IRIDO-CYGLITE DUE AUX TUMEURS INTRA-OCULAIRES

de rîrido-cyclite, qui accompagne le néoplasme. Dans la choroïde même, on assiste à une néo-formation de tissu conjonctif, qui peut être le point de départ de la production de tissus osseux, et ces phénomènes sont comparables à ceux que nous allons décrire dans Pirido-cyclite simple.

Personne jusqu'ici n'a songé à expliquer pourquoi les tumeurs intra-oculaires sont si fréquemment compliquées d'irido-cyclite.

A notre avis il est vraisemblable d'admettre que les altérationsinflammatoiressont dues aux substances toxiques sécrétées par la tumeur intra-oculaire. L'inflammation peut être

favorisée, surtout durant la période glaucomateuse des tumeurs, par les troubles circulatoires causés par l'augmentation de la tension intra-oculaire.

La croissance des néoplasmes peut néanmoins provoquer la perforation des membranes de l'œil, et ouvrir une porte aux microbes pathogènes ; dans cette période, on observe une inflammation infectieuse, qui se termine par l'atrophie du globe oculaire. D'autre part, suivant Verneuil et Clado, il est très possible que les tumeurs intra-oculaires déterminent une desquamation ou une véritable destruction des couches épithéliales superficielles, et alors les milieux de l'œil n'étant plus protégés par ces couches réellement protectrices, les microbes peuvent pénétrer dans le globe oculaire. Les cas d'ophthalmie sympathique décrits à l'occasion des tumeurs oculaires sont probablement de nature infectieuse; l'invasion microbienne se fait d'abord dans l'œil atteint de néoplasme et se propage ensuite à l'autre œil par l'intermédiaire du chiasma optique.

Il existe donc des processus pathologiques très divers^ qui se terminent par irido-cyclite ou atrophie du globe oculaire. Pendant la vie intra-utérine, on observe également un processus qui aboutit à des altérations analogues. Il s'agit du microphthalmos, du cryptophthalmos congénital, et de l'anophthalmos qui n'existe pas d'une façon absolue, puisqu'il

reste toujours quelques-uns des tissus de Tœil; M. van Duyse, notre éminent confrère, nous demandant notre avis, a bien voulu nous soumettre des préparations ayant trait à un cas de cryptophthalmos : le développement de l'œil s^est fait normalement jusqu'à une certaine période, et il s'est produit un processus causant l'arrêt de développement et des altérations de dégénérescence. Les préparations de M. van Duyse établissent de la façon la plus nette qu'il s'agit d'une inflammation du tractus uvéal, analogue à l'irido-cyclite , et déterminant de la même façon par l'atrophie du globe oculaire.

Par contre, il existe des cas d'irido-choroïdite fœtale, entraînant l'ectasie du globe oculaire, consécutive à l'augmenlatioD de la pression oculaire; les cas d'ophthalmie se distinguent de la buphthalmie ordinaire, parce qu'il y a adossement total de l'iris à la face postérieure de la cornée, et qu'il se forme des synéchies postérieures totales de l'iris avec la cristalloïde antérieure.

Dans un certain nombredecas, l'obstacle mécanique apporté à la circulation intra-oculaire est la seule cause appréciable d'altérations inflammatoires des diverses parties de l'œil. Cela s'observe dans le glaucome, en faisant abstraction du glaucome simple, qui n'est qu'une affection du nerf optique, compliquée d'une excavation de ce nerf. Bien qu'il soit évident que, dans un certain nombre de cas de glaucome, les altérations inflammatoires sont primitives, et l'augmentation de la tension intra-oculaire secondaire, il existe des cas où l'augmentation de la tension intra-oculaire est le premier symptôme, suivi par les altérations inflammatoires ou accidents secondaires. Cette dernière forme a été design^ sous le nom de glaucome sensu strictiori, pendant que la première appartient au glaucome secondaire.

Cette opinion, avancée par nous en 1887, que les altérations inflammatoires anatomo-pathologiqnes du glaucome sont de nature secondaire, a été également soutenue dans des

ALTàRATIOrYS INFLAMMATOIRES DANS LE GLAUCOME tS5

communications ultérieures parP. Smith, ScHWEiGGERelGARNiER.

Parmi les affections causant le glaucome secondaire, mentionnons les cas de synéchies postérieures totales, oii l'humeur aqueuse de la chambre postérieure ne peut s'écouler en avant, le staphylôme antérieur et intercalaire (de la région ciliaire), les blessures du cristallin avec gonflement très considérable, la luxation du cristallin, les tumeurs intra-oculaires et principalement le sarcome de la choroïde.

Dans le glaucome, l'inflammation des diverses parties de Tœil est donc primitive, ou bien cette inflammation est la conséquence de l'augmentation de tension intra-oculaire. Remarquons seulement quç ce processus inflammatoire se termine, en général, autrement que les autres panophthalmies.

Le glaucome peut se terminer par l'atrophie inflammatoire des diverses parties de l'œil; ou bien il peut se produire des poussées d'irido-choroïdite avec exsudation plus ou moins large ou étalée au niveau de la pupille et dans la région du corps ciliaire; il peut même arriver, à une période ultérieure, que le globe oculaire devienne mou, que ses membranes 80 plissent et que Fœil s'atrophie : l'examen de tels cas a montré des altérations analogues à celles de l'irido-choroïdite, c'est-à-dire le décollement de la rétine, la rétraction du corps vitré, et l'apparition de tissus osseux dans la choroïde ; nous décrirons d'ailleurs ces altérations dans le chapitre consacré à l'irido-cyclite* Le défaut de sensibilité de la cornée dans le glaucome peut être en outre la cause d'une kératite neuro-paralytique, qui peut se terminer par suppuration de l'œil.

Dans la plupart des cas, les altérations inflammatoires du glaucome ne sont pas aussi prononcées que nous venons de le dire; le processus aboutit à une rigidité excessive de l'œil; il se développe des ectasies partielles, scléro-choroïdales, ou seulement sclérales, dans la lame criblée du nerf optique.

La terminaison du procossus glaucomateux par l'ectasie des membranes de l'œil se rencontre surtout dans le glaucome fœtal et celui des enfants ; la conséquence de ces

dernières formes est la buphlhalmie ou la mégalophthalmie; on constate alors une opacité glaucomateuse de la cornée, un effacement de la limite de la cornée et de la sclérotique, un élargissement de la chambre antérieure et une excavation du nerf optique.

Après avoir exposé les affections où Ton trouve des symptômes inflammatoires, dans toutes ou presque toutes les parties de l'œil, nous nous proposons de traiter, dans les chapitres suivants, les altérations que subissent les tissus de l'œil dans ces processus pathologiques.

PANOPHTHALMIE SUPPURÉE. — IRIDO-CYCLITE. — ATROPHIE DU GLOBE OCULAIRE

SYMPTOMES CLINIQUES l CHANGEMENTS DANS LA FORME DU GLOBE OCULAIRE

Nous rappelons avant de commencer l'étude des altérations histôlogîques que Y irido-cyclite se manifeste cliniquement; par des symptômes d'un iritis exsudatif accompagné d'une hypérémie ciliaire très accusée, le corps vitré s'opacifie surtout dans ses parties antérieures. L'acuité visuelle est diminuée d'une façon plus marquée que dans l'iritis simple, et elle est bientôt suivie d'une fausse projection des objets, symptôme qui vient révéler l'existence d'un décollement rétinien. Au début, la tension intra-oculaire est, dans la plupart des cas, augmentée; plus lard elle est diminuée. Ces signes cliniques s'expliquent d'eux-mêmes, par les altérations anatomîques que l'on observe en pareil cas.

Tout d'abord, la chambre antérieure est rétrécie, le bord pupillaire de l'iris est adhérent à la cristalloîde, l'iris poussé en avant diminue notablement la capacité de la chambre antérieure; les procès ciliaires sont gonflés, le cristallin est entouré d'un exsudât, la papille optique est proéminente.

Plus tard, le corps vitré apparaît diminué, la rétine décollée,

PANOPHTHALMIE SUPPURÉ E 257

et Féspace supra-choroïdien est comblé par un exsudât. La sclérotique est pliée, en même temps que l'aplatissement de la cornée s'effectue, la tension intra-oculaire diminue. La forme offerte ensuite par l'œil est due : — 1* à la tension que les tissus intra-oculaires développent par leur croissance, — et 2^ à la pression des organes voisins, en particulier des muscles oculaires.

A la coupe frontale la forme du moignon de Tœil par l'action des muscles droits devient quadrangulaire (Sichel* ). Généralement au niveau du muscle droit externe, la sclérotique donne naissance à une petite voûte, et cela parce que l'insertion de ce muscle est des plus éloignées et aussi parce que la force delà pression agit plus en arrière. Ce fait a été déjà signalé par Wedl et Bock *. Une empreinte peut même se développer sur le globe oculaire, sous l'influence de la pression du grand oblique (Durr et Schlegtendahl).

hdi panophthàlmie se manifeste cliniquement, par un chémosis très prononcé, une exsudation puriforme plus ou moins accusée dans la pupille, donnant un reflet jaunâtre au fond de l'œil. Quant aux altérations anatomo-pathologiques de la panophthalmie, identiques à celles de l'irido-cyclite, elles sont cependant beaucoup plus accentuées. On y observe de l'iritis plastique, de la cyclite, de la choroïdite, un décollement rétinien^ de la papillite, et des exsudations dans l'espace supra-choroïdien; la capsule de Tenon est aussi atteinte de suppuration. Dans la plupart des cas, le pus se fraie un chemin à travers les membranes de l'œil, mais dans la panophthalmie, consécutive à la méningite cérébro-spinale, la perforation des membranes de l'œil par le pus est exceptionnelle. La cornée atteinte par la perforation se ratatine, il se fait une ouverture par laquelle le 'cristallin et même le corps vitré peuvent faire issue hors de l'œil.

Étant donné que les altérations anatomo-pathologiques

* SicuEL, Annales d'oculistiquc, 1846.

• Wedl et Bock, Pathologische Anatomie des Auges. Wien, 1886.

sont plus graves dans la panophthalmie que dans l'irido-cyclite, il s'ensuit que la forme de l'œil, dans l'atrophie consécutive à cette première affection, sera beaucoup plus accusée que dans l'atrophie relevant d'une irido-cyclile. Nous ferons remarquer, en outre, qu'après une irido-cyclite une faible acuité visuelle la simple perception de la lumière peuvent être conservées jusqu'à la Qn du processus inflammatoire, ce que Ton n'observe jamais après la panophthalmie. Gayet et Masson * distinguent dans leur remarquable travail les formes suivantes de l'atrophie du globe oculaire :

lo Phtisie essentielle du globe oculaire;

2o Atrophie du globe oculaire survenant après la destruction suppurative de la cornée sans perte du cristallin ;

3* Atrophie survenant après la blessure de la cornée et d'une portion du cristallin et du corps vitré;

4* Atrophie du globe après la perforation de la sclérotique avec perte partielle du corps vitré, le cristallin étant intact. De plus, les parties constituantes de l'œil sont perdues, et généralement la forme de l'œil en est profondément modifiée. Après la perte du cristallin et d'une partie du corps vitré, le moignon peut diminuer de volume au point de n'offrir que les dimensions d'une noisette ou d'un pois. Un tel moignon se cache habituellement dans la profondeur de l'orbite, qui paraît vide en apparence. L'atrophie attaque de préférence la partie antérieure ou postérieure, ou même encore ces parties simultanément.

Les altérations que les parties constituantes de l'œil peuvent subir sous l'influence du processus causal sont des plus variables. Pour en donner une idée au lecteur, nous nous proposons de décrire deux cas très rares d'altérations de la forme d'un œil atrophié.

La figure 13 (pi. V) représente la partie antérieure d'un

1 Gayet et Masson, Essai sur Tatrophie du globe oculaire. Archives d'ophthalmologie, 1885, n»* 2, 3.

ALtÉRAtlONS DE LA f^ORME DU GLOBE 2ii9

moignon énucléé à la clinique de M. le professeur Sguoelbe à Berlin. La plus grande partie de la cornée est détruite par Tulcération. Dans la partie gauche de la figure apparaît un reste de la cornée (a), soudé à Firis; dans le côté droit, la partie antérieure du moignon est représentée par une substance fibreuse (^A), qui correspond au corps vitré; en outre, la partie antérieure est formée par Tiris (t) considérablement épaissie et par le corps ciliaire (am) angulairement brisé et traversé par des hémorrhagies. Entre le corps ciliaire et la sclérotique (^), irrégulièrement limitée en avant, se trouve un espace (r) en forme de sac, traversé dans quelques préparations par des fibres conjonctives.

L'espace supra-choroïdien (si) est rempli par un tissu fibreux cicatriciel, qui se termine à quelque distance du bord antérieur de la sclérotique.

La couronne des procès ciliaires est comme un pli tourné vers Taxe de Tœil; par suite, le corps ciliaire est coupé une troisième fois (pc) dans le milieu de la préparation. En quelques parties, la choroïde (eh) et la rétine, sont encore reconnaissables ; dans d'autres, on ne peut plus distinguer une limite entre l'espace supra-choroïdien et le corps vitré.

Une membrane fibreuse mince qui se continue dans le tissu de la conjonctive recouvre les nombreuses inégalités de la surface antérieure de l'œil. Sans doute^ dans ce cas, il s'élhii formé une larffe fistule de l'espace supra-choroïdien.

La figure 14 (pi. V) représente la coupe méridienne d'un moignon. Le bord cornéo-scléral apparaît angulairement rétracté en arrière. Vraisemblablement cette altération de la forme est produite par le rétrécissement considérable de riris et de la zone ciliaire transformées en un tissu cicatriciel.

La chambre antérieure est considérablement élargie dans une direction sagittale, mais elle est ratatinée dans le diamètre frontal. Le contour interne du corps ciliaire a une forme concave. D'après cela le corps [ciliaire se trouve encore en arrière comme une ligne ondulée noire. Entre cette

ligne noire elle corps ciliaire est située une masse iibreuse(é) correspondant au corps vitré, décollé en forme d'entonnoir et ratatiné en débris fibreux, qui est coupé vers son extrémité dans la préparation figurée.

Le faisceau (ri), situé en avant du nerf optique (no)^ correspond à la rétine décollée dont les plis sont reliés l'un à l'autre. L'espace (r), situé entre la rétine et la choroïde (c^), considérablement épaissie, est rempli d'un liquide séreux.

L'espace supra-choroïdîen (si) s'agrandit dans la partie antérieure et est rempli de tissu conjonctif traversé par de grandes cavités lacunaires ; dans la partie postérieure du moignon, l'espace supra- choroïdien est oblitéré. Le cristallin manque. Peut-être est-il absorbé spontanément?

ÉPITHÉUUM CORNÉEN ANTÉRIEUR

Elargissement j des lacunes intercellulaires, — Petites vésicules. — Les lacunes intercellulaires, qui ont été décrites dans l'épiderme parBizzozERo, ont été constatées après injection, entre les cellules de l'épithélium de la cornée par Leber *. Les cellules épithéliales de la cornée sont entourées d'un grand nombre de filaments; il résulte de cette disposition que deux filaments situés vis-à-vis l'un de l'autre dans les cellules voisines s'unissent entre eux; il se produit ainsi de petites lacunes intercellulaires qui, dans l'irido-cyclite, apparaissent élargies.

La communication de plusieurs de ces lacunes intercellullaires donne naissance à de petits espaces remplis de gouttelettes qui, dans la plupart des cas, sont placées près des cellules basales.

Vers la surface antérieure de l'épithélium, les gouttelettes augmentent de largeur. De cette disposition, il résulte que les couches antérieures de l'épithélium se trouvent voûtées en avant comme des bulles.

1 Leber, Grœfe^s Arcliiv, t. XXIV, !.

ÉPITHÉLIUM CORNÉEN ANTÉRIEUR 261

II nous est arrivé un groupe formé parla réunion de deux ou de plusieurs do ces bulles. Dans certaines régions, elles s'étaient fendues ; des gouttelettes de sérum existaient même dans le protoplasma des cellules épithéliales^ que Ton observe principalement près du noyau. Les gouttelettes, sortes de vacuoles, sont situées dans la partie antérieure des cellules basales et ont un volume plus considérable que le noyau. Les cellules peuvent se trouver remplies de liquide comme des bulles ; leur proloplasma est très mince et leur noyau est situé près du bord delà cellule, bord formé uniquement de protoplasma, réduit en une couche très mince.

Nous avons observé, dans un cas de kératocône, de semblables altérations dans l'épithélium de la cornée; nous

nous proposons de faire connaître in-cxtenso l'observation de ce malade.

Développement multiple de fentes intercellulaires, — Nous avons représenté dans la figure 15 (pi. V) l'épithélium cornéen d'un moignon oùles lacunes intercellulaires sont tellement élargies que la partie antérieure de l'épithélium a l'aspect des rayons de miel.

Leber * prétend que les lacunes intercellulaires dans les staphylômes de la cornée atteignent quelquefois de telles dimensions qu'elles sont macroscopiquement constatables. Les lacunes épitliéliales représentées dans la figure 15 rappellent un cas analogue de SiSMiscu ^ où elles étaient remplies d'une masse colloïde, tandis que dans nos observations ces lacunes renfermaient un liquide séreux. Les cellules basales de l'épithélium, de même que les couches des cellules voisines^ sont séparées par un liquide peu profond, qui permet de reconnaître ainsi les filaments des cellules (voir aussi la figure 16). Dans les autres couches, on observe des espaces plus grands et plus irréguliers, qui sont séparés par des cellules épithéliales disposées en

t Lebeb, loc. ciL, p. 821.

* SiEMiscH, Graefe und Sœtnisch, Uandbuch, t. IV, p. 20&.

réseau. La surface antérieure de répithélium a une forme ondulée. Dans les espaces, situés entre les cellules épithéliales, on trouve des globules de pus. Nous ne pouvons pas mieux comparer ces altérations de Tépithélium cornéen qu'à celles constatées dans Texamen anatoroo-pathologique des pustules de la variole.

L'apparition des cellules épineuses et dentelées, ainsi que Télargissement des lacunes intcrccllulaires situées dans Tépithélium de la cornée, a été aussi constatée dans quelques autres maladies : dans le glaucome (Leber), dans les staphjlomes delà cornée (Czernt^ Scmiss-GEMUSEus) et dans la buphthalmie (Sghiess-Gemcseus <, Grahamek ^).

Bourgeonnement en forme de cancer de répithélium cornéen. — Dans les moignons, principalement dans ceux dont la cornée est remplacée par un tissu cicatriciel, nous avons trouvé très fréquemment des proliférations papillaires de répithélium de la cornée. Ces proliférations rappellent Taspect des cancroldes (Leber). L'épithéliumdela conjonctive entourant la cornée présentait les mêmes altérations; aussi IwANOPP croyait que ces proliférationspapillaires avaient leur point de départ dans la conjonctive.

Un tel épaississemont de Tépithélium peut être interrompu sur les coupes obliques par du tissu fibreux, expliquant ainsi Topinion d'ALTHOPP *, qui a trouvé des fibres lamineuses entre les couches antérieures et postérieures de répithélium cornéen.

Pigment et dépôt de chaux dans fépithélium. — Simultanément avec la présence de pigment dans la couche parenchymateuse de la cornée, nous avons trouvé quelquefois une pigmentation très fine des 2 ou 3 dernières couches postérieures des cellules de l'épithélium cornéen, qui est

* CxBRNT, Bericht der Wiener Augenklinik, 1866, pp. 190-195. < Schiess-Gemuseus, Grœfe's Archiv, t. XXX, 3.

* Grabaubr, V. Grœfe's Archiv, t. XXX, 3.

* Althopf, Grœfe's Archiv, t. VIU. I, p. 126.