SINUS MAXILLAIRE. CELLULES ETHMOIDALES

semble sublime et spirituel qui^ en réalité, ne renferme au dessous que de Tair » (Hyrtl).

Le conduit du sinus frontal part de sa base, vers Tangle postéro-inférieur. Il décrit un demi-cercle et, après s'être recourbé en dedans, en arrière et en bas, il débouche dans le méat moyen des fosses nasales.

Le sinus maxillaire^ ou antre d'HiCHMOR, constitue une cavité aérienne qui occupe entièrement le corps du maxillaire supérieur. Très souvent ce sinus envoie des prolongements dans les apophyses frontale et temporale de Tos; parfois même, lorsqu'il acquiert un développement excessif, il se prolonge jusque dans l'apophyse alvéolaire : les alvéoles des canines et des molaires communiquent avec le sinus, et le sommet de leurs racines pénètre à son intérieur. Dans des cas exceptionnels, le sinus manque (Morgagni).

Le sinus maxillaire présente une paroi externe, voisine de la fosse sphéno-maxillaire ; une paroi antérieure qui, sur sa face externe, porte la fosse canine, au niveau de laquelle la paroi offre généralement son minimum d'épaisseur; une paroi interne, qui sépare le sinus des fosses nasales et, parfois, de la portion inférieure des cellules ethmoïdales; une paroi inférieure formant la séparation avec la cavité buccale, enfin, une paroi inférieure, généralement la plus petite de toutes. Celte dernière arrive au voisinage de l'apophyse ptérygoïde du sphénoïde. Dans sa partie supéro-interne, le sinus maxillaire est en rapport avec les cellules ethmoïdales; sa paroi supérieure est en rapport avec l'orbite.

Le sinus maxillaire communique avec le méat moyen des fosses nasales par une large ouverture osseuse, que la muqueuse rétrécit habituellement beaucoup ; nous reviendrons plus loin sur ce sujet.

Les cellules ethmoïdales ont une grande importance au point de vue de la pathologie de l'œil. On s'explique très bien le fait quand on se rappelle que toute leur paroi externe (lame papyracée) constitue en même temps la paroi in terne de l'orbite.

Les cellules ethmoïdales se composent d'un grand nombre do petites cavités aériennes, très variables, d'ailleurs, au point de vue du nombre et des dimensions. On les distingue en cellules antérieures et postérieures, néanmoins cette distinction n'a qu'une valeur topographique, car elles communiquent les unes avec les autres. De haut en bas, les cellules ethmoïdales, considérées dans leur ensemble, vont en augmentant dolargeur. D'après Zuckerkaisdl, elles mesurent de21 mm. à 30 mm. de diamètre dans leur partie frontale, et de 31 à 48 mm. dans leur portion inférieure. Elles s'étendent depuis l'apophyse uniforme jusqu'à la cavité crânienne. Leur paroi interne est formée par les cornets supérieur et moyen, leur paroi externe, comme nous venons de le dire, par la lame papyracée. En avant, elles soiït en rapport avec le lacrymal et avec les apophyses nasales du maxillaire supérieur et du frontal; en arrière, elles touchent les bouts temporaux des osselets du sphénoïde connus sous le nom d'osselets de Bertin. Elles se prolongent dans le cornet moyen par un petit infundibulum décrit pourlapremièrefoisparZucKERRANDL. Cette cellule accessoire peut atteindre jusqu'à^26 mm. de longueur et déterminer même une déviation delà cloison du nez.

En allant d'avant en arrière,' on trouve d'abord, dans le méat moyen, le conduit du sinus frontal (ostium frontale), puis, à une faible distance et un peu plus bas, quelques conduits, de nombre très variable, qui communiquent avec les cellules ethmoïdales antérieures et moyennes (ostia ethmoïdalia). Les cellules ethmoïdales postérieures^et le sinus sphénoïdal débouchent dans le méat supérieur. Dans un cas, ZucKERKANDL a coustaté l'absence du conduit maxillaire; mais il existait une communication anormale entre le sinus maxillaire, les cellules ethmoïddes et le sinus sphénoïdal, et c'était par cette voie détournée que pouvait se vider le sinus maxillaire. On a vu les cellules ethmoïdales envoyer de grands prolongements renflés dans le sinus frontal qui se trouvait par suite considérablement rétréci. On peut aussi voir les

CELLULES ETHMOIDALES 39

cellules ethmoïdales tellement développées qu'elles pénètrent en partie dans le sinus maxillaire. Sous le nom de cellules maxillaires de Haller^ on décrit depuis fort longtemps des cellules ethmoïdales anormalement développées, qui pénètrent dans l'apophyse nasale du maxillaire supérieur, et qui peuvent même remplir en grande partie le sinus maxillaire. Il arrive encore quece sinus soit divisé en plusieurs cavités ou en deux étages : l'étage supérieur communique avec les cellules ethmoïdales (Zuckerkandl) ; l'étage inférieur ou l'une des cavités est le vrai sinus maxillaire, qui vient déboucher dans le point habituel, et qui n'offre d'anormal que le rétrécissement considérable résultant de la pénétration à son intérieur de cellules ethmoïdales.

Parfois les cellules latérales de l'ethmoïde sont si développées qu'elles forment des proéminences sur la paroi interne de l'orbite. Dans 14 cas, Zuckerkandl a constaté des lacunes dans la lame papyracée, de telle sorte que la muqueuse des cellules ethmoïdales recouvrait directement les tissus de l'orbite. Ces cas sont intéressants pour expliquer comment un processus pathologique des fosses nasales peut se propager à l'orbite par l'intermédiaire des cellules ethmoïdales. Il est possible de rencontrer en même temps des lacunes dans les parois orbitaires des sinus maxillaire et frontal, soit par suite d'une ossification congénitalement défectueuse, soit par le fait d'une ostéoporose sénile.

Les anomalies congénitales des os qui entrent dans la formation dos cavités aériennes voisines du nez peuvent retentir sur l'organe de la vue. C'est ce qu'on observe surtout du côté de l'ethmoïde. Si cet os se développe d'une manière insolite dans le sens transversal, la distance entre les deux orbites devient exagérée, et l'effort des muscles droits internes ne suffit plus, par une raison toute mécanique, pour produire la convergence. C'est ainsi que se manifeste l'insufCsance des droits internes. Dans d'autres cas, il s'établit du strabisme divergent.

40 ANATOHIE HACBOSCOPIQDE DE LYEIL

Lorsque l'cllimoïde atlcint un développement excessif, la forme de l'orbite est anormale, et il peut en résulter de l'astigmatisme coroéen. Ce fait a surtout été établi par les remarquables travaux de BnEStien. La forme de la cornée et do

toute la partie antérieure de l'œil est déterminée par l'action des muscles droits (E. Meyeb, Leroy). II se peut que, par

SINUS SPHÉNOIDAL 41

suite d'insertions anormales, l'action do ces muscles (par suite de la déformation de TorbiLe) soit aussi plus ou moins modifiée.

Si les cellules ethmoïdales antérieures sont excessivement développées, elles peuvent toucher la paroi postérieure du canal naso- lacrymal, ainsi que je Fai observé sur des préparations anatomîques, et même entraîner un certain degré de rétrécissement de ce canal. Il est probable qu'il s'agit d'une anomalie congénitale do ce genre dans les cas publiés par Nieden; ce savant observa, chez divers membres de la même famille, un larmoiement causé par une étroitesse congénitale du canal naso-lacrymal.

Le sinus sphénotdal (fig. 4) est limité en avant par les méats supérieur et moyen ; les parties latérales de sa paroi antérieure sont, en outre, en rapport avec les cellules ethmoïdales postérieures. Au-dessous de ce sinus se trouve la cavité naso-pharyngionne. La selle turcique correspond à la partie de la base du crâne qui forme la paroi supérieure du sinus sphénoïdal. Sa paroi latérale limite en même temps la cavité moyenne du crâne ; elle ofireune gouttière (gouttière caverneuse), qui se dirige en haut, en avant et en dedans, et se rend au sinus caverneux. Dans sa partie antéro-supérieuro., cette paroi sépare le sinus sphénoïdal du canal optique. La paroi postérieure du sinus est en rapport avec le corps de l'occipital; sa paroi antérieure (osselets de Bertin) est toujours très mince.

Lorsque le sinus sphénoïdal est très développé, il envoie des prolongements dans les grandes et dans les petites ailes de l'os, dans les apophyses clinoïdes antérieures et postérieures, dans le corps de l'occipital et dans les apophyses ptérygoïdes .

Une cloison, presque toujours oblique, divise le sinus sphénoïdal en deux parties.

La paroi qui sépare le sinus spliénoïdal du canal optique varie considérablement dans son épaisseur selon les sujets ;

c'est là un fait qu'il ne faut pas perdre de vue, car il a une grande importance au point do vue clinique. La figure 4, qui représente la coupe frontale d'un crànc, passant par les deux trous optiques, montre une paroi oplico-spliénoïdale extrème-

ment mince, ce qui est d'ailleurs ie cas le plus fréquent. Lorsqu'une semblable disposition existe, un processus pathologiquo (tumeur) peut très facilement se propager du sinus au cana

PAROI OPTICO-SPHËNOIDALE 43

optique. Dans dnscas déco genre, j'ai coDstaléanatomiquement que la paroi présentait parfois de petites lacunes dues soit à un vice congénital d'ossilication, soit a une affection séoilo

ayant occasionné une raréfaction du tissu osseux. Quand ces vacuoles osseuses se rencontrent, la muqueuse du sinus sphénoïdal recouvre directement le périnëvro optique, et on con-

çoit sans peine que rinflammation de la première se coiumunique avec la plus grande facilité au second.

Parmi les autres anomalies dans l'épaisseur de la paroi optico-sphénoïdale, nous n'en mentionnerons que deux : la paroi peut être très mince d'un côté et très épaisse de Tautre (voir fig. 6), ou bien elle présente une grande épaisseur des deux côtés (voir fig. 5). Dans le premier cas, l'un des nerfs optiques est protégé contre la propagation d'une tumeur qui se serait développée dans le sinus sphénoVdal, mais l'autre nerf peut être très facilement envahi par le processus morbide. Dans le second cas, la tumeur ne saurait jamais gagner le canal optique; elle s'étend vers la cavité crânienne sans produire de troubles oculaires.

Dans les observations cliniques que j'ai pu réunir en 1885*, il existe des exemples des trois ordres de faits que nous venons de signaler. Ce fut même la diversité des symptômes présentés par les malades qui me fit me demander s'il n'existait pas aussi des variétés dans les rapports du sinus sphénoï* dal avec le canal optique. Mes recherches anatomiques vinrent démontrer qu'il en était ainsi, et les trois dessins cî-joinls mettent le fait en pleine évidence.

Des anomalies dans la croissance du corps du sphénoïde peuvent retentir sur le développement du canal optique et produire, comme je l'ai montré dans un autre travail, un étranglement du nerf optique dans son canal. En 1885, j'ai déjà établi, en effet, et l'autopsie de Ponfick (1888) en a fourni la confirmation, que Tétroitesse du canal optique a été la cause de l'atrophie congénitde du nerf optique dans quelques cas de déformations congénitales du crâne. Ce fait est surtout évident dans la trocho-céphalie où, par suite d'une synostose pathologique, il y a un arrêt de développement des divers os do la base du crâne. Cette atrophie peut probablement aussi se développer pendant la vie intra-utérine, par le

i Voir la bibliographie chez E. Berger. La chirurgie du sinus sphénoïdal. Paris, DoiD, 1890.

DÉVÉLOPPEMEPfT DES CAVITÉS AÉRIENNES 45

fait de la croissance irrégulière du corps du sphénoïde.

Nous croyons qu'il n'est pas sans intérêt d'ajouter à ce qui précède quelques mots sur le développement des cavités aériennes de la face. D'après Blumenbach et Dursy, les cellules ethmoïdales n'existerafent pas à l'époque de la naissance et ce ne serait que vers la fin de la première année quN)n pourrait en observer des traces. Elles ont terminé leur développement à un âge qui varie entre 10 et 30 ans. Pour Tillaux, le développement du sinus frontal se terminerait entre 11 et 13 ans, et celui du sinus sphénoïdal, le plus tardif de tous, entre 20 et 30 ans.

Cependant les recherches de F. Steiner ont montré que, vers l'âge de 2 à 3 ans, le sinus sphénoïdal présente un développement plus avancé que le sinus frontal qui se montre au début comme un prolongement cartilagineux des cellules ethmoïdales. On sait que le nez est formé par un bourgeonnement médian, d'abord mou, puis cartilagineux du frontal et par deux bourgeons latéraux qui émanent du maxillaire supérieur. De la saillie frontale naissent: — 1^ deux bourgeons arciformes portant, du côté des fosses nasales, des proéminences qui deviendront les cornets ; — 2° des bourgeons qui se dirigent en haut et en dehors et formeront les cellules ethmoïdales et la lame criblée de l'ethmoïde; — 3° des bourgeons inféro-externes, qui donneront naissance au sinus maxillaire.

Le tissu chondromateux des bourgeons se fend, et on voit apparaître des cavités dans lesquelles pénètre la muqueuse nasale. Le premier phénomène de cette chondroporose (fente du tissu chondromateux) a été constaté chez le fœtus de S mois; il portait sur les cellules ethmoïdales et sur le corps du sphénoïde. Chez le fœtus de 6 mois, on voit de petits bourgeons cartilagineux sortir des cellules ethmoïdales et gagner les apophyses nasales du frontal ; ce sont ces bourgeons qui forment plus tard le sinus frontal.

Nous n'avons encore que des données très insuffisantes sur

46 ANATOMÎE MACROSCOPIQUE DE L'OÊIL

le rôle physiologique des cavités voisines du nez. Le poids de la tète ne diminue que fort peu par le fait du développement de ces cavités, et il est plus probable, comme le pense Blogb, qu'elles sont destinées à chauffer l'air qu'on respire.

La muqueuse des cavités aériennes delà face est très riche en nerfs. Il est probable que ces nerfs, de même que les réseaux nerveux qu'on trouve si développés dans les fosses nasales, ont pour objet de percevoir les qualités chimiques de l'air (ammoniaque, vapeurs). Celte manière de voir est en complet accord avec celle qui ne regarde pas seulement le nez comme l'organe du sens olfactif, mais comme le gardien des voies respiratoires.

AP0NÉ\T10SES DE l'oRBITE

La dure-mère cérébrale fournit au nerf optique une enveloppe pendant tout son parcours dans le canal optique. Arrivée à l'extrémité antérieure do ce canal, la dure-mère se divise en deux feuillets : l'externe forme le périoste orbitaire (périorbite), l'interne constitue l'aponévrose orbitaire. Néanmoins, la dure-mère continue à protéger le nerf optique auquel elle fournit la gaine durale.

Les remarquables recherches de Mutais * sur l'aponévrose orbitaire ont montré qu'elle peut être divisée en deux portions : Tune postérieure, essentiellement affectée au globe oculaire et aux muscles, l'autre antérieure, présentant la forme d'un entonnoir. Cette aponévrose fournit des enveloppes à toutes los parties constituantes de l'orbite; au niveau de chacune d'elles, elle se dédouble en deux lames et envoie des prolongements dans les interstices, sans cesser d'être continue. D'après Motais, elle fournirait une enveloppe non seulement à chaque muscle et même aux pelotons adipeux qui se trouvent sur son trajet. Ce dernier fait est parfai-

* Motais, Analomic de Tappareil moteur de l'œil de l'houîmo et de» rerté* bré8> 1886.