EXCROISSANCES PAPILLAIRES. DÉPÔT DE CHAUX

car les veines vortiqueuses apparaissent quelquefois tellement rélrécies que leur calibre différait beaucoup de celui du canal sclérotical, qu'elles traversent.

Un cas d*atrophie du globe, décrit par Schiess-Gemuseus *, montre comment la transformation de la choroïde en tissu fibreux peut se faire irrégulièrement. La choroïde avait une apparence normale dans sa partie antérieure, tandis que la partie postérieure était transformée en une couenne d'une épaisseur de trois millimètres.

Inflammation de la choroïde dans les yeux atrophiés, — L'inflammation de la choroïde dans les yeux atrophiés est un phénomène bien fréquent. C'est Deutschmann qui depuis peu a montré l'importance de l'infiltration inflammatoire de la partie postérieure de la choroïde. Cette inflammation de nature microbienne est le point de départ de l'ophthalmie sympathique ; elle se propage à l'autre œil en suivant la gaine du nerf optique, mettant à profit la voie du chiasma. Cette inflammation de la partie postérieure de la choroïde peut se développer d'une façon telle que les diverses parties du tissu choroïdien ne sont plus reconnaissables.

Nous avons constaté une fois une néoplasie d'excroissances papillaires fibreuses^ dans la partie postérieure d'un œil atrophié. Ces excroissances, vraies granulations de la choroïde, prennent naissance à la face interne de cette membrane et pénètrent dans l'espace sous-rétinien : elles sont constituées histologiquement par du tissu conjonctif dont les vaisseaux se développent dans la choroïde. Les excroissances sont recouvertes par une lame anhiste, sur laquelle nous avons rencontré des cellules épithéliales pigmentées. Wedl et Bock * pensent que ces néo-formations tirent leur origine de la chorïo-capillaire.

Dépôt de chaux. — Nous avons eu plusieurs fois l'occasion d'observer des dépôts de chaux dans la choroïde d'yeux

» loco cilato, 1869, pp. 53-00.

> Wedl et Bock, loc, cit., p. 121.

atrophiés. Dans un œil, une grande portion de la choroïde se trouvait calcifiée sans limite bien netle ; seulement dans une petite partie bien limitée de la choroïde, près du nerf optique, se trouvait du vrai tissu osseux.

Les travaux des anciens auteurs sur l'existence d'une ossification vraie de la choroïde ont très peu de valeur à ce point de vue, car à cette époque les examens microscopiques n'étaient pas entrés dans le domaine de l'anatomie pathologique; de plus, on confondait dans les divers mémoires la calcification et l'ossification. Citons seulement parmi les travaux sur l'ossification de l'œil les mémoires de Voigtel (1809), Otho (1813), Merkel (1812) et Schoen (1828).

SiCHEL* père, se basant sur des recherches "peu nombreuses, est arrivé à cette conclusion que les sels calcaires ne se déposent que dans le cristallin, la cristalloïde, le corps vitré ou la rétine, et que la véritable ossification ne se trouve p€is dans Toeil.

Ensuite, Arlt^ disait, en se fondant sur ses recherches personnelles et celles d'autres auteurs, que les cas où on décrivait une ossification de la choroïde ne sont que des cas de "calcification d*un exsudât situé entre la choroïde et la rétine décollant le corps vitré et produisant enfin la résorption partielle de ce dernier.

J . Meyer 3 niait Texistence de^i*ossification dans la choroïde, mais il croyait à sa présence possible dans le cristallin et dans le corps vitré.

HuLKE* a été le premier à constater la présence d'un vrai tissu osseux dans la choroïde ; mais on n'a prêté aucune attention à sa communication .

Fœrster^ a présenté la première figure d'un cas bien observé d'ossification dans la choroïde, ossification formée par des lamelles d'HAVERS concentriques bien nettes.

* SicuEL, Annales d*oculistique. 1846.

* Arlt, Prager Vicrteljahrsschrift fur Ileilkunde, 1847. » J. Meyer, Beitrœgo zur Augenheilkunde, 1850.

* Hulïe, Med. Times and GazeUe, 1857, juny.

> FoBRSTER, AUas der palhologischea Antomie, t. XXXV.

Nous devons à Pagenstecher (1860) les premières notions un peu plus exactes sur la présence et le développement du tissu osseux dans la choroïde.

Après les recherches do Pagenstecher *, on a souvent ohservo l'ossification de la choroïde *. Nous savons, à l'heure actuelle, que parmi toutes les ossifications que l'on observe dans l'œil, celles de la choroïde sont les plus fréquentes.

Nous avons trouvé dans Texamcn de dix-neuf moignons quatorze fois une ossification : dans dix cas l'ossification apparaissait dans la choroïde, trois fois dans les couennes cyclitiques entourant le cristallin, deux fois dans une cataracte fibreuse, deux fois dans la rétine et deux fois dans le corps vitré dégénéré en un tissu cicatriciel. C'est l'avis unanime des auteurs qui se sont livrés à l'étude de cette question que les couches internes de la choroïde seules sont le lieu du développement de l'ossification. C'est un exsudât déposé en dedans de la chorïo-capillaire, exsudât qui, suivant l'opinion de Pagenstecher, Panas et Goldziecher, se transforme en tissu conjonctif et ensuite en tissu osseux.

Hoene a aussi trouvé que le tissu osseux se développe du tissu néo-formé conjonctif embryonnaire, pendant que le tissu primitif de la chorioïde serait détruit.

D'après Schiess, l'ossification peut enfin provenir de la lamelle vitrée même.

Des ossifications situées entre la lamelle vitrée et la rétine se trouvent, en effet, décrites par Brailey et Lobo. D'après

* Pagenstecher, Grœfes Archiv, VH.

* La liste qui suit contient les communications faites après lui : Alt, Cornpendiuiii,p. 141. — Brailbt et Lobo, Ophthalraic Hosp. Rep. 1882, X, 3. — Ferchon, Rec. d*Ophthalmologie. 1883, avril. -~ Fraas, Ueber 2 Fœlle von Chorioiditis ossiûcans. Diss. inaug. 188i. — Goldzibher, Archiv fur Augenheilkunde. 1880, p. 322. — Klebs, von Grœfes Archiv, XI, 2, 1865. — Knapp, New-York med. Revue, n» 1, 1780. — Pagenstecher et Genth, Atlas (traduction par M. Parent), pi. XVIII et XIX. — Schiess-Gemoseus, Grœfes Archiv, t. XIX, L pp. 202-220. — Wedl et Bock, loc, cil., pp. 124-129. — Chibret, Rec. d'Ophlalm., 1889, janvier.— Grossmann, Archives d'Ophthalmologie, 1889, n» 2. — Antonelli, Anuali di OUolmologia, 1892, fasc. 6.

Knapp, loalos les ossifications de Tœil ne se développent que de la chorïo-capillaire.

Les premiers éléments de l'ossification consistent en un tissu ostéoïde calcifié contenant des cellules osseuses bien distinctes et des lacunes de Howship.

A la surface interne du tissu osseux et à la partie, située près le nerf optique, nous constatons une masse présentant des rayons parallèles à la surface de la choroïde ; la masse est bien colorée avec le carmin ; elle est semblable au tissu conjonctif, mais ce tissu contient de vraies cellules osseuses. Une ligne bien nette, dentelée, sépare cette masse du tissu osseux calcifié, qui off're une coloration verte après l'emploi de la liqueur de Muller. La masse colorée en rouge n'est autre chose qu'une partie de tissu osseux non calcifié, qui s'est développée par apposition d'éléments nouveaux.

Nous trouvons aussi une ossification produite par apposition représentée par Pagenstkcher et Genth *, mais sans que ces auteurs en donnent la moindre explication. Dans tous les cas que nous avons observés au début de r ossification^ nous avons constaté que la lamelle vitrée qui recouvre la surface interne de la choroïde était conservée. La chorïo-capillaire n'était plus reconnaissable. Il existe cependant des observations, très dignes de foi, où l'on pouvait reconnaître la chorïo-capillaire (Pagenstecher), à la surface externe de l'ossification. Dans nos préparations, les couches de la choroïde, situées en dehors de l'ossification, nous oat permis de constater une augmentation des cellules du tissu conjonctif et des cellules pigmentées. Le fait que l'ossification se trouve tantôt à la surface externe tantôt à la surface interne de la lamelle vitrée peut être expliqué de la façon suivante : dans les cas où l'ossification est située entre la lame vitrée et la rétine, l'exsudat, placé à la surface interne de la chorïo-capillaire, produit vraisemblablement une déchirure Ai^ cette lame

» Loe. cU., pi. XXIV, fig. 7.

vitrée (comme nous l'avions constaté nous-même) et par suite Texsudat se répand entre la choroïde, et la rétine se transforme ensuite en tissu conjonctif qui est nourri par des vaisseaux tirant leur origine de la choroïde même; plus tard cet exsudât se transforme en tissu osseux. Si Texsudat, dont la transformation ultérieure en tissu conjonctif et enOn en tissu osseux, est situé entre la lame vitrée et la chorïo-capillaire, il se produit une ossification choroïdienne placée à la surface externe de la lame vitrée.

Pagenstecher a été le premier à démontrer la source exacte delanutrilionde Tossilication, maisilavait aussi admis, et cela àtort, que la putrition pouvait très bien s'effectuer parTartcro centrale de la rétine. Il est évident que les vaisseaux artériels dans la lame criblée contribuent à la nutrition de la choroïde ainsi ossifiée. Jamais nous n'avons vu ni trouvé dans les auteurs qu'il existât d'autres branches de la centrale do la rétine pour la même fonction.

L'ossification de la choroïde se fait simultanément en plusieurs points (Klebs, Knapp) ; ainsi nous avons trouvé, dans une préparation examinée de face et provenant de la choroïde d'un œil atrophié, trois fragments osseux séparés l'un de l'autre. Si l'ossification est bien développée, on y trouve des lamelles et des canaux de Havers.

La présence de lignes très nettement déterminées (Kiltlinien des auteurs allemands), ainsi que de lacunes d'Howsiiip, et la nécrobiose de quelques cellules osseuses se manifestant par le développement dans leur protoplasma de granulations opaques, prouvent que ce tissu osseux néo-formé subit les mêmes phénomènes biologiques qu'un os normal, consistant dans la disparition par résorption, d'autres fois par la régénération de quelques-unes de ces parties, phénomènes analogues à ceux de l'os physiologique.

La coque osseuse néo-plastique s'accroît simultanément à la surface externe de la choroïde et au centre de l'œil. Sur des ossifications très accentuées, l'on ne peut pas constater la

présence de lame vitrée ni de grands vaisseaux, qui au début se ramifient fréquemment à la surface externe de Tos.

Dans les ossifications bien étendues de la choroïde, on observe le développement des espaces médullaires. Ces derniers espaces contiennent des gouttelettes de graisse, des granulations de pigment, des cellules étoilées pigmentées et des cristaux de margarine*.

Dans la croissance plus avancée de l'ossification, les espaces médullaires apparaissent élargis et Tos compact se transforme en tissu osseux spongieux. Dans un œil atrophié énucléé du cadavre, nous avons trouvé l'ossification suivante: la choroïde s'était entièrement transformée en (issu osseux, en avant, l'os aboutissait dans le tractus uvéal à l'orbiculus ciliaris, mais il se continuait en avant dans les couennes cyclitiques ; en dehors, le tissu osseux s'arrêtait à la sclérotique ; dans quelques parties^ il en était séparé par de petits restes de l'espace supra-choroïdien, remplis de tissu lamineux. Un trou très étroit de la partie postérieure de l'os contenait les restes de la partie postérieure de la rétine transformée en une corde fibreuse.

L'œil avait un diamètre frontal de 14 millimètres, l'ossification était de 9 millimètres et l'épaisseur de l'os de 6 millimètres. Le cas figuré dans l'atlas de Wedl et Bock * n'est pas, selon nous, une ossification du corps vitré, qui, d'après ces auteurs, se serait propagée à la choroïde, mais, au contraire, une ossification de cette membrane qui avait ensuite traversé la rétine pour se propager au corps vitré.

SARCOME DU TRACTUS UVÉAL d'yEUX ATROPHIÉS

Vu le nombre très faible d'observations (6) de sarcome du tractus uvéal développé dans des yeux atrophiés et amenant par la suite uneophthalmie sympathique, nous croyons utile

* Voir Wedl et Bock, loc. cil,^ p. 125.

« Wedl et Bock, loc, cil,y p. 125.

SARCOME DU TRACTUS UVÉAL 313

de publier les deux cas suivants, que nous avons examinés au point de vue anatomo-pathologique. Les yeux énucléés sur le vivant provenaient do la clinique de M. le professeur ScHCELER à Berlin.

Dans le premier cas, un sarcome à cellules géantes^ pigmentées seulement en quelques parties, occupait la portion moyenne du corps ciliaire et se propageait à l'espace suprachoroïdien. Dans quelques parties, les fibres lisses du muscle ciliaire étaient entièrement détruites et remplacées par la néoplasie. Des amas de cellules se continuaient entre les faisceaux musculaires.

En dehors, la tumeur avait pénétré, dans plusieurs parties, à travers la couche pigmentée du corps ciliaire ; à ce niveau seulement quelques cellules sarcomateuses contenaient des granulations de pigment. Les petits vaisseaux et les capillaires, passant du corps ciliaire dans les couennes cyclitiques, étaient seuls conservés; tous les autres tissus étaient transformés en cellules sarcomateuses. La néoplasie empiétait un peu sur les couennes cyclitiques ; les cellules de la portion ciliaire de la rétine, n'y étaient plus reconnaissables. Au voisinage de la tumeur se trouvaient des espaces irréguliers remplis d'un liquide lymphatique contenant quelques leucocytes. Vraisemblablement, ces espaces se développaient par refoulement de la lymphe dans les voies lymphatiques, rétrécies en quelques parties.

Dans les couennes cyclitiques, le tissu réticulaire séparant les cellules sarcomateuses était bien reconnaissable ; en quelques parties seulement les cellules étaient disparues et remplacées par une masse homogène, produite probablement par la transformation hyaline de ces cellules (Schleich*, Fuchs*).

Près de la tumeur, nous avons observé des dépôts très étendus de sels de chaux dans le muscle ciliaire et dans les couennes cyclitiques ; nous avons observé en outre des col-

* Schleich, Heidelberger Opbthalmologische Gesellschaft. t879, p. 210. > FucHs, Das Sarkom des Uvealtraclus, p. 15o.

Iules de pus, comme on en trouve généralement autour des tumeurs. La capsule lenticulaire et la partie périphérique de la cataracte étaient également calcifiées (fig. 23, 34).

Il s'agit donc, dans le cas décrit ci-dessus, d'un leuco-sarcome primitif du corps ciliaire. De tels cas sont très rares. Le développement primitif du sarcome a été observé vingtdeux fQis dans le corps ciliaire, mais dans deux cas seulement il s'agissait de leuco-sarcomes *.

Dans le deuxième cas de mon observation, la tumeur fut observée pendant l'opération. J'emprunte ce qui suit à une note que nous a communiquée notre confrère M. le professeur Uhthoff (do Marbourg) sur l'histoire de la maladie.

M. A. S... est un homme de cinquante-deux ans.[En 1874, M. S... observait la dilatation de la pupille de Tœil droit et rabaissement de la vue du mc^meœîl. Au mois de mai 1878, M. S... consultait M. le professeur FoERSTER,à Breslau, qui porte le diagnostic de cataracte et d'atrophie du nerf optique.

Au mois d'août de la même année, M. S... était afiFecté d'une blessure do l'œil : à plusieurs reprises, M. S... se plaignait d'une douleur excessive et de rougeur de l'œil droit (en octobre et en décembre 1877). En 1878, M. S... se présentait chez M. le P' Schœler, à Berlin, qui constatait que l'œil gauche était très sensible à la pression. En août 1878, M. ScnœLER pratiquait la neurolomie optico- ciliaire de l'œil droit. Pendant l'opération, la tumeur de la partie postérieure de l'œil apparut et l'œil fut énucléé.

Le tumeur consistait en des cellules fusiformes pigmentées; elle s'était étendue à presque toute la choroïde, et se propageait en avant dans le corps ciliaire et dans l'iris, ainsi que dans l'espace supra-choroïdien. Ce dernier espace était rempli d'un tissu conjonctif présentant de nombreuses cavités kystiques. Dans l'espace supra-choroïdien, les nerfs ciliaires étaient en plusieurs parties détruits par la tumeur. La cornée et la partie antérieure de la sclérotique n*étaient pas atteintes par la tumeur, mais elles présentaient une in-

* FrcHS, loc. cit., p. 126.

EXSUDATION DANS L'ESPACE SUPRA-GHOROiDIEN 315

flltratioQ des globules de pus. Dans sa partie postérieure, la tumeur se propagea dans la sclérotique ; mais la sclérotique n'était perforée dans aucune partie. Les couches superficielles do la sclérotique étaient considérablement distendues. Dans la partie de la sclérotique atteinte par la tumeur, le long diamètre des cellules fusiformes présentait la même direction que les fibres sclérales.

De la choroïde, la tumeur se propageait dans le nerf optique et dans la rétine. Dans la coupe transversale du nerf optique les cellules sarcomateuses correspondaient aux cloisons fibreuses de la lame criblée, les plus avancées vers Taxe du nerf. Le tissu conjonctif, entourant les vaisseaux centraux do la rétine, était également, en quelques parties, atteint par la tumeur. L'espace intervaginal du nerf optique était simplement dilaté.

ESPACE SUPRA' CHOROIDIEN

Exsudation. — Les altérations apparaissant dans l'iridocyclite dans l'espace supra-choroïdien touchent tellement à celles de la choroïde que nous préférons les traiter ici.

Dans les premières périodes de Tirido-cyclite, nous avons trouvé des cellules de pus entourant les vaisseaux ; des exsudations fibrineuses ou un épanchement albumineux étaient déposés dans les espaces limités par les lames de la lamina fusca; nous y avons observé en outre, en quelques points, des hémorrhagies. Seulement dans l'irido-cyclitebien développée, l'exsudation est de nature séro-ou fibrino-purulenle ; son étendue est très irrégulière.

En général, la partie antérieure de la lamina fusca est la plus affectée. C'est la partie où se trouvent les premières altérations. Sauf dans quelques cas exceptionnels, principalement dans les yeux atrophiés après la panophthalmie, la partie équatoriale de l'œil présentait les altérations les plus graves. Dans la dernière partie de l'espace supra-choroïdien, en par-

ticulier près du nerf optique^ on trouve généralement les altérations les plus tardives et les plus faibles. En dehors de l'exsudation^ on peut observer les altérations suivantes : Les lamelles de la lamina fusca montrent, à la coupe transversale, des raies longitudinales très minces; par suite, leur structure fibrillaire apparaît distinctement. Les noyaux des cellules endothéliales deviennent proéminents. Quelquesunes des cellules pigmentées stellaires changent de forme ; elles apparaissent rondes, ovalaires ou sphéroïdales. Quelquesunes de ces cellules contiennent du pigment en granulations minces sphéroïdales d'une coloration plus faible qu*à l'état normal. Dans d'autres parties, le pigment est tellement réduit qu'il n'apparaît plus que sur une petite étendue, pendant que les granulations pigmentées sont transportées par le courant lymphatique dans l'exsudat. On trouve souvent des cellules pigmentées avec deux ou trois noyaux.

Décollement du corps ciliaire et de la choroïde par exsudation ou par hémorrhagie. — Suivant l'étendue de l'exsudation, les changements de la situation dans le tractus uvéal sont plus ou moins considérables. Dans un œil atrophié par panophthalmîe, la choroïde était décollée de la sclérotique par une couenne d'une épaisseur de 4 millimètres. Dans un cas d'irido-cyclite a eu lieu une hémorrhagie très considérable danslapartie antérieure deTespace supra-choroïdien, qui entraîna le décollement de la partie postérieure du corps ciliaire et de la choroïde distante de 2 à 3 millimètres de la sclérotique. Sur le même œil, nous avons observé des cavités dans l'espace supra-choroïdie» où le àang n'avait pas pénétré, tandis que les cavités voisines en étaient remplies.

Par conséquent, il semble que les diverses parties de Pespace supra-choroïdien ne présentent que des communications très fines.

Alt ^ a aussi décrit une hémorrhagie très étendue dans Tespace * Alt, Archiv. fur Augen uud Ohrenheilkundc, t. VI, p. 88.