WA

du trou infraorhittire à la première prémolnire, jusqu'à l'apopliyse ptérygoïde dit sphénoide, La pirot antérieure de là tumeur ‘est molle et Duetuante; le revêtement du kysle est formé pur une paroi lisse d'une épaisseur de 2 millimètres ét contient une mass imuéo-purulente: Dans l'intérieur du kyste font saillie les racines cariées de la deuxième prémolaire et do lx première grosse molaire, Sans aucun doule, la lésion dentaire a donné lieu à la formation du kyste,

Rapports du Jyste avec les canités nasale el marillaire voisines : La paroi interne du kyste est volée vers le méat inférieur, la paroi supérieure, vers le sinus marillaire, La eloïson qui sépare ces cavités 6st épaissie et ne présente aucune perforation. Le rétrécissement du méalinférieur n'est pas considérable, Le sinus maxillaire, par contre, est rétréci, et son plancher {paroi supérieure du kyste) se trouve refoulé près du plancher inférieur de l'orbite. {Voir le dessin.) Le sinus maxillaire ne se trouve que dans Ja projection du méat moyen. La paroi du sinus est épaissie, tuméfiée, intimement adhérente au revêtement, La muqueuse nasale, bien que fortement tuméfiée, ne présente nulle part des hypertrophies sous forme de fumeurs. Il existe peut-être une relation de cause à effet entre les kystes et les processus inflammatoires des cavi maxillaire et nasale, mais on ne peut en fournir la preuve anatomique.

Comment peut-on s'expliquer le refoulement de l'autre par un gros Kyste? I n'est pas possible de dire qu'il existe un refoulement au sens strict du mot. Mieux vaut admettre que le ky te, qui primitivement était dans l'apophyse alvéolaire, & entrai 6, en se développant, une résorption ossense au pourtour externe de sa paroi molle. Tandis que cette résorplion s'effectue, il se forme sur la couche périostée de l'antre des couches osseuses successi même chose se produit sur la voussure du méal inférieur ; de cette manière, le kyste augmente de volume aux dépens des © pneumatiques voisines, sans qu'il se produise de communication entre elles.

Le cas représenté (PI. XXXI, fig. 6), el qui se rapporte à un crâne macéré, semble appartenir à la mème catégorie de tumeurs J'ai eru autrefois que l'abeès était dû au percement difficile de la deuxième grosse molaire; je ne puis aujourd'hui soutenir celle opinion,

Gas 10, Vésioule osseuse dans l'antre.

La coupole des alvéoles do Ia deuxième prémoltire est dilatés et forme une vésioule osseuse k paroi mince, du volumo d'une cortse. Cette vésicule se trouve dans l'antre. À la PI: XXXT, fig. 3, on trouve un cas semblable.

Cas 11. — Tumeur osseuse creuse de l'apophyse alvéolaire droite, faisant saillie dans l'antre.

1P1, LY, fie. 0)

Ce cas a été examiné à l'état frais. Molaires et deuxième prémo laire cariées. L'apophysealvéolaire, au niveau des dents cariées, est très défectueuse, Au dessus de l'apophyse alvéolaire s'élève une tumeur osseuse creuse, ressemblant une exostose, qui & à centimètres de long et {0 millimètres de large. Sa lumière est remplie de tissu lamineux et est en communicalion avec les lacunes de l'apophyse alvéolaire cariée, La surface de la tumeur est pourvue de quelques saillies épineuses et se {rouve recouverte par la muqueuse de l'antre. Le cas que nous venons de décrire se rapproche du cas roprésenté à la PI, XXXI, fig. # et 5.

Cas 12 — Exostose massive de l'apophyse alvéolaire, faisant saillie dans l'antre.

{PL LV. fig. 2)

La préparation a trait au cas 2, décrit dans le chapitre XI (Syphilis). L'apophyse alvéolaire est complètement atrophiée et de sa paroi qui regarde l'antre, part une tumeur osseuse de 2 centimètres 1/2 de long, implantée par une large base, qui fait saillie dans le Siaus, et qui se distingue des deux cas précédents par l'absence d'une cavité, Je ne doute pas qu'il s'agisse d'une tumeur osseuse développée à la suite d'une périostite des apophyses alvéolaires.

Résumé.

Les kystes du maxillaire se divi

enten kystes internes el en kystes tzlernes. Les premiers sont superficiels et. lorsqu'ils ont atleint un cerlain volume, ils font bomber les parois antérieure, postérieure du maxillaire et le palais, el forment dans le vestibule ou dans le plancher de la bouche des tumeurs saillantes. Des masses séro-

se grumeleuses, parfois purulentes, constituent le contenu du kyste.

Les kystes dentaires, au nivenu de l'os intormaxillnire, so développent vers lo plünchior nasal, l'amineissent ct établissent parfois une communication entra le kyste ctla fosse nasale. Les kyses qui su développent vers la voñle palaline, exeaveot et perforent égale montle plancher nasal: Parsuite de la propagation du processus, il survient aussi une inflammation purulente de la muqueuse nusale.

Lorsqu'un gros kyste, pendant sa croissance, progresse jusqu'au plancher de l'antre, il le refoule en haut vers le plancher de l'orbite, et il rétrécit le sinus. Dans ce eus, le maxillaire contient deux cavités :l'une inférieure, voluminense, formée par le kysie, l'autre supérieure, pelite, constituée par le sinus maxillaire rétréei. Dans le cas dessiné PI, LIN, fig: 8, le sinus maxillaire, dans sa plus grande hauteur, n'avait pas plus de 9 millimètres, Sur ln même préparation, on voit que le méut inférieur perd de su profondeur, lorsque les kystes se développent vers la fosse nasale, chose qui a toujours lieu pour les kystes volumineux. Lu paroi faciale de ces kystes est fortement voûlée et facile à déprimer. Dans les grosses tumeurs kystiques, elle est flexible et crépite sous le doigt (erépitalion parcheminée).

Le phénomène de la crépitalion parchemin avec cerlitude le diagnostic de kyste dentaire. Le fait que plusieurs des kystes renfermentun contenu liquide, qu'on peut voir s'écouler dans les fosses nasales, à dû faire prendre les kystes maxillaires pour des hydropisies de l'antre d'Highmore et la crépilation parcheminée pour un signé pathognomonique de ces hydropisies Mais dans ces cas il s'agit simplement d'un kyste vidé dans le sinus maxillaire.

Les kystes dentaires internes siègent dans l'antre etne se extérieurement par aucun signe. Ils se développent certainement lorsque les coupoles alvéolaires de la racine malade forment direetement le plancher du sinus, dans les cas où les alvéoles sont près du sinus, ainsi que cela se produit souvent pour les dernières grosses molaires el parfois aussi pour les dents ordinaires éloi du sinus, lorsque ce dernier descend très bas.

e permet de poser

ent

Empyème du sinus maxillaire.

Sous le nom d'empyème, les anatomo-pathologistes désignent une aceumulation de pus dans une les cavités closes du corps. On ne pourrait donc, d'après celle définition, appliquer le terme

d'empyème aux suppurations du sinus maxillaire, Car cos sup purations existent dans uno cavité qui s'ouvre il'oxtériour, el dont Vorifiee de communicalion. ne sû forme que TAremte sous l'influence de processus pathologiques: La désignation d'empyème, pour les suppurations de l'antre, est toutefois admise communément,

La cause première de l'empyème de l'antre doïl être recherchée dans une inflammation purulente de la muqueuse, due à une alfection de la muqueuse elle-même où à une alfeclion des parties voisines. IL existe done un empyème primitif eLun empyème secon daire, Le premier est beaucoup plus rare que le second.

Je vais, comme je l'ai déjà fuit dans d'autres chapitres, rapporter mes observations, que je ferai suivre de remarques détaillées.

1. — Empyème de l'antre droit aveo proliférations polypoides du méat moyen.

(PL LV, fe, &7)

La fosse nasale ne contient ni mucus nipus. Muqgueuse des cornets normale

Méat moyen : La paroi externe de ce méat (paroi interne de l'antre) est vontée vers le méat, notamment au niveau deises fontanelles. Muqueuse de la bulle, de Lapophyse unciforme et de l'infundibulum fortement épaissie et transformée en petites tumeurs (hypertrophies polypeuses) qui, surtout au niveau du bord de l'orifice maxillaire, s'accolent et obstrüent cet orifice ; avant de trouver lorifice rétréci, il faut soulever avec le stylet les petites tumeurs. Au niveau de l'apophyse unciforme, ilexiste un polype épais, en formé de crête de coq, dout la base oceupe toute la longueur de celte apophyse el qui, par conséquent, va de l'orifice frontal jasqu'à la lame verticale de l'os palalin. Quant à leur structure, les polypes sont formés d'un tissu lamineux aréolé, à fibres fines; ils sont remarquables par leur grande richesse en glandes. Signalons aussi l'intil- Wation considérable de la muqueuse par les cellules rondes (PI, L\, fig. 5).

L'hiatus semilunaris est fortement dilalé, de telle sorte qu'on peuble voir dans Loute son étendue. L'apophyse unciforme semble atlirée en bas, Ja bulle ethmoïdale est, en quelque sorte, aplatie. Ces allérations ont produit la dilatation de l'infundibulum. Au centre du polype se rouve une plaque osseuse mince, ramollie, qui représente l'apophyse unciforme considérablement allongée et comme attirée en bas (PL LV, fig. 5,4)

TT

Sins murillaire ganohe Sa muqueuse est gonlée, d'aspert gélalineux, épaissie el formé dés Lumeurs jaunatres, flasques, hydropiques.

Sins maxillaire droit : Orilice maxillaire obstruë par suite du gonflement de ln muqueuse dé l'antre ; muqueuse relchée dans su sueur, verruqueuse à sa surface, recouvert de plusiours laëu nes (PL XXX VIT, fig, 6), et de plusieurs petils kystes. Infiliration considérable de cellules rondes ; vaisseaux dilutés, disparition ou dégénérescence kystique des glandes (PL, BV, Big. 6 ct 7). Il existe uneussez grande quantité de pus épais dans l'antre.

Denture relativement bonne : à droite, la deuxième grosse molaire manque et la conronne de la dent de sagesse n été détruite par lu carie; ses racines se {rouvent dans leurs alvéoles et sont normales, ainsi que le périoste,

Nulle part, il n'existe un processus pathologique de l'apophyse alvéolaire. La plaque osseuse qui sépare l'alvéole de l'antre, est normale; aussi, ne puis-je affirmer qu'il empyème d'origine dentaire.

Sinus frontal : Muqueuse légèrement gonflée,

Sinus sphénoïdal: Revêtement normal.

s'agisse dans cos cas d'un

us 2. — Empyème avec obturation de l'orifice maxillaire droit chez un vieillard.

PI, LVI, fig.

le mueus.

La fasse nusale contient une grande quantité

Muqueuse nasale atteinte de catarrhe chronique. du miéat moyen votée vers la fosse nasale, notamment au niveau dés deux fontanelles, Hiatus semilunaris normal. L'in/undibulumn, par contre, est notablement alléré. La muqueuse de l'apophyse unciforme se continue sans interruplion avec la bulle ethmoïdale. Æn'existe pas d'orifice maxillaire; il s'agit ici d'une soudure des parties de la muqueuse que nous avons indiquées, avec obturation de l'orifice maxillaire. On ne voit pas d'orifice maxillaire accessoire.

Sinus muxillaire : Le sinus contient ane grande quantité de pus épais : su muqueuse est gonflée, relâchée, papillaire à sa surface, et lus glandes atteintes de dégénérescence kystique présentent une infiltration abéndante de cellules rondes. Pas de traces d'orifice

maxillaire.

aroi externe

Sinus frontal et sinus sphénoïdal + normaux,

Sinus marillaire gauche : normal ; ae Les dents sont tombées, sauf ln canine droile qui osb intacte,

Aponhyses alvéolaires © complètement atrophiées; elles ressemblent à des crêtes osseuses Épaisses.

Dans ce ous aussi, malgré l'empyème considérable, on ne peut plus savoir si on à affaire à un empyème d'origine dentaire où nasale, L'aspect que présente l'apophyse alvéolaire pourrait être attribué à des altératious séniles, mais on ne peut pas nier que los processus pathologiques anciens n'aient pas occasionné une destruetion de l'apophyse alvéolaire el l'empyème de l'antre.

Css 3 — Empyème du sinus maxillaire droit aveo altération considérable de la fosse nasale.

{PL LVL fige 2 et)

Ce cas à été malheureusement examiné dans un état de putréfaction tellement avancé, que je ne puis donner des délails exacts sur quelques points : sur l'état de la muqueuse nasale et sur l'aspect de l'hiatus semilunaris.

se nasale droite, Le cornet inférieur est aminci, un peu alrophié. Le cornet moyen est mou, flexible, atrophié et donne l'impression qu'il ne renferme pas de substance osseuse. Ces altérations sont

consécutives à la compression provoquée sur le cornet, par une tumeur fluctuante, molle, d'un volume supérieur à celui d'une noix, qui était implantée sur la paroi externe du méat moyen. La tumeur refoulait le cornet vers la cloison, de telle sorle qu'il n'existait plus de fente olfactive. À un examen plus minitieux, on voyait que cite tumeur n'était autre chose que la paroi nasale externe voütée vers ln fosse nasale, en forme de monticule. La portion inférieure de Ja tumeur repose sur le cornet inférieur : en haut et en dédans elle est en contact avec l'éthmoïde qu'elle a rapproché de la cloison, ainsi que le cornet moyen.

Dans le méat inférieur, comme cela a lieu pour le méat moyen la paroi externe voûtée fait une saillie en forme de tumeur. Hiatus semilunaris : Etant douné le mauvais état de la préparatiou, on ne peut donner des indications précises sur son état, mais il est probable que l'orilice maxillaire a été obstrué, car ce n'est qu'ainsi qu'on peut expliquer l'ectasie considérable de la paroi nasale externe. Après incision de la tumeur, il s'écoula de l'an-

tre un liquide louche, épais et on vit Apparaltré avec {ni une conerétion volumineuse ressemblant à un rhinolithe (PI. LNI, fig.3} dont j'aurai ancore à ‘parler, Mugueuse de l'antre, sake pass intimement adhérente à la paroi osseuse, ce qui permet de conclure avec cortitude hun processus inflammatoire,

Pour avoir une vue d'ensemble des altérations, j'ai fait macérer li préparation, eb j'ai pu voir ce qui suit :

Lecornet inférieur est de moitié plus bas que d'habitude, et, sur son point d'implantation, il présente plusieurs perfocations

Le commet moyen est aminci et présente aussi plusieurs perforntions; il est fortement volé et très défectueux sur su portion moyenne, Entre les denx cornes, on trouve sur la paroi nasale externe voñtéo, un orifice dé 27 millimètres de long (direetion sagittale) et de 23 millimètres de haut. L'antre et la fosse nasale communiquent, grâce k col orifice, Les bords de ce dernier sont retournés vérs la fossé nasale, notamment les parties fournies par le cornet inférieur et la lame verticale de l'os palatin,

Dans le méat inférieur, la paroi externe fait une saillie en forme de bourrelet; elle est plus mince que d'habitude et perforée en un point.

Ethmoïde : On trouve sur l'ethmoïde les altérations suivantes :

a) A n'existe de l'apophyse unciforme que le fragment antérieur; l'autre fragment, plus volumineux, a disparu par suite de l'atrophie.

5) La bulle ethmoïdale est considérablement atrophiée, réduite à une crête mince, La distance entre la bulle et l'apophyse uneiforme, mesure, par conséquent, plus d'un centimètre. Les cellules ethmoïdales sont atrophiées au niveau du cornel moyen; elles se réunissent et forment une grande cavité qui envoie des prolongements assez volumineux dans les cellules pneumatiques de la parie orbilaire de l'os frontal.

Antre d'Highmore : Paroi osseuse épaissie el recouverte, surtout en arrière, de couches d'ostéophyles épaisses, perforées en plusieurs endroits.

Concrétions : La concrétion qui a existé dans l'antre, présente une coloration brun noir; elle a le volume d'une noiselte, et sa structure ressemble à celle d’un rhinolithe.

Dents : Les dents manquent, à l'exception d'une molaire de chaque côté. Ces deux dents sont intactes,

Apophyse alvéolaire tuméfiée et épaisse :

l'existe des signes de

carie et des restes d'inflammation intense qui ont produit des Jncunes, des fossettes el des vsléophytes.

Sinns frontal et sphénoïdal normaux: || :

Selon toute apparence, nous avons, dans ses cas, aire à un empyème d'origine dentaire qui a amenë des ‘allérations notables de quelques-unes des parties squelettiques. Le volume-de la tomeur, sur la paroi externe dit méal moyen, puis la voussure de la paroi nasale du maxillaire vers le méat inférieur, sont une preuve de l'intensité et de la longue durée dés processus. Ce point distingue le cas 3 des deux cas précédents.

— Suppuration récente dans les deux sinus maxillaires chez un vieillard.

Cas À

Dans les deux fosses nasales, il existé un mucus

Fosse nasale s, coloré par places par des extravasalions sanguines

purulent é récentes.

Mugueuse nasale : Injectée, tuméfiée.

Sinus mazillaire : Des deux côtés, il contient du mueus purulent. Muqueuse légèrement tuméfiée.

Apophyse aleéolaire complètement atrophiée, avec une seule dent qui est saine.

Amygdale pharyngienne considérablement hypertrophiée.

Cas 5. — Mêmes altérations.

Lei cependant toutes les cavités accessoires sont prises.

Muqueuse de Tantre à pie luméfée; elle présente des ecchymoses. Les sinus maxillaires renferment du pus.

Apophyse alvéolaire : Alrophie sénile complète. Dans ces deux cas, nous voyons des collections purulentes de l'antre, qui proviennent d'une inflammation de la muqueuse de celte cavité, alive à une rhinite. Les ecchymoses montrent qu'il s'agit dé processus récenis.

const

J'aurais pu enrichir le nombre des observations en rapportant

d'autres cas de ce genre.

Cas 5. — Empyème de l'antre droit, d'origine dentaire.

La fosse nasale et sa muqueuse sont normales. On voit un petit polype implanté sur l'apophyse unciforme.

Sinus marillaire droit : Les parois sont recouvertes d'un pus épais; sa muqueuse osl épnissie,

Dents 2 Carte et inflammation purulente du périonte de la racine d'une dent postérieure du côté drait.

A gauche : Tumeur Masque, hydropique, de ln muqueuse de l'antre.

Gus 7. — Empyèmo de l'antre consécutif à la carie de l'apophyse alvéolaire,

Lèvres. — Elles ne sont plus en relation avec l'apophyse alvé Jaire; les culs de sac de la muqueuse mañquent en effet et la jone éslcomplètement minée par un processus suppuratif. C'est pour célte raison que la lèvre supérieure se laisse délicher du maxillaire supérieur, jusqu'au bord infraorbitaire. Le vestibule de la bouche est élargi et recouvert d'une masse poisseuse purulente,

Alvéoles. — La table labiale et l'apophyse alvéolaire manquent en grandé partie; la table linguale ne fait défaut que par places. C'est pour cela que les racines sont à nu dans loute leur longueur et les dents très mobiles. Les incisives médianes et une grosse molaire sont cariées. Les couronnes des deux prémolaires gauches sonL intactes, mais leurs racines sont tellement allérées qu'on peut voir le canal de lu pulpe. Les couronnes des deux dernières grasses molaires sont disloquées et ne Uennent plus que par quelques lambeaux de tissu. L'apophyse alvéolaire, mise änu, est mince et rugueuse,

Corps du mazillaire : Des deux côtés, il est ramolli et défeclueux, de telle sorte que li muqueuse du sinus est visible.

L'antre gauche présente un point carié à l'angle postéro-supérieur, qui amène le rapprochement des parties molles de la fosse infra-temporale avec la muqueuse du sinus.

Sinus maxillaire : I contient du pus; sa muqueuse a 1à-20 fois son épaisseur normale ; elle est adhérente el présente des kystes.

Mugueuse nasale : Elle est modérément enflammée ; sans aucun doute, on à affaire ici à un processus périostique de l'apophyse alvéolaire qui a amené la carie et la nécrose du maxillaire, ainsi qu'une affection dentaire et un empyème de l'antre.

Résumé.

État de la muqueuse du sinus dans l'empyème. — Nous avons

déjà fait remarquer, dans un chapitre antérieur, que la muqueuse

du sinus maxillaire devient lâche dans l'empyème, au'olle gonfle, qu'elle présente souvent un aspect papillaires et que son stroma, dans toûte son épaisseur, est infiltré dercellules rondes, Duns quel. ques cas, les cellules rondes vont jusqu'à la couche périostée, el cette infiltration apparait surtout en Masse, autour des vaissoaux dilatés et des glandes. La destruction des glandes débute par l'infiltration cellulaire. Plus lard, on ne trouve plus que quelques restes de glandes; par places, les acini glandulaires el les conduits exeréleurs présentent une dégénérescence kyslique.

État de l'orifice maxillaire de d hiatus semilunaris dans lempyème. __ L'orifice de communication de l'antro offre un aspoel variable, selon l'intensité et la durée de l'inflammation. Lorsque le gonne. ment de la muqueuse es insignifiant, l'orifice maxillaire est lilire et l'infundibulum, ainsi que l'hiatus semilunaris, se comportent normalement. Lorsque, au contraire, il est plus prononcé, on observe bien parfois la libre communication entre le sinus ét la fosse nasale et l'intégrité de l'hiatus semilunaris, mais l'orilice maxillaire est rétréci. À l'examen du sinus, on Lrouve un épaississément du bord de son orifice, landis qu'à celui des fosses nasales, dans la région de Fhiatus, on peut constater un état normal, Dans des cas d'empyèmes très prononcés, l'orifice maxillaire peut être obstrué par suite du gonflement considérable de la muqueuse, tandis que Y'hiatus semilunaris est normal, où, comme dans le cas 1, dilaté, par suite de l'hypertrophie polypeuse de l'apophyse unciforme. Enfin, par suite de la soudure des bords renflés dela muqueuse, il peut se produire une occlusion permanente du sinus maxillaire,

Distension de la paroi mazillaire nasale en dedans : Lorsqu'il n'y a que peu de pus dans le sinus, et que l'orifice de communication eslouvert, on n'observe aucune allération sur les parois du sinus maxillaire, Mais, lorsque lépanchement et plus abondant, notant ment duns les cas qui S'accompagnent de l'obstruction de l'or: mazillaire par soudure ou par gonflement, la paroi nasale du mazxillaire se voûte vers la fosse nasale, en forme de tumeur, ou niveau du méat moyen, par suile de la pression exercée pur Lexsudat accumulé, Les autres parois du sinus ont un aspect normnl-

La paroi eclasiée du masillaire se rapproche du plan médian de la fosse nasale, et, lorsqu'elle atteint un volume assez considérable, elle peut même entrer en contact avee la cloison, Je ne puis, d'après mon expérience, dire si. dans des cas d'empyèmes Lrès anciens, on observe une voussure de la paroi antérieure du maxil-

Jairé, mais je ponchérais volontiers vers l'opinion de Zi (1}, qui nie l'existence do cette voussure. Cetle idée m'est venue autrefois en étudiant l'état den charpente maxillaire, bien que mon épinion futon contradieion avec celle-des praliciens. Dernièrement, les rhinologistes ont reconnu Ja justesse de celle remarque, et A Haianx (2) dit même avoir observé une voussure de la paroi nasalé du sinus maxillaire vers le cornet moyen, dans la moitié de ses ous,

JL faut faire la distinélion entre la voussure de la paroi nasale du mexilaitestles tameuraulo urégiontde l'Hiatus-semilunaris, Celle voussure se développe indépendamment del'empyème ou à sa auile.

On comprendra facilement pourquoi c'est la paroi nasale du sinus qui se voûte dans l'empyème, si l'on considère que c'est la seule paroi du sinus qui ne se compose pas exelusivement d'os, mais qui possède aussi des couches molles. On sait qu'il existe, entre l'apophyse uneiforme el l'os palatin d'une part, et ontre celte apophyse eble cornet inférieur d'autre part, des lacunes qui sont obturées par lu muqueuse qui les recouvre, et que j'ai appelé dans un Lravail antérieur (3), fontanelles nasales. J'ai appelé la prémière de ces fontanelles, postérieure, et la seconde, inférieure ou antérieure. Ces fontanelles sont souples et bombent facilement. Disons encore que l'apophyse unciforme, elle-même, grâce à sa structure grèle et à la faible insertion dé son extrémité postérieure, est susceplible de s'incurver et de se déplacer; elle cidera done

facilement à une pression partant du sinus. Pour celte raison, dans quelques cas, les signes anatomiques de l'empyème de l'antre sont nettement prononcés au niveau du méat moyen Ce fait a une grande importance pour Île dingnostie, d'autant que dans l'empyème, on n'observe qu'éxceptionnellement une voussure de celle paroi au niveau du méat inférieur. On n'a rien trouvé de semblable, ainsi que nous l'avons déjà dit, sur les autres parois du maxillaire,

qui, d'après Zies, s'aplatiraient même. Cél auleur croit que, par suite du gonflement du nez, à un âge avancé, el du manque de ventilation du sinus, st cavité se réduirait. Je ne crois pas que le sinus adulte, pourvu de parois rigides, puisse diminuer de volume:

(1) Ucber die Bedeutung w. Behandl. d. Naseneiterungen. Monatssche. f.

Obrenheilk. Berlin, 1830.

(2) Verhandi, d. otiat. Sect, d, Ver sœmml. deutscher Naturf. in Käln, 188

(3) Article = « NasmAdhle », in Euckxaura's Reat-EncyAlopi

Diagnostie différentiel entre l'empyème et les kystes dentaires : Si on compare les allérations de l'empyème et des kystes dentaires du maxillaire supérieur, on lrouxe les données anatomiques suivantes qui pourront aider au. diagnostic différentiel.

a) La voussure de la table labiale do l apophyse alvéolaire, c'est a-dire de la paroi faciale du maxillaire, ainsi que là crépitation parcheminée à la pression, parlent on faveur des kysles maxil. laires. Des kystes dentaires volumineux envahissent bien le nez et provoquent sur la paroi externe des oussures en forme de Llumeur; mais, dans ces cas, il n'est guère possible de les confondre ave l'empyème de l’antre, car les gros kystes dentaires se manifestent

aussi sur la joue.

&) La voussure de la paroi vasale du maxillaire vers le méal moyen, parfois seulement au niveau de l'hiatus semilunaris, est la caractéristique de l'empyème de l'antre. On évitera Ja confusion de l'empyème avec les kystes du maxillaire, si l'on songe que, dans les kystes, la tumeur est dure, et que, dans l'empyème, au contraire, elle est élastique et fluctuante, Parfois, on trouve sur la fontanelle postérieure, une Youssure sans accumulation de liquide. L'apophyse unciforme fait, elle aussi, parfois saillie dans la fosse nasale; le faible volume de ces saillies et leur localisation circonserile parleront contre la possibilité d'une cctasie due à l'empyème.

c) La voussure de la paroi maxillaire nasale, au niveau du méal inférieur, apparaît dans les gros kystes dentaires el dans les empyèmes considérables du sinus maxillaire. Si, en mème temps, il existe une eclasie molle, sous forme de tumeur, de la paroi maxillaire nasale, au niveau du méat moyen, ona affaire à un empyèm dans les cas contraires, on doil penser à un kyste dentaire. Ce dernier diagnostic sera d'autant plus aisé, que les kystes qui se volent au niveau du méat inférieur atteignent un volume tel, qu'ils occasionnent une difformité de la face,

d) La voussure de la paroi maxillaire nasale, au devant du méat moyen (cornet moyen), peut avoir plusieurs significations; pour épuiser le sujet, je dirai que les kystes du sac lacrymal et du canal nasal provoquent des eclasies volumineuses de ces organes. Ces ectasies, au début, ne voûtent que la paroi maxillaire nasale, dans le Lrajet du canal nasal. Plus lard, cette voussure gagne en étendue et il se produit dans la fosse nasale, comme j'ai pu l'observer dans deux cas, de grosses Lumeurs, au niveau de l'apophyse frontale du maxillaire (PI. LVI, fig. 4e). Le diagnostie différentiel entre les

tumeurs dé co genre, les kystes dentaires et l'ompyème, se fera aisément, onr los gros kystes dontairs, à situation sorblable sur la paroi externe du nez (PI, LV, fig. %et 4), forment aussi une tumeur sur la joue; on sera guidé, de plus, par leclusio du sac Jacrymal. Los kystes dentaires et les ectasios du sac lacrymal so distinguoront de l'ampyème par leur dureté ot leur siluntion en avant du méat moyen,

Les osléomes volumineux de la partie maxillaire nasale se diffé roncieront des formations pathologiques énumérées, par l'absence d'une série de symplümes,

De toute que nous avons dit, il résulte que la paroi nasale maxil- Jairé peut se comporter d'une manière semblable dans différentes affections et que le médecin, lorsqu'il soupçonne un empyème, doit diriger son attention sur celle paroi. ?

pyéme et rhinite : Uarhinite provoque parfois une formation de pus dans le sinus, el, inversement, un empyème de l'antre peut provoquer la rhinite. Assez souvent se développent, à la suite de

l'empyème, toutes les formes d'hypertrophies de la muqueuse, qu'on observe dans Ja rhinite primitive. La relation topographique entrel'hiatus, ln paroi et l'antre, explique le développement des hypertrophies de la muqueuse au niveau de l'hiätus, dans la rhipile consécutive à l'empyëme de l'antre. C'est ainsi que je me représente la propagation de l'affection du sinus à la muqueuse nasale. E. Kavewanx (1) est d'un avis contraire et dit: « Pour ce qui est de la cause véritable du bourrelet latéral de la muqueuse et du véritable processus, on peut éliminer les irritations mécaniques exereées sur la paroi nasale externe par d'aatres tumeurs muqueuses, parce que le bourrelel latéral de la muqueuse n'apparaît jamais seul dans Ja formation des polypes, saus un empyème ‘simullané de l'antre. On ne peut pas, lout au plus à un faible degré, incriminer les sécrétions venues de l'antre qui, grâce à leur nalure spéciale, exercent une irritation sur la muqueuse de la paroi nasale externe. Il faut, en effet, éliminer celte idée, d'abord à cause de la distance assez grande qui existe entre lo bourrelet et l'orifice maxillaire, de la situation variable de ce dernier el de la disproportion consilérable qui se manifeste dans les empyèmes non compliqués, entre les bourrelets volumineux etles proliférations polypeuses minimes qui sont lex premières louchées par la sécrétion.

ü) Ze.

La vraie cause de la formation des bourrelets doit être attribuée à d'autres faëleurs, à ceux qui sû produisent en même Lemps que les inflammations purulentes de l'antre: Ge sont + les Lroublus de circulation et de nutrition dans le revêtement muqueux de Ja paroi nasale externe, qui voisine. le foyer suppuratif. Co revêtement est en rapport avec la muqueuse de l'antre, soit à l'aide de lieunes de la paroi, soit directemont, à l'aide d'anastomoses vasculaires multiples. Les conséquences de ces troubles sont, comme toujours, l'hyperhémie, les gonilements inflammatoires el, lorsque cos troubles persistent, la néoformation de vaisseaux el de Lissu Jamineux dans lamuqueuse, Ehypértrophie de cette dernière, etenfin la formation du bourrelet hypertrophique latéral. Par contre, je n'hésite pas à attribuer sartout les proliférations polypeuses des bords de l'orilirritation permanente de la muqueuse par los sécrélions ». Kacewaxs (D) eroit que l'hypertrophie de la paroi externe du méat moyen est un signe indéniable d'empyème de l'antre. Cette opinion est trop exclusive, et on doit ln combattre énergiquement. Dans aueun des cas d'hypertrophie précités el qu'on trouvait à côté d'atrophie des cornels, on n'a pu constater aucune relalion avec la suppuration de l'antre. 4 priori, il est clair que si une rhinite secondaire peut provoquer un bourrelet de la muqueuse, une rhinite primitive réussira aussi à aboutir à une production analogue. Cela résulte nettement des cas qui onLélé rapportés par JM. Jeaxrr (2) et de ceux publiés par Kaurmanx lui-même, Jeaxt a trouvé dans les 22 cas d'empyème observés & la clinique du D' Lichiwitz, que 10 étaient combinés à des hypertrophies et à pes de la muqueuse nasale, dont # avec formation de polypes doubles, tandis que l'empyème n'était qu'unilatéral.

Parmi les 37 cas mentionnés par Kavrwanx, il en existait 12

fice

des po

(1) « Nous ravonn.…. que le bourrelet latéral de Ja muqueuse doit exclusivement son origine à un empyême de l'antre aëtnel où antérieur. »

(2) De l'empyèe latent de l'antre d'Highmore, Étude accompagnée de 22 obsorvations inédites recueillies à lu clinique du De Lichtwitz (de Bordeaux). Th. Bordeaux, 1891,

Note des traducteurs : Ce sont, du reste, lon idées que l'an de nous a déjà exposées en 1800 : « Depuis que nous le cherchons, nous avons vu aussi le bour-

relet bypertrophique dans plusieurs cas d'empyème du sinus. Cependant, on ne peut pas loï attribuer ai

valeur pathognomonique, car il nous à manqué dans le cas < plus Join l'observation, et nous l'avons rencontré dans quel” sans empyème de l'antre, » L. Licurwrrz. Du diagnosie de l'empyème s latent s de l'antre d'Highmore, Bulletin médical, n° 86, (800.

dans lsquols les dents étaient absolument saines, et où l'empyème no pouvait être d'origine dentaire: Pour ces ess, nous dévons amer trés vraisemblablementune vhinitoprimilive, qui, d'abord, a amonéla produelion dubourrelet latéral de ln muqueuse, et plus turd celle de l'empyème, Kaumranx mentionne encore nn cas dé bourrelet latéral double, sans autre altération, qui s'est donc développé sans l'intervention d'un empyème,

IL faut, par conséquent, lorsqu'on étudie la provenance de l'hypertrophie de Ia muqueuse, faire intervenir la critiques if serait dangereux de vouloir Lirer des conclusions g observations.

Empyème et atrophie des cornelr.e Les relations qui existent entre la rhinithe atrophiante et les inflammations de l'antre, ont étéétudiées dans Ja première partie de cet ouvrage, el on a vu que l'ozène restait limité à la fosse nnsale où bien qu'il se propageait à l'une ou à l'autre des cavités accessoires. Dans ces derniers temps, l'hypothèse déji émise par Menez a été remise en lumière par E: Kaurmaxx ; Mieurs, en effet, disait que la rhinite atrophiante prenait naissance dans les cavités accessoires pas, il est vrai, l'exactitude absolue de cette hypothèse, mais il se prononce d'une façon telle, qu'il est permis de lui adresser quelques ariliques. Cet auteur a trouvé dans huit cas d'ozène simple la présence constante Qu « bourrelet latéral de la muqueuse ». IE lui semble que cette coïncidence jelle la lumière sur l'étiologie de celle affection, jusqu'à présent si obscure. La carie dentaire produit une alfeclion suppuralive de l'antre, et celle affection doit entrainer l'ozène dans certains cas. L'intégrité des cavités accessoires qu'on observe à l'autopsie, dans la plupart des cas d'ozène, prouverait seulement, d'après Kaurwaxx, que, outre les affections des cavités accessoires, il faut encore invoquer d'autres causes de l'ozène.

Je suis trop impartial pour ne pas admettre qu'une rhinite, engendrée par l'empyème, ne puisse conduire à l'atrophie des cornets. Je l'admets d'autant plus facilement que je crois à une prédisposition individuelle pour la produetion de l'ozène ; dans ce cas, une rhinite, de quelque origine qu'elle soil, provoquera une atrophie dos cornels. Mais il ne faut pas généraliser; aussi dironsnons que : pour la plupart des cas, une rhinite primi live amène l'atrophie des cornets, et puisqu'une rhinite peut aussi être consécutive à l'empyëme de l'antre, l'atrophie du cornet peut provenir indirectement de l'empyème.

énérales de quelques

Kavrewaxx n'admet

Jeaxre (0), contrairement à re que dit, Kaurmanx, aflrme que l'ozène se combine souvent avee des affections du sinus, mais que L'afection du sinus est la conséquence et non la causa dé la rhinite, IL a observé des cas dans lesquels il y avait bien empyème, mais non rhinite atrophiante. Dans un autre cas, il a Lrouvé une rhinite atrophiante à gaucheet un empyème à droite,

Pour le cas de Kavemaxx, on ne peut admeltre que 7 fois une

relation entre l'atrophie des cornels el l'empyème, Dans418 cns avec atrophie du cornetimoyen, celle atrophie était due à la compression exercée par les hypertrophies de Li muqueuse dela paroi nasale externe, et Kawrmaxx eût mieux fait dé ne pas gâter sos données par une hypothèse si peu fondée.

E, Kavraass dit : « Parmi les 28 cas mentionnés à Ja table, qui se rapportent à des empyèmes simples où compliqués de polypes, on n'a guère observé qu'une fois l'intégrité du cornet moyen du côté de l'empyème. D'habitude, le cornet est plus ou moins atrophié, rapelissé, mais surtout aminci; dans 5 cas, il & même complètement disparu. Plus rarement, on constate aussi à côté de l'affection du cornet moyen, une affection du cornet inférieur, mais à un degré plus faible. L'atrophie du cornet moyen provient-elle exclusivement de la compression exercée par le bourrelet ones elle due, en même temps, à la nature particulière de la sécrétion de l'antre? Nous ne pouvons pour le moment trancher la question. Nous dirons seulement qu'il n'y a pas d'objection sérieuse à opposer à la dernière hypothèse », Il existe, au contraire, une objection sérieuse : comment la sécrétion de l'antre qui, au niveau de l'hiatus, favorise la formation des productions polypeuses où lout au moins ne les empêche pas, peut-elle produire l'atrophie au niveau du cornet moyen? Ne vaut-il pas mieux rattacher celte espèce d'atrophie à la catégorie des atrophies par compression ? Ce qui parle aussi en faveur de celle opinion, c'est que, dans 26 cas d'atrophie essentielle, le cornet inférieur a été plus souvent et plus fortement atteint que le cornet moyen.

Etiologie de l'empyéme : Les accumulations de pus dans l'antre naissent de différentes manières. D'après nos observations, ce sont les affections de Ja muqueuse nasale, des dents et du mazilaire, qui engendrent les affections suppuratives de la muqueuse du sinus. La discussion des causes de l'empyème de l'antre, {r

(Le.

vivo dans ces derniers emps, à 616 mul conduite, parce qu'on a trop in#inué sur ant dos facteurs étiologiques, sur l'origine dentaire ot qu'on a négligé lncnuse nasale et les autres cansen, comme ai elles nejounientqn'un rôle secondaire où méme nul. # [LA dans un travail récentsur l'étiologie de l'empyème de l'antre, dit: se Ils'agit..... d'établir, en se basant sur des rocherehes exac laquelle des deux opinions est ln vraie, La question ainsi posée n'est pas exacte, car il importé de constater d'abord les cu l'érnpyème du sinus maxillaire et de grouper ousuile les factoucs étiologiques d'aprés la statistique. Ainsi on obtiendra des résullats plus probants.

Le travail de Macrror (2) montre combien la question a été envi sagée d'une manière exelusive, En effet, cet auteur se laisse aller jusqu'à dire: w Pour ce qui est de la pathogénie du catarrhe du sinus, on ne peut douter du rôle que joue l'apophyse alvéolaire. A l'exception des cas de traumatismes ou de corps étrangers, on trouve, en effet, l'origine dentaire dans toutes les observations. Il est vrai que l'idée de l'origine nasale comple deux partisans, Kravsé et Haremans, mais ces auteurs n'appuñent pas leurs opinions de preuvés assez convaincantes ». Parlant du mécanisme de propa gation du processus pathologique des dents à la muqueuse du sinus masillaire, Macrror dit que le gonflement inflammatoire du périoste radiculaire et des tissus qni composent le ligament alvéolaire, est suivi de l'accumulation de liquide dans le voisinage de la paroi du sinus. Cette paroi se rompt et il se développe un catarrhe de l'antre.

Bien que In curie dentaire soit uno cause fréquente de l'empyème de l'antre, on devrait, quand même, examiner chaque cas à tous les points de vue. Il y a, eneflet, peu de personnes assez heureuses pour n'avoir jamais souffert des dents el on ne trouve que rarement une denture intacte. Prenons un exemple : Il survient chez une personne, une rhinite suivie d'une inflammation purulente do la muqueuse de l'antre, soit unilatérale, soit bilatérale. Le malade a

des dents eariées et, interrogé, il dit-avoir perdu, il y a plusieurs

années, une prémolaire ou une grosse molaire, eton conelut immédiatement à un empyème d'origine dentaire, On devrait toutefois

être cireonspect on cello circonstance, parce qu'on peut trouver des

(Ze.

(2) Die Cysten des Oberkief'ers in ir allemand par B. Massasewitich, Berlin, 1888.

à Desiehung sum Sinus ma, Traduit en

dents cariées alors que l'empyèmo os d'origine nasale et qu'on ne eut exelure l'idée d'une combinaison des deux formes,

11, Waun (1), qui est également partisan de l'origine dentaire de l'empyème de l'antro, dit: « Nous dovons nous appuyer sun des antécédents exacts: Si nous Lrouvons des dents cariées, et qu'ollos aient déjh provoqué uno inflammation des racines avec gonfloments répétés de la joue, le ons parait d ‘emblée suspeols Mais ilne faut pas oroire que l'existence d'une dent oariée doive être loujours nécessaire, En effet, nous trouvons plus souvent... une où plusieurs prémolaires plombées ou déjà tombées, qui sont néanmoins la cause de la suppuration. Des dents plomhées depuis longtemps, ou celles plombées sans précautions antiseptiques, provoquent souvent la suppuration..…. De même, ainsi que nous l'avons déjà dit, la dent qui « donné naissance à l'empyème, peut être tombée depuis longlemps. Les antécédents précis, notamment ceux qui ont Lrait à l'époque où la dent existail encore à l'état malade, donnent souvent des renseignements certains »,

J'approuve Waur, maisj'ajouteraiqueses indications, avecuneidée préconçue, peuvent donner facilementlieu àdesconclusionserronées, . Sarre (2), lui aussi, admet l'origine dentaire de l'empyème, et la rhinite lui semble être, comme aux autres auteurs, une conséquence plutôt qu'une cause. Il eroit que les inflammations nasales aiguës ne seraient jamais suivies d'un empyème de l'antre. IL dit, en effet : « Comment voulez-vous que le pus, lorsqu'il existe en grande quantité dans la fosse nasale, comme dans la rhinite purulente, choisisse pour s’écouler la voie incommode et étroite de l'hiatus semilunaris et de l'infundibulum? L'écoulement est certainement plus facile par la narine ou par les choanes..... De plus, pourquoi dans le gonflement inflammatoire de la muqueuse, la muqueuse gonflée de l'hiatus, qui se trouve plus près du nez, doitelle moins s'opposer à l'entrée du pus qu'à sa sorti? On pourrait s'expliquer plus facilement la théorie de la propagation des inflammations purulentes de la muqueuse du nez à celle de l'antre, s'il existait un orifice accessoire... La plopart des recherches failes sur le vivant, contredisent aussi l'hypothèse d'un catarrhe purulent de Ja muqueuse qui va, par propagation, de la fosse nasale à l'antre..... Ce n'est que rarement que nous voyons

; 9) E-fahrungen auf dem Gebiele der Nasen-und Rachenkrankheiten. Bonn

@) Le.

Loes(

une inflammation catarrhale simple dé la muqueuse se propager sur bouc parlie voisine de la muqueuse isole, à cause de sa situation sur nn autre plan, Combion de fois voibon Ja muquaase nasale atteinte d'infammalion calatrhale, et la muqueuse de l'antre saine, alors que f'infammation dure depuis longtemps? La muqueuse voisine de la trompene montre pas d'habitude d'a tions dans le catarrhe chronique du nez. n

Je considère ces données comme inexactes. Personne, autant que je sucbe, n'a affirmé l'issue du pus, par rogorgement, de la fosse nasale dans le sinus maxillnire, ét pour ce qui est de Ja propagation du processus d'une cavilé ä une autre, que Scuker croit rare pour ln trompe d'Eustache, ous lex traités d'otologie montrent qu'elle est fréquente, Le catarrbe, ainsi que l'inflammation purulente de Ja caisse, sont le plus souve affections de la muqueuse du pharynx, propagés directement par la trompe à la muqueuse de l'oreille moyenne.

Un travail de Scnveinen (1), qui contient les donnéos suivantes, montre le peu de connaissance anatomique que possèdent certains auteurs qui traitent ce sujet. Sorseben dit : & L'inflammation de Ja muqueuse nusale est la cause la plus rare de l'empyème, parce que la structure de Ja muqueuse de l'antre facilite pou une telle aifection: celle muqueuse est minee el très pauvre en glandes. Les recherches anatomiques de Wenxuen ont prouvé qu cation entre le sinus ot la fosse nasale élait très souvent supprimée, ce qui explique la rareté de la propagation de l'inflammalion de la muqueuse nasale à l'antre ». — Sapienti sat.

J. M. Jeawrr (2), dans une monographie, renfermant une bibliographie complète, Lraile ce sujet d'une façon impartiale. On à plaisir à opposer ses conclusions aux données p rtiales des auteurs. Jeaxry reconnait à l'empyème de l'antre, une origine traumalique, nasale, dentaire et maxillaire. L'origine nasale et dentaire est la plus fréquente.

Pour ce qui est de la relation entre la carie dentaire et l'empyème de l'antre, Jéaxrx se prononce très prudemment; il dit : « Les vingt-deux malades de la clinique du D° Lichtwilz, qui font l'objet de nos observations, présentaient lous, à l'exception du n° IIT, ne mauvaise denture; ce sont surtout les molaires du

L provoqués par des

la communi-

(1) Monatsschr. f. Zahuheïlk, 1887.

() Le.

maxillaire supérieur, correspondantes à l'antre affecté, qui étaient cariées, Mais de à à conclure que les dents sont seules la cause, serait téméraire. Dans presque aucune observations les antécé. dents ne nous ont permis d'établir si l'affection avait précédé ou suivi l'affection du sinus: : ï

J'approuve enlièrement 60 que Jeaxr dit au point de vuë de l'étiologie. La cause de l'empyème doit ètre le plus souvent recherchée dans uné affection des dénts ou dé la muqueuse nasale; l'origine dentaire semble être la plus fréquente, car, parmi les tas d'empyèmes mentionnés dans la littérature, à moins qu il y ait erreur, ce n'est que dans 25 *, des cas qu'on a lrouvé l'origine nasale.

Aux adversaires de l'origine nasale, j'opposerai dé nouveau : a)le: cas de sappuration de la muqueuse du sinus, avec intégrité de la dentore; 4) le fait que, souvent dans la rhinite, ce n'est que la muqueuse du sinus sphénoïdal qui suppure, ce qui prouve qu'un empyème des sinus peut survenir, sans carie dentaire, sans affection lu maxillaire, seulement à la suite d'une inflammation de la muueuse nasale; enfin, e) l'inflammation suppurative de la muqueuse nasale, avec cavités accessoires normales, preuve qu'il peut exister une inflammation purulente primitive de la muqueuse vasale.

J'ai déjà dit que la plupart des inflammations du sinus maxillaire élaient des processus propagés par continuité à la muqueuse nasale. I! n'y a rien à modifier à celle asserlion, car je n'ai pas eu seulement en vae l'empyème de l’antre d'Highmore, mais l'inflammation de ee sinus en général, dont la forme .sécrétoire, à elle seule, concerne -70 */, des cas. On comprend que les praliciens connaissent mieux la forme suppurative avec symptômes aigus, que les autres inflammations de la muqueuse, d'autant que le diagnostic de la forme sécrétoire est diflicile à faire,

Je crois done avoir assez nettement insisté sur mon opinion, el j'espère qu'à l'avenir, mes indications ne seront pus faussement interprétées (1). Je n'ai jamais nié l'origine dentaire de l'empyème; cela eût ëté ridicule, car la relation intime entre l'appareil dentaire

(1) B. Fexëxxes, par exemple, me fait dire que la carie dentaire sorait une nakgnencé de l'affection de l'antre. Je n'ai jamais eu cetta idée, je n'ai pus dit il s'agissait d'ane affection courante, mais j'ai dit seulement qu'étant donné ln

des canaux nerveux du maxillairs supérieur, l'affection pouvait s6 nerfs dentaires,

et le sinus maxillaire fait, à priori, penser à celle origine, et dopuis Highmore, on a rapporté assez de cas probants dus à celte cause. Dans lu promibre édition de la première partie de “col ouvrage, j'ai plutôt insisté sur l'origine nasale de l'empyème parce qu'à côté de nombréux cas do ce genre, je n'avais pu dspoñde que d'un seul cs avéré d'empyème dentaire.