sur le développement des fibres dans le tissu fibro-plastique, développement identique avec celui du tissu cellulaire en voie de formation. Nous savons déjà ce que nous devons penser de ces prétendues cellules et cellules-mères, et nous aurons encore tout à l'heure l’occasion d'y revenir.

L'auteur insiste beaucoup sur les différences qui existent entre ces éléments et ceux du cancer, parce que, dit-il {p. 124), « il s'agit ici d’une question fort grave, à savoir si ces tumeurs (fibro-plastiques) peuvent être enlevées avec chance certaine de réussite, ou s'il s'agit de tumeurs qui récidivent sur place ou sur d'autres points de l'économie.» Voyons donc maintenant quels sont ces éléments qui caractérisent les tumeurs exclusivement malignes ou les cancers (26. p. 255).

Le globule cancéreux complet est formé d'une membrane d'enveloppe, d'un contenu cellulaire et d'un noyau qui renferme des nucléoles. L'enveloppe cellulaire est variable ; en moyenne elle à 0"",02, quelquefois seulement 0"",019, souvent 0"”,03 et au delà. Sa forme est ronde ou ovoide; elle peut même afletter les formes les plus variées : par exemple, une forme allongée, pointue aux deux extrémités, quelquefois même sur plusieurs points de la circonférencé Elle est en général plus aplatie que le noyau; quelquefois elle est pâle et par faitement transparente. D’autres fois elle est finement ponctuée, et assez sOUvent tellement remplie de granules qu'elle prend tout à fait l'aspect des grands globules granuleux de l'inflammation. Il n'est pas rare de rencontrer des glo-

bules réguliers ou irréguliers qui contiennent un certain nombre de noyaux, et l'on voit de ces grandes cellules-mères ayant jusqu'à 0"”,05, de forme ronde ou ovoide, qui renferment quatre à six noyaux et au delà. D'autres fois on rencontre des larges expansions membraneuses dans lesquelles on distingue un assez grand nombre de noyaux entourés d'une masse ponctuée ou granuleuse.

Les noyaux varient entre 0"",0075 et 0"”,02 ; ils sont tantôt très pâles, tantôt très marqués. On les voit souvent presque remplis de granules ou de petits rumeaux ; quelquefois même, ils sont infiltrés d'une manière homogène d'une gralsse confluente. Des nucléoles ont en moyenne 0"”,0029 à 0"",0033 et jusqu'à o"",01. [ls existent au nombre de un, deux, jusqu'à cinq. Mais comme les noyaux qui les renferment sont assez épais, même souvent sphériques, on ne les voit pas tous sur le même plan. L'auteur affirme avoir pu vérifier par l'observation ce quil avait déjà supposé à priori, savoir, que ces nucléoles n'étaient que des noyaux incomplétement développés! Il n'est pas rare de rencontrer dans le cancer de grandes cellules concentriques ayant 0””,04 à 0°”,0, montrant des parois épaissies, et renfermant plusieurs globules concentriques.

Voici maintenant la théorie du développement des globules cancéreux, suivant M. Lebert (p. 257). Peu de temps après que le blastème liquide et homosène cancéreux est sorti du torrent de la circulation, il s'y forme des noyaux dans l'intérieur desquels le nucléole parait de très bonne heure. Il ne serait pas impossible que le nucléole soit formé le premier, mais l'auteur n'a pu constater ce fait jusqu à présent ; il serait plutôt disposé à croire que ces nucléoles se forment dans le noyau lorsque celui-ci a déjà acquis un certain degré de développement. Autour du noyau se déposent ensuite des molécules de blastème qui peuvent y constituer des lambeaux irréguliers d'enveloppe ou s’arrondir et former alors des globules régulièrement ronds ou ovoïdes. Au bout d'un certain temps, dans le cancer bien développé, les globules se déforment, perdent la netteté des contours, et finissent par se dissoudre en grumeaux granuleux. Mais comme de nouveaux globules se forment, on trouvera les uns récemment et incomplétement formés, les autres bien développés, et un certain nombre enfin en voie de décomposition.

On trouve, en outre, dans le cancer, du tissu fibreux,de la graisse, de grands globules sranuleux, du pigment noir, un autre jaune, la xanthose, et appelé plus tard matière phymatoïde par l'auteur, mais qui en réalité n'est autre chose que le réticulum signalé par J. Müller, puis des cristaux de cholestérine, des concrétions minérales et des vaisseaux.

Citons maintenant encore quelques auteurs pour les Épthut à qu ils se sont formées sur la spécificité de la cellule cancéreuse. Nous n'en trouverons guère qui se soient franchement prononcés pour cette spécificité.

« La seule chose qu’on doive se rappeler, dit Fogel (n° 458, p. 185), des éléments hétérologues en général, c'est qu il n'y a pas moyen de les distinguer à toutes les phases de leur développement, de sorte que fort souvent même, aprés l'étude histologique la plus minutieuse, on demeure dans l’impossibilité

N° 458. Vocer. , Encyclopédie anatomique , t. IX, trad. par Jourdan. Paris, 1847.

de déterminer si une tumeur appartient à la catécorie des bénignes ou des malignes, » c'est-à-dire, dans le sens del'auteur, si les éléments sont hétérolooues ou homologues, puisque suivant lui les tumeurs homologues sont bénignes etles hétérologues malignes. Après avoir décrit les divers éléments que l'on rencontre dans le fongus médullaire et le squirrhe, Vogel ajoute : « Il résulte de là que le nom de cellule cancéreuse ne peut être appliqué à une forme déterminée diffs. rente de toutes les autres, et qu'en contemplantune cellule au microscope, on ne pourrait généralement dire si elle appartient ou non à un cancer. » Ailleurs (p. 288), l'auteur dit : « Quand les tumeurs cancéreuses sont encore peu âotes et que le cytoblastème amorphe y prédomine, ou que les cellules appartiennent aux formes celluleuses primaires et ne présentent presque rien de caractéristique, le diagnostic demeure fort problématique. » Il existe donc des tumeurs cancéreuses qui se composent, suivant l'auteur, de cellules non caractéristiques. Vogel ne peut donc être compté parmi les partisans de la Spécificité anatomique des cellules dites cancéreuses. Cependant l'auteur affirme que des groupes de ces cellules peuvent souvent être reconnus comme can- Céreux.

Virchow (n° 459) combat la valeur du volume comparatif des cellules et des noyaux dans les produits morbides; il dit qu'il y a des cellules normales très ressemblantes à celles du cancer, comme par exemple celles de l'épiderme et de l'épithélium ; il fait remarquer que l'existence des cellules-mères n'a rien de caractéristique pour le cancer, puisqu'il y en à également dans les cartilages. Quant aux cellules cancéreuses pigmentées, il leur trouve l'analogie la plus parfaite avec les cellules pigmentaires de la choroïde, des poumons, etc. Dans un cancer manifeste du foie, reconnaissable à l'œil nu par la différence de couleur, de consistance, etc., les éléments microscopiques étaient identiques avec ceux du foie. Cet auteur fait aussi connaitre quelques observations constatant la nature cancéreuse des tumeurs rangées parmi les fibro-plastiques. Nous verrons dans la suite de ces considérations combien nos recherches s'accordent avec celles de cet habile observateur.

Comme Vogel, Bennett (n 460, p. 223) dit : « Ce n'est pas en examinant une seule cellule cancéreuse en particulier, qu'on peut trouver des différences marquées entre elle et les autres.» L'auteur revient plusieurs fois sur ce pont. I] dit (p. 148 à 150) que les cellules d'épithélium, de cartilage, que les cellules embryonnaires ressemblent parfois tout à fait aux cellules du cancer, surtout dans certaines circonstances. J. Paget (n° 461) ne défend pas non plus la spécificité anatomique des cellules du cancer. Il croit qu'elles possèdent des carattères spéciaux qui cependant manquent dans quelques cas, et affirme en outre que leséléments du cancer trouventtoujours leurs analogues parmi les éléments des tissus normaux. L'auteur, en admettant l'existence des cancers fibroides, ostéoides, etc. privés de cellules, prouve bien qu'il n’est pas partisan de la spécificité. Forster et W'edl reproduisent l'opinion des auteurs cités.

N° 459. ViRCHOW, Archives, vol. [, p.127. — Würzburger Verhandlungen , vol. X, IL. — Compte rendu de Canstatt, vol. IV. — Gazette hebdomadaire , 16 février 1855. — Gazette médicale, 1855.

N° 460. BENNETT, Cancerous and cancroid growths. Édimbourg, 1849.

N° 461. PAGET, Lectures on the tumours. Londres, 1553

RECHERCHES DE L'AUTEUR. — HISTOGÉNÈSE PATHOLOGIQUE. 349 MM. Follin (n° 462), Broca (n° 463) et Verneuil (n° 464), ont adopté, d'après M. Lebert, l'existence d'un élément particulier, caractéristique, hétéromorphe, sans analogue dans l'économie animale, et ne se rencontrant que dans les tumeurs malignes, de nature cancéreuse Ils ont eu occasion de défendre cette opinion avec une grande vivacité en 1854, dans les journaux de l'époque, à l'occasion d’une discussion ouverte à l'Académie de médecine. La spécificité de la cellule fut niée par M. Velpeau, qui s’'appuya surtout sur des données cliniques (n° 465). Des lettres écrites dans le même sens furent publiées par nous (ne 400).

{}. Recherches de l'auteur.

AE Remarques génerales.

Les diverses questions concernant les tumeurs malignes peuvent être considérées sous un double point de vue. En effet, d'une part il s’agit de savoir si, dans les tumeurs cancéreuses, la cellule est toujours la même, et en outre, si l'organisation ne présente nul autre élément capable d'être confondu avec cette cellule. C'est la question de lhomæœomorphisme et de l'hétéromorphisme, là question de la spécificité sous le point de vue anatomique. D'autre part, on peut se demander si la cellule dite cancéreuse n'existe que dans les tumeurs malignes, ou s'il existe des tumeurs malignes sans cellule cancéreuse. Cest la question de la spécificité sous le point de vue clinique.

Quoique des considérations de cette nature n'aient pas été comprises primitivement dans le cadre de cet ouvrage, nous allons cependant examiner cette question clinique, parce qu'elle nous montrera tout l'intérêt pratique qui peut s'attacher aux études histogénétiques en apparence les plus abstraites. En effet, suivant nous, cette spécificité n'existe pas; les formes particulières des éléments cancéreux s'expliquent par les rapports qui existent entre eux et les éléments normaux des tissus. La solution du problème se trouve dans la connexion histogénétique, ainsi que nous tächerons de le prouver.

(II. De l’homæomorphisme et de l'hétéromorphisme.

La solution de cette proposition peut se réduire à celle des questions suivantes : Les cellules dites cancéreuses conservent-elles toujours et partout les Caractères que les auteurs leur ont attribués? Aucun élément normal ne présente-t-1l des caractères analogues à ceux des cellules dites cancéreuses?

Rappelons ici d'abord en quelques mots les descriptions de la cellule en question, données par les auteurs : Multiplicité de la forme de la cellule qui trés souvent est incomplète, son AT NS étant arrêté. Les diamètres de là cellule sont habituellement de 0” 02 à 0"”,025, rarement de o"”,015 à 9° ,0175 ou de 0"",03 à 0"",04. Les cellules ont des contours très päles et déli- Cats, tandis que les noyaux sont fortement accusés. Cellules-mères avec trois

N° 460, FOLLIN, #rchives de médecine, 1854-55. N° 463. BROCA, Moniteur des hôpitaux, 1854.

N° 464. VenneuIL , Gazette hebdomadaire, 1954. à 405. Bulletin z l'Académie de médecine, t. XX, p. 27, 67, 156, 4r1. N° 466. MANDL, Union médicale, 15 février 1853, — Bulletin de l’Académie impériale de médecine , 15 nl 1804, t. XX, p. 194, 341.