CHAPITRE XVI

Kystes dentaires. Empyème du sinus maxillaire, hydropisie de l'antre d'Highmore.

Les processus pathologiques indiqués dans le litre, y compris l'hydropisie hypothétique de l'antre d'Highmore, présentent ce trait en commun; la formalion d'une Lumeur au niveau du maxillairs supérieur, par suile de la distension de l'une où de l'autre paroi du maxillaire. Il n'est pas loujours facile d'établir un diagnostic différentiel entre ces divers processus qu'on à souvent confondus entre eux. Cela s'explique, si l'on lient compte que Ja même paroi peu être distendue dans des affections diverses du maxillaire supérieur, Le manque dé clarté dans le diagnostic différentiel a été le mieux mis en lumière par E. Azuëur, dans son Zranté de Chirurgie, dont nous détachons le passage suivant :

« On désigne, dans Ja pratique, sous le nom d'hydropisie de l'antre d'Highmore, un état particulier qui ne mérile pas ce nom. On croit, communément, que l'orifice de l'antre s'obstrue grâce à un processus pathologique (polypes, ete), et que la sécrétion, augmentant de plus en plus, remplit la cavité qu'elle distend ultérieurement, L'aspect clinique semble parler en faveur de cetle opinion. Où trouve, en effet, une voussure au niveau de la fosse canine. Si l'on introduit le doigt dans la cavité buccale antérieure, on s'aperçoit tout de suite que c’est la paroi antérieure du maxillaire supérieur qui est distendue, car immédiatement au dessus de l'apophyse alvéolaire, la paroi antérieure du sinus maxillaire forme une saillie arrondie, convexe en avant. Le doigt explorateur peut éprouver une sensation d'élasticilé, el lorsqu'on exérée une courte pression, on a la sensation que donne une lame de parchemin (crépitation

parcheminée), Los vieux chirurgiens val el qu'on Oùvrant In tumeur en ce point, il s'écoulait une grande quantité de mueus parfois mélangée à du pus, À celle opinion On a opposé dûs argus ments importants. La théorie de l'obstruction a été ballue en brè. che et on a désigné sous le nom d'hydropisie, la dégénérescence kystique de la muqueuse de l'antre, dont les glandes muqueuses dégénèrent et se transforment, dans quelques cas rares, en gros kystes à parois minces qui, remplissant la cavité, la distondent ot É l'aspect hydropique de l'antre d Highmore. On peut considérer ce processus qui offre l'aspeët extérieur d'une hydropisie de l'antre d'Highmore, comme une /ormation de polypes kystiques. Dans d'autres cas, on observe ce q suit : il se forme un whcés chronique sous-périosté, par suile d'une carie dentaire, Lorsque le périoste qui constitue la paroi antérieure de l'abcès, produit des lamelles osseuses, on a nettement la sensation d'une crépitation parcheminée, et lorsqu'on enlève la dent malade, il s'écoule du pus, ainsi que cela arrive dans la soi-disant hydropisie de l'antre, IL peut se présenter encore un Lroisième cas: lorsque los dents sont anormalement développées, soit qu'il existe une rétention d'une dent à sa place normale, soil qu'il y ait ectopie du germe dentaire, il peut survenir un Æyste dentaire qui provient du saceule de l'émail de la dent anormale dans son développement. Ce kyste est sitaë dans une loge dentaire; il contient un liquide muqueux et atteint le volume d'une noix, parfois même celui d'une orar Puisque de tels phénomènes se produisent surtout au niveau des canines et des prémolaires supérieures, et que l'os qui entoure le kyste forme autour de ce dernier une paroi mince, on peut de nouveau avoir sous les yeux l'aspect d'une bydropisie de l'antre d'Highmore, Quelques auteurs sont allés jusqu'à nier l'existence de l'hydropisie de l'antre. Ils ont déclaré que tous les cas étaient dus à un de ces trois étals : po pe kystique de l'antre, abcès sousiosté, kyste dentaire. En « et, la question est à un point le,

di qui veut admettre l'existence de l'hydropisie de l'antre d'Highmore, doit encore prouver l'existence possible de cet étal. Celle des autres états est démontrée. On pourrait cependant se lapporler aux cas où la sécrétion fait issue par le nez. On a, en effet, remarqué que l'aspect clinique de 1! ydropisie de l'antre d'Highmore existait en même lermps qu'une affection dentaire, une 6er tion Muco-purulente s'éliminant par le nez, dans une certaine position de la tête, On ne peut pas conclure, toutefois, à une

hydropisie, car, ainsi que le dit Wruxues, la vuptore d'on kyste remplissant complètement Ja cavité de l'antre, peut donner lieu à

unrécouloment do son contenu par le nez, Dans Huelques cas, ana

remarqué que plus tard il s'était éliminé des fragments osseux, de

telle sorte, qu'il est probable qu'une périostite des parois de l'antre wélé alors l'origine de la maladie. Le diagnostic différentiel des cas précités est done difficile. On pout conclure à une accumulation déliquide dans l'antre d'Highmore, dont nous ne voulons pas nier l'existence possible, ou à la rupture d'un kyste, lorsque la séerélion mucospurulente s'écoule par le nez dans certaines positions de la tète On-pout diagnostiquer un kyste dentaire lorsqu'il manque une dent ou qu'on à affaire à une Lumeur à forme plus neltement sphérique. Dans Lous les cas, on précisera le diagnostic si, par l'ouverture de la cavité, on aperçoit une dent libre dans celte cavité où dans la paroi »,

Passant à mes propres recherches, qui entraînent l'eclasie des paroïs du sinus et je trancherai la question de l'hydropisie de Vantre d'Highmore. L'ecl maxillaire no se rencontre point Lrès souvent: é'est pour cela que je n'ai pu, dans la première partie de l'ouvrage, discuter que (héoriquemont la question de savoir laquelle tondait le plus facilement dans les vetasi résumésmes opinions par la phrase suivante : La paroi interne de l'antre d'Highmore es la plus faible du méat moyen. On doit admettre, par conséquent, que los ectasies de la fosse canine et de la paroi interne se produisent plus difiicilement au niveau du méat inférieur, par suile des exsudalions de l'antre d'Highmore, que celles de la portion supérieure de la paroi interne. Les expé des médecins praticiens montrent, an contraire, que la paroi nasale du maxillaire ne se voñle pas aussi facilement que celle de la paroi faciale,

Les ectasiés de la paroi de l'antre dans l'accumulation de liquides séreux échappent à la discussion, car il n'existe pas de v ritable hydropisie de l'antre d'Highmore. Le contenu liquide de celte cavité estle plus souvent pürulent, muqueux ou séro-muqueux, el résulle toujours d'un processus inflammatoire ou catarrhal, Les mentions nombreuses d'hydropisie de l'antre ont Loutes trait à des cas mal interprétés ot il reste à savoir quelles sont les affections du maxillaire supérieur qui ont pu prêter à la confusion. On pourrait tout d'abord penser à un gonflement hydropique de la muqueuse du

parlerai d'abord des causes

sie du sinus

parois du sinus se dis-

s du sinus maxillaire, J'ai

enees

sinus marillaire, tel qu'on le rencontre souvent dans les affections inlammatoires; puis à de ros kystes dentaires, Pour ce qui ext de la première supposition, j'ai toujours romarqué que lo gonfloment considérable de la muqueuse de l'antre avec formation de grosses tumeurs d'aspect gélatineux, qui l'on rencontre Si sOuYont ct qui donne au sinus l'aspect hydropique, n'ocoasionne jamais lecrusie du sinus. Ges processus ne peuvent done pas prôler à la confusion, ear l'hydropisie de l'antra doit toujours, comme on le dit expressg. ment, occasionner une distension de la-paroï antérieure di maxil. aire, De plus, le gonfement catarrhal de la muqueuse de l'antra n'est, du reste, pas étudié au point de vue clinique, Quant aux kystes dentaires, ilse peut qu'on les ait pris pour une hydropisie de l'antre, car ces kystes donnent lien, par excellence, à des ectasies des parois du maxillaire et renferment un contenu séro-muqueux, tudions maintenant plus en délail l'anatomie des kystes du maxillaire. Chaque kyste dentaire forme au début an pelitsaceule, qui adhère fortement à la racine et qui contient du liquide: L'extré. mité de la racine fail snillie dans la cuvité kystique et présente des altérations pathologiques telles, qu'une relation de cause à effet devient probable entre eux. La gaine du kyste, constituée par des couches molles, se trouve dans une cavité osseuse de l'apophyse alvéolaire, à l'extrémité de la racine dentaire affectée, par conséquenl au dessus de la dent, pour le maxillaire supérieur et, au dessous, pour le maxillaire inférieur ({}. Sur un crâne macéré, on trouve une cavilé dans l'apophyse alvéolaire. Sa paroi buccale est d'ordinaire déhiscente, et dans son intérieur, on trouve l'extrémité de la racine malade. Lorsque la dent est absente, l'alvéole dentaire correspondante communique souvent avec le kysle osseux, Les petits kystes sont limités à l'apophyse alvéolaire, les gros s'élendent au-delà d'elle ; ils voûtent plas ou moins les tables de l'apophyse et refoulent même les cavités pneumaliques voisines,

Les kystes dentaires se rencontrent sur toutes les dents, et leur Situation dépend de l'état anatomique de l'apophyse alvéolaire, ainsi que des relations de cette dernière avee les cavités voi Les kystes des incisives situés immédiatement au dessous du plancher nasal sont, au début, à cause de la structure de l'os inter: maxillaire, entourés de couches spongieuses épaisses, et plus lard,

nes.

À Dans ce chapitre, je ne m'oceuperai que des kyatés dentaires du maxillairs

il se rapproclient du palais où de ln fosse nasale, Los canines siègent sur les côLés dela fosse nasale sünt le plus souvont assez éloignées du sinus maxillnire; leurs kystes crofssent d'habitude vers le palais, Les kystes des prémolaires (notamment de ln deuxième prémolaire) siurés danxle voisinage du siqus maxillaire, s'élèvent, lorsqu'ils aleignent un certain Volume, vers le plancher de Vantre; ils font bombor la paroi faciale de l'apophyse slvéo- Jaireret forment iles tumeurs qui proëminent sur la joue et dans lu vestibulé de la bouche, Onobserve rarement dans les kystes des prémolaires le refoulement en haut du plancher du l'antre, mais ce phénomène s'obserye souvent pour {es grosses molaires. Leurs kystes, selon leur siège, repoussent tantôt la paroi faciale, Lantôt la "paroi postérieure du maxillaire et aussi les deux, lorsque l'affection atteint plusieurs molaîres. La lésion du plancher du sinus où son intégrité dépendront du plus où moins grand volame dé la tumeur, Alors même que les coupoles alvéolaires ne touchent pas le plancher du sinus, ce plancher sera refoulé vers le haut, et lé kyste se développera aux dépens du sinns.

Les kystes qui apparaissent sur les racines palatines des grosses molaires proliférent facilement vers la cavité buccale et forment des tumeurs au niveau du palais.

La paroi faciale des gros kystes maxillaires crépite à l'état frais où sur le vivant, lorsqu'on Ja déprime. Ce phénomène s'explique par les mouvements de la coque osseuse amineie du kyste. Je n'ai pas loujours vu un amincissement semblable de la paroi qui regarde le sinus maxillaire ; j'ai, en effet, constaté parfois un épaississement.

Pour ce qui est de l'étiologie des kystes dentaires, deux opinions sont mises en avant; elles ont pour représentants E. Macrror (1) et D. Marassez (2). Maciror croit que les kystes dentaires sont d'origine périostique et dit :

« D'aprüs une théorie que nous avons défendue maintes fois, chaque kyste soi-disant périostique, est provoqué par un gonflement des tissus qui forment le périoste et les ligaments alvéolaires el cela sur un point constant, invariable, qui est le point culminant d'une racine dentaire. Pour être encore plus précis, disons qne l'extrémité elle-mème est le point d'origine exact du canal radieu-

{l) Die Cysten dex Oerhiefers ete. Zahoïell. Abbandl, ausländ. Autorit. Hef, 4, Berlin, 1883.

(2) Comptes rendus el Mémoires de la Soc. de Biolegie, 1887

laîre, En effet, c'est sur ce point en quelque sorte mathématique, que le processus pathologique s'établit sur le périonte du point culminant, en suivant le trajet du canal. Quélle que soit l'époque où l'on observe ces kystes, qu'ils aient le volume d'un grain de millet où celui d'une orange, leur point d'origine et lour siège sont absolument indéniables. » ©

Pour ce qui est de la relation des kystes dentaires avec l'antre, Masrror s'exprime ainsi: « On voit dans. certains cas que le sac des kystes se développe avec une lenteur “extraordinaire ; il soulève la paroi osseuse du sinus et forme à l'intérieur de cë dernier, une cavité composée d'une plaque osseuse, plus on moins dense et plus où moins complète, et dé deux enveloppes membraneuses, l'une supérieure, formée par la muqueuse du:sinus, l'autre inférieure constituée par la paroi kystique, Dans une dés préparations, le sinus est complètement supprimé, el c'est pour cela qu'on a pu, pendant si longtemps, prendre la cavité kyslique pour le sinus lui-même, Maïs à un examen plus minutieux, on & Loujours pu retrouver sa Lrace sur un point du maxillaire plus où moins éloigué, Dans une autre préparation, la paroi kystique, mal protégée par ané coque osseuse incomplète, a été brisée et 16 contenu du kyste s'est &panché dans le sinus. »

Marassez, au contraire, attribue une grande importance aux résidus épithéliaux (paradentaires) du {germe de l'émail, dans la production des kystes dentaires. Celle asserlion a été confirmée ces derniers temps par les récherches minulieuses de G. Scnerr (1). Ua lrouve assez sonyvent à l'extrémité des racines des dents malades, de pelites tumeurs kystiques dans la cavité desquelles fail saillie l'extrémité radiculaire, dénudée de périoste. La paroi kyslique est composée d'une gaine de tissu lamineux, munie à sa surface interne d'un épithélium payimenteux. Ce dernier prolifère dans la paroi de Ja gaine, sous forme de trainées. L'épithéliom pavimenteux dé la gaine n'est autre chose que les restes épithéliaux dérivés du germe de l'émail qui, selon Loute apparence, ont prolifs » à l'irrilation inflammatoire.

Comme exemple de kystes maxillaires volumineux, je vais donner la description de quelques cas remarquables.

{ Ueber das Empyem der Kieferhähle ele. Wien, 1801.